FICHA DE MATRÍCULA 2024

I.E. N° 4010 – “Hermanos Rafael

Samuel y Emilio Moisés Gómez
Paquiyauri"
Código I.E.: 139912 Código modular primaria: 0208330
Código modular secundaria: 1493964
1.1 Datos del Alumno
DNI ó Código del Estudiante (extranjero) PRIM. SEC.

Grado Secc.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo

1.2 Domicilio del estudiante

Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Cod. Ubigeo

Día Mes Año Lengua materna (Incluye la

Fecha de Nacimiento
lengua de señas)
País Tiene Discapacidad Si No
Departamento Tiene certificado de Discapacidad
Provincia Tipo de Discapacidad (Intelectual / física / TEA / visual / auditiva /
Distrito sordoceguera / niños y niñas de alto riesgo / multidiscapacidad

Código de Ubigeo del lugar de nacimiento Grado de discapacidad (depende del tipo de
Religión discapacidad)
Número de hermanos Lugar que ocupa entre hermanos

1.3 Datos de los padres y/o apoderado

Datos Padre Madre Abuelo(a )/ Hermano(a) / otro pariente

D.N.I./otros
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Lugar de Nacimiento
Estado Civil
Vive Si No Si No Si No
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de Nacimiento

Grado de Instrucción
Ocupación
Centro de trabajo
Teléfono celular
Correo Electrónico
Vive con el Estudiante Si No Si No Si No
Domicilio
Código de ubigeo domiciliio

Firma

1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan

Año Edad Descripción del trabajo Horas de trabajo

1.5 Datos de la Institución de procedencia

Institución de origen / Prueba de ubicación Departamento Provincia Distrito
2023
Personal administrativo Fecha de
Código I.E. Procedencia
responsable de la matricula matrícula

1.6 Solicitud
Solicitud de exoneración Área Educación Religiosa (Presentar solicitud por mesa de partes)

1.8 Información de familiar para emergencias

Apellidos y nombres Dirección Teléfono celular