Unidad Educativa Fiscomisional

Inmaculada Stella Maris

Isabela-Galápagos
Departamento de Consejería Estudiantil
Tipo de derivació n: Interna Externa Lugar y fecha:
DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la institució n educativa:
Direcció n y nú mero telefó nico de institucion:
Cargo que ocupa la persona que deriva:
INSTITUCIÓN EXTERNA
Unidades educativas especializadas Fiscalía Establecimiento de salud Direcció n
de la policia pú blicos Distrital
Otros:__________________
Unidades Establecimiento de salud UDAI _________________________
Juntas de Protecció n de Derechos Judiciales privados _-
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombre Completos:

Edad: Añ o que cursa: Sexo:

Fecha de nacimiento:
Direcció n domiciliaria: Nú mero Telefó nico:
Nombre de Padre: Nombre de la madre:
VALORACIÓN DEL CASO
Motivo de referencia:
Historia de la situació n actual, antecedentes familiares y académicos (breve descripació n de ls historia problematicaa
Acciones desarrolladas:

Observaciones:

Nombre y firma
 Unidad Educativa Fiscomisional
Inmaculada Stella Maris
Isabela-Galápagos
Departamento de Consejería Estudiantil
DATOS INFORMATIVOS GENERALES
Nombre del estudiante:
Añ o y paralelo del que forma parte el estudiante:

Fecha de aplicació n de la ficha: (dd/mm/aaaa)

Marque con una (X) en el aspecto que usted considere que el niño, niña o adolescente presente dificultad
Cognitivo Afectivo Conductual Motriz Académico Sensorial
Conductas de Dificultad de participació n Imcumplimiento de
Atenció n. aislamiento en el aula. tareas Problemas de audició n
Cambios Motricidad gruesa
repentinos de Dificultad de trabajo en (caminar, correr, No presenta materiales
Concentració n. á nimo. grupo. saltar, etc.) de trabajo en clases Problemas de visió n
Bú squedas Bajo interés por el Motricidad fina Falta de responsabilidad
Memoria constantes. aprendizaje. (escribir, recortar, en aula Problemas de lenguaje
Presenta conductas pintar, etc) Dificultades de lectura y Orientació n temporo
Razonamiento. agresivas escritura espacial

Agilidad Mental No sigue instrucciones Dificultades de cá lculo

Otras especifique:

Medidas adoptada por el docente.

Entrevista con representantes Reunió n de interdisciplina Tutoría

Otros/ Especifique

Profesional que remite Profesional que recepta

Nombre. Nombre.
 Guía de Observación Áulica
Nombre de la Unidad Criterios de evaluación
Educativa:
Fecha: Cumple con los
Hora de inicio: CR requerimientos
Tema/contenido de la Hora de Está cerca de cumplir con
clase: Finalizació n: EC los requeriemientos

Necesita mejora
Nivel Educativo: NM

Necesidades Educativas No fue observado/ No

Especiales con o sin aplica
discapcidad NO/NA
CARACTERÍSTICAS DEL DISEÑO DE LA CLASE CR EC NM NO/NA
METODOLOGÍA: