FICHA DE MATRÍCULA 2023

I.E. N° 5026 - "José María Arguedas"

Código I.E.: 140133 Código modular primaria: 0555987
Código modular secundaria: 0498824

1.1 Datos del Alumno PRIM. SEC.

DNI / Código del Estudiante
Grado Secc.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo

Día Mes Año Lengua materna (Incluye la

Fecha de Nacimiento
lengua de señas)

País Tiene de Discapacidad Si No

Departamento Tiene certificado de Discapacidad
Provincia Tipo de Discapacidad (Intelectual / física / TEA / visual /
auditiva / sordoceguera / niños y niñas de alto riesgo /
Distrito multidiscapacidad
Código de Ubigeo del lugar Grado de discapacidad (depende del tipo de
de nacimiento discapacidad)

1.2 Datos del domicilio del estudiante

Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Cod. Ubigeo

1.3 Datos de los padres y/o apoderado

Abuelo(a )/ Hermano(a) / otro
Datos Padre Madre
pariente
D.N.I./otros
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Lugar de Nacimiento
Estado Civil
Vive Si No Si No Si No
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de Nacimiento

Grado de Instrucción
Ocupación
Centro de trabajo
Teléfono celular
Correo Electrónico
Vive con el Estudiante Si No Si No Si No
Domicilio
Código de ubigeo domiciliio

Firma

1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan

Año Edad Descripción del trabajo Horas de trabajo

1.5 Datos de la Institución de procedencia

Institución de origen / Prueba de ubicación Departamento Provincia Distrito
2022
Encargado responsable de Fecha de
Código I.E. Procedencia
la matrícula de la I.E. matrícula

1.6 Solicitud
Solicita exoneració Área Educación Religiosa Si No
1.8 Información de familiar para emergencias
Apellidos y nombres Dirección Teléfono celular