Taladro

DISTRIBUCIÓN DE DOCUMENTOS
ServiciosMantencion Area Chancado DGM Nº Contrato:4501454684
Tipo de Distribución: ✘ INTERNA EXTERNA
PLANO ✘ PROCEDIMIENTO
Tipo de Material: INSTRUCTIVO ✘ OTRO (Especificar) Programa -Procedimiento
Ítem Nombre Documento Nº Copias Revisión CODIGO:
1 Programa de control de fatiga y somnolencia 1 0
2 Procedimiento de alcohol y drogas. 1 0 GSER/DGM-PR-001
Ítem ENTREGADO A: CARGO Fecha Firma
10
11
Observaciones:
COMUNICACIONES
Servicios: Nº Contrato: 4501454684
Relator: Firma:
Lugar: Duración:
Tema:
CALIDAD SEGURIDAD Y SALUD MEDIO AMBIENTE OTROS
Curso Tema específico Instrucción Capacitación
Reunión Procedimiento Reinstrucción Entrenamiento
Nº NOMBRE RUT CARGO FIRMA

1
10
11
12
13
14
OBSERVACIONES
Código:
CHARLA DIARIA DE CINCO MINUTOS
Revisión:
Contrato: Fecha:
Relator: Firma:
Lugar: Duración:
Tema:
Nº NOMBRE RUT FIRMA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OBSERVACIONES:
En cumplimiento a lo dispuesto en el decreto Nº 40 de la ley 16.744 y las modificaciones introducidas por el decreto Nº 50 de 1988, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, Titulo VI “ DE LA OBLIGACION DE INFORMAR
LOS RIESGOS LABORALES”, artículos 21, 22, 23 y 24.
Fecha:
INSPECCION GENERAL DE Código:

CONDICIONES FISICA Y DE FUNCIONAMIENTO Revisión:
AREA INSPECCIONADA
EJECUTOR DE LA INSPECCION
ADMINISTRADOR DE CONTRATO
FECHA DE LA INSPECCION
TIPO DE INSPECCION RANGO DE CRITICIDAD CLASIFICACION DEL RIESGO
PLANEADA SUPER CRITICO SP RIESGO CLASE A A PERDIDA MAYOR
GENERAL ALTAMENTE CRITICO AC RIESGO CLASE B B PERDIDA SERIA
PARTES CRITICAS MODERADAMENTE CRITICO MC RIESGO CLASE C C PERDIDA MENOR
NO PLANEADAS NO CRITICO NC
( MARCAR CON UNA X )
Cumplim.
CLASIFICACION RANGO
ITEM CONDICION DETECTADA RIESGOS CRITICIDAD
RECOMENDACIONES POR EL EJECUTOR RESPONSABLE Seguim.
Fecha
E - P - EE
E Ejecutado
Seguimiento
OBSERVACIONES
P Pendiente
EE En ejecución
RESPONSABLE DE LOS PUNTOS

INSPECCIÓN REALIZADA POR ADMINISTRADOR DE CONTRATO Toma Conocimiento DPR
CHECK LIST - VEHICULO MENOR - CAMIONETA
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
FECHA: (PERIODO) 2018 AL 2018
NIVELES ACCESORIOS
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
Combustible (petroleo) Panel de Control
1 1
Aceite de Motor Rejilla de proteccion
vidrio posterior
2 2
Agua Radiador Palanca de Cambio
3 3
Liquido de Freno Barra Protectora de
vuelco interior
4 4
Liquido Hidraulico Barra protectora de
vuelco exterior
5 5
Alarma retroseso
DOCUMENTACION
Item 6
Permiso de Circulacion Malla para Pick-Up
1 7
Revision Tecnica Baliza
2 8
Seguro Obligatorio Pertiga
3 9
Gata
LUCES
Item 10
Luz viraje (Intermitente) Botiquin
1 11
Luces de Emergencia Traba Tuercas.
2 12
Luces de Estacinamiento Extintor
3 13
Luz Interior Cuñas
4 14
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Vidrios Laterales
1 16
Freno de Mano Puertas
2 17
Neumaticos Delanteros Portalon Trasero
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros Parachoques
(Izq-Der)
4 19
Neumatico de Repuesto Bocina.
5 20
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del
Nombre y Firma del Inspector
Inspector
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
d. REVISADO POR SUPERVISOR:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - CAMIÓN TOLVA
Fecha de de 2018
Contrato Código:
Revisión:
a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
Item NIVELES L M M J V S D Item ACCESORIOS L M M J V S D

Combustible (petroleo) Parachoques
1 1
Aceite de Motor
Estructura de la Tolva
2 2
Agua Radiador Tablero
3 3
Liquido de Freno Controles
4 4
Liquido Hidraulico
Pernos y soldadura
5 5
Recorrido y tope de
DOCUMENTACION
brazo telescópico
Item 6
Permiso de Circulacion Funcionamiento de
1 7 freno equipo
Revision Tecnica
Funcionamiento
dirección
2 8
Seguro Obligatorio
Funcionamiento pedal
bloqueo hidráulico
3 9
Vidrios Laterales
LUCES
Item 10
Luis viraje (Intermitente) Puertas
1 11
Luces de Emergencia Parabrisa
2 12
Luces de Estacinamiento Extintor
3 13
Luz Interior
4
FRENO/NEUMATICOS
Item
Freno de Pedal
1
Freno de Mano
2
Neumaticos Delanteros
3 (Izq-Der)
Neumaticos Traseros (Izq-
4 Der)
Neumatico de Repuesto
5
APROBADO
Nombre y Firma quien Realiza

Nombre y Firma Capataz
Inspección
c. Observaciones:
d. REVISADO POR SUPERVISOR :

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - CAMION PLUMA
Fecha de de 2018
Contrato Código:
Revisión:
a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
NIVELES ACCESORIOS
1 1
Aceite de Motor
Estructura canastillo
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno
Estabilizadores
4 4
Liquido Hidraulico Pernos y soldadura
5 5 canastillo
Recorrido y tope de brazo
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion Funcionamiento de freno
1 7 canastillo
Revision Tecnica
Funcionamiento de Bocina
2 8
Seguro Obligatorio
Funcionamiento dirección
3 9
Funcionamiento
LUCES
Item 10 movimiento hidráulico
Luces de viraje Funcionamiento pedal
(Intermitente) bloqueo hidráulico
1 11
Luces de Emergencia
Gatos de apoyo
2 12
Luces de Estacinamiento
Plataformas de apoyo
3 13
Luz Interior
Corta Corriente
4 14
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
1 16
2 17
Neumaticos Delanteros Parachoques
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros (Izq- Extintor PQS
Der)
4 19
Neumatico de Repuesto Cuñas
5 20
Traba Tuercas
21
Conos y Cadenas
22
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma quien Realiza

Nombre y Firma Supervisor
Inspección
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - RETROEXCAVADORA
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
NIVELES ACCESORIOS
1 1
Aceite de Motor
Estructura canastillo
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno Perillaje funcionamiento
4 4 brazo
Liquido Hidraulico Pernos y soldadura
5 5 canastillo
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion Funcionamiento de freno
1 7 canastillo
Revision Tecnica Funcionamiento de freno
2 8 equipo
Seguro Obligatorio
3 9
Funcionamiento
LUCES
Luis viraje (Intermitente) Funcionamiento pedal
1 11 bloqueo hidráulico
Luces de Emergencia
Gatos de apoyo
2 12
Plataformas de apoyo
3 13
Luz Interior
Corta Corriente
4 14
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
1 16
2 17
Neumaticos Delanteros Parachoques
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros
(Izq-Der)
4 19
Neumatico de Repuesto
5 20
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del Inspector Nombre y Firma del Capataz
c. Observaciones:
c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA DE CONOCIMINETO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - ALZA HOMBRE - MANLIFT
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. EQUIPO/MODELO:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
Canastillo Pluma
Comando de
1 Acople de Canastillo a paño hidraulico. 1 accionamiento inferior
Comando de
accionamiento
2 Seguro de acople 2 canastillo
Señaletica de
3 Freno del canastillo 3 comando
Parada de
4 Argollas de sujecion interior canastillo 4 emergencia
Condicion fisica de
5 Puerta de acceso a canastillo 5 paños
Tornamesa del brazo
6 Carcasa canastillo exterior 6 hidraulico.
Mangueras
7 Carcasa canastillo interior 7 hidraulicas
8 Certificacion de canastillo 8 Extintor P.Q.S.
9 Barandas canastillo 9 Baliza
10 Piso de canastillo 10 Odómetro
Día Nombre Operador OBSERVACIONES FECHA FIRMA

FIRMA:
Lunes
FIRMA:
Martes
FIRMA:
Miercoles
FIRMA:
Jueves
FIRMA:
Viernes
FIRMA:
Sábado
FIRMA:
Domingo
NOTA: APROBADO
SI EL EQUIPO PRESENTA UNA FALLA EN

LOS DÍAS POSTERIORES A LAS FIRMAS DE
AUTORIZACIÓN INICIAL DEBE DETENER EL Nombre y Firma de Capataz
EQUIPO Y COMUNICAR INMEDIATAMENTE
A SU LÍNEA DE MANDO.
c. Otras Observaciones:
c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista Fecha de de 2014
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto Construcción
CHECK LIST - VIBROPISON - PLACAS

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
Item VIBRAPISON L M M J V S D Item PLACAS L M M J V S D

Estado del Motor Estado del Motor
1 1
Aletas de Sistema de
Refrigeracion refrigeración.
2 2
Filtraciones Filtraciones
3 3
Nivel motor de Aceite Nivel motor de Aceite
4 4
Filtro de aire Filtro de aire
5 5
Nivel de Aceite Nivel de Aceite
Hidraulico Hidraulico
6 6
Nivel de Aceite Nivel de Aceite
Arietes Arietes
7 7
Carcasas, Pintura Carcasas, Pintura
8 8
Cubierta protectora Cubierta protectora
9 9
Guardapolvo Guardapolvo
10 10
Acelerador Acelerador
11 11
Marcha de avance Marcha de avance
12 12
Ruidos Anormales Ruidos Anormales
13 13
Numero Interno. Numero Interno.
14 14
Soportes de goma Soportes de goma
15 15
16 16
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del

Nombre y Firma del Capataz
Inspector
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - COMPRESOR - MARTILLO NEUMATICO
Fecha de de 2018
Contrato Código:
Revisión:
a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
MARTILLO
COMPRESOR
Item L M M J V S D Item NEUMATICO L M M J V S D
Estado del Motor Cuña.
1 1
Sistema de Conexión de
Refrigeracion. mangueras.
2 2
Filtraciones. Mangueras.
3 3
Nivel motor de Aceite. Gatillo de
accionamiento.
4 4
Filtro de aire. Manillas de soporte.
5 5
Nivel de Aceite Carcasa.
Hidraulico.
6 6
Bateria. Seguro de Cuñas.
7 7
Carcasas, Pintura.
8
Cubierta protectora.
9
Guardapolvo.
10
Acelerador.
11
Marcha de avance.
12
Ruidos Anormales.
13
Numero Interno.
14
Mangueras de
conexión.
15
Soportes de motor.
16
Señaleticas.
17
Extintor.
18
Patas de apoyo.
19
Neumaticos.
20
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma de quiem

Nombre y Firma del Capataz
revisa
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS :
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - TABLERO ELECTRICO
Fecha de de 2018
Contrato Código:
Revisión:
a. Nº TABLERO
ENCARGADO INSPECCION EQUIPOS
ENCARGADO MANTENCION ELECTRICA
LUGAR DE LA INSPECCION
MEDICIONES DE
ACCESORIOS
VOLTAJE
FASE RESPECTO A
1 PARADA DE EMERGENCIA 1 NEUTRO
2 LUCES PILOTO R N
INTERRUPTOR GENERAL
3 OPERATIVO S N
LINEA TIERRA BARRA
4 ATERRIZAJE T N
ACCESORIOS Y FASE RESPECTO A

TERMINALES ELECTRICOS TIERRA
Item 2
CUBIERTA Y CARCAZA DE
1 TABLEROS R T
SEÑALETICA DE
2 SEGURIDAD DE TABLERO S T
3 ENCHUFES MONOFASICOS T T
FASE RESPECTO A
4 ENCHUFES TRIFASICOS 3 FASE
SOPORTE Y ESTRUCTURA
5 TABLERO R S
LLEGADA ALIMENTADOR
TABLERO
1 R T
TABLERO ATERRIZADO A
2 TIERRA S T
3 TENAZA DE BLOQUEO
4 CANDADO DE BLOQUEO
5 TARJETA DE BLOQUEO
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma de Encargado Nombre y Firma del

Mantención Eléctrica Supervisor de mantención
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - GENERADOR ELECTRICO
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. Nº EQUIPO
ENCARGADO INSPECCION EQUIPOS
ENCARGADO MANTENCION ELECTRICA
LUGAR DE LA INSPECCION
ACCESORIOS
NIVELES
Item L M M J V S D Item EXTERIORES L M M J V S D
1 Combustible (petroleo) 1 Extintor 10 Kg. P.Q.S.
2 Aceite de Motor 2 Tenaza de bloqueo

Sistema de
3 Refrigeracion 3 Candado de bloqueo
4 Horómetro 4 Tarjeta de bloqueo

ACCESORIOS
Item ELECTRICOS 5 Relojes (Voltimetro)
1 Fugas en General. 6 Relojes (Amperímetro)
2 Soporte de Motor 7 Relojes (Frecuencia)
3 Partida Manual 8 Relojes (Batería)

Partida Automatica (con
4 llave) 9 Otros
5 Bateria - Voltage
6 Terminales Electricos.
7 Conexiones.
Numero de
8 Identificación.
Liniea a Tierra (Barra
9 cooper)
10 Interruptores Operativos
11 Cubierta o Carcasa
Prueba de pérdida de
12 aislación.
13 Parada de Emergencia.
Adhesivos señaleticas
14 de seguridad.
15 Salida de energia.
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma de Encargado Nombre y Firma del Supervisor

Mantención Eléctrica de Mantención Eléctrica
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - TALADRO
Contrato: Código:
a. Inspeccionado por:
Cargo:
Área:
Fecha:
Item LISTA DE CHEQUEO OBSERVACIONES B M
Cable Eléctrico
1
2 Enchufe
3 Cable a Tierra
4 Interruptor Percusión / Perforación
5 Carcasa de Herramienta
6 Mango Ajustable
7 Funcionamiento
8 Certificación (Código de color)
9 Otros Específicar
Nombre y Firma del Operador de la Maquina: Aprobado
Firma de quien revisa
b. Codigo de fallas: B Bue M Malo APROBADO: SI NO
c. Observaciones Generales:

Nombre
Firma: Fecha:
CHECK LIST - EQUIPO DE SEGURIDAD EN ALTURA
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. NOMBRE USUARIO:
Nº INTERNO:
TIPO ARNES:
LUGAR:
ARNES DE SEGURIDAD Hebillas

Item L M M J V S D L M M J V S D
Condicion de Tejido o Desgaste excesivo o
Correas desformaciones.
1
Fibras externas cortadas /
desgarradas / gastadas. Picaduras, grietas,
1
trizaduras.
2
Costuras / cortes o roturas
2 del tejido. Deterioro general
3
Grietas.
3 Defecto de funcionamiento
4
4 Estiramiento Excesivo Corrosión

5
5 Deterioro General Linea de Sujeción.
Corrosión
Corte o rotura,
6
deshilachada, destrenzada
1
Desgaste , desformacion,
7 Quemaduras
2 desgarro
Piesas mecanicas, Desformacion o elongacion
remaches excesivo
3
Desgaste Excesivo o
1 Corrosión
desformados 4
Picaduras, grietas,
2 trizaduras. Quemaduras
5
Deterioro general.
3 Ganchos, Mosquetones
Corrosión Desgaste excesivo o

4
1 desformaciones.
Picaduras, grietas,
Argolas "D" o Anillos
2 trizaduras.
Con desformaciones o Resorte con fallas
1 desgastes excesivos.
3
Picaduras, grietas, Ajuste inadecuado, cierre
2 trizaduras. de seguridad.
4
Deterioro general. Abertura de garganta
3 excesiva
5
Defectos de Corrosiones
4 funcionamiento
6
Otros
5 Corrosión.
7
6 Dobladuras, torceduras.
8
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma quien revisa Nombre y Firma del Supervisor
c. Observaciones:
c. REVISADO POR JEFE TERRENO :

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - HERRAMIENTAS ELECTRICAS
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. Supervisor
Operador de la herra.
Cargo.
Lugar
Fecha: (PERIODO) 2018 AL 2018
LISTA DE CHEQUEO OBSERVACIONES

Item L M M J V S D
Las herramientas electricas se mantienen limpias.

1
Las herramientas electricas se encuentran en condiciones de
2
seguridad adecuadas de uso y funcionamiento.
3 La herramienta electrica posee seguro de hombre muerto.
Los cables de energia de la herramienta electrica se encuentran

4
en buenas condiciones.
5 Las herramientas electricas tiene sus dispositivos de proteccion.
La carcasa de la herramienta electrica se encuentra en buenas

6
condiciones de uso.(NO ESTEN QUEBRADAS)
Las herramientas electricas se almacenan en forma adecuada y
7
segura.
Las heramientas electricas se mantienen limpiar, ordenadas tanto
8
en terreno como en bodega.
Las herramientas electrica no posee modificaciones en su
9 estructura general. (adaptaciones)
El esmeril angular se encuentra con su cubiertas de fabrica y su
10
placa de identificacion corespondiente.
Las manillas del esmeril angular se encuentran en buen estado
11
firmemente adheridos a la herramienta electrica.
Los discos del esmeriles angular son adecuados para la
12
herramienta electrica y para el trabajo a realizar.
La herramienta electrica posee su llave de ajuste para la piesa
13
(Esmeril angular - Taladro - etc)
Los enchufes de las herramientas electricas son los
14 estandarizados por el proyecto (enchufe Industrial)
15 Las herramientas electricas poseen la codificacion del mes.
16 Otros.
17
Nombre del Operador de la Herramienta: Aprobado

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - BAÑOS QUIMICOS
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
N° Baño Revisón:
a. Supervisor
Inspeccionado por
Cargo
Lugar

Item L M M J V S D
Aseo interrior del baño quimico.

1
2 El papelero se encuentra limpio y en buenas condiciones de uso.
3 El urinario se encuentra limpio y en buenas condiciones de uso.
4 El W.C. se encuentra limpio y en buenas condiciones de uso.
5 Hay papel higienico en el baño quimico.
6 Hay alcogel en el interior del baño quimico.
7 El baño quimico se encuentra identificado por la empresa.
8 Posee identificacion de uso el baño quimico (hombre - mujer)
El baño en terreno se encuentra anclado a piso, en caso de

9 vientos fuertes.
10 Su aseo exterior se encuentra en buenas condiciones.
Se encuentra despejado el acceso al baño quimico y libre de

11
obstrucciones.
Se encuentra el chequeo de aseo implementado en el baño
12
quimico.
13 Fecha de ultima mantencion de baño quimico.
Otros
14
Firma del Inspector

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST EXTINTOR (P.Q.S.) Número Extintor:
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. Area:
Tipo de Extintor: Caracteristicas: Extintor Polvo Quimico Seco, Presion Incorporada
Clase de Fuegos:
Ubicación:
Modelo: Fecha de mantencion:
Nº CARACTERISTICAS DE INSPECCION SI NO
1 ¿El extintor esta clasificado según los tipos de fuego?
2 ¿El extintor se encuentra codificado?
3 ¿El extintor se encuentra inventariado y tiene hoja de registro al dia?
4 ¿El extintor esta ubicado en el lugar designado y en posicion correcta, según plano de instalacion?
5 ¿El extintor se encuentra claramente visible?
6 ¿El acceso al extintor se encuentra obstruido?
7 ¿El soporte del extintor se encuentra en buenas condiciones?
8 ¿Se observan signos o señales de corrosion del extintor?
9 ¿Se observan desperfectos debido a fugas o filtraciones?
10 Existen evidencias de daños o averias mecanicas (golpes, abolladuras, corrosion, Suciedad)
11 ¿La pintura del extintor se encuentra descascarada?
12 ¿El extintor ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su funcionamiento (Temperaturas y humos)
13 ¿El conjunto de mangueras y acoples estan en buenas condicones?
14 ¿La boquilla de descarga esta en buenas condiciones?
15 ¿La palanca de descarga se encuentra en buenas condiciones de uso?
16 ¿La manilla de transporte se encuentra en buenas condicones de uso?
17 ¿El extintor tiene visibles y legibles sus etiquetas de identificacion y placa de instrucción? Decreto Supremo Nº 369.
18 ¿El manometro de presion (Indicador de carga) se encuentran en buenas condicones?
19 ¿Tiene visible y legible la extiqueta de revison mensual?
20 ¿Otras condiciones subestandar?
APROBADO POR INSPECTOR: APROBADO POR RESPONSABLE:
Nombre y Firma del
Nombre y Firma del responsable
Inspector
APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCION DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - ACCESORIOS DE LEVANTE
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. NOMBRE RIGGER:
NOMBRE OPERADOR:
EQUIPO/MAQUINA:
LUGAR:
Item Estrobos de acero L M M J V S D Item Grilletes L M M J V S D

Desgaste / desformacion.
Estados de Alambres.
1 1
Pasador (desgaste,
Alambres desgastados. descentrado)
2 2
Medicion del diametro del
cable. Abertura de la boca.
3 3
Cocas/distorcion de
alambres o torones. Puntos de recistencia.
4 4
Estado de Cables. Torceduras diobladuras

5 5
Corrosion.
6 Item Cancamo de ojo
Falta de lubricacion Dobladuras / torceduras.
(sequedad)
7 1
Fatiga (picadura de
alambres)
8 Item Tensores
Torcimiento. Grietas / dobladuras.

9 1
Seccion roscada o hilo de
Abuso mecanico espiga.
10 2
Aflojamiento de torones
(jaula de pajaros) Cuerpo del tensor.
11 3
Exposicion del alma Accesorio terminal de ojal
(cable central) abierta.
12 4
Item Gancho Item Guarda cabo

Cierre de seguridad. Desgaste de corona u
otra parte critica.
1 1
Desgaste / desformacion. Estrechamiento de
guarda cabo.
2 2
Grietas / fisuras
3 Item Eslingas N°
Torceduras. Quemaduras Visibles por
calor o particulas
Candentes
4 1
Dobladuras. Roturas, cortes o
astillamientos de capas
de mas de un 15% de su
5 2 ancho
Abertura de la garganta Desgaste abrasivo
(Distorcion excesiva) excesivo (verificar hilos
de seguridad)
6 3
Base de giro del gancho. Etiqueta legible
7 4
REALIZADO POR REVISADO POR
Nombre y Firma RIGGER Nombre y Firma del Supervisor.
B Bueno M Malo
c. Observaciones:
CHAVETA
COSTURAS
GANCHO
AZAS
PASADOR
ESTROBO GRILLETE
ESLINGAS
d. APROBADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - ACCESORIOS DE LEVANTE BODEGA
a. NOMBRE INSPECTOR:
Estrobos de acero Grilletes

Capacidad Capacidad
Item Código Interno Item Código Interno
Código de Color Código de Color
Fecha L M M J V S D Fecha L M M J V S D
1 Estados de Alambres. 1 Desgaste / desformacion.
2 Alambres desgastados. 2 Pasador (desgaste, descentrado)
3 Medicion del diametro del cable. 3 Abertura de la boca.

Cocas/distorcion de alambres o
4 4 Puntos de resistencia.
torones.
5 Estado de Cables. 5 Torceduras dobladuras
6 Corrosion. Cancamo de ojo
7 Falta de lubricacion (sequedad)

Capacidad
Item
8 Fatiga (picadura de alambres) Código Interno
9 Torcimiento. Código de Color
10 Abuso mecanico Fecha L M M J V S D
Aflojamiento de torones (jaula de
11 1 Dobladuras / torceduras.
pajaros)
Exposicion del alma (cable
12 Tensores
central)
Gancho Capacidad
Capacidad Item Código Interno
Item Código Interno Código de Color
Código de Color Fecha L M M J V S D
Fecha L M M J V S D 1 Grietas / dobladuras.
Seccion roscada o hilo de
1 Cierre de seguridad. 2
espiga.
2 Desgaste / desformacion. 3 Cuerpo del tensor.
Accesorio terminal de ojal
3 Grietas / fisuras 4
abierta.
4 Torceduras. Guarda cabo
5 Dobladuras. Capacidad
Abertura de la garganta
6 Item
(Distorcion excesiva) Código Interno
7 Base de giro del gancho. Código de Color
Eslingas Fecha L M M J V S D
Desgaste de corona u otra parte
1
Capacidad critica.
Item
Código Interno 2 Estrechamiento de guarda cabo.
Código de Color
Fecha L M M J V S D
Quemaduras Visibles por calor o
1
particulas Candentes
Roturas, cortes o astillamientos

2 de capas de mas de un 15% de
su ancho b. Código de Revisión
Desgaste abrasivo excesivo
3
(verificar hilos de seguridad) B Bueno M Malo
4 Etiqueta legible
c. Observaciones:
CHAVETA
COSTURAS
GANCHO
AZAS
PASADOR
ESTROBO GRILLETE
ESLINGAS
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
REGISTRO DE DECLARACION
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. DETALLES DEL DECLARANTE:

NOMBRE DEL DECLARANTE
RUT
LUGAR / AREA
CARGO
HORA FECHA
RESUMEN DE LA DECLARACION
NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE

Nombre Firma
Cargo fecha
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS - H.D.S.
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. AREA.
MANDANTE
RESPONSABLE BODEGA
JEFE S.S.O
NFPA
REV FECHA DE COPIAS
1 SUSTANCIA PELIGROSA CODIGO ASIGNADO ACTUALIZACION
H.D.S. ENTREGADAS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
b. Observaciones Generales:
c. DECLARADO POR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR JEFE DE BODEGA:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
REGISTRO MEDICION DE VIENTO
Fecha de de
Contrato: Código:
Revisión:
a. FECHA MEDICION
LUGAR MEDICION
VELOCIDAD DEL
NOMBRE QUIEN REALIZA ANEMOMETRO, MARCA, HORA DE AREA DE VELOCIDAD DEL FIRMA DEL
TAREA A REALIZAR FECHA VIENTO
LA MEDICION N° MEDICION TRABAJO VIENTO EN RAFAGA RIGGER
CONSTANTE
1.
2.
3.
.
4.
b. Observaciones Generales:
c. REVISADO POR SUPERVISOR:

Nombre Fecha:
Firma
GRÚA MOVIL - HIDRAULICA
Fecha de de 2018
Código: Código:
Revisión:
a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
NIVELES ACCESORIOS

1 1
Aceite de Motor Controles

2 2
Agua Radiador Sistema de Mando

3 3
Liquido de Freno Cinturon de Seguridad

4 4
Liquido Hidraulico Extintor

5 5
ESTRUCTURA
DOCUMENTACION
Item SUPERIOR
Permiso de Circulacion Huinches de elevación

1 1
Revision Tecnica Cables de Acero

2 2
Seguro Obligatorio Freno Tornameza

3 3
LUCES Brazo Telescopico

Item 4
Luces de viraje Gancho principal y
1 (Intermitente) 5 auxiliar
Luces de Emergencia Vigas Estabilizadoras

2 6
Plataforma de Acceso a
3 7 cabina
Anti two blok (Parada

Luz Interior
4 8 de Emergencia)
FRENO/NEUMATICOS Corta Corriente

Item 9
Freno de Pedal Parabrisa

1 10
Freno de Servicio Vidrios Laterales

2 11
Neumaticos Delanteros
Espejos Retrovisores
3 (Izq-Der) 12
Neumaticos Traseros
Puerta
4 (Izq-Der) 13
Neumatico de Repuesto Fugas de Aceite

5 14
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del

Nombre y Firma del Operador
Supervisor
c. Observaciones:
d. REVISADO POR JEFE DE TERRENO O MONITOR:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - PLATAFORMA TIJERA
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. EQUIPO/MODELO:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
EQUIPAMIENTO EQUIPAMIENTO
1 Alarma de traslado 1 Pasador de tijera
2 Barandas Y seguro de barandas 2 Sensor de inclinación
3 Batería y cargador de baterías 3 Tablero de control

Trablero de control
4 Argollas de sujecion interior canastillo 4 inferior
Perno visor de cilindro
5 Escalera de canastillo y cadena 5 de levante
6 Interruptor de energía 6 Chasis
7 Interruptor de posición de altura 7 Sistema hidrauliuco
8 Interruptor de trabajo 8 Freno Parqueo
9 Plataforma 9 Neumaticos
Nivel Carga de
10 Llave de contacto 10 batería
11 Nivel de líquido hidraulico 11 Odómetro
12 OTROS 12 OTROS
Día Nombre Operador OBSERVACIONES FECHA FIRMA

FIRMA:
Lunes
FIRMA:
Martes
FIRMA:
Miercoles
FIRMA:
Jueves
FIRMA:
Viernes
FIRMA:
Sábado
FIRMA:
Domingo
NOTA: APROBADO
SI EL EQUIPO PRESENTA UNA FALLA EN

LOS DÍAS POSTERIORES A LAS FIRMAS DE
Nombre y Firma de
AUTORIZACIÓN INICIAL DEBE DETENER EL
Supervisor.
EQUIPO Y COMUNICAR INMEDIATAMENTE A
SU LÍNEA DE MANDO.
c. Otras Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - ANDAMIO.
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
INSPECTOR:
LUGAR DE INSPECCIÓN:
Condiciones de trabajo. Equipamiento

El andamio ha sido
Se encuentra área verificado antes del uso
despejada donde se (Tarjeta Verde)
1 construirá el andamio. 15
Si el andamio está en
construcción le faltan
Estados de los componentes piezas, este posee la
2 del andamio. 16 tarjeta roja.
Se encuentra
El acopio de las piezas se arriostrado con tubos y
3 realiza de manera ordenada. 17 grampas segú estándar.
El area destinada para la

construcción de andamio
interfiere pasillos de transito,
tablero eléctrico, extintores,
otros. De ser afirmativa la Cuando el andamio
respuesta se debe evaluar supere los tres metros,
4 alternativa. 18 cuenta con antivuelco.
Las escotillas se
encuentran en perfectas
Se cuenta con todos los condiciones.
componentes para el
5 armado de andamio. 19
Cuando se arma y
El personal que arma desarma, las piezas se
andamios se encuentra pasan por medio de
6 capacitado 20 cordeles.
Las herramientas a utilizar

están en buenas Rodapíe para toda la
7 condiciones. 21 plataforma de trabajo
Equipamiento El afianzamiento es a
8 22 una estructura firme,
Las patas cuentan con las tarjetas del andamio

superficie de madera cuando son verificadas
9 el terreno sea irregular. 23 periódicamente
Superficie de trabajo
Se encuentra el andamio completa y en buenas
10 nivelado. 24 condiciones.
Si el andamio tuviese
ruedas, estas están con Diagonalización:
11 frenos.(todas). 25 mínimo cada 5 módulos
El andamio cuenta con

acceso Interior de forma Ancho mínimo de
expedita identificado por Plataforma de trabajo
12 todos los trabajadores . 26 60 cms
El andamio cuenta con

diagonales. (estas forman Torres diagonalizadas
13 una Z) 27 en sus 4 caras
La plataforma cuenta con
barandas a 50cm y a 1 mt. Iluminación necesario
para trabajos nocturnos
( sin sombras)
14 28
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma de
Nombre y Firma de Inspector.
Supervisor.
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - EXCAVADORA.
Contratista Fecha: de de 2014

Contrato Proyecto
1 CHEQUEO DE DOCUMENTACION DEL EQUIPO 4 CHEQUEO DE DOCUMENTACION DE CONDUCTOR Y/O OPERADOR

SI NO SI NO
CERTIFICACION EQUIPO LICENCIA DE CONDUCIR MUNICIPAL AL DÍA
SEGURO OBLIGATORIO AL DÍA LICENCIA INTERNA AL DÍA
MANUAL DEL OPERADOR PASE EMPRESA MANDANTE
REGISTRO DE MANTENCIONES Nº DE SERIE O MODELO
EXISTE PROGRAMA DE MANTENCION DE EQUIPO
(VER REGISTRO) 5 REVISION

SI NO BUENO MALO
2 VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DEL VEHICULO NIVEL DE ACEITE DEL MOTOR
BUENO MALO NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO NIVEL DE AGUA
FRENO DE SERVICIO NIVEL DE COMBUSTIBLE
DIRECCION ESTADO DE LAS ORUGAS
ALARMA DE RETROCESO REVISÓ SI EL EQUIPO ESTA TORQUEADO
LUCES ALTAS FUGAS DE ACEITE EN BOTELLAS
LUCES BAJAS FUGAS DE ACEITE EN MANGUERAS HIDRA.
ESPEJOS RETROVISORES LATERALES JOYSTICK PARA MOV. AGUILON
ASIENTO OPERADOR JOYSTYCK PARA MOV. DEL BALDE
PARABRISAS UÑAS DEL AGUILON
AIRE ACONDICIONADO ESTADO DE LOS PASADORES
SISTEMA DE CORTE AUTOMÁTICO MARTILLO HIDRAULICO
MOTOR DE ARRANQUE
BOCINA
FILTROS DE AIRE
3 EQUIPOS DE EMERGENCIA CINTURON DE SEGURIDAD
OTROS ___________________________
BOTIQUIN _________________________________
EXTINTOR 10K _________________________________
PERTIGA CON BANDEROLA
BALIZA
OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________ ________________________
FIRMA QUIEN REALIZA TOMA CONOCIMIENTO SUPERVISOR

INSPECCION FISICA DE LOS EXTINTORES
###
Inspeccionado por: Código:
Contrato: Revisión:
AGENTE FECHA DE
Nº UBICACIÓN ÁREA TIPO PESO CÓDIGO ESTADO
EXTINTOR RECAMBIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
REVISADO POR JEFE DE TERRENO: FECHA FIRMA

Nombre
Cargo
REVISADO POR SUPERVISOR: FECHA FIRMA
Nombre
Cargo
TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS: FECHA FIRMA
Nombre
Cargo
Inspeccion Housekeepping
Contrato: Fecha: de de 2010. 2018
Fecha inicio: Hora: Area :
Realizado por:
Firma ( s )
Nº Item Observación ( deficiencia) Causa Acción Correctiva Acción Preventiva Responsable Acción Plazos
1
2
Seguimiento de cierre a cumplimiento Fecha:
Nº Item Cumplimiento Oservaciones Responsable Nuevos plazos

1 Sí No
2 Sí No
3 Sí No
4 Sí No
5 Sí No
6 Sí No
7 Sí No
CHECK LIST - ESTACIÓN DE EMERGENCIA.
Fecha de de 2018
Contrato Código:
Revisión:
a. Supervisor
Capataz
Inspeccionado por
Lugar

Item L M M J V S D
Estación de emergencia, se encuentra libre de obstáculos.

1
2 Estación de emergencia, se encuentra en buen estado.
3 Estación de emergencia, cuenta con extintor PQS.
4 Estación de emergencia, cuenta con bocina de emergencia.
Estación de emergencia, cuenta con canastillo metálico, tipo

5
canoa.
6 Estación de emergencia, cuenta con cuello ortopédico
Estación de emergencia, cuenta con sistema de bocina de

7
emergencia.
8 Estación de emergencia, cuenta flujograma de emergencia.
Estación de emergencia, cuenta botiquin de primeros auxilios.

9
Estación de emergencia, se encuentra a menos de 100 mts de los
10
trabajadores.
Estación de emergencia, se encuentra anclada a la superficie en
11
caso de algún remolino.
12
13
14
15
Firma del Inspector

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. APROBADO POR PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS
Planeada No Planeada Código:

Revisión:
OBRA: FECHA OBSERVACION:
OBSERVADOR : ACTIVIDAD:
Cumplimiento
ITEM OBSERVADO
Siempre Aveces Nunca
Generalidades
¿Participa de la Charla Diaria de 5'.?
¿Conoce el PTS establecido para la Actividad.?
¿Conoce los Riesgos asociados a sus actividades.?
¿Informa de condiciones de riesgos en su lugar de trabajo?
¿Pone en Practica en forma constante la ART?
Equipo de Proteccion Personal
¿Usa el E.P.P. adecuado a los Riesgos Presentes en el desarrollo de las actividades.?
¿Usa los E.P.P. durante todo el desarrollo de las actividades.?
¿Cuida los E.P.P. asignados.?
¿Solicita el recambio de los E.P.P. deteriorados o según necesidades de los riesgos presentes.?
Equipos y Herramientas de Trabajo
¿Realiza una inspeccion previa antes de su uso.?
¿Los usa adecuadamente.?
¿Dispone adecuadamente de ellos una vez utilizados?
¿Improvisa la ejecucion del trabajo con herramientas y equipos no adecuados.?
Procedimiento de Ejecucion
¿Realiza inspeccion previa al area de trabajo?
¿La secuencia de desarrollo del trabajo corresponde al PTS autorizado.?
¿Enfrenta por iniciativa propia cambios en las condiciones de trabajo.?
¿Suspende las actividades si el area no presenta las condiciones de seguridad evaluadas
inicialmente.?
¿Ordena adecuadamente equipos y herramientas.?
¿Los residuos generados son almacenados y retirados del lugar de trabajo.?
¿Deja el sector de trabajo ordenado y limpio?
NOMBRE CARGO FIRMA
MEJORAS ACORDADAS RESPONSABLE FECHA
OBSERVACIONES ADICIONALES.
Responsable del área: Fecha: Firma:

Contrato Proyecto
CHECK LIST - MINICARGADOR

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
NIVELES ACCESORIOS
Combustible (petroleo) Controles
operacionales
1 1
Aceite de Motor
Estructura Cabina
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno
Juego Bujes
4 4
Liquido Hidraulico
Juego pasasador balde
5 5
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion
Sistema Eéctrico
1 7
Revision Tecnica Funcionamiento de freno
2 8 equipo
Seguro Obligatorio
3 9
Funcionamiento
LUCES
Luis viraje (Intermitente) Funcionamiento pedal
1 11 bloqueo hidráulico
Luces de Emergencia
Gatos de apoyo
2 12
Espejos
3 13
Baliza
Corta Corriente
4 14
Estado de Aguilón
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Alarma de Retroceso
1 16
Freno de Mano Bocina
2 17
Neumaticos Delanteros Asiento
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros Extintor
(Izq-Der)
4 19
Neumatico de Repuesto Estado Uñas
5 20
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del Operador Nombre y Firma del Capataz
c. Observaciones:
c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO.

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA DE CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
REGISTRO DE TRABAJADOR DESTACADO.

NOMBRE DEL MONITOR
ESPECIALIDAD
LUGAR / AREA
NOMBRE TRABAJADOR DESTACADO.
CARGO DE TRABAJADOR DESTACADO. FECHA
MENCIONE LOS MOTIVOS POR EL CUAL DESTACA AL TRABAJADOR.
c. REVISADO POR SUPERVISOR:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
d. APROBADO POR PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST - GRÚA HORQUILLA

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
COMANDOS ACCESORIOS
Líquido Refrigerante Controles
operacionales
1 1
Aceite de Motor
Estructura Cabina
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno
Juego Bujes
4 4
Liquido Hidraulico
Juego pasasador balde
5 5
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion
Sistema Eéctrico
1 7
Revision Tecnica
Espejos
2 8
Seguro Obligatorio
3 9
Funcionamiento
LUCES
Luis viraje (Intermitente)
Conexión cilindro Gas
1 11
Luces de Emergencia
Señaletica en Español
2 12
Cuñas Y porta Cuñas
3 13
Luz Pértiga
Cinturón de seguridad
Baliza
Roldanas
4 14
Cables
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Alarma de Retroceso
1 16
Freno de Mano Bocina
2 17
Neumaticos Delanteros Asiento
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros Extintor
(Izq-Der)
4 19
Estado Uñas
5 20
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del Operador Nombre y Firma del Capataz
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA DE CONOCIMINETO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST - CORTADORA DE PAVIMENTOS

a. Supervisor
Monitor
Inspeccionado por
Lugar

Item L M M J V S D
Manivela de ascenso y descenso

1
2 Protección de correas
3 Estado de correas
4 Flujo de agua hacia el disco
5 Estado de depósito de combustible
6 Estado de depósito de Agua
7 Estado de cordón de arranque (Partida)
8 Estado de la guía de corte
Estado de las ruedas

9
10 Estado del disco
11 Acelerador manual
12 Revisión de niveles de aceite y agua
13 Estado de paso de combustible
Otros:
14
Firma del Inspector

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - BUS
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
NIVELES ACCESORIOS
1 1
Niveles de aceite Vidrio posterior
2 2
Niveles Refrigeración Palanca de Cambio
3 3
Sistema de Freno Cinturones de
seguridad
4 4
Sistema Hidraulico Conos
5 5
Alarma retroceso
DOCUMENTACION
Item 6
Permiso de Circulacion Carroceria
1 7
Revision Tecnica/ Baliza
Análisis de gases
2 8
Decreto Sup.80 Aire Acondicionado
3 9
Certificación Espejos Retrovisores
4 10
Seguro Obligatorio Pertiga
5 11
Gata
LUCES
Item 12
Luces viraje Botiquin
(Intermitente)
1 13
Luces de Emergencia Bombines de levante
capot
2 14
Luces de Freno Logo Empresa
3 15
Luces de Extintor
Estacionamiento
4 16
Luces de Traslado Espejo Retrovisor
interior
5 17
Luces de retroceso Limpiaparabrisas
6 18
Luz Interior Cuñas
7 19
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 20
1 21
2 22
Neumaticos Delanteros Portalon Trasero
(Izq-Der)
3 23
Neumaticos Traseros Parachoques
(Izq-Der)
4 24
Neumatico de Repuesto Lave de rueda
6 25
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del

Nombre y Firma del Operador
Operador
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - TECLES
Empresa Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. Supervisor
Inspeccionado por
Cargo
Lugar

Item L M M J V S D
Quebraduras, abolladuras del equipo de levante

1
2 Cadena, cables rotos, corrosión, defectos, desgaste
3 Seguro del martillo, uniones libres y ganchos de seguridad
4 Desgaste y movimiento libre de la placa giratoria
5 Ganchos abiertos y dañados
6 Daño en alzaprima
7 Operación de palanca de dirección
8 Eslabones de cadenas y elongación
Pasadores de seguridad
9
10 Marca de capacidad, identificación correcta y visible
11 Almacenamiento
12 Número de registro
13 Indica claramente la capacidad de tonelaje
Esta codificado según el color del mes

14
Firma del Supervisor.

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - HERRAMIENTAS MANUALES
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. Supervisor
Cargo
Lugar

Item L M M J V S D
Las herramientas se mantienen limpias y afiladas y las articulaciones
1 engrasadas para evitar su oxidación.
Las herramientas se encuentran en condiciones de seguridad
2
adecuadas de uso y funcionamiento.
El trabajador al operar con herraminetas de mano utiliza siempre sus
3
elementos de proteccion personal, de acuerdo al tipo de herramienta
4 Al trabajar con heramientas filosas, utiliza guantes de seguridad.
5 Las herramientas cortantes se mantienen bien afiladas.
Cuando utiliza las herramientas filosas se mantiene alejado las

6
partes del cuerpo.
7 Las herramientas se almacenan en forma adecuada y segura
Las heramientas se mantienen limpiar, ordenadas tanto en terreno

8
como en bodega.
Las herramientas que utiliza no son hechizas o de confeccion
9 artesanal, salvo que se encuentren debidamente autorizadas.
La cabeza de las herramientas para golpear (punzones, cuñas,
10
cinceles,etc) deberán mantenerce sin rebabas
Los mangos de las herramientas sin astillas ni fisuras, estan
11
firmemente adheridos a la herramienta, bien alineados.
Los mangos deben estar de acuerdo a la masa de la herramienta,
12
calzan correctamente no deben presentar grietas
El mango de la herramienta posee su cuña en forma adecuada y no
13
se encuentra suelta.
Cuando a herramienta es para uso electrico posee su recubrimiento
14 adecuado de aislacion requerida.
Los desarmadores o destornilladores poseen sus mangos en buen
15
estado.
Las herramientas para trabajos de excavacion manual (palas, picotas
16
chuzos) se encuentran en buenas condiciones de uso.
17 Las sierras manuales poseen cubre filos al ser guardadas.
La lima a utilizar posee mango adecuado para su uso en forma

18
correcta.
19 Las herramientas manuales poseen el codigo de color de mes.
20 Otro.

Nombre FIRMA:
Cargo fecha
Nombre FIRMA:
Cargo fecha
CHECK LIST - ESMERIL ANGULAR
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. Supervisor
Cargo
Lugar

Item L M M J V S D
Cables Electricos de Esmeril Angular

1
2 Enchufe Macho
3 Interruptor de Funcionamiento
4 Estado del Disco Abrasivo
5 Proteccion Esmeril
6 Estado Carbones del motor Electrico
7 Estado de Empuñadura Lateral
8 Disco de corte
Disco de desvaste.
9
10 Sistema hombre muerto.
11 Codificacion de color según el mes.
12 Enchufe para conexión electrica
13 Otro
14
15
16
17

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - EQUIPOS DE OXICORTE
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. Supervisor
Cargo
Lugar

Item L M M J V S D
Mangueras.
1
2 Manometro de Oxigeno.
3 Abrazaderas.
4 Cilindros de encuentran amarrados.
5 Manometro de gas.
6 Carro porta cilindros.
7 Cilindro de oxigeno.
8 Cilindro de gas.
Posee señaletica Preventiva (Rombos)

9
10 Llave de paso de oxigeno.
11 Llave de paso de gas.
12 Soplete.
13 Valvula de retroceso(Antillama)
OTROS.
14
15
16
17

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - SUSTANCIAS PELIGROSAS
Fecha de de 2018
Contrato: Código:
Revisión:
a. Supervisor
Capataz
Lugar

Item L M M J V S D
El producto posee rotulacion.

1
2 Posee hoja de dato de seguridad.
3 Se encuentra almacenado en lugar adecuado.
4 Se posee arena o tierra para controlar derrames
5 Se posee equipos extintores adecuados al producto.
6 Se encuentra almacenado en el recipiente de origen.
Se encuentran con los elementos de proteccion minimos para

7
manipular el producto.
8 La zona de almacenamiento se encuentra bien señalizada.
La zona de almacenamiento se encuentra alejada del transito

9 peatonal.
10 Sector de almacenamiento posee ventilacion.
Se encuentran las zonas de almacenamiento definidas para cada

11
producto.
12 Se mantiene un registro de las cantidades del producto
13 Se mantiene orden y aseo en las jaulas.
OTROS:
14
15
16
17

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
DISTRIBUCIÓN DE DOCUMENTOS
Servicios: Mantencion Area Chancado DGM Contrato:
Tipo de Distribución: INTERNA EXTERNA
PLANO PROCEDIMIENTO
Tipo de Material: INSTRUCTIVO OTRO (Especificar)
Ítem Nombre Documento Nº Copias Revisión CODIGO:
Ítem ENTREGADO A: CARGO Fecha Firma
10
11
Observaciones:

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DISTRIBUCIÓN DE DOCUMENTOS

ServiciosMantencion Area Chancado DGM Nº Contrato:4501454684

Tipo de Distribución: ✘ INTERNA EXTERNA

Tipo de Material: INSTRUCTIVO ✘ OTRO (Especificar) Programa -Procedimiento

Ítem Nombre Documento Nº Copias Revisión CODIGO:

1 Programa de control de fatiga y somnolencia 1 0

2 Procedimiento de alcohol y drogas. 1 0 GSER/DGM-PR-001

Ítem ENTREGADO A: CARGO Fecha Firma

Servicios: Nº Contrato: 4501454684

CALIDAD SEGURIDAD Y SALUD MEDIO AMBIENTE OTROS

Curso Tema específico Instrucción Capacitación

Reunión Procedimiento Reinstrucción Entrenamiento

Nº NOMBRE RUT CARGO FIRMA

Nº NOMBRE RUT FIRMA

INSPECCION GENERAL DE Código:

RESPONSABLE DE LOS PUNTOS

d. REVISADO POR SUPERVISOR:

Item NIVELES L M M J V S D Item ACCESORIOS L M M J V S D

Nombre y Firma quien Realiza

d. REVISADO POR SUPERVISOR :

Nombre y Firma quien Realiza

d. REVISADO POR SUPERVISOR :

Nombre y Firma del Inspector Nombre y Firma del Capataz

c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO

8 Certificacion de canastillo 8 Extintor P.Q.S.

9 Barandas canastillo 9 Baliza

10 Piso de canastillo 10 Odómetro

Día Nombre Operador OBSERVACIONES FECHA FIRMA

SI EL EQUIPO PRESENTA UNA FALLA EN

c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO:

CHECK LIST - VIBROPISON - PLACAS

Item VIBRAPISON L M M J V S D Item PLACAS L M M J V S D

Nombre y Firma del

d. REVISADO POR SUPERVISOR :

Nombre y Firma de quiem

c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO:

ACCESORIOS Y FASE RESPECTO A

Nombre y Firma de Encargado Nombre y Firma del

d. REVISADO POR SUPERVISOR:

1 Combustible (petroleo) 1 Extintor 10 Kg. P.Q.S.

2 Aceite de Motor 2 Tenaza de bloqueo

4 Horómetro 4 Tarjeta de bloqueo

1 Fugas en General. 6 Relojes (Amperímetro)

2 Soporte de Motor 7 Relojes (Frecuencia)

3 Partida Manual 8 Relojes (Batería)

Nombre y Firma de Encargado Nombre y Firma del Supervisor

d. REVISADO POR SUPERVISOR:

Item LISTA DE CHEQUEO OBSERVACIONES B M

4 Interruptor Percusión / Perforación

8 Certificación (Código de color)

Nombre y Firma del Operador de la Maquina: Aprobado

Firma de quien revisa

b. Codigo de fallas: B Bue M Malo APROBADO: SI NO

d. REVISADO POR SUPERVISOR:

ARNES DE SEGURIDAD Hebillas

4 Estiramiento Excesivo Corrosión

5 Deterioro General Linea de Sujeción.

Corrosión Desgaste excesivo o

Nombre y Firma quien revisa Nombre y Firma del Supervisor

c. REVISADO POR JEFE TERRENO :

LISTA DE CHEQUEO OBSERVACIONES

Las herramientas electricas se mantienen limpias.

3 La herramienta electrica posee seguro de hombre muerto.