5 Minutos

DISTRIBUCIÓN DE SISTEMA DE GESTIÓN
DOCUMENTOS INTEGRADA
Obra: Nº Obra: Fecha:
Tipo de Distribución: ✘ INTERNA EXTERNA
PLANO PROCEDIMIENTO
Tipo de Material:
INSTRUCTIVO OTRO (Especificar)
Nº
Ítem Nombre Documento Copias
Revisión CODIGO:
Ítem ENTREGADO A: CARGO Fecha Firma
10
11
12
13
Observaciones:
COMUNICACIONES SISTEMA DE GESTION INTEGRADA
Nombre Obra: Construcción Ensacadora Automática y Montaje Nueva Sala Compresores Nº Obra:
Relator: Firma:
Lugar: Duración:
Instalación de Faena
Tema:
CALIDAD SEGURIDAD Y SALUD MEDIO AMBIENTE
Curso Tema específico Instrucción Capacitación
Reunión Procedimiento Reinstrucción Entrenamiento
Nº NOMBRE RUT CARGO FIRMA

1
11
OBSERVACIONES
CHARLA OPERACIONAL
OBRA: FECHA:
EJECUTOR: CARGO:
ACTIVIDAD A DESARROLLAR:
IDENTIFICACION DE PELIGRO
TRANSITO DE MAQUINARIA Y EQUIPOS TRABAJO EN ALTURA EXCAVACIONES Y/O ZANJAS
SERVICIOS SUBTERRANEOS EXISTENTES TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS CONDICIONES CLIMATICAS DESFAVORABLES
ILUMINACION INSUFICIENTE CAMINO DE ALTA MONTAÑA TRABAJOS CON FUEGO O EXPLOSIVOS
ZONA DE TRABAJO INSEGURA CARGAS SUSPENDIDAS TRABAJOS DEMOLICION
LEVANTAMIENTO Y MANIPULACION MATERIALES SUSTANCIAS QUE PUEDEN DAÑAR ENERGIAS DAÑINAS (ELECTRICIDAD,RUIDO,ETC)
OTROS PELIGRO Y/O FUENTES GENERADORAS DE RIESGOS:
IDENTIFICACION DE RIESGOS
ATROPELLAMIENTO GOLPEADO POR PROYECCION DE PARTICULAS
ATRAPAMIENTO EXPOSICION A POLVO Y/O GASES HERIDAS CORTANTES PUNZANTES
1 CAIDA MISMO Y DISTINTO NIVEL VOLCAMIENTOS INTOXICACION

OTROS RIESGOS PRESENTES EN EL AREA DE TRABAJO
N° NOMBRE RUT FECHA
10
11
12
13
14
15
DETALLES DE LA INSTRUCCIÓN DE TRABAJO, OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
###
###
NOMBRE Y FIRMA EJECUTOR NOMBRE Y V° B° PROFESIONAL DE PREVENCION DE RIESGOS

INSPECCION GENERAL DE SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADA
CONDICIONES FISICA Y DE FUNCIONAMIENTO
OBRA
AREA INSPECCIONADA
INGENIERO ADMINISTRADOR
EJECUTOR DE LA INSPECCION
FECHA DE LA INSPECCION
TIPO DE INSPECCION RANGO DE CRITICIDAD CLASIFICACION DEL RIESGO
PLANEADA SUPER CRITICO SP RIESGO CLASE A A PERDIDA MAYOR
GENERAL ALTAMENTE CRITICO AC RIESGO CLASE B B PERDIDA SERIA
PARTES CRITICAS MODERADAMENTE CRITICO MC RIESGO CLASE C C PERDIDA MENOR
NO PLANEADAS NO CRITICO NC
( MARCAR CON UNA X )
Cumplim.
CLASIFICACION RANGO
ITEM CONDICION DETECTADA RIESGOS CRITICIDAD
RECOMENDACIONES POR EL EJECUTOR RESPONSABLE Seguim.
Fecha
E - P - EE
E Ejecutado
Seguimiento
OBSERVACIONES
P Pendiente
EE En ejecución
RESPONSABLE DE LOS PUNTOS

INSPECCIÓN REALIZADA POR INGENIERO ADMINISTRADOR Toma Conocimiento DPR
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto Construción
CHECK LIST - VEHICULO MENOR - CAMIONETA

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
FECHA: (PERIODO) 2012 AL 2012
NIVELES ACCESORIOS
Item L M M J V S D Item L M M J V S D
Combustible (petroleo) Panel de Control
1 1
Aceite de Motor Rejilla de proteccion
vidrio posterior
2 2
Agua Radiador Palanca de Cambio
3 3
Liquido de Freno Barra Protectora de
vuelco interior
4 4
Liquido Hidraulico Barra protectora de
vuelco exterior
5 5
Alarma retroseso
DOCUMENTACION
Item 6
Permiso de Circulacion Carroceria
1 7
Revision Tecnica Baliza
2 8
Seguro Obligatorio Pertiga
3 9
Gata
LUCES
Item 10
Luis viraje (Intermitente) Botiquin
1 11
Luces de Emergencia Barilla de levante
2 12
Luces de Estacinamiento Extintor
3 13
Luz Interior Cuñas
4 14
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Vidrios Laterales
1 16
Freno de Mano Puertas
2 17
Neumaticos Delanteros Portalon Trasero
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros Parachoques
(Izq-Der)
4 19
Neumatico de Repuesto
5 20
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del
Nombre y Firma del Inspector
Inspector
b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:
d. REVISADO POR SUPERVISOR:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A Fecha de de
Nombre Contrato Proyecto
CHECK LIST - CAMIÓN TOLVA

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
Item NIVELES L M M J V S D Item ACCESORIOS L M M J V S D

Combustible (petroleo) Parachoques
1 1
Aceite de Motor
Estructura de la Tolva
2 2
Agua Radiador Tablero
3 3
Liquido de Freno Controles
4 4
Liquido Hidraulico
Pernos y soldadura
5 5
Recorrido y tope de
DOCUMENTACION
brazo telescópico
Item 6
Permiso de Circulacion Funcionamiento de
1 7 freno equipo
Revision Tecnica
Funcionamiento
dirección
2 8
Seguro Obligatorio
Funcionamiento pedal
bloqueo hidráulico
3 9
Vidrios Laterales
LUCES
Item 10
Luis viraje (Intermitente) Puertas
1 11
Luces de Emergencia Parabrisa
2 12
Luces de Estacinamiento Extintor
3 13
Luz Interior
4
FRENO/NEUMATICOS
Item
Freno de Pedal
1
Freno de Mano
2
Neumaticos Delanteros
3 (Izq-Der)
Neumaticos Traseros (Izq-
4 Der)
5
APROBADO
Nombre y Firma quien Realiza

Nombre y Firma Capataz
Inspección
c. Observaciones:
d. REVISADO POR SUPERVISOR :

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - CAMION PLUMA

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
NIVELES ACCESORIOS
1 1
Aceite de Motor
Estructura canastillo
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno
Estabilizadores
4 4
Liquido Hidraulico Pernos y soldadura
5 5 canastillo
Recorrido y tope de brazo
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion Funcionamiento de freno
1 7 canastillo
Revision Tecnica Funcionamiento de freno
2 8 equipo
Seguro Obligatorio
Funcionamiento dirección
3 9
Funcionamiento
LUCES
Item 10 movimiento hidráulico
Luis viraje (Intermitente) Funcionamiento pedal
1 11 bloqueo hidráulico
Luces de Emergencia
Gatos de apoyo
2 12
Luces de Estacinamiento
Plataformas de apoyo
3 13
Luz Interior
Corta Corriente
4 14
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
1 16
2 17
Neumaticos Delanteros Parachoques
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros (Izq- Extintor PQS
Der)
4 19
5 20
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma quien Realiza

Nombre y Firma Capataz
Inspección
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST - RETROEXCAVADORA

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
NIVELES ACCESORIOS
1 1
Aceite de Motor
Estructura canastillo
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno Perillaje funcionamiento
4 4 brazo
Liquido Hidraulico Pernos y soldadura
5 5 canastillo
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion Funcionamiento de freno
1 7 canastillo
2 8 equipo
Seguro Obligatorio
3 9
Funcionamiento
LUCES
Luces de Emergencia
Gatos de apoyo
2 12
Plataformas de apoyo
3 13
Luz Interior
Corta Corriente
4 14
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
1 16
2 17
Neumaticos Delanteros Parachoques
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros
(Izq-Der)
4 19
5 20
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del Inspector Nombre y Firma del Capataz
c. Observaciones:
c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA DE CONOCIMINETO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista Fecha de de
Contrato Proyecto
CHECK LIST - ALZA HOMBRE - MANLIFT

a. EQUIPO/MODELO:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
Canastillo Pluma
Comando de
1 Acople de Canastillo a paño hidraulico. 1 accionamiento inferior
Comando de
accionamiento
2 Seguro de acople 2 canastillo
Señaletica de
3 Freno del canastillo 3 comando
Parada de
4 Argollas de sujecion interior canastillo 4 emergencia
Condicion fisica de
5 Puerta de acceso a canastillo 5 paños
Tornamesa del brazo
6 Carcasa canastillo exterior 6 hidraulico.
Mangueras
7 Carcasa canastillo interior 7 hidraulicas
8 Certificacion de canastillo 8 Extintor P.Q.S.
9 Barandas canastillo 9 Baliza
10 Piso de canastillo 10 Odómetro
Día Nombre Operador OBSERVACIONES FECHA FIRMA

FIRMA:
Lunes
FIRMA:
Martes
FIRMA:
Miercoles
FIRMA:
Jueves
FIRMA:
Viernes
FIRMA:
Sábado
FIRMA:
Domingo
NOTA: APROBADO
SI EL EQUIPO PRESENTA UNA FALLA EN

LOS DÍAS POSTERIORES A LAS FIRMAS DE
AUTORIZACIÓN INICIAL DEBE DETENER EL Nombre y Firma de Capataz
EQUIPO Y COMUNICAR INMEDIATAMENTE
A SU LÍNEA DE MANDO.
c. Otras Observaciones:
c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto Construcción
CHECK LIST - VIBROPISON - PLACAS

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
Item VIBRAPISON L M M J V S D Item PLACAS L M M J V S D

Estado del Motor Estado del Motor
1 1
Aletas de Sistema de
Refrigeracion refrigeración.
2 2
Filtraciones Filtraciones
3 3
Nivel motor de Aceite Nivel motor de Aceite
4 4
Filtro de aire Filtro de aire
5 5
Nivel de Aceite Nivel de Aceite
Hidraulico Hidraulico
6 6
Nivel de Aceite Nivel de Aceite
Arietes Arietes
7 7
Carcasas, Pintura Carcasas, Pintura
8 8
Cubierta protectora Cubierta protectora
9 9
Guardapolvo Guardapolvo
10 10
Acelerador Acelerador
11 11
Marcha de avance Marcha de avance
12 12
Ruidos Anormales Ruidos Anormales
13 13
Numero Interno. Numero Interno.
14 14
Soportes de goma Soportes de goma
15 15
16 16
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del

Nombre y Firma del Capataz
Inspector
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - COMPRESOR - MARTILLO NEUMATICO

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
MARTILLO
COMPRESOR
Item L M M J V S D Item NEUMATICO L M M J V S D
Estado del Motor Cuña.
1 1
Sistema de Conexión de
Refrigeracion. mangueras.
2 2
Filtraciones. Mangueras.
3 3
Nivel motor de Aceite. Gatillo de
accionamiento.
4 4
Filtro de aire. Manillas de soporte.
5 5
Nivel de Aceite Carcasa.
Hidraulico.
6 6
Bateria. Seguro de Cuñas.
7 7
Carcasas, Pintura.
8
Cubierta protectora.
9
Guardapolvo.
10
Acelerador.
11
Marcha de avance.
12
Ruidos Anormales.
13
Numero Interno.
14
Mangueras de
conexión.
15
Soportes de motor.
16
Señaleticas.
17
Extintor.
18
Patas de apoyo.
19
Neumaticos.
20
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma de quiem

Nombre y Firma del Capataz
revisa
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS :
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST - TABLERO ELECTRICO

a. Nº TABLERO
ENCARGADO INSPECCION EQUIPOS
ENCARGADO MANTENCION ELECTRICA
LUGAR DE LA INSPECCION
FECHA: (PERIODO) AL
MEDICIONES DE
ACCESORIOS
VOLTAJE
FASE RESPECTO A
1 PARADA DE EMERGENCIA 1 NEUTRO
2 LUCES PILOTO R N
INTERRUPTOR GENERAL
3 OPERATIVO S N
LINEA TIERRA BARRA
4 ATERRIZAJE T N
ACCESORIOS Y
FASE RESPECTO A
TERMINALES
TIERRA
ELECTRICOS
Item 2
CUBIERTA Y CARCAZA DE
1 TABLEROS R T
SEÑALETICA DE
2 SEGURIDAD DE TABLERO S T
ENCHUFES
3 MONOFASICOS T T
FASE RESPECTO A
4 ENCHUFES TRIFASICOS 3 FASE
SOPORTE Y ESTRUCTURA
5 TABLERO R S
LLEGADA ALIMENTADOR
TABLERO
1 R T
TABLERO ATERRIZADO A
2 TIERRA S T
3 TENAZA DE BLOQUEO
4 CANDADO DE BLOQUEO
5 TARJETA DE BLOQUEO
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma de Encargado Nombre y Firma del Capataz

Mantención Eléctrica de mantención
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST - GENERADOR ELECTRICO

a. Nº EQUIPO
ENCARGADO INSPECCION EQUIPOS
ENCARGADO MANTENCION ELECTRICA
LUGAR DE LA INSPECCION
ACCESORIOS
NIVELES
Item L M M J V S D Item EXTERIORES L M M J V S D
1 Combustible (petroleo) 1 Extintor 10 Kg. P.Q.S.
2 Aceite de Motor 2 Tenaza de bloqueo

Sistema de
3 Refrigeracion 3 Candado de bloqueo
4 Horómetro 4 Tarjeta de bloqueo

ACCESORIOS
Item ELECTRICOS 5 Relojes (Voltimetro)
1 Fugas en General. 6 Relojes (Amperímetro)
2 Soporte de Motor 7 Relojes (Frecuencia)
3 Partida Manual 8 Relojes (Batería)

Partida Automatica (con
4 llave)
5 Bateria - Voltage
6 Terminales Electricos.
7 Conexiones.
Numero de
8 Identificación.
Liniea a Tierra (Barra
9 cooper)
10 Interruptores Operativos
11 Cubierta o Carcasa
Prueba de pérdida de
12 aislación.
13 Parada de Emergencia.
Adhesivos señaleticas
14 de seguridad.
15 Salida de energia.
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma de Encargado Nombre y Firma del Captaz

Mantención Eléctrica Mantención Eléctrica
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
MAQUINA SOLDAR SISTEMA DE GESTION
INTEGRADA
OBRA O CONTRATO: ÁREA

CONDICIÓN ACCIÓN
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO ACCIÓN A REALIZAR
QUIÉN CUÁNDO
O MALO
1. MECÁNICA
1.1 CASQUETE PROTECTOR
1.2 CASQUETE ORIGINAL DE FÁBRICA
1.3 AMPERAJE DE ACUERDO A CARACTERISTICAS
DEL TRABAJO
1.4 PANTALLA EN BUEN ESTADO
1.5 BOTONERA
1.6 SISTEMA DE ARRASTRE
1.7 OTROS:
2. ELECTRICIDAD
2.1 CONDUCTORES ADECUADOS
2.2 ENCHUFE MACHO PARA CONEXIÓN A LA RED
2.3 ENTRADA DEL CABLE CON PROTECCIÓN
2.4 PROTECCIÓN A TIERRA
3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
3.1 PROTECTOR FACIAL
3.2 GUANTES CUERO PUÑO LARGO
3.3. COLETO DE CUERO
3.4 PROTECTOR AUDITIVO
3.5 OTROS:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ PERSONAL A CARGO DEL EQUIPO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

CHECK LIST - EQUIPO DE SEGURIDAD EN ALTURA

a. NOMBRE USUARIO:
Nº INTERNO:
TIPO ARNES:
LUGAR:
ARNES DE SEGURIDAD Hebillas

Item L M M J V S D L M M J V S D
Condicion de Tejido o Desgaste excesivo o
Correas desformaciones.
1
Fibras externas cortadas /
desgarradas / gastadas. Picaduras, grietas,
1
trizaduras.
2
Costuras / cortes o roturas
2 del tejido. Deterioro general
3
Grietas.
3 Defecto de funcionamiento
4
4 Estiramiento Excesivo Corrosión

5
5 Deterioro General Linea de Sujeción.
Corrosión
Corte o rotura,
6
deshilachada, destrenzada
1
Desgaste , desformacion,
7 Quemaduras
2 desgarro
Piesas mecanicas, Desformacion o elongacion
remaches excesivo
3
Desgaste Excesivo o
1 Corrosión
desformados 4
Picaduras, grietas,
2 trizaduras. Quemaduras
5
Deterioro general.
3 Ganchos, Mosquetones
Corrosión Desgaste excesivo o

4
1 desformaciones.
Picaduras, grietas,
Argolas "D" o Anillos
2 trizaduras.
Con desformaciones o Resorte con fallas
1 desgastes excesivos.
3
Picaduras, grietas, Ajuste inadecuado, cierre
2 trizaduras. de seguridad.
4
Deterioro general. Abertura de garganta
3 excesiva
5
Defectos de Corrosiones
4 funcionamiento
6
5 Corrosión.
6 Dobladuras, torceduras.
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma quien revisa Nombre y Firma del Capataz
c. Observaciones:
c. REVISADO POR JEFE TERRENO :

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - HERRAMIENTAS MANUALES

a. Supervisor
Capataz
Operador de la herra.
Lugar
Fecha: (PERIODO) 2012 AL 2012
LISTA DE CHEQUEO OBSERVACIONES

Item L M M J V S D
Las herramientas se mantienen limpias y afiladas y las
1 articulaciones engrasadas para evitar su oxidación.
Las herramientas se encuentran en condiciones de seguridad
2
adecuadas de uso y funcionamiento.
El trabajador al operar con herraminetas de mano utiliza siempre
3 sus elementos de proteccion personal, de acuerdo al tipo de
herramienta
4 Al trabajar con heramientas filosas, utiliza guantes de seguridad.
5 Las herramientas cortantes se mantienen bien afiladas.
Cuando utiliza las herramientas filosas se mantiene alejado las

6
partes del cuerpo.
7 Las herramientas se almacenan en forma adecuada y segura
Las heramientas se mantienen limpiar, ordenadas tanto en

8
terreno como en bodega.
Las herramientas que utiliza no son hechizas o de confeccion
9 artesanal, salvo que se encuentren debidamente autorizadas.
La cabeza de las herramientas para golpear (punzones, cuñas,
10
cinceles,etc) deberán mantenerce sin rebabas
Los mangos de las herramientas sin astillas ni fisuras, estan
11
firmemente adheridos a la herramienta, bien alineados.
Los mangos deben estar de acuerdo a la masa de la herramienta,
12
calzan correctamente no deben presentar grietas
El mango de la herramienta posee su cuña en forma adecuada y
13
no se encuentra suelta.
Cuando a herramienta es para uso electrico posee su
14 recubrimiento adecuado de aislacion requerida.
Los desarmadores o destornilladores poseen sus mangos en
15
buen estado.
Las herramientas para trabajos de excavacion manual (palas,

16
picotas chuzos) se encuentran en buenas condiciones de uso.
17 Las sierras manuales poseen cubre filos al ser guardadas.
La lima a utilizar posee mango adecuado para su uso en forma

18
correcta.
19 Las herramientas manuales poseen el codigo de color de mes.
20
Nombre del Operador de la Herramienta: Aprobado
Firma de quien revisa
c. Observaciones Generales:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST - HERRAMIENTAS ELECTRICAS

a. Supervisor
Capataz
Operador de la herra.
Lugar

Item L M M J V S D
Las herramientas electricas se mantienen limpias.

1
Las herramientas electricas se encuentran en condiciones de
2
seguridad adecuadas de uso y funcionamiento.
3 La herramienta electrica posee seguro de hombre muerto.
Los cables de energia de la herramienta electrica se encuentran

4
en buenas condiciones.
5 Las herramientas electricas tiene sus dispositivos de proteccion.
La carcasa de la herramienta electrica se encuentra en buenas

6
condiciones de uso.(NO ESTEN QUEBRADAS)
Las herramientas electricas se almacenan en forma adecuada y
7
segura.
Las heramientas electricas se mantienen limpiar, ordenadas tanto
8
en terreno como en bodega.
Las herramientas electrica no posee modificaciones en su
9 estructura general. (adaptaciones)
El esmeril angular se encuentra con su cubiertas de fabrica y su
10
placa de identificacion corespondiente.
Las manillas del esmeril angular se encuentran en buen estado
11
firmemente adheridos a la herramienta electrica.
Los discos del esmeriles angular son adecuados para la
12
herramienta electrica y para el trabajo a realizar.
La herramienta electrica posee su llave de ajuste para la piesa
13
(Esmeril angular - Taladro - etc)
Los enchufes de las herramientas electricas son los
14 estandarizados por el proyecto (enchufe Industrial)
15 Las herramientas electricas poseen la codificacion del mes.
16
17
Firma de quien revisa

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - BAÑOS QUIMICOS

a. Supervisor
Capataz
Inspeccionado por
Lugar

Item L M M J V S D
Aseo interrior del baño quimico.

1
2 El papelero se encuentra limpio y en buenas condiciones de uso.
3 El urinario se encuentra limpio y en buenas condiciones de uso.
4 El W.C. se encuentra limpio y en buenas condiciones de uso.
5 Hay papel higienico en el baño quimico.
6 Hay alcogel en el interior del baño quimico.
7 El baño quimico se encuentra identificado por la empresa.
8 Posee identificacion de uso el baño quimico (hombre - mujer)
El baño en terreno se encuentra anclado a piso, en caso de

9 vientos fuertes.
10 Su aseo exterior se encuentra en buenas condiciones.
Se encuentra despejado el acceso al baño quimico y libre de

11
obstrucciones.
Se encuentra el chequeo de aseo implementado en el baño
12
quimico.
13 Otros
Firma del Inspector

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST EXTINTOR (P.Q.S.) Número Extintor:

a. Area:
Tipo de Extintor: Caracteristicas: Extintor Polvo Quimico Seco, Presion Incorporada
Clase de Fuegos: Extintor Clase de Fuegos Tipo: A - B - C.

Ubicación:
Modelo: Marca:
Nº CARACTERISTICAS DE INSPECCION SI NO
1 ¿El extintor esta clasificado según los tipos de fuego?
2 ¿El extintor se encuentra codificado?
3 ¿El extintor se encuentra inventariado y tiene hoja de registro al dia?
4 ¿El extintor esta ubicado en el lugar designado y en posicion correcta, según plano de instalacion?
5 ¿El extintor se encuentra claramente visible?
6 ¿El acceso al extintor se encuentra obstruido?
7 ¿El soporte del extintor se encuentra en buenas condiciones?
8 ¿Se observan signos o señales de corrosion del extintor?
9 ¿Se observan desperfectos debido a fugas o filtraciones?
10 Existen evidencias de daños o averias mecanicas (golpes, abolladuras, corrosion, Suciedad)
11 ¿La pintura del extintor se encuentra descascarada?
12 ¿El extintor ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su funcionamiento (Temperaturas y humos)
13 ¿El conjunto de mangueras y acoples estan en buenas condicones?
14 ¿La boquilla de descarga esta en buenas condiciones?
15 ¿La palanca de descarga se encuentra en buenas condiciones de uso?
16 ¿La manilla de transporte se encuentra en buenas condicones de uso?
17 ¿El extintor tiene visibles y legibles sus etiquetas de identificacion y placa de instrucción? Decreto Supremo Nº 369.
18 ¿El manometro de presion (Indicador de carga) se encuentran en buenas condicones?
19 ¿Tiene visible y legible la extiqueta de revison mensual?
20 ¿Otras condiciones subestandar?
APROBADO POR INSPECTOR: APROBADO POR RESPONSABLE:
Nombre y Firma del Nombre y Firma del
Inspector responsable
APROBADO: S SI N NO
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCION DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST - ACCESORIOS DE LEVANTE

a. NOMBRE RIGGER:
NOMBRE OPERADOR:
EQUIPO/MAQUINA:
LUGAR:
Item Estrobos de acero L M M J V S D Item Grilletes L M M J V S D

Alambres cortados. Desgaste / desformacion.
1 1
Alambres desgastados. Pasador (desgaste,
descentrado)
2 2
Medicion del diametro del Abertura de la boca.
cable.
3 3
Cocas/distorcion de Puntos de recistencia.
alambres o torones.
4 4
Estiramiento o Torceduras diobladuras
alargamiento del cable.
5 5
Corrosion.
6 Item Cancamo de ojo
Falta de lubricacion Dobladuras / torceduras.
(sequedad)
7 1
Fatiga (picadura de
alambres)
8 Item Tensores
Torcimiento. Grietas / dobladuras.
9 1
Abuso mecanico Seccion roscada o hilo de
espiga.
10 2
Aflojamiento de torones Cuerpo del tensor.
(jaula de pajaros)
11 3
Exposicion del alma Accesorio terminal de ojal
(cable central) abierta.
12 4
Item Gancho Item Guarda cabo

Cierre de seguridad. Desgaste de corona u
otra parte critica.
1 1
Desgaste / desformacion. Estrechamiento de
guarda cabo.
2 2
Grietas / fisuras
3 Item Eslingas
Torceduras. Quemaduras Visibles por
calor o particulas Candentes
4 1
Dobladuras. Roturas, cortes o
astillamientos de capas de
mas de un 15% de su ancho
5 2
Abertura de la garganta Desgaste abrasivo excesivo
(Distorcion excesiva) (verificar hilos de seguridad)
6 3
Base de giro del gancho. Etiqueta legible
7 4
Otras condiciones
5
REALIZADO POR REVISADO POR
Nombre y Firma RIGGER Nombre y Firma del Capataz
c. Observaciones:
d. APROBADO POR SUPERVISOR:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha de de 2012
Contrato Proyecto
REGISTRO DE DECLARACION
a. DETALLES DEL DECLARANTE:
NOMBRE DEL DECLARANTE
RUT
LUGAR / AREA
CARGO
HORA FECHA
RESUMEN DE LA DECLARACION
NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS - H.D.S.

a. PROYECTO
MANDANTE
RESPONSABLE BODEGA
JEFE SSMA
REV FECHA DE COPIAS

SUSTANCIA PELIGROSA NFPA CODIGO ASIGNADO ACTUALIZACION ENTREGADAS
H.D.S.
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
b. Observaciones Generales:
c. DECLARADO POR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
d. REVISADO POR JEFE DE BODEGA:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A.
Proyecto
ANALISIS RIESGO TAREAS (A.R.T.)

SI NO EXISTE UN PROCEDIMIENTO PARA EJECUTAR LA TAREA CONFECCIONE UN A.R.T.
Fecha: Área:
Tarea:
GENERE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS ANTES DEL ANANLISIS DEL RIESGO DE LA TAREA
ITEM SI NO ITEM SI NO
1.- El personal tiene la indumentaria y los EPP suficientes y adecuados 4.- Las herramientas, insumos y materiales se encuentran
para realizar la tarea. aprobados y son suficientes para efectuar y realizar la tarea.
2.- Los trabajador tienen las competencias (Seguridad, Salud, Medio 5.- Se tiene la documentación necesaria para desarrollar la tarea?
Ambiente y Calidad) para realizar la tarea? (HDS, instructivos, procedimientos, planos, etc.)
3.- El personal tiene las condiciones físicas para realizar la tarea. 6.- El personal se encuentra alejado de la linea de fuego.
Nota: Al identificar una respuesta negativa, no se podrá desarrollar la tarea (Re-planificar).

Actividad de la Tarea Peligros / Impactos Identificados Medidas de Control
NOTA:
NO SE PODRA EJECUTAR NINGUN TRABAJO MIENTRAS EL A.R.T. NO SE ENCUENTRE REVISADO Y FIRMADO POR:
1 LOS TRABAJADORES EJECUTANTES DE LA TAREA
2 EL SUPERVISOR A CARGO DE LA TAREA
e. APROBADO POR JEFE TERRENO:
FIRMA:
Nombre / Apellido
Cargo fecha
e. APROBADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre / Apellido
Cargo fecha
e. TOMA CONOCIMINETO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre / Apellido
Cargo fecha
ITEM SI NO ITEM SI NO
5.- Las condiciones del entorno referente a Orden y Limpieza,
1.- Fue identificado el peligro / impacto más crítico que se
Polvo, Ruido, Iluminación, Temperatura, Superficie de Trabajo,
relaciona a la Seguridad, Salud, Medio Ambiente y Calidad.
Dsniveles, etc. ¿Fue Evaluado?
6.- Los riesgos de incendio y las vías de escape fueron evaluadas
2.- Las interferencias con otras áreas fueron coordinadas?
y están expeditas?
3.- Los equipos y herramientas están en buenas condiciones de 7.- Se identificaron los peligros ergonómicos de la tarea (sobre
ser usadas y responden a Check List. esfuerzo o posturas).
4.- La aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías 8.- Finalmente al panificar la tarea y controlar los riesgos, usted
peligrosas fue evaluado? dejaría que lo hiciera su familia?
Nota: Al identificar una respuesta negativa se deberá reevaluar el análisis.
Identificación de las Personas que Realizan la Tarea y Participan en la Confección del A.R.T
NOMBRE RUT FIRMA
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
REVISION DEL CAPATAZ O RESPONSABLE DE LA TAREA

NOMBRE: RUT: FIRMA:
Contrato Proyecto
REGISTRO MEDICION DE VIENTO

a. FECHA MEDICION
LUGAR MEDICION
VELOCIDAD DEL
NOMBRE QUIEN REALIZA ANEMOMETRO, MARCA, HORA DE AREA DE VELOCIDAD DEL FIRMA DEL
TAREA A REALIZAR FECHA VIENTO
LA MEDICION N° MEDICION TRABAJO VIENTO EN RAFAGA RIGGER
CONSTANTE
1.
2.
3.
.
4.
b. Observaciones Generales:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Nº Proyecto
GRÚA MOVIL - HIDRAULICA

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
NIVELES ACCESORIOS

1 1
Aceite de Motor Controles

2 2
Agua Radiador Sistema de Mando

3 3
Liquido de Freno Cinturon de Seguridad

4 4
Liquido Hidraulico Extintor

5 5
ESTRUCTURA
DOCUMENTACION
Item SUPERIOR
Permiso de Circulacion Huinches de elevación

1 1
Revision Tecnica Cables de Acero

2 2
Seguro Obligatorio Freno Tornameza

3 3
LUCES Brazo Telescopico

Item 4
Luces de viraje Gancho principal y
1 (Intermitente) 5 auxiliar
Luces de Emergencia Vigas Estabilizadoras

2 6
Plataforma de Acceso a
3 7 cabina
Anti two blok (Parada

Luz Interior
4 8 de Emergencia)
FRENO/NEUMATICOS Corta Corriente

Item 9
Freno de Pedal Parabrisa

1 10
Freno de Servicio Vidrios Laterales

2 11
Neumaticos Delanteros
Espejos Retrovisores
3 (Izq-Der) 12
Neumaticos Traseros
Puerta
4 (Izq-Der) 13
Neumatico de Repuesto Fugas de Aceite

5 14
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del Operador Nombre y Firma del Capataz
c. Observaciones:
d. REVISADO POR JEFE DE TERRENO:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. REVISADO POR SUPERVISOR:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST - PLATAFORMA TIJERA

a. EQUIPO/MODELO:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
EQUIPAMIENTO EQUIPAMIENTO
1 Alarma de traslado 1 Pasador de tijera
2 Barandas Y seguro de barandas 2 Sensor de inclinación
3 Batería y cargador de baterías 3 Tablero de control

Trablero de control
4 Argollas de sujecion interior canastillo 4 inferior
Perno visor de
5 Escalera de canastillo y cadena 5 cilindro de levante
6 Interruptor de energía 6 Chasis
7 Interruptor de posición de altura 7 Sistema hidrauliuco
8 Interruptor de trabajo 8 Freno Parqueo
9 Plataforma 9 Neumaticos
Nivel Carga de
10 Llave de contacto 10 batería
11 Nivel de líquido hidraulico 11 Odómetro
12 OTROS 12 OTROS
Día Nombre Operador OBSERVACIONES FECHA FIRMA

FIRMA:
Lunes
FIRMA:
Martes
FIRMA:
Miercoles
FIRMA:
Jueves
FIRMA:
Viernes
FIRMA:
Sábado
FIRMA:
Domingo
NOTA: APROBADO
SI EL EQUIPO PRESENTA UNA FALLA EN

LOS DÍAS POSTERIORES A LAS FIRMAS DE
AUTORIZACIÓN INICIAL DEBE DETENER EL Nombre y Firma de Capataz
EQUIPO Y COMUNICAR INMEDIATAMENTE A
SU LÍNEA DE MANDO.
c. Otras Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista Mineria y Montajes CONPAX S.A. Fecha de de
Contrato Proyecto
CHECK LIST - ANDAMIO.

INSPECTOR:
LUGAR DE INSPECCIÓN:
Condiciones de trabajo. Equipamiento

El andamio ha sido
Se encuentra área verificado antes del uso
despejada donde se (Tarjeta Verde)
1 construirá el andamio. 15
Si el andamio está en
construcción le faltan
Estados de los componentes piezas, este posee la
2 del andamio. 16 tarjeta roja.
Se encuentra
El acopio de las piezas se arriostrado con tubos y
3 realiza de manera ordenada. 17 grampas segú estándar.
El area destinada para la

construcción de andamio
interfiere pasillos de transito,
tablero eléctrico, extintores,
otros. De ser afirmativa la Cuando el andamio
respuesta se debe evaluar supere los tres metros,
4 alternativa. 18 cuenta con antivuelco.
Las escotillas se
encuentran en perfectas
Se cuenta con todos los condiciones.
componentes para el
5 armado de andamio. 19
Cuando se arma y
El personal que arma desarma, las piezas se
andamios se encuentra pasan por medio de
6 capacitado 20 cordeles.
Las herramientas a utilizar

están en buenas Rodapíe para toda la
7 condiciones. 21 plataforma de trabajo
Equipamiento El afianzamiento es a
8 22 una estructura firme,
Las patas cuentan con las tarjetas del andamio

superficie de madera cuando son verificadas
9 el terreno sea irregular. 23 periódicamente
Superficie de trabajo
Se encuentra el andamio completa y en buenas
10 nivelado. 24 condiciones.
Si el andamio tuviese
ruedas, estas están con Diagonalización:
11 frenos.(todas). 25 mínimo cada 5 módulos
El andamio cuenta con

acceso Interior de forma Ancho mínimo de
expedita identificado por Plataforma de trabajo
12 todos los trabajadores . 26 60 cms
El andamio cuenta con

diagonales. (estas forman Torres diagonalizadas
13 una Z) 27 en sus 4 caras
La plataforma cuenta con
barandas a 50cm y a 1 mt. Iluminación necesario
para trabajos nocturnos
( sin sombras)
14 28
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma de Inspector. Nombre y Firma de Capataz
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contratista CONPAX S.A. Fecha: de de
Contrato Proyecto
CHECK LIST - EXCAVADORA.
1 CHEQUEO DE DOCUMENTACION DEL EQUIPO 4 CHEQUEO DE DOCUMENTACION DE CONDUCTOR Y/O OPERADOR

SI NO SI NO
CERTIFICACION EQUIPO LICENCIA DE CONDUCIR MUNICIPAL AL DÍA
SEGURO OBLIGATORIO AL DÍA LICENCIA INTERNA AL DÍA
MANUAL DEL OPERADOR PASE EMPRESA MANDANTE
REGISTRO DE MANTENCIONES Nº DE SERIE O MODELO
EXISTE PROGRAMA DE MANTENCION DE EQUIPO
(VER REGISTRO) 5 REVISION

SI NO BUENO MALO
2 VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DEL VEHICULO NIVEL DE ACEITE DEL MOTOR
BUENO MALO NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO NIVEL DE AGUA
FRENO DE SERVICIO NIVEL DE COMBUSTIBLE
DIRECCION ESTADO DE LAS ORUGAS
ALARMA DE RETROCESO REVISÓ SI EL EQUIPO ESTA TORQUEADO
LUCES ALTAS FUGAS DE ACEITE EN BOTELLAS
LUCES BAJAS FUGAS DE ACEITE EN MANGUERAS HIDRA.
ESPEJOS RETROVISORES LATERALES JOYSTICK PARA MOV. AGUILON
ASIENTO OPERADOR JOYSTYCK PARA MOV. DEL BALDE
PARABRISAS UÑAS DEL AGUILON
AIRE ACONDICIONADO ESTADO DE LOS PASADORES
SISTEMA DE CORTE AUTOMÁTICO MARTILLO HIDRAULICO
MOTOR DE ARRANQUE
BOCINA
FILTROS DE AIRE
3 EQUIPOS DE EMERGENCIA CINTURON DE SEGURIDAD
OTROS ___________________________
BOTIQUIN _________________________________
EXTINTOR 10K _________________________________
PERTIGA CON BANDEROLA
BALIZA
OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________ ________________________
FIRMA QUIEN REALIZA TOMA CONOCIMIENTO SUPERVISOR

INSPECCION FISICA DE LOS EXTINTORES
Contratista ###
Contrato Nº
Contrato
AGENTE FECHA DE
Nº UBICACIÓN ÁREA TIPO PESO RECAMBIO CÓDIGO ESTADO
EXTINTOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
REVISADO POR JEFE DE TERRENO: FECHA FIRMA

Nombre
Cargo
REVISADO POR SUPERVISOR: FECHA FIRMA
Nombre
Cargo
TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS: FECHA FIRMA
Nombre
Cargo
Contratista CONPAX S.A. Fecha: de de
Contrato Proyecto
Inspeccion House Keepping

Fecha inicio: Hora: Area :
Realizado por: Obra:
Firma ( s )
Nº Item Observación ( deficiencia) Causa Acción Correctiva Acción Preventiva Responsable Acción Plazos
1
2
Seguimiento de cierre a cumplimiento Fecha:
Nº Item Cumplimiento Oservaciones Responsable Nuevos plazos

1 Sí No
2 Sí No
3 Sí No
4 Sí No
5 Sí No
6 Sí No
7 Sí No
Contrato Proyecto
CHECK LIST - ESTACIÓN DE EMERGENCIA.

a. Supervisor
Capataz
Inspeccionado por
Lugar

Item L M M J V S D
Estación de emergencia, se encuentra libre de obstáculos.

1
2 Estación de emergencia, se encuentra en buen estado.
3 Estación de emergencia, cuenta con extintor PQS.
4 Estación de emergencia, cuenta con bocina de emergencia.
Estación de emergencia, cuenta con canastillo metálico, tipo

5
canoa.
6 Estación de emergencia, cuenta con cuello ortopédico
Estación de emergencia, cuenta con sistema de bocina de

7
emergencia.
8 Estación de emergencia, cuenta flujograma de emergencia.
Estación de emergencia, cuenta botiquin de primeros auxilios.

9
Estación de emergencia, se encuentra a menos de 100 mts de
10
los trabajadores.
Estación de emergencia, se encuentra anclada a la superficie en
11
caso de algún remolino.
12
13
14
15
Firma del Inspector

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. APROBADO POR PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
SISTEMA DE
CHECK LIST E.P.P GESTION
INTEGRADA
OBRA O CONTRATO ÁREA
Debera llenar la casilla corrspondiente al dia de revision, con "B", Bueno; "M", Malo; "R", Regular; N/A, No aplica; N/T, No tiene
Nombre
Codigo de Falla Observaciones
Casco
Lentes
Máscara Solar
Protector facial
Tapones Auditivos
Protector Tipo Fono
Chaqueta de Cuero
Coletos
Polainas
Pantalón de Cuero
Chaleco Reflectante
Buzo Piloto
Guantes de Cuero
Guantes de Cabritilla
Guantes PVC
Guantes Nitrilo
Guantes Dieléctricos
Arnés de Seguridad
Zapatos de Seguridad
Cubre Calzado
Otros
Fecha Inspeccion Nombre Observador Firma

OBSERVACIÓN USO DE EQUIPO DE SISTEMA DE GESTIÓN
PROTECCION PERSONAL INTEGRADA
Planeada No Planeada
OBRA:
FECHA OBSERVACION:
OBSERVADOR : ACTIVIDAD:
Cumplimiento
ITEM OBSERVADO
Siempre A Veces Nunca
¿El trabajador dispone de los EPP de acuerdo a

los riesgos de la actividad?
¿Estan los EPP en buen estado?
¿El trabajador usa el EPP de acuerdo a los
riesgos de la tarea?
¿El trabajador utiliza los EPP constantemente
durante la ejecucion del trabajo?
¿El trabajador tiene cuidados con su EPP, no
exponiendolos a deterioro?
¿El trabajador solicita el cambio del EPP
deteriorado?
¿El trabajador al cambiar las condiciones del
trabajo utiliza los EPP de acuerdo a los nuevos
riesgos?
Observaciones:
Trabajadores Observados
Nombre Firma Nombre Firma
SISTEMA DE GESTIÓN
OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS INTEGRADA
Planeada No Planeada
OBRA: FECHA OBSERVACION:

OBSERVADOR : ACTIVIDAD:
Cumplimiento
ITEM OBSERVADO
Siempre Aveces Nunca
Generalidades
¿Participa de la Charla Diaria de 5'.?
¿Conoce el PTS establecido para la Actividad.?
¿Conoce los Riesgos asociados a sus actividades.?
¿Informa de condiciones de riesgos en su lugar de trabajo?
¿Pone en Practica en forma constante la AST?
Equipo de Proteccion Personal
¿Usa el E.P.P. adecuado a los Riesgos Presentes en el desarrollo de las actividades.?
¿Usa los E.P.P. durante todo el desarrollo de las actividades.?
¿Cuida los E.P.P. asignados.?
¿Solicita el recambio de los E.P.P. deteriorados o según necesidades de los riesgos presentes.?
Equipos y Herramientas de Trabajo
¿Realiza una inspeccion previa antes de su uso.?
¿Los usa adecuadamente.?
¿Dispone adecuadamente de ellos una vez utilizados?
¿Improvisa la ejecucion del trabajo con herramientas y equipos no adecuados.?
Procedimiento de Ejecucion
¿Realiza inspeccion previa al area de trabajo?
¿La secuencia de desarrollo del trabajo corresponde al PTS autorizado.?
¿Enfrenta por iniciativa propia cambios en las condiciones de trabajo.?
¿Suspende las actividades si el area no presenta las condiciones de seguridad evaluadas
inicialmente.?
¿Ordena adecuadamente equipos y herramientas.?
¿Los residuos generados son almacenados y retirados del lugar de trabajo.?
¿Deja el sector de trabajo ordenado y limpio?
NOMBRE CARGO FIRMA
MEJORAS ACORDADAS RESPONSABLE FECHA
OBSERVACIONES ADICIONALES.
Responsable del área: Fecha: Firma:

Contratista CONPAX S.A. Fecha de de 2012
Contrato Proyecto
CHECK LIST - MINICARGADOR

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
FECHA: (PERIODO) AL
NIVELES ACCESORIOS
Combustible (petroleo) Controles
operacionales
1 1
Aceite de Motor
Estructura Cabina
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno
Juego Bujes
4 4
Liquido Hidraulico
Juego pasasador balde
5 5
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion
Sistema Eéctrico
1 7
2 8 equipo
Seguro Obligatorio
3 9
Funcionamiento
LUCES
Luces de Emergencia
Gatos de apoyo
2 12
Espejos
3 13
Baliza
Corta Corriente
4 14
Estado de Aguilón
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Alarma de Retroceso
1 16
Freno de Mano Bocina
2 17
Neumaticos Delanteros Asiento
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros Extintor
(Izq-Der)
4 19
Neumatico de Repuesto Estado Uñas
5 20
APROBADO APROBADO
c. Observaciones:
c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO.

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA DE CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST - GRÚA HORQUILLA

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
COMANDOS ACCESORIOS
Líquido Refrigerante Controles
operacionales
1 1
Aceite de Motor
Estructura Cabina
2 2
Agua Radiador
Panel de control
3 3
Liquido de Freno
Juego Bujes
4 4
Liquido Hidraulico
Juego pasasador balde
5 5
DOCUMENTACION
Item 6 telescópico
Permiso de Circulacion
Sistema Eéctrico
1 7
Revision Tecnica
Espejos
2 8
Seguro Obligatorio
3 9
Funcionamiento
LUCES
Luis viraje (Intermitente)
Conexión cilindro Gas
1 11
Luces de Emergencia
Señaletica en Español
2 12
Cuñas Y porta Cuñas
3 13
Luz Pértiga
Cinturón de seguridad
Baliza
Roldanas
4 14
Cables
FRENO/NEUMATICOS
Item 15
Freno de Pedal Alarma de Retroceso
1 16
Freno de Mano Bocina
2 17
Neumaticos Delanteros Asiento
(Izq-Der)
3 18
Neumaticos Traseros Extintor
(Izq-Der)
4 19
Estado Uñas
5 20
APROBADO APROBADO
c. Observaciones:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
e. TOMA DE CONOCIMINETO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
REGISTRO DE TRABAJADOR DESTACADO.

NOMBRE DEL CAPATAZ
ESPECIALIDAD
LUGAR / AREA
NOMBRE TRABAJADOR DESTACADO.
CARGO DE TRABAJADOR DESTACADO. FECHA
MENCIONE LOS MOTIVOS POR EL CUAL DESTACA AL TRABAJADOR.
c. REVISADO POR SUPERVISOR:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
d. APROBADO POR PREVENCIÓN DE RIESGOS:
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Nº Cliente Minera Esperanza
CHECK LIST - CORTADORA DE PAVIMENTOS

a. Supervisor
Capataz
Inspeccionado por
Lugar

Item L M M J V S D
Manivela de ascenso y descenso

1
2 Protección de correas
3 Estado de correas
4 Flujo de agua hacia el disco
5 Estado de depósito de combustible
6 Estado de depósito de Agua
7 Estado de cordón de arranque (Partida)
8 Estado de la guía de corte
Estado de las ruedas

9
10 Estado del disco
11 Acelerador manual
12 Revisión de niveles de aceite y agua
13 Estado de paso de combustible
Otros:
14
Firma del Inspector

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST - BUS

a. PATENTE:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
NIVELES ACCESORIOS
1 1
Niveles de aceite Vidrio posterior
2 2
Niveles Refrigeración Palanca de Cambio
3 3
Sistema de Freno Cinturones de
seguridad
4 4
Sistema Hidraulico Conos
5 5
Alarma retroceso
DOCUMENTACION
Item 6
Permiso de Circulacion Carroceria
1 7
Revision Tecnica/ Baliza
Análisis de gases
2 8
Decreto Sup.80 Aire Acondicionado
3 9
Certificación Espejos Retrovisores
4 10
Seguro Obligatorio Pertiga
5 11
Gata
LUCES
Item 12
Luces viraje Botiquin
(Intermitente)
1 13
Luces de Emergencia Bombines de levante
capot
2 14
Luces de Freno Logo Empresa
3
Luces de Extintor
Estacionamiento
4 15
Luces de Traslado Espejo Retrovisor
interior
5
Luces de retroceso Limpiaparabrisas
6
Luz Interior Cuñas
7 16
Parabrisa
FRENO/NEUMATICOS
Item 17
1 18
2 19
Neumaticos Delanteros Portalon Trasero
(Izq-Der)
3 20
Neumaticos Traseros Parachoques
(Izq-Der)
4 21
Neumatico de Repuesto Lave de rueda
6 23
APROBADO APROBADO
Nombre y Firma del
Nombre y Firma del Operador
Operador
c. Observaciones:
d. APROBADO POR SUPERVISOR:

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
Contrato Proyecto
CHECK LIST - TECLES

a. Supervisor
Capataz
Inspeccionado por
Lugar

Item L M M J V S D
Quebraduras, abolladuras del equipo de levante

1
2 Cadena, cables rotos, corrosión, defectos, desgaste
3 Seguro del martillo, uniones libres y ganchos de seguridad
4 Desgaste y movimiento libre de la placa giratoria
5 Ganchos abiertos y dañados
6 Daño en alzaprima
7 Operación de palanca de dirección
8 Eslabones de cadenas y elongación
Pasadores de seguridad
9
10 Marca de capacidad, identificación correcta y visible
11 Almacenamiento
12 Número de registro
13
14
Firma del Capataz

FIRMA:
Nombre
Cargo fecha
FIRMA:
Nombre
Cargo fecha

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DISTRIBUCIÓN DE SISTEMA DE GESTIÓN

Obra: Nº Obra: Fecha:

Tipo de Distribución: ✘ INTERNA EXTERNA

Ítem ENTREGADO A: CARGO Fecha Firma

CALIDAD SEGURIDAD Y SALUD MEDIO AMBIENTE

Curso Tema específico Instrucción Capacitación

Reunión Procedimiento Reinstrucción Entrenamiento

Nº NOMBRE RUT CARGO FIRMA

SERVICIOS SUBTERRANEOS EXISTENTES TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS CONDICIONES CLIMATICAS DESFAVORABLES

ILUMINACION INSUFICIENTE CAMINO DE ALTA MONTAÑA TRABAJOS CON FUEGO O EXPLOSIVOS

ZONA DE TRABAJO INSEGURA CARGAS SUSPENDIDAS TRABAJOS DEMOLICION

OTROS PELIGRO Y/O FUENTES GENERADORAS DE RIESGOS:

ATRAPAMIENTO EXPOSICION A POLVO Y/O GASES HERIDAS CORTANTES PUNZANTES

1 CAIDA MISMO Y DISTINTO NIVEL VOLCAMIENTOS INTOXICACION

NOMBRE Y FIRMA EJECUTOR NOMBRE Y V° B° PROFESIONAL DE PREVENCION DE RIESGOS

RESPONSABLE DE LOS PUNTOS

CHECK LIST - VEHICULO MENOR - CAMIONETA

d. REVISADO POR SUPERVISOR:

CHECK LIST - CAMIÓN TOLVA

Item NIVELES L M M J V S D Item ACCESORIOS L M M J V S D

Nombre y Firma quien Realiza

d. REVISADO POR SUPERVISOR :

CHECK LIST - CAMION PLUMA

Nombre y Firma quien Realiza

d. REVISADO POR SUPERVISOR :

CHECK LIST - RETROEXCAVADORA

Nombre y Firma del Inspector Nombre y Firma del Capataz

c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO

CHECK LIST - ALZA HOMBRE - MANLIFT

8 Certificacion de canastillo 8 Extintor P.Q.S.

9 Barandas canastillo 9 Baliza

10 Piso de canastillo 10 Odómetro

Día Nombre Operador OBSERVACIONES FECHA FIRMA

SI EL EQUIPO PRESENTA UNA FALLA EN

c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO:

CHECK LIST - VIBROPISON - PLACAS

Item VIBRAPISON L M M J V S D Item PLACAS L M M J V S D

Nombre y Firma del

d. REVISADO POR SUPERVISOR :

CHECK LIST - COMPRESOR - MARTILLO NEUMATICO

Nombre y Firma de quiem

c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO:

CHECK LIST - TABLERO ELECTRICO

Nombre y Firma de Encargado Nombre y Firma del Capataz

d. REVISADO POR SUPERVISOR:

CHECK LIST - GENERADOR ELECTRICO

1 Combustible (petroleo) 1 Extintor 10 Kg. P.Q.S.

2 Aceite de Motor 2 Tenaza de bloqueo

4 Horómetro 4 Tarjeta de bloqueo

1 Fugas en General. 6 Relojes (Amperímetro)

2 Soporte de Motor 7 Relojes (Frecuencia)

3 Partida Manual 8 Relojes (Batería)

Nombre y Firma de Encargado Nombre y Firma del Captaz

d. REVISADO POR SUPERVISOR:

OBRA O CONTRATO: ÁREA

REALIZÓ PERSONAL A CARGO DEL EQUIPO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

CHECK LIST - EQUIPO DE SEGURIDAD EN ALTURA

ARNES DE SEGURIDAD Hebillas

4 Estiramiento Excesivo Corrosión

5 Deterioro General Linea de Sujeción.

Corrosión Desgaste excesivo o

Nombre y Firma quien revisa Nombre y Firma del Capataz