FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

GUÍA DE TALLER N° 03: LA HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS DE ENFERMERÍA

COMO EVIDENCIA DEL CUIDADO

I.- FUNDAMENTACIÓN.

El taller de historia clínica y registros de enfermería permite que el estudiante del II

ciclo de Enfermería conozca y ejecute el correcto llenado de los diferentes registros
de enfermería en las instituciones de salud, así mismo comprende el fundamento
científico y finalidad de cada uno de los registros: kardex de Enfermería, hoja gráfica
y nota de enfermería.

II.-OBJETIVOS.
• Gestiona la Historia clínica del paciente.
• Valora la importancia ética y legal de la Historia Clínica y Registros de
enfermería.
• Organiza la historia clínica del paciente, reconociendo y realizando el
llenado correcto de los principales registros de enfermería evidenciando
la aplicación del PAE

III.- PROFESORA RESPONSABLE.

 Equipo docente de teoría y práctica del curso Naturaleza del Cuidado

Humano.

IV.-DESARROLLO DEL TALLER.

4.1. Presentación del taller N° 03. La historia clínica y registros de enfermería como
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evidencia del cuidado.

El docente da a conocer a los estudiantes las competencias, capacidades y el
contenido temático que se abordarán en el taller.

4.2. El docente presenta los procedimientos para la correcto llenado de los

registros de enfermería
• La historia Clínica
• Hoja Grafica
• Kardex de enfermería
• Anotaciones de Enfermería

4.3. Los estudiantes resuelven las situaciones de Enfermería sobre registros de

Enfermería y elaboran registros de enfermería
4.4. Evaluación del taller

IV. METODOLOGÍA.

Primer momento:
La docente responsable realizara la presentación del taller a través de una breve
introducción del tema dando a conocer las capacidades, contenidos temáticos y
explicara la metodología del desarrollo del taller empleando la exposición dialogo y
activando saberes previos mediante lluvia de ideas.

Segundo momento: La profesora responsable realiza la demostración de la

elaboración de los registros de Enfermería.

Tercer momento: Cada estudiante redemuestra lo aprendido en el segundo

momento, orientado por la docente. Mediante la elaboración de 01 hoja de Kardex y
01 hoja grafica desarrollando las situaciones de enfermería presentadas.

V.- EVALUACIÓN.

La evaluación del taller será permanente según la participación individual de los

estudiantes y a través de la presentación de los registros de enfermería elaborados.

VI.- NOTA.
La calificación del estudiante se dará a conocer terminado el taller

VII. BIBLIOGRAFÍA
1. Galindo C, Cardelus R, García A, EMISA. R. Técnicas básicas de enfermería. Madrid:
Macmillan Iberia; 2009. Base de datos E- Libro campus USS.
2. Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería: Conceptos,
procesos y práctica. 7th ed. España: Mc Graw-Hill- Interamericana; 2005
3. Ministerio de Salud del Peru. MINSA. Norma Técnica de Saiud para la Gestión de
la Historia Clínica.. [Online].; 2007 [cited 2016 Marzo 23. Available from:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/nt022hist.pdf.
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TALLER: REGISTROS
Instrucciones:
Lee detenidamente el siguiente caso clínico:
Realiza hoja grafica por cada turno (mañana, tarde y noche).
Llenar el Kardex de enfermería.
Recordando que el turno Mañana es de 7am – 1pm; turno tarde de 1pm – 7 pm y
turno noche de 7pm a 7am.

1. SITUACIÓN PROBLEMA
Se encuentra paciente adulta joven L. A. S, de 27 años ingresada en el servicio de
emergencia del HRL, con Dx médico Traumatismo encefalocraneano moderado,
Hemotorax, Trauma abdominal cerrado, Neumonía Aspirativa, Anemia por pérdidas.
Se le encuentra en su unidad en posición semifowler, somnolienta, escala de Glasgow 10
puntos, pupilas isocoricas fotorreactivas, palidez marcada de piel y mucosas +++/+++,
presenta herida suturada en región frontal de aproximadamente 10 mm, cubierta con gasa
limpia y seca, con laceraciones en rostro, equimosis y edema palpebral de ojo derecho,
ventilando con apoyo de mascara de reservorio a 15 litro x´, presenta cánula de guedel en
cavidad oral, sonda nasogastrica clampada, con monitoreo cardiaco no invasivo continuo,
presenta drenaje pleural oscilante eliminando secreción hemática en regular cantidad,
abdomen ligeramente distendido doloroso a la palpación, con sonda Foley permeable
conectada a bolsa colectora de circuito cerrado eliminando orina de aspecto claro.
Durante el turno de mañana al control de signos vitales: PA: 170/80 mmHg. FC: 88 x’
Tº: 36.1ºC, FR: 30 X’, SO2: 93%
Durante el turno de tarde al control de signos vitales: PA: 150/70 mmHg, FC: 84 x’ Tº:
36.4ºC, FR: 28 X’, SO2: 96%
Durante el turno de noche al control de signos vitales: PA: 140/90 mmHg, FC: 94 x’ Tº:
38.8ºC, FR: 32 X’, SO2: 95%
Fecha de ingreso: 20de Setiembre del 2021
Hora de ingreso: 09:00 am
Dni: 45558942
Peso: 60 Kg.
Cama: 6
Servicio: emergencia
Especialidad: medicina interna
Grupo Sanguíneo: O+
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Tratamiento médico:
1. Dieta Licuada por SOG VT. 800 cc
2. CFV + BHE
3. Reposo en cama.
4. Cabecera 30 grados.
5. Cloruro de sodio 9x°1000 cc a 50 gotas por minuto.
6. Solución hipertónica 7.5% 140 cc EV C/ 4 horas
7. Ceftriaxona 2 gr EV C/ 24 horas
8. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8 horas
9. Dimenhidrinato 50 mg EV C/ 12 horas
10. Clindamicina 600 mg EV c/ 8 horas
11. Omeprazol 40 mg EV C/12 horas
12. Insulina NPH 10 UI c/12 horas
13. Salbutamol 2 puff cada 6 horas
14. Bromuro de Ipatropio 4 puff cada 4 horas
15. Transfundir I PAQUETE GLOBULAR COMPATIBLE
16. Nimodipino 60 mg SOG c/ 4
17. Curación de heridas
18. Aspiración de secreciones a demanda.
19. O2 para saturación >= 95%
20. Rx tórax AP
21. TEM Cerebral
22. Interconsula con UCI
23. Hemograma completo, glucosa, urea, creatinina.

2. SITUACION DE ENFERMERIA:
El señor Gonzales flores, de 68 años de edad, de ocupación empresario, post operado de
cirugía gástrica hospitalizado en la cama Nº 8 del servicio de cirugía de especialidades,
refiere que hace más o menos 2 días empezó a sentir nauseas asociado a dolor abdominal
difuso, se encuentra alimentándose por sonda nasogástrica, presenta vómitos en pequeñas
cantidades. Hace 8 años fue operado por cáncer de estómago con antecedentes de malos
hábitos alimenticios.
Al control de funciones vitales presenta:
Mañana: P.A: 110/70 mmHg Pulso: 75 X’ FR: 20 X’ Tº: 35ºC S02:
96%
Tarde: P.A: 95/60 mmHg Pulso: 82 X’ FR: 18 X’ Tº: 36.1ºC S02:
96%
Noche: P.A: 100/60 mmHg Pulso: 65 X’ FR: 22 X’ Tº: 37.2ºC S02: 96%

Se le observa decaído con incapacidad para movilizarse, a 2 días de su hospitalización ha

perdido peso y pequeñas ulceraciones en las zonas de presión como coxis y talones,
paciente refiere sentir mucho dolor en dicha zona y muestra rechazo al tratamiento y al
realizar su higiene.
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Tratamiento:

Primer día:

Dieta licuada por SNG vt: 800 cc

CFV+ BHE
Dextrosa 5% 1000 cc + hipersodio 1 amp + kalium 1 amp a 30 gotas
Keterolaco 60 mg EV c/8 horas
Ceftriaxona 1gr EV c/12 horas
Hioscina 1 amp EV c/8 horas
Hidróxido de aluminio 1 cuch c/12 horas
Curación de heridas
Se solicita: Dosaje de electrolitos en sangre
Hemograma
Hematocrito
Examen de orina

Segundo día:

1. Dieta licuada por SNG vt: 1000 cc

2. CFV+ BHE
3. Dextrosa 5% 1000 cc + hipersodio 1 amp + kalium 1 amp a 30 gotas
4. Keterolaco 60 mg EV c/12 horas
5. Ceftriaxona 1gr EV c/12 horas
6. Hioscina 1 amp EV PRN
7. Hidróxido de aluminio 1 cuch c/8horas
8. Curación de heridas
9. Se solicita: Rx Tórax

Tercer día:

1. Dieta licuada por SNG vt: 1200 cc

2. CFV+ BHE
3. Vía Clorurada
4. Keterolaco 60 mg EV c/24 horas
5. Ceftriaxona 1gr EV c/12 horas
6. Curación de heridas
7. Se solicita: Rx Tórax
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LISTA DE COTEJO DE EVALUACION DE LOS REGISTROS DE Versión 0.1

Año 2021 - II
ENFERMERIA
FACULTAD Ciencias de La Salud ESCUELA Enfermería
PROFESIONAL
CURSO: Naturaleza del Cuidado CICLO Y SECCION
Humanizado
DOCENTE: Equipo de Docentes del Curso de Naturaleza del Cuidado Humanizado
COMPETENCIA Brinda cuidado integral al ser humano para satisfacer las necesidades derivadas de
las experiencias de salud del ser humano, a través del Proceso de Enfermería,
contribuyendo en el uso del manejo responsable de los conocimientos científicos,
teóricos, demostrando responsabilidad y respeto a los principios científicos,
humanísticos y éticos.
CAPACIDAD A Organiza la historia clínica del paciente reconociendo y realizando el llenado
EVALUAR correcto de los principales registros de enfermería evidenciando la aplicación
del PAE.

ESTUDIANTE

FECHA DE LUGAR DE
EVALUACION EVALUACION

HOJA GRÁFICA
PASOS A SEGUIR SI NO PUNTAJE OBSERVACONES
1. Registra los datos generales y de filiación 0.3
del paciente ( nombres y apellidos, edad,
fecha de ingreso, hora de ingreso, peso,
diagnóstico médico, historia clínica,
código SIS, n° de cuenta, servicio,
especialidad)
2. Registra los datos solicitados sin 1
manchones ni enmendaduras, ni
correctos.
3. Utiliza el color de lapicero adecuado para 1
registrar los datos generales, filiación y
gráfico.
4. Utiliza letra legible para realizar el 0.3
registro en la hoja gráfica.
5. Registra día de ingreso y número de día 0.3
de estancia hospitalaria.
6. Grafica correctamente el valor de la 1
presión arterial
7. Grafica correctamente el valor de 1
temperatura corporal.
8. Grafica correctamente el valor de 1
frecuencia respiratoria
9. Grafica correctamente el valor de la 1
frecuencia cardiaca.
10. Grafica correctamente el valor de la 1
saturación de oxígeno.
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11. Registra el peso del paciente. 0.3

12. Registra el inicio de antibióticos en el 0.3
paciente.
13. Registra la diuresis en 24 horas del 0.3 |
paciente
14. Registra la deposición en 24 horas del 0.3
paciente.
15. Registra el drenaje en 24 horas del 0.3
paciente.
16. Registra el balance en 24 horas del 0.3
paciente.
17. Registra las transfusiones realizadas al 0.3
paciente.

KARDEX DE ENFERMERÍA
PASOS A SEGUIR SI NO PUNTAJE OBSERVACONES
1. Registra los datos generales y de filiación 1
del paciente ( nombres y apellidos, edad,
fecha de ingreso, hora de ingreso, peso,
diagnóstico médico, historia clínica,
código SIS, n° de cuenta, servicio,
especialidad)
2. Registra los datos solicitados sin 0.4
manchones ni enmendaduras, ni
corrector.
3. Utiliza el color de lapicero adecuado para 1
registrar los datos generales, filiación y
horarios.
4. Utiliza letra legible para realizar el 0.4
registro en el Kardex de Enfermería
5. Registra los medicamentos en orden, 2
agrupando según vía de administración:
endovenoso, oral , subcutáneo,
intramuscular, inhalatorios, etc,
6. Registra el horario adecuado para cada 2
medicamento.
7. Registra el horario del control de glucosa. 0.4
8. Registra la dieta del paciente. 0.4
9. Registra las interconsultas formuladas. 0.4
10. Registra los exámenes de laboratorio 0.4
solicitados.
11. Registra los exámenes de imágenes 0.4
solicitados.
12. Registra los cuidados de enfermería para 0.4
el paciente.
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13. Registra la fecha de colocación de los 0.4

dispositivos invasivos y su probable fecha
de cambio.
14. Registra la fecha de colocación de 0.2
drenajes.
15. Registra el lugar de colocación de accesos 0.1
venosos( CVC, VEP, PERMACATH)
16. Registra las lesiones por presión 0.1 |
encontradas en el paciente.
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RUBRICA ANALITICA DE EVALUACION DE PRACTICA VIRTUAL FINAL [P]

FACULTAD Ciencias de La Salud ESCUELA PROFESIONAL Enfermería

CURSO: Naturaleza del Cuidado Humanizado CICLO Y SECCION
DOCENTE: Mg. Magaly Miriam Medina Rojas
Mg. Fátima Del Carmen Bernal Corrales
CAPACIDAD A EVALUAR Brinda cuidado integral al ser humano para satisfacer las necesidades derivadas de las experiencias de salud del ser humano, a través del
Proceso de Enfermería, contribuyendo en el uso del manejo responsable de los conocimientos científicos, teóricos, demostrando
responsabilidad y respeto a los principios científicos, humanísticos y éticos.
EXPOSITORES

FECHA DE EVALUACION LUGAR DE EVALUACION

Criterio de Sobresaliente Aprobado En proceso Por mejorar PUNTAJE

evaluación 4 pts
Preparación Se presenta, explica el objetivo del
psicológica del procedimiento y confirma el nombre del
paciente paciente, mostrando un trato respetuoso y
amable. Cierra preguntando si existen
dudas y desea alguna cosa más.
Preparación del Prepara entorno, lo coloca en la posición
ambiente. adecuada manteniendo la privacidad del
paciente y prepara todos los materiales a
emplear en el procedimiento
Lavado de manos Se lava las manos al inicio y al final de la
intervención realizando correctamente
los pasos del lavado de manos. Duración
de 40 a 60 seg.
Desarrollo del Realiza el procedimiento siguiendo los
Procedimiento pasos de manera ordenada demostrando
asistencial destreza y conocimiento al ejecutarlo
Final del Se despide del paciente agradece su
procedimiento colaboración y lo deja cómodo
Deja el ambiente limpio y ordenado.
Realiza anotaciones de enfermería
3 pts
Se presenta y confirma el nombre
del paciente, mostrando un trato
respetuoso y amable. Cierra
preguntando si existen dudas y
desea alguna cosa más.
Prepara entorno manteniendo la
privacidad del paciente y prepara
todos los materiales a emplear en el
procedimiento
Se lava las manos solo al inicio de
la intervención realizando
correctamente los pasos del lavado
de manos. Duración de 40 a 60 seg.
Realiza el procedimiento siguiendo
los pasos de manera ordenada
demostrando conocimiento del
procedimiento, pero no destreza.
Se despide del paciente agradece
su colaboración y lo deja cómodo
Deja el ambiente limpio y
ordenado.
2 pts 1 pto.
Se presenta. Identifica al paciente. Explica No se presenta. No identifica
finalidad de forma escueta o algo distante. paciente ni explica finalidad.
No cierra la entrevista
Prepara entorno manteniendo la privacidad del Prepara entorno sin considerar
paciente, pero no prepara todos los materiales la privacidad del paciente. No
a emplear en el procedimiento prepara los materiales a
emplear en el procedimiento
Se lava las manos solo al inicio de la Ausencia de lavado de manos o
intervención. Se adecua a los pasos del lavado no sigue el protocolo
de manos. La duración está excedida o es establecido.
demasiado rápida
Realiza el procedimiento de manera Realiza el procedimiento
desordenada, debiendo reforzar la base evidenciando deficiencias al
teórica. ejecutarlo.
Se despide del paciente agradece su Se despide del paciente
colaboración agradece su colaboración
Deja el ambiente limpio y ordenado. Deja el ambiente en desorden

TOTAL
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