HIRSUTISMO Y

VIRILIZACIÓN
Dr. Darío Cárdenas Mauricio
Médico Gineco-Obstetra
Hospital Nacional Dos de Mayo

16 de setiembre 2022
 DEFINICIÓN:
• HIRSUTISMO: Proliferación excesiva de vello terminal
en la mujer, siguiendo un patrón de distribución
masculino. Afecta a 10% de las mujeres.

• VIRILIZACIÓN: Estado que se caracteriza por

hiperandrogenemia dando lugar a desarrollo de
caracteres sexuales masculinos en una mujer (voz ronca,
atrofia mamaria, aumento de masa muscular,
clitoromegalia, alopecia de patrón masculino)
 PRODUCCIÓN DE ANDRÓGENOS
• Son tres los andrógenos circulantes:
– Testosterona
– Androstenediona
– Dehidroepiandrosterona.
• Provienen de:
– Ovarios ➔ células de la Teca
– Corteza suprarrenal ➔ zona reticular
– Tejidos periféricos➔ Tejido adiposo, músculo.
 PRODUCCIÓN DE ANDRÓGENOS

• Testosterona andrógenos ováricos

• Androstenediona

• DHEA andrógenos adrenales

• y su sulfato
 PRODUCCIÓN DE ANDRÓGENOS
SUPRARRENAL

25% 50% 90% 100%

50%
Testosterona Androstenediona DHEA DHEA-S
conversión

25% 50% 10%

OVARIO
 Globulina fijadora de los esteroides sexuales
(SHBG)
• SHBG se une a los estrógenos y andrógenos
con alta afinidad.
• La testosterona esta ligada a:
– La SHBG en un 80%
– La albúmina en un 19%
– Libre en un 1%
• En la mujer hirsuta hay ↓SHBG y esto ↑ la
testosterona libre.
 EFECTO DE ANDRÓGENOS EN FOLÍCULO PILOSO
• Pelo se clasifica en vello (fino, suave, no pigmentado) o terminal (largo,
áspero y pigmentado).
• Nº de folículos pilosos no varia durante la vida pero el tamaño folicular y
tipo de pelo puede modificarse por efecto de andrógenos.
• Dependiendo de zona corporal la regulación hormonal participa en el
crecimiento del pelo. Cejas, pestañas y vellos son insensibles. Zona axilar y
púbica son sensibles a dosis bajas de Andrógenos.
• Crecimiento de pelo en cara, pecho, abdomen y espalda requiere niveles
más altos de Andrógenos.
• Exceso de Andrógenos produce ↑ de crecimiento de pelo en mayoría de
zonas sensibles y caída de cuero cabelludo.
• El crecimiento de folículo depende de factores locales
(sensibilidad del órgano), factores genéticos y étnicos.
ESCALA CUANTITATIVA DEL HIRSUTISMO
DE FERRIMAN Y GALLWEY MODIFICADO
Hirsutismo
SÍNDROME DE OVARIO
POLIQUÍSTICO (SOP)
Dr. Darío Cárdenas Mauricio
Médico Gineco-Obstetra
Hospital Nacional Dos de Mayo
 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
DEFINICIÓN:
• Estado de anovulación crónica con signos clínicos y biológicos
de hiperandrogenismo debido a la sobreproducción ovárica de
andrógenos, asociado a secreción inapropiada de
Gonadotropinas.

• Síndrome complejo de origen multigénico en la que el medio

ambiente juega un importante papel en la expresión del fenotipo
hiperandrogénico.

• Los factores ambientales disparan la expresión clínica y

modifican el curso de la enfermedad
 DEFINICIONES
OVARIO POLIQUÍSTICO: Morfología ovárica.
• Múltiples pequeños folículos
• Usualmente de distribución periférica
• Ligero aumentados de tamaño de ovarios
• Incremento del grosor del estroma cortical

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO: Término clínico.

• Ovario poliquístico
+
• Anovulación → Disturbio menstrual
• Hiperandrogenismo (clínico o bioquímico)
Ovario Normal

Ovario Poliquístico
 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
HISTORIA:

• 1844, Chereau: cambios escleróticos en el ovario humano.

• 1935, aparecen los clásicos estudios de Irvine Stein y Michel Leventhal
• 1958, primer reporte de elevación de LH.
• 1971, radioinmunoanálisis, Dx bioquímico.
• 1976, concepto de SOPQ con LH normal
• 1981, Swanson y col: hallazgos Ultrasonográficos.

• 2003, Criterior de Rotterdam

SÍNDROME DE STEIN-LEVENTHAL
Fué puramente clínico:
• Obesidad
• Hirsutismo triada
• Amenorrea
• Ovarios aumentado de tamaño

Representa casos extremos

o avanzados

Actualmente: se le agrega:
• Anovulación crónica
• Hiperandrogenismo (virilización: 20%)
• Infertilidad
 OVARIOS POLIQUÍSTICOS: INCIDENCIA

Prevalencia:
– SOP en 3-7% de población general
(otros: 1-4% MEF)
– 20% de ovarios poliquísticos. De estas, 5-10%
presentan SOP.
– 75% de casos de infertilidad anovulatoria.
– En casos clínicos de acné se reportó ovario
poliquístico por ecografía en 83%.
 SOP: ETIOLOGÍA
Etiología desconocida
Alteración del eje Hipotálamo-Hipofisario

Deficiente regulación de secreción de Gonadotrofínas

↑LH, ↓FSH ➔ ↑ LH/FSH

Foliculogénesis defectuosa

Alteración de la esteroidogénesis ovárica

 SOP: ETIOLOGÍA
Secreción inapropiada de Gonadotropinas

Anovulación crónica Factores

Estrés Ambientales
Hiperandrogénica

Componente
genético
 HERENCIA EN SOP
Genética: Alta prevalencia dentro de una misma familia

• Enfermedad que se transmite por ambos sexos.

• Modelo de herencia autosómica dominante.
• También se reporta patrón de herencia dominante ligada al cromosoma X
• Mutaciones específicas de gen, afectan síntesis de andrógeno,
secreción y actividad de insulina (El gen de síntesis de esteroides
CYP11a y el polimorfismo regulatorio VNTR de insulina)

• Más de un gen comprometido

• Y factores de riesgo ambientales (vida prenatal o postnatal) convertirían en

SOP oculto en Síndrome Clínico manifiesto.
 Foliculogénesis en SOP

Reclutamiento Selección Dominancia Ovulación

DIAGNÓSTICO
SOP: CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
• Criterios de Rótterdam: Revisados 2003 ( 2 de 3):
1. Oligoovulación o anovulación.
2. Signos clínicos y/o boquímicos de hiperandrogenismo.
3. Ovario poliquístico,
• y exclusión de otra etiología (Hiperplasia adrenal congénita,
tumores secretantes de andrógenos, Síndrome de Cushing)

• Otras manifestaciones clínicas:

• Irregularidad menstrual
• Obesidad
• Resistencia a la insulina

Consenso de Rotterdam 2003 sobre SOP. Fertil Steril 2004.

CRITERIOS DEL CONSENSO DE ROTTERDAM
2003
Fenotipos del SOP según ‘The Rotterdam ESHRE/ASRM sponsored
PCOS consensus workshop group’

A
D
C
 SOP: DIAGNÓSTICO
• Historia clínica (Fenotipo)
• Hormonal:
– LH elevada en el 60% de casos
– Relación LH/FSH > 2-3 (↑ en el 95% de mujeres que no
ovulan)
– Testosterona/Androstenediona
– Testosterona libre o índice de T libre (mas sensible)
• Ecográfico.
SOP: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Hirsutismo idiopático.
2. Hiperplasia adrenal congénita
• Deficiencia enzimática suprarrenal.
3. Tumores ováricos y suprarrenales productores de
andrógenos.
4. Síndrome de Cushing.
5. Hipertecosis estromal.
6. Prolactinoma (Hiperprolactinemia)
7. Acromegalia
8. Yatrogenia (Fenitoína,danazol)
SOP: SIGNIFICANCIA CLÍNICA
Endocrinopatía mas común en MEF:
– Oligomenorrea – amenorrea (Anovulación crónica)
• Hemorragia uterina disfuncional (de inicio precoz)
– Acné, hirsutismo (Hiperandrogenísmo)
– Obesidad
– Infertilidad (motivo más frecuente de consulta en casadas)

Consecuencia a largo plazo:

– Carcinoma endometrial
– DM, HTA, DCV
 SOP: SINTOMATOLOGÍA
SIGNO - SÍNTOMA %
• Oligomenorrea 66.2
• Amenorrea 9.5
• Hirsutismo 35.8
• Acné 32.4
• Obesidad central 27.2
• Infertilidad 75%

(Jugo D, Paredes F, Valdivia R; 2002)

 Síntomas Clínicos y Consecuencias de SOP

• Disturbios Menstruales
• Hiperandrogenismo
• Obesidad
• Infertilidad
• Cáncer endometrial
• Cáncer de mama
• Diabetes Mellitus
• Hipertensión
• Enfermedad cardiovascular

Edad (Años)
* El Síndrome Metabólico está presente en 50% de SOP.
* 19% de SOP hacen diabetes
 SOP: Fisiopatología
Estradiol

Estrona
 SOP: Manifestaciones Clínicas
•Acné, Hirsutismo •Infertilidad •Hiperplasia endometrial
•Disturbio metabólico •Disturbios menstruales
Anovulación Crónica

Producción persistente
de estrógenos
Hiperandrogenemia

 LH,  FSH

 Estimulación Tecal
Obesidad  Andrógeno ovárico
 Insulina Detención folicular
 Andrógeno Adrenal
 SOP: CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS
Ovarios poliquísticos:
• Actualmente: ≥12 folículos de 2-9mm de diámetro (**)

➔ CRITERIOS DX POR ECO:

• Volumen ovárico > 10cm3 (21%) (**)

• Area > 5.5cm2 (49%) (**)
• Estroma > 1.95cm2 (62%)
• Relación área estroma / área total > 0.34 (100%)
y esta se correlaciona con niveles de andrógenos.

(**)Jonard y col. Human Reproduction Vol.18, No.3 pp. 598-603, 2003

(**)Adam y col. Human Reproduction Update, Vol.9, No.6 pp. 505-514, 2003
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ECOGRÁFICOS
DE SOP
• Presencia de 12 o más folículos en el ovario de 2-9 mm de diámetro y/o
volumen ovárico superior a 10 ml
• Solo será necesario que los criterios se cumplan en uno de los dos ovarios
• No aplicable si toman anticonceptivos hormonales o si se evidencia un
folículo dominante (>10 mm)
• Un equipo adecuado y preferiblemente por vía transvaginal
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará en fase folicular temprana
• Volumen del ovario: Calcular en base a la fórmula: 0,5 x Largo x Ancho x Alto.
• El número de folículos se debería estimar en planos longitudinal y
transversal. El tamaño de cada folículo corresponderá a la media de ambas
mediciones.
 Características Ecográfica

Quiste
(Folículo atrésico) folículo

Ovario Poliquístico Ovario Normal

SOP: Imagen ecográfica en cadena o rosario. No es
esencial para el diagnóstico.
 SOP: LABORATORIO
•  LH
•  Testosterona (total y libre) • ↓ SHBG
•  Androstenediona
•  Estradiol libre y estrona • ↓ IGFBP-1

•  Prolactina (25% de casos)

•  Insulinemia (Resistencia a la insulina)
•  IGF-1 FSH: Normal o ↓

•  Relación T / SHBG
•  Relación LH / FSH (>2)
• Índice de Andrógenos Libres >4.0
IAL = Testosterona total (nmol/L) x 100
SHBG (nmol/L)
Estrona por > conversión periférica de androstenediona
Hay > sensibilización de glándula suprarrenal a ACTH ➔ ↑DHEA y DHEA-S
  de andrógenos
intraovaricos:
» Detiene la maduración folicular.
» Induce la atresia folicular.
» Es responsable final de la anovulación.
 Esteroidogénesis
LH Colesterol Ovárica

Pregnenolona
Célula de la Insulina
Teca Progesterona IGF-1
17  hidroxilasa
Androstenediona Sangre
17  Testosterona
Membrana basal

Aromatasa Sangre
Androstenediona Estrona
17- Hidroxiesteroide
Célula de la deshidrogenasa
Granulosa
Aromatasa
Testosterona Estradiol Sangre

- Inhibina
FSH
Líquido folicular
 OBESIDAD Y ANOVULACIÓN
• ↑ Aromatización periférica:
Androstenediona ➔ Estrona

• ↓ Niveles de SHBG

• ↑ Niveles de insulina

El 50% de obesas con S.O.P. cursan con Síndrome de Resistencia a la Insulina.

 Hiperinsulinemia e Hiperandrogenemia
Producción Ovárica de
Andrógenos
(↑LH, IGF)

↓SHBG
↑Insulina Hiperandrogenémia
↓IGF-BP1

↑ Producción Adrenal de
Andrógenos
 HIPERINSULINEMIA
(Insulina >10)
1. Defectos post-receptor a la transducción de la señal para
la secreción de insulina.
2. Reduce la síntesis hepática de la HSBG.
3.  la actividad de la proteína IGF-1.
4. Reduce la circulación de la Proteína Ligante de IGF-1.
5.  nivel de estrógeno y andrógenos libres.

Insulina → Efectos en esteroidogenesis y crecimiento del estroma ovárico

 ROL DE INSULINA EN SOP
• Los receptores de insulina están presentes en células del estroma
ovárico
• El Síndrome consta de:
• Hiperinsulinemia
• Intolerancia a la glucosa
• Diabetes Mellitus
• El síndrome resistencia a insulina, cuando es severo se asocia a
Acantosis Nigricans.
• La reducción del peso (> 10 Kg.) reduce:
• Niveles de insulina circulante (40%)
• Niveles de Andrógenos (30%)
 Síndrome de Acantosis Nigricans
• Formado por tríada:
– Acantosis Nigricans + resistencia a la insulina + hiperandrogenismo
• En el laboratorio presentan:
– Testosterona alta: > 1,5 ng/ml
– Insulinemia alta: > 25 ug/ml (VN: < 20ug/ml)
– Niveles altos de insulina en respuesta al TTG: > 300 ug/ml (VN: <
150ug/ml)
• Aparece en mujeres con ovarios poliquísticos que desarrolla una
severa resistencia a la insulina
TRATAMIENTO
 SOP: TRATAMIENTO

OBJETIVO:
1. Interrumpir el círculo vicioso de anovulación crónica,
regulación ciclo menstrual.

2. Corregir el hiperandrogenismo.

3. Equilibrar las alteraciones metabólicas asociados.

 SOP: MANEJO
• General:
– Modificar estilo de vida

• No deseo de embarazo:
– Progestágeno
– Anticonceptivos orales
– Antiandrógenos
• Deseo de embarazo:
– Inducción de ovulación:
• Médico
• Quirúrgico
 SOP: Manejo General
• Detección Temprana
• Orientación:
– Curso de la enfermedad, tendencia familiar
– Concepto de patología crónica
– Necesidad de investigar y dar tratamiento
– Mejorar estilo de vida (dieta, No tabaco;  riesgo de DCV, DM)
• Reducción de peso ( andrógenos e insulina)
– La menstruación y fertilidad se normalizan
– Mejora alteraciones metabólicas
• Corregir disturbios metabólicos:
–  peso (IMC<25)
– Drogas para diabetes
(ejemplo: Metformina, troglitazona)
 HIPERANDROGENISMO SIN DESEO DE EMBARAZO

ACO con progesterona de baja actividad androgénica:

Gestodeno – Desogestrel
Ciproterona: Excepto en insulino resistencia
•  LH

•  Testosterona ovárica
IAL (Indice de
Andrógenos Libres)
• ↑ SHBG
Efecto clínico en 3 - 6 meses
Seborrea → acné → hirsutismo

Previenen hiperplasia endometrial y hemorragia disfuncional.

* Norgestrel: progestágeno mas androgénico que se usa actualmente
 HIPERANDROGENISMO MAS SEVERO

• Ciproterona: Es de 1ra elección excepto en

insulina resistente

teratogénicos)
• Espironolactóna

(Son
+ ACO
• Flutamida

• Finasteride:
- Bloqueador periféricos de acción androgénica
(inhibe 5α reductasa)
 SOP: Anticonceptivo oral y andrógenos

Supresión de la producción
de andrógenos por el ovario

↑ SHBG
Anticonceptivos
orales
↑ IGF-BP1

Supresión de la producción
Puede agravar la hiperinsulinemia y de andrógenos por adrenal
dislipidemia
 ANTICONCEPTIVOS ORALES
• ETINILESTRADIOL + CIPROTERONA:
– Regulación del ciclo • Diane-35
– Elimina estimulación estrogénica crónica • Dixi-35
• Drina
– Mejora signos de androgenización • Evilin
– Reduce tamaño ovárico • Selene

– Reduce número de cambios quísticos

• ETINILESTRADIOL + DROSPIRENONA: • Yasmin
• Femelle
– Estimula síntesis de SHBG
• ETINILESTRADIOL + CLORMADINONA:
• ETINILESTRADIOL + DIENOGEST:
 SOP: Anovulatorios
Reclutamiento Selección Dominancia Ovulación
 SOP: Inducción de Ovulación
• Médico:
– Citrato de clomifeno
– Gonadotropina menopáusica humana (GMH)
– Agentes reductores de insulina
– Gonadotrofinas (FSH), GnRH
– CC-HMG
– Metformina-CC-HMG
– Inhibidores de Aromatasa: Letrozol (2.5-7.5mg/dis x 5días
desde 3er día del ciclo)??

• Quirúrgico: En quienes el TTO médico a fracasado

– Cauterización - Drilling
– Resección en cuña
 CITRATO DE CLOMIFENO

• De primera línea por más de 30 años

• Dosis standard inicial de 50mg días 2° - 6°
• Dosis depende de masa corporal ( 25 - 150mg )
• Se logra ovulación en 80%
• Se logra embarazo en 60% al cabo de 6 ciclos ovulatorios

CITRATO DE CLOMIFENO:
- antagonista de estrógenos (antiestrógeno, ocupa receptores
estrogénicos en Hipotálamo e hipófisis)
- disminuye feed back negativo
- aumento de gonadotrofinas
- No aumenta malformaciones
 SOP: MANEJO QUIRÚRGICO

ELECTROCAUTERIZACIÓN POR LAPAROSCOPIA:

• Se practica de 8 hoyos en cada ovario.
• Induce ciclos ovulatorios (90%), embarazos (70%) y abortos (14%).
• Reduce andrógenos – reduce LH – aumenta la FSH.
• Ocasiona adherencias peri-ováricas.
• Beneficio limitado a 6 meses.

RESECCIÓN CUÑA DE OVARIOS:

• Extirpación de un 30-50% del parénquima ovárico
• Disminuye Androstenediona y Testosterona
• Disminuye el hirsutismo (solo 16%)
• Induce ovulación (85%), bajo porcentaje de embarazos
• Induce adherencias peri-ováricas.
SOP: Electrocauterización por laparoscopía
 TRATAMIENTO DE ALTERACIONES METABOLICAS

• Reducción de la obesidad (↓10% o más)

•  Hiperinsulinemia
• Intolerancia a la glucosa
• Dislipidemia
• Hipertensión arterial
• Aumenta producción hepatica de SHBG e IGFBP-1

• Drogas en Hiperinsulinemia
- Metformina
No en - Troglitazona (descontinuado x efectos sobre el feto y hepatotoxicidad)
embarazo
 METFORMINA
• Sensibilización tisular al afecto de la insulina (No produce hipoglicemia)

• 850 a 1700mg/día en 2 tomas (1/2 hora post desayuno y 1/2 hora post
almuerzo) o toma nocturna en versión retard.

• Puede establecer ciclos ovulatorios, por si sola o asociada a inductores

de ovulación

• No hay evidencia de Teratogenicidad. ¿Debe descontinuarse una vez

logrado el embarazo?

• Revierte estado metabólico en 3 meses

• 90 % menstruaciones regulares (6 meses)
 SOP: MANEJO DEL HIRSUTISMO
CATEGORÍA DE TTO RÉGIMEN ESPECÍFICO
➢ Reducción de peso • IMC <25
➢ Supresión hormonal • Anticonceptivos orales
• Medroxiprogesterona
• Análogos Gn-RH
➢ Glucocorticoides • Dexametasona, prednisona,
Metilprednisolona.
➢ Inhibición de enzimas esteroidogénicas • Ketoconazol

➢ Inhibición de 5 reductasa • Finasterida

➢ Antiandrógenos • Ciproterona acetato
(Bloqueadores receptores androgénicos)
• Espironolactona
• Flutamida
➢ Mecánico • Temporal (depilación)
• Permanente (Electrolisis, laser)
 SOP: Conclusiones
• Es una disfunción endocrinometabólica crónica
heterogénea, con base genética.
• Patogénesis desconocida.
• Endrocrinopatía más común en mujeres en
edad fértil, con secuelas multisistémicas.
• Causa mas común de infertilidad de origen
anovulatoria.
Muchas Gracias