SINDROME METABOLICO, HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA E HIRSUTISMO:

Tener en cuenta que este tema a pesar de que estemos en ginecología este tema es
multidisciplinario, es un motivo de consulta frecuente

SINDROME METABOLICO: es una serie de desórdenes o anormalidades metabólicas, que en

conjunto son considerados factores de riesgo para desarrollar diabetes y enfermedad
cardiovascular. Tenemos en cuenta que la obesidad abdominal es un factor de riesgo dado que la
cantidad de depósito graso del tejido abdominal y visceral que principalmente se almacena en
hígado, páncreas y musculo, asociado esto a inactividad física, factores de riesgo metabólicos, que
junto a la insulina resistencia va a producir todos los factores de riesgo que se desarrollan para
enfermedades cardiovasculares e hipertensión y todas las enfermedades que podemos tener

FISIOPATOLOGIA

• La obesidad abdominal que implica el aumento y acúmulo de grasa a nivel visceral tendría la
mayor implicancia en el desarrollo del síndrome.

• La grasa visceral implica la formación en el tejido graso de sustancias químicas llamadas

adipoquinas, que favorecen estados proinflamatorios y protrombóticos, que a su vez van a
conducir o contribuir al desarrollo de insulina resistencia, hiperinsulinemia, alteración en la
fibrinólisis y disfunción endotelial.

• Disminución de adiponectina, aumento de triglicéridos, disminución de HDL, elevación de

apoliproteína B y presencia de partículas pequeñas y densas de LDL, contribuyendo al estado
aterotrombótico que representa el perfil inflamatorio de la adiposidad visceral.

EPIDEMIOLOGIA

-en EE. UU. y MX la prevalencia en adultos es del 25%

-la obesidad en general para el año 2008 según la OMS estaba presente en 1,5 billones de adultos
mayores de 20 años, con mayor prevalencia en mujeres

- hace 25 años el mayor riesgo estaba en las personas mayores de 50; en la actualidad los grupos
de riesgo están entre 30-35, esto debido a cambios en los estilos de vida, sedentarismo,
inactividad física
¿A QUIENES Y COMO EVALUAR EL SINDROME METABOLICO?

 Personas obesas
 Dislipidemia
 Intolerancia a la glucosa
 Hipertensión
 Diabéticos
 Sedentarismo
 Antecedentes familiares de diabetes o enfermedad cardiovascular
 Mujeres con compromiso u antecedentes de aborto, hirsutismo, androgenisacion

HIPERPLASISA SUPRARRENAL CONGENITA NO CLASICA

INTRODUCCIÓN

• La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) corresponde a un grupo de trastornos autosómicos

recesivos secundarios a defectos en las enzimas que participan en la biosíntesis del cortisol.

• El cuadro clásico de HSC de mayor gravedad se manifiesta en los primeros años de vida, causado
por mutaciones que determinan un grave compromiso funcional de las enzimas esteroidogenicas.

• Causados por deficiencia de la 21hidroxilasa (210H) secundaria a mutaciones en su gen CYPIIA2.

-La deficiencia d 21OH produce un bloqueo en la conversión de 17OH-progesterona (170HP) a 11-

deoxicortisol y en la conversión de progesterona a deoxicorticosterona, afectando la síntesis de
cortisol y aldosterona

• La 21OH no participa en las vías que sintetizan andrógenos, por lo que las mutaciones de ésta se
acompañan de mayor producción de andrógenos adrenales por metabolismo de compuestos que
se acumulan previo al bloqueo.
• El cuadro no clásico de HSC (HSC-NC) se caracteriza por hiperandrogenismo de origen adrenal
que se manifiesta durante la niñez o en el período de la adolescencia y adultez.

EPIDEMIOLOGIA

 La HSC-NC es la enfermedad más frecuente con herencia autosómica recesiva

 Su incidencia se estima en 1 en 1000 en población general, y en 10 a 20 y 30 a 40 en 1000
en población hispánica y judía
 1 cada 60 individuos en población blanca es portador de una mutación del CYP21A2

GENÉTICA MOIECULAI

• Las enzimas involucradas en la esteroidogénesis están asociadas al citocromo P450, motivo por
el cual se denominan CYP.

• La enzima 21-hidroxilasa es una proteína de 49S aminoácidos que se localiza en las microsomas
de las células.

• La gran mayoría de los casos de HSC se deben a recombinación de ambos genes durante la
meiosis, proceso conocido como "conversión génica", produciendo una proteína truncada o con
menos actividad enzimática.

—Existen cuatro formas clínicas de HSC que se definen por la edad de diagnóstico y la gravedad
clínica. La HSC clásica tiene dos formas de presentación:
• La HSC clásica perdedora de sal, se manifiesta en el período neonatal y se caracteriza por
trastornos en la diferenciación sexual y un cuadro de deshidratación grave con hiponatremia e
hiperkalernia.

• La forma HSC clásica virilizante simple, se manifiesta por virilización al nacimiento y los 2
primeros años de vida sin pérdida de sal.

La presentación clínica de la HSC-NC es la de un hiperandrogenismo adrenal que aparece después

de los 2 a 3 años de vida y puede manifestarse en la niñez, pubertad o durante la vida adulta.

• En algunos casos existe el trastorno molecular y bioquímico, pero sin signos clínicos, forma
conocida como HSC críptica.

• Durante la niñez la principal manifestación de la HSC-NC es la pubarquia prematura, que es la

aparición de vello púbico antes de los 8 años en las niñas y antes de los 9 años en los niños.

• La incidencia de HSC-NC en niños con pubarquia prematura oscila entre 4 y 20%

MANIFESTACIÓN CLÍNICA EN LA ETAPA ESCOLAR

• Talla alta, clitoromegalia en la niña o crecimiento peneano con testículos pequeños en el

niño. En ambos sexos, el aumento de los andrógenos adrenales puede acelerar la
maduración del eje ganada' y desencadenar una pubertad precoz.
• Durante la pubertad es más frecuente realizar el diagnóstico de HSC-NC mujeres que, en
hombres, debido a la preocupación que produce el hiperandrogenismo en las
adolescentes.
 Motivo de consulta principal es el hirsutismo, amenorrea, primaria u oligomenorrea y el
acné
 La menarquia puede ser normal o tardía. Los ciclos menstruales regulares no descartan
esta patología, en los adolescentes varones el cuadro es difícil de diagnosticar

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Hiperandrogenismo
• Infertilidad por anovulación
• Abortos espontáneos
• La forma criptica no presenta manifestaciones clínicas

LABORATORIO

• El diagnóstico de HSC-NC. se basa fundamentalmente en la determinación de las

concentraciones plasmáticas de 17OHP, basales y estimuladas con ACTH.

• La determinación de los niveles de mineralocorticoides. actividad de renina plasmática y cortisol.

• Niveles de andrógenos, androstenediona y testosterona.

• Estudio genético molecular de CYP21A2, se pueden realizar por PCR alelo-especifica o por
secuenciación del gen.

COMPLICACIONES
 • Insuficiencia adrenal secundaria a tratamiento crónico con glucocorticoides
• Resistencia a la insulina consecuencias metabólicas
• Disfunción ovárica con trastornos del ciclo menstrual
• Hiperandrogenismo ovárico
• Infertilidad
• Abortos espontáneos, embarazos ectópicos y mortinatos

TRATAMIENTO

• Hiperandrogenismo
• Niños sintomáticos: cortisol de 10 a 15 mg/m2/d en tres dosis
• Mujer adulta antiandrogenicos: ciproterona y espironolactona
• El control se hace en base a los niveles de androstenediona y 17 OHP

HIRSUTISMO

Afección en las mujeres que resultan en un crecimiento excesivo de vello en un patrón similar al
de los hombres: cara pecho, espalda, parte inferior del abdomen y cara interna de los muslos.
Puede haber engrosamiento de la voz, calvicie, acné, disminución del tamaño de los senos,
aumento de la masa muscular y agrandamiento del clítoris. Esto se debe al exceso de hormonas
masculinas (andrógenos), principalmente la testosterona.

EVALUACION CLINICA

HISTORIA CLINICA

• Antecedentes familiares y examen físico

• Conocer si el crecimiento excesivo del vello comenzó antes o después de la pubertad y si
fue de inicio rápido
• Historia menstrual y reproductiva
• Cambios sugestivos de virilización: engrosamiento de la voz aumento de la masa muscular,
atrofia mamaria y cambios en la piel

—Examen físico

Determinar la distribución y grado de severidad del vello (escala de Ferriman - Galwey).

Incluye la distribución del vello corporal con puntuación creciente 1 a 4 en áreas andrógeno -
dependientes como bigote, mentón, tórax, línea abdominal superior e inferior, brazo, muslos y
parte superior e inferior de la espalda (región glútea).

De acuerdo con esta escala se considera:

• Leve una puntuación <15 puntos

• Moderado 16-25 puntos
• Severo >25 puntos
 • Sin embargo, el punto de corte para la definición de hirsutismo varía de acuerdo con los
diferentes grupos étnicos, con valores más bajos en poblaciones asiáticas y más altos en la
población hispana, mediterránea y del medio oriente.
• La Sociedad de Exceso de Andrógenos y Ovarios Poliquísticos sugiere un punto de corte >8
para la mujer Blanca, Negra y del Sureste Asiático y un valor >3 para mujeres de Asia Este.
• En mujeres con puntuación >o= 15 se recomienda evaluar la presencia de signos de
virilización.
• La progresión rápida con virilización es sugestiva de tumor ovárico o suprarrenal.
• El inicio peripuberal con progresión lenta y sin virilización orientan hacia el SOPQ
hiperandrogenismo idiopático o deficiencia enzimática adrenal.
• La palpación abdominal y bimanual debe realizarse para identificar tumores palpables.
• También debe registrarse la presencia de estrías o acantosis nigricans, galactorrea u otros
signos característicos síndrome de Cushing o enfermedad tiroidea.
• evaluación del perfil hormonal, metabólico y la confirmación de la función ovulatoria

LABORATORIO

• Perfil hormonal, testosterona total, androstenediona, perfil lipídico, glicemia, prolactina, FSH,
LH, función tiroidea, 17 OH-progesterona, cualificación de cortisol libre urinario (síndrome de
Cushing).

• El ultrasonido es de utilidad para el diagnóstico del SOPQ. Según los criterios Rotterdam 2004 y
Sociedad de Hiperandrogenismo y OPQ. el diagnóstico morfológico de SOPQ incluye la presencia
de 12 o más folículos entre 2-9 mm de diámetro o un volumen ovárico >o= 10 ml 16.

• La RMN o TAC podrían ser de mayor utilidad para el diagnóstico de neoplasias adrenales.
El tratamiento siempre se da dependiendo de la causa, pues si tenemos un síndrome de ovario
poliquístico vamos a dar un anticonceptivo oral antiandrogenico principalmente la ciproterona,
hipoglicemiantes como la metformina, en hiperplasia suprarrenal podemos usar si hay sx de
Cushing usamos cortisol o técnicas como el láser.

Tener en cuenta la HC y sus antecedentes, es importante el motivo de consulta y el tto que demos,
todos sus antecedentes ginecológicos, recordar que el acné no solo es dermatológico también
puede ser ginecológico