Modelo Informe Ambulatorios Intensivos 04.04.19

SUBSECRETARIA NACIONAL DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
PROYECTO DE CREACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE Fecha de

SERVICIOS DE LA RED DE SALUD MENTAL COMUNITARIA elab:
Y CENTROS ESTATALES DE RECUPERACIÓN DE Área (Nombre Unidad
ADICCIONES Operativa, Distrito y Zona)
INFORME TÉCNICO Página 1 de 6
Ambulatorio Intensivo
(DESCRIBIR LOS MESES)
ASUNTO: Informe Trimestral de Servicios de funcionamiento servicio ambulatorio intensivo

OBJETIVOS
Objetivo General
 Informar sobre el funcionamiento del servicio ambulatorio intensivos de “atención integral para personas con trastornos
mentales graves y consumo problemático de alcohol y otras drogas”, en el establecimiento de salud, a fin de comunicar a
las autoridades sobre el funcionamiento del servicio.
Objetivos Específicos
 Informar los nudos críticos existentes en el adecuado funcionamiento del servicio, y las acciones realizadas para
solventarlas de acuerdo a su nivel de complejidad.
 Informar las acciones realizadas para fortalecer el servicio, tomando en cuenta las acciones internas, intersectoriales y
multisectoriales, sus avances y nudos críticos.
 Análisis de la fluctuación de usuarios mes a mes.
 Reportar cronograma de acciones de vinculación comunitaria con los usuarios del servicio, adjuntando cronograma de
actividades y verificables.
 Actividades realizadas por el equipo terapéutico en el análisis de caso e itinerancias.
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
TIPOLOGÍA:
ZONA:
DISTRITO:
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE SALUD MENTAL DEL SERVICIO:
CORREO ELECTRÓNICO:
CELULAR:
Horario atención del servicio ambulatorio intensivo:

- Psicología:
o Terapia Individual
o Terapia Grupal
o Terapia Familiar
o Terapia Multifamiliar
- Terapia Ocupacional:
- Trabajo Social:
- Psiquiatría:
- Medicina:
Tabla 1. Talento Humano

Capacitado en Normativa
Vigente de Salud Mental
Especialidades No. Observaciones
SI NO
Psicólogo/a Clínico
Médico Familiar/General
Trabajador Social
Psiquiatra
Enfermera/o
Terapista ocupacional
Auxiliar de Enfermería
Total
Fuente: (RDACAA, Servicio de estadística, etc.) año Zona …., Distrito…., Establecimiento….
Elaborado: Nombre del profesional …. Distrito…., Establecimiento….
Tabla 2: Detalle de pasantes que apoyan en la atención de salud mental en el establecimiento
Apoyo de
Nro Número de Fecha de Fecha de Universidades
Especialidad Universidad Observaciones
. pasantes inicio culminación para continuidad
del servicio
1 Psicología Clínica
Md.
2 Familiar/General
Terapia
3 Ocupacional
4 Trabajado Social
Psiquiatría
5 (itinerante)
6 Enfermería
Auxiliar de
7 Enfermería
Tabla 3 Registro De Atenciones Familiares

Actividades
MESES Nro. de Atenciones Nro. de Usuarios

TOTAL
Tabla 4 registro de atenciones multifamiliares familiares de los profesionales en el área de salud mental del establecimiento.
Actividades
MESES Nro. de Atenciones Nro. de Usuarios

TOTAL
Tabla 5: Intervención Grupal

Tipo de actividad Número de Población objetivo Responsable / Observaciones
actividades (usuarios/familiares) número de Cargo
participantes
Actividades de integración
Actividades de expresión artística
Actividades terapéuticas grupales
de recreación
Actividades terapéuticas grupales
de integración relacionadas al
trabajo y estudios
Otras Actividades
Tabla 6 Registro De Atenciones psiquiátricas en el Establecimiento.

Atenciones
MESES Primeras Subsecuentes

TOTAL
Tabla 7: Registro de acuerdo a Norma Técnica Subsistema del Sistema Nacional de Salud
Procesos Total # Justificadas # Injustificadas Propuestas de Mejora
Referencias
Contra-referencias
Derivaciones
Referencia inversa
Transferencia
Tabla 8: Número de pacientes con compra de servicios (ambulatorios intensivos, USMH, CESTAD´S)
DESCRIPCIÓN Ambulatorios Unidades de salud CETAD´S TOTAL
intensivos mental Hospitalaria
IESS
ISSFA
ISPOL
PRIVADOS
TOTAL
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE MEDICAMENTOS DE SALUD MENTAL
Tabla 9: Medicación disponible en el establecimiento

Disponible /
Medicamentos Concentración Forma farmacéutica Observaciones Fecha de
Cantidad caducidad de lote
Sólido oral
Ácido Valproico 500 mg ANTIEPILÉPTICO
250 mg/5ml Liquido oral
Ácido Valproico ANTIEPILÉPTICO
Sólido oral ANSIOLÍTICO (DERIVADO DE LA
Alprazolam 0.25 mg
BENZODIAZEPINA)
Sólido oral ANSIOLÍTICO (DERIVADO DE LA
Alprazolam 0.50 mg
BENZODIAZEPINA)
Sólido oral
Amitriptilina 25 mg PSICONALÉPTICO-ANTIDEPRESIVO
2 mg Sólido oral ANTIPARKINSONIANO-AGENTES
Biperideno
ANTICOLINERGICOS
Sólido cutáneo
Buprenorfina 20 mg ANALGÉSICO OPIOIDE
Carbamazepina 200 mg Sólido Oral ANTIEPILÉPTICO
(Sólido Oral, liberación

Carbamazepina 400 mg controlada ) ANTIEPILEPTICO
Sólido oral ANTIEPILÉPTICO(DERIVADO DE LA

Clonazepam 2 mg
BENZODIAZEPINA)
Líquido parenteral ANSIOLÍTICO (DERIVADO DE LA
Diazepam 5 o 10 mg/ml
BENZODIAZEPINA)
20 mg Sólido oral
Fluoxetina
ANTIDEPRESIVO
2mg/ml Liquido oral ANTIPSICOTICOS
Haloperidol
Haloperidol 50 mg/ml
Líquido Parentera
decanoato ANTIPSICOTICOS
25 mg Sólido oral
Lamotrigina
ANTIEPILEPTICO
100 mg Sólido oral
Lamotrigina
ANTIEPILEPTICO
100 mg Sólido oral
Levomepromazina
PSICOELEPTICOS- ANTIPSICOTICOS
5 mg/ml Líquido Parenteral
Metadona
ANTIDOTO AGONISTA OPIACEO
Líquido Parenteral
Naloxona 0,4mg/ml ANTAGONISTA OPIOIDE.ANTÍDOTO
100mg Sólido oral
Quetiapina
ANTIPSICOTICOS
1 mg/ml Líquido oral
Risperidona
ANTIPSICOTICOS
1 mg Sólido oral
Risperidona
ANTIPSICOTICOS
2 mg Sólido oral
Risperidona
ANTIPSICOTICOS
100 mg Sólido oral
Sertralina
PSICOANALÉPTICO ANTIDEPRESIVO
liquido oral
Tramadol 100 mg/ml ANALGÉSICO OPIOIDE
Sólido oral
Tiamina 50 mg VITAMINA
Líquido parenteral
Tiamina 50 mg/ml VITAMINA
Tabla 10: Número De Pacientes Con Tratamiento Farmacológico

Pacientes en Número de atenciones según el grupo etario
proceso
farmacológico
0-9 10-14 15-19 20-39 40-64 + 65
Intersexual
Hombres
Mujeres
TOTAL
Tabla 11: Detalle de actividades realizadas con apoyo articulación intersectorial

Institución Fecha Nro. de Detalle de la actividad (objetivo, tema, metodología)

Actividades
Ministerio de Educación
Ministerio de Inclusión Económica y
Social
Ministerio del Trabajo
Ministerio de Cultura
Municipio
GAD Parroquial/Provincial
Otros (escribir el nombre de la
institución)
Tabla 12: Detalle de actividades de supervisión de enlace recibidas
Detalle de la
actividad realizada Funcionarios
Profesional/es supervisor/es
Nro. Fecha (objetivo, temáticas asistentes (número Observaciones
(número por especialidad/es)
abordadas, por especialidad/es)
metodología)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tabla 13: Detalle de actividades de supervisión por parte de responsables zonales y distritales
VISITAS DE PARTE DE LOS RESPONSABLES DE SALUD MENTAL DEL DISTRITO Y DE LA COORDINACIÓN ZONAL
Nro. Fecha Horario Detalle de la actividad realizada (objetivo, temáticas abordadas, metodología)
1 23 enero 2018 14h00 Supervisión de servicio Psc. Juan Pablo Mazón N.
2
3
CONCLUSIONES
Nudos Críticos del Modelo de Atención Integral (Puntualizar las debilidades o dificultades identificadas al trabajar)
RECOMENDACIONES
 Sugerir mecanismos de seguimiento y frecuencia del acompañamiento, tanto desde la coordinación zonal y planta central.
Es indispensable que todos los informes dispongan de firmas de responsabilidad sobre la información entregada y en
formato PDF.
NOMBRE CARGO SUMILLA
Aprobado por: Director Distrital
Responsable Salud Mental de Distrito

Revisado por:
Responsable de Provisión de Salud
Distrital
Elaborado por: Responsables de Ambulatorio Intensivo

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PROYECTO DE CREACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE Fecha de

ASUNTO: Informe Trimestral de Servicios de funcionamiento servicio ambulatorio intensivo

Horario atención del servicio ambulatorio intensivo:

Tabla 1. Talento Humano

Elaborado: Nombre del profesional …. Distrito…., Establecimiento….

Tabla 2: Detalle de pasantes que apoyan en la atención de salud mental en el establecimiento

Tabla 3 Registro De Atenciones Familiares

Tabla 5: Intervención Grupal

Tabla 6 Registro De Atenciones psiquiátricas en el Establecimiento.

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE MEDICAMENTOS DE SALUD MENTAL

Tabla 9: Medicación disponible en el establecimiento

(Sólido Oral, liberación

Sólido oral ANTIEPILÉPTICO(DERIVADO DE LA

Tabla 10: Número De Pacientes Con Tratamiento Farmacológico

Tabla 11: Detalle de actividades realizadas con apoyo articulación intersectorial

Institución Fecha Nro. de Detalle de la actividad (objetivo, tema, metodología)

Tabla 12: Detalle de actividades de supervisión de enlace recibidas

NOMBRE CARGO SUMILLA

Aprobado por: Director Distrital

Responsable Salud Mental de Distrito

Elaborado por: Responsables de Ambulatorio Intensivo

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