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Lineamientos Operativos para la prevención en


autolesión/suicidio. Atención en caso de lesiones
autoinfligidas e ideas suicidas en los
establecimientos del Ministerio de Salud Pública.

Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud


Subsecretaría Nacional de Promoción de la Salud e Igualdad
Dirección Nacional de Promoción de la Salud
Dirección Nacional de Salud Intercultural
Proyecto Creación e Implementación de Servicios de la Red de Salud Mental Comunitaria y Centros Estatales de Recuperación de Adicciones

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- Ficha catalográfica:

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Lineamientos Operativos para la prevención en


autolesión/suicidio. Atención en caso de lesiones autoinfligidas e ideas suicidas en los establecimientos
del Ministerio de Salud Pública., Quito: Ministerio de Salud Pública, Subsecretaría Nacional de Provisión
de Servicios de Salud, Proyecto Creación e Implementación de Servicios de la Red de Salud Mental
Comunitaria y Centros Estatales de Recuperación de Adicciones, 2016, 34 pg; tab; gra

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Como citar este documento:

Ministerio de Salud Pública, Lineamientos Operativos para la prevención en autolesión/suicidio. Atención en caso de lesiones autoinfligidas e ideas
suicidas en los establecimientos del Ministerio de Salud Pública, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios, Proyecto Creación e Implementación de
Servicios de la Red de Salud Mental Comunitaria y Centros Estatales de Recuperación de Adicciones, Febrero, 2016, Quito, Ecuador.

Ministerio de Salud Pública


Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud
Proyecto Creación e Implementación de Servicios de la Red de Salud Mental Comunitaria y Centros Estatales de Recuperación de Adicciones
Calle San Javier N26-175 y Av. Francisco de Orellana
Teléfono: 593-2-381-4400
www.salud.gob.ec

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Autoridades

Dra. María Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios de Salud, MSP.
Lic. Consuelo Santamaría, Subsecretaria Nacional de Promoción de la Salud e Igualdad, MSP.
Mgs. Adriana Pavón, Directora Nacional de Promoción de la Salud, MSP.
Soc. Ana Paulina Jiménez, Directora Nacional de Salud Intercultural, MSP.
Ing. María Gabriela Morales, Gerente del Proyecto Creación e Implementación de Servicios de la Red de Salud Mental Comunitaria y Centros Estatales de
Recuperación de Adicciones, MSP.

Equipo de redacción y autores

MSc. Pscl. Carlos Díaz, Analista, Proyecto Creación e Implementación de Servicios de la Red de Salud Mental Comunitaria y Centros Estatales de
Recuperación de Adicciones, MSP.

Equipo de revisión
Pscl. Andrés Aguirre, Analista, Proyecto Creación e Implementación de Servicios de la Red de Salud Mental Comunitaria y Centros Estatales de Recuperación
de Adicciones, MSP.
Ing. Andrés Díaz, Especialista de Educación y Comunicación para la Promoción de la Salud, MSP.
Mgs. Diana Cerón Díaz, Especialista de Promoción de la Salud Mental, MSP.
Dra. Sylvia Proaño, Especialista de Promoción de la Salud Intercultural, MSP.

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CONTENIDOS

1. Introducción 7

2. Antecedentes y justificación 8

3. Marco Legal 12

4. Propósito 13

5. Objetivos Específicos 13

6. Alcance 14

7. Lineamientos generales del servicio 14

7.1 Talento Humano 15

8. Determinantes de la salud 15

8.1. Contexto socioeconómico y político 15

8.2. Posición socioeconómica 16

8.3. Los determinantes intermedios o factores intermediarios 16

8.4. Determinantes ambientales 18

8.5 Determinantes sociales en la salud 18

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8.6. Determinantes sociales de la salud mental 19

9. Población objetivo 22

10. Lineamientos Generales de la Intervención Terapéutica 22

10.1. Modelo de atención integral para personas con ideación suicida y lesiones autoinfligidas. Promoción de la salud y prevención de

problemas y trastornos mentales 23

11. Modalidades de tratamiento 28

11.1. Tratamiento ambulatorio intensivo 28

11.2. Estrategias de intervención 29

11.3. Tratamiento de compensación de cuadro agudo 31

12. Anexos 32

13. Referencias 34

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1. Introducción:

El suicidio es un acto deliberado e intencional que provoca una lesión auto infligida que termina en la muerte. Es la parte manifiesta de la conducta suicida más
“fácil” de identificar, aunque siempre hay un sub-registro producto de la cultura, de los valores religiosos, del estigma y de otras razones, y con frecuencia es
considerada una causa de muerte vergonzante. El tema ha llevado a muchos investigadores a buscar factores que aumentan el riesgo o que son protectores. Hay
consenso entre los investigadores sobre los factores que incrementan el riesgo; el padecer una enfermedad psiquiátrica, sufrir depresión, haber sido víctima de
abuso sexual, proceder de familias violentas, ser perpetrador de violencia y el usar/ abusar de sustancias (alcohol, marihuana, cocaína, etc.).1

El suicidio constituye uno de los cuatro grandes grupos de causa de defunción. Identificado a su vez con una gama de comportamientos, englobados bajo el
rótulo de “conductas suicidas”. La Organización Mundial de la Salud estima que en el mundo ocurre alrededor de un millón de suicidios cada año y en lo
referente a intentos de suicidio, estos llegan a ser de 10 a 40 millones por año en todo el mundo. El suicidio se encuentra entre las 10 principales causas de
defunción en personas mayores de 5 años de edad, en países que cuentan con información fidedigna sobre causas de muerte.

Las muertes por suicidio representan casi la mitad (49,1%) de todas las muertes violentas, en general hay más suicidios entre los varones que entre las mujeres
(la razón hombres/mujeres varía entre 2:1 y 3:1), pero los intentos de suicidio entre las mujeres son más numerosos que entre los varones.
Con respecto a la edad, hasta hace unas cuatro o cinco décadas, el suicidio predominaba entre las personas adultos mayores (mayormente entre los hombres).
Actualmente se observa una disminución de la edad media de los suicidas, de manera que actualmente la mayoría de los suicidios ocurren entre las personas
con menos de 45 años.2

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2. Antecedentes y Justificación:

El suicidio constituye un problema de salud pública muy importante pero en gran medida prevenible, que provoca casi la mitad de todas las muertes violentas y
se traduce en casi un millón de víctimas al año, además de unos costos económicos cifrados en miles de millones de dólares, según ha señalado la Organización
Mundial de la Salud (OMS). Las estimaciones realizadas indican que en 2020 las víctimas podrían ascender a 1,5 millones3.

La tasa mundial de suicidios ha aumentado un 60% en los últimos 45 años. Anualmente alrededor de un millón de personas muere por suicidio; la tasa global de
mortalidad es de 16 personas de cada 100,000.En algunos países, esta causa de muerte aparece como una de las tres principales entre las personas de 15 a 44
años de edad, y la primera causa entre los jóvenes de 10 a 24 años. Estas estadísticas no contemplan las tentativas de suicidio, que son 20 veces más frecuentes.
A pesar de que los casos se presentan con más frecuencia entre los hombres ancianos, las estadísticas más recientes muestran que los jóvenes se ven cada vez
más afectados, representando hoy en día el grupo con más riesgo en un tercio de los países desarrollados y en desarrollo4.

Los trastornos psicológicos (particularmente la depresión, los problemas relacionados con el alcohol y en menor grado la esquizofrenia) están asociados a
comportamientos suicidas. Sin embargo, el suicidio es una consecuencia compleja de diversos factores psicológicos, sociales, biológicos, culturales y de
entorno.

En 2009, en su Observación General Nº11, el Comité de los Derechos del Niño (CRC), en el artículo 55 indicó que “En algunos Estados partes, las tasas de
suicidio de los niños indígenas son considerablemente más altas que las de los niños no indígenas. En esas circunstancias, los Estados deberían formular y
aplicar una política de medidas preventivas y velar por que se asignen más recursos financieros y humanos a la atención de salud mental para los niños
indígenas, de forma tal que se tenga en cuenta su contexto cultural, previa consulta con la comunidad afectada. Para analizar y combatir las causas de ese
fenómeno el Estado parte debería entablar y mantener un diálogo con la comunidad indígena”.

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En respuesta a esta problemática, se hace necesaria una labor mundial de concienciación de que el suicidio es una de las grandes causas prevenibles de muerte
prematura. Los gobiernos deben elaborar marcos normativos para las estrategias nacionales de prevención del suicidio. A nivel local, las declaraciones políticas
y los resultados de la investigación deben plasmarse en programas de prevención y actividades comunitarias. Los casos de mortalidad en ecuador por lesiones
autoinfligidas.

Defunciones por lesiones autoinfligidas:

2012- 976 casos

2013- 676 casos

2014 – 734 casos

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Fuente: Bases de defunciones 2012, 2013 y 2014- INEC

Elaborado por: DNEAIS

La provincias en el 2014 con mayor índice de casos de defunciones por lesiones autoinfligidas:

Guayas-127 casos

Pichincha- 77 casos

Azuay- 71 casos

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Fuente: Bases de defunciones 2014- INEC

Elaborado por: DNEAIS

Según el informe de análisis de datos “es importante destacar que en la población indígena las defunciones por envenenamiento autoinfligido
intencionalmente por plaguicidas, y exposición a plaguicidas, lo cual denotan un cuadro de problemas socio-económicos al implicar un trabajo con carencias
en condiciones mínimas de seguridad que generan problemas emocionales de la persona que intencionalmente causa su propia muerte”5.

El mayor índice de suicidios por lesiones autoinfligidas se encuentra en el grupo de edad de 20 a 49 años con mayor prevalencia en hombres.

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3. Marco Legal

El Derecho Internacional

El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Social y Culturales establece que los estados partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más
alta nivel posible de salud física y mental.

Constitución de la República del Ecuador

Art. 32.- “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos los que sustentan el buen vivir;
que al Estado le corresponden garantizarlo mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y garantizar su acceso permanente,
oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. Estableciendo que la
prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución
y bioética, con enfoque de género y generacional.”

Art. 35.- “Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y
quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado. La
misma atención prioritaria recibirán las personas en situación de riesgo, las víctimas de violencia doméstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o
antropogénicos. El Estado prestará especial protección a las personas en condición de doble vulnerabilidad”.

Art. 50.- “El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, el derecho a la atención especializada y gratuita
en todos los niveles, de manera oportuna y preferencial”.

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4. Propósito

Establecer un flujo de intervención con labores de prevención y atención integral de salud a las personas con ideación suicida y lesiones autoinfligidas, así
como orientación y manejo a los familiares en los servicios del Ministerio de Salud Pública, en articulación con las instituciones educativas, comunidad y
familia.

5. Objetivos Específicos

 Prevenir trastornos asociados al suicidio (depresión, usos y consumo problemático de alcohol y otras drogas, esquizofrenia etc.).
 Promover estilos de vida saludables, habilidades cognitivas, sociales y de afrontamiento para la vida.
 Potenciar factores de protección frente a estas enfermedades.
 Elaborar un programa de intervención, sencillo y válido que les permita desarrollar actividades de promoción/educación para la salud y prevenir la
aparición de estos trastornos, dirigido a los profesionales que trabajan con adolescentes (profesorado, psicólogos infantiles, psicopedagogos, pedagogos,
etc.)
 Formular y aplicar estrategias de promoción de la salud y prevención de las lesiones autoinfligidas en niños, jóvenes y población general indígena, de
forma tal que se tenga en cuenta su contexto cultural, en colaboración directa con los principales líderes de la comunidad.
 Ofrecer a los profesionales que trabajan con adolescentes (profesorado, psicólogos infantiles, psicopedagogos, pedagogos, etc.) un programa de
intervención, sencillo y válido que les permita desarrollar actividades de promoción/educación para la salud y prevención en la detección de esta
problemática.

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 Definir las rutas de atención integral en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública para la atención a personas con intentos suicida y lesiones
autoinfligidas.
 Definir las prestaciones de salud en las unidades operativas del MSP para el tratamiento a estas personas con ideas suicidas y lesiones autoinfligidas.
Protocolo, asistencia psicológica.
 Orientar a la familia en la conducta a seguir ante un familiar con intento(s) suicida.

6. Alcance

Los presentes lineamientos operativos son de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pública.

7. Lineamientos Generales del Servicio

El Modelo de Atención Integral de Salud, es la normativa que rige el Sistema Nacional de Salud, con un enfoque netamente comunitario, apuntando al
fortalecimiento de la atención primaria, enfatizando la promoción y prevención.

En ese contexto, se generó el Modelo de Atención de Salud Mental, en el cual se considera una red de servicios en los diferentes niveles de atención,
manteniendo como pilar a la atención primaria, ya que es la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud, por estar en constante contacto con la comunidad.

Desde esta perspectiva, se establecen los siguientes lineamientos, para fortalecer el funcionamiento del servicio y la coordinación con la red de salud mental:

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7.1 Talento Humano

Los servicios de atención en salud mental deben contar con profesionales de medicina y psicología para la atención de estos casos. En zonas con población
representativa de pueblos y nacionalidades el talento humano deberá manejar la lengua local y tener competencias intercutlurales.

Existen aspectos que influyen en el bienestar integral de un individuo. Por esta razón es relevante mencionar la importancia de los determinantes de la salud en
estos tipos de problemas de salud mental.

8. Determinantes de la Salud

De acuerdo al Manual del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) y en base al modelo elaborado por la Comisión de Determinantes Sociales de la
OMS, “Los determinantes de la salud son el conjunto de procesos que tienen el potencial para generar protección o daño, para la salud individual y colectiva.
Factores complejos que al actuar de manera combinada determinan los niveles de salud de los individuos y comunidades”6 .

¿Por qué son importantes?

 Los determinantes de la salud permiten predecir la mayor proporción de la varianza del estado de salud (inequidad sanitaria)
 Los determinantes de la salud estructuran los comportamientos relacionados con la salud
 Los determinantes de la salud interactúan mutuamente en la generación de salud

8.1- Contexto socioeconómico y político: Se refiere a factores estructurales del sistema social que afectan de forma significativa a la estructura social. Estos
son:

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1. Gobierno en su aspecto amplio.
2. Políticas macroeconómicas como, por ejemplo, las políticas fiscales o las que regulan el mercado laboral.
3. Políticas sociales que afectan al mercado laboral, al estado del bienestar y a la distribución de la tierra y la vivienda.
4. Otras políticas públicas (educación, atención sanitaria, etc.)
5. Valores sociales, como el valor que la salud y los servicios de salud tienen para la sociedad.
6. Valores culturales, que proveen al individuo como ser solo o comunitario con un sistema de creencias que los agrupa en sujetos de prácticas religiosas
a los que de cierta forma muchos disienten, pero como es un arraigante cultural se convierte en cohesión social.
8.2- Posición socioeconómica: En este apartado también se incluyen determinantes estructurales de las desigualdades en salud, como los distintos ejes de
desigualdad de la estructura social, en concreto:

1. Clase Social
Ejes que determinan las oportunidades de
2. Posición socioeconómica tener una buena salud y ponen de manifiesto
la existencia de desigualdades en salud,
3. Género debido a las jerarquías de poder y acceso a los
recursos.
4. Pertenencia étnica

Las desigualdades de salud, son producidas a raíz de que no todas las personas tienen los privilegios y las mismas oportunidades de acceso que otras,
dependiendo así directamente de los ejes anteriormente detallados.

8.3- Los determinantes intermedios o factores intermediarios: La estructura social determina desigualdades de salud. Estos factores son:

1.- Las circunstancias materiales

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 Vivienda

 Nivel de ingresos

 Condiciones de trabajo o el barrio de residencia

2.- Las circunstancias psicosociales

 Falta de apoyo social

 Situaciones de estrés (acontecimientos vitales negativos)

 Poco control (habilidades de afrontamiento)

3.- Factores conductuales y biológicos

 Estilos de vida que perjudican la salud

4.- Sistema de salud

 Las desigualdades de acceso culturales, económicas y geográficas, así como de calidad a los servicios sanitarios de salud, resultan en una
vulneración de los derechos humanos. Por ejemplo, la clase social pobre, es la población más vulnerable y en riesgo, ya que se les dificulta el
acceso a los servicios de salud y si acceden, dependiendo de los costos, estos no son de buena calidad e incrementan el riesgo de caer aún más en
la pobreza.

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8.4- Determinantes ambientales: La interacción entre elementos naturales y sociales contribuye a la generación de condiciones de protección o riesgo para la
salud. En el país, los determinantes ambientales tienen una gran relevancia en la exposición a condiciones de riesgo, por ejemplo:

 Limitaciones en el acceso a agua segura


 Servicios básicos
 Condiciones para la seguridad alimentaria
 Fenómenos geológicos: sismos, erupciones volcánicas, inundaciones, sequías, heladas, deforestación, incendios, derrames de petróleo,
contaminación con sustancias químicas, etc.
8.5. Determinantes sociales en la salud7.
Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas
circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas
adoptadas.

PRINCIPALES DETERMINANTES SOCIALES Y SUS EFECTOS SOBRE LA SALUD


DETERMINANTES EFECTOS ENFERMEDADES
La escala social Aumentan con la pendiente social Riesgo doble de padecer enfermedades graves y muerte prematura.
Acumulativos sobre el sistema Diabetes, infecciones, hipertensión, infartos cardíacos y cerebrales, depresión y
El estrés cardiovascular e inmunológico agresividad, muerte prematura.
Primeras etapas de la
vida: falta de apoyo
emocional, carencias
nutricionales, estrés maternal, Reduce el desarrollo físico, Enfermedades crónicas en la madurez: cardiovasculares, respiratorias, renales y
tóxicos en la madre. emocional y cognitivo pancreáticas

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La exclusión social:
pobreza, falta de vivienda Provoca divorcios, adicción,
digna y discriminación aislamiento social, estrés crónico Enfermedades cardiovasculares, depresión, muerte prematura
Provoca estrés crónico, perdida de
El trabajo precario autoestima Dolores osteomusculares crónicos, enfermedades cardiovasculares y depresión
Provoca estrés persistente, efectos
El desempleo psicológicos Autopercepción de mala salud, trastornos depresivos y enfermedades cardiovasculares
La falta de apoyo Incrementa la posibilidad de
social exclusión social Enfermedades cardiovasculares, depresión, muerte prematura
La adicción: alcohol,
tabaco, otras drogas, su uso
está relacionado con índices
de desventaja económica y Intensifican los condicionantes que
social han llevado a su consumo Muertes violentas, muertes prematuras
Los alimentos: la
pobreza tiende a sustituir
alimentos frescos por comida Por exceso o por defecto: sobre el Malnutrición, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer, enfermedades oculares
procesada barata metabolismo y otros órganos degenerativas, obesidad, caries dental
Reduce el ejercicio físico, aumenta Enfermedades relacionadas con la falta de ejercicio físico, con la contaminación, los
El transporte público el trafico y contaminación accidentes de trafico y otros
Fuente: Wikinson R y Marmot M.

8.6. Determinantes sociales de la salud mental

Del mismo modo que lo están la salud y la enfermedad en general, la salud mental y las enfermedades mentales están determinadas por muchos factores de
interacción de tipo social, psicológico y biológico. Una prueba clara, es el riesgo de padecer enfermedades mentales, tanto en el mundo desarrollado como en
vías de desarrollo, guarda relación con indicadores de pobreza y trastornos mentales parece ser universal, pues se da en todas las sociedades,
independientemente de sus niveles de desarrollo.

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El sexo, la cultura, la raza, el grupo étnico, la historia familiar y el abuso sexual o físico durante la niñez son determinantes a tener en cuenta en la
epidemiología del suicidio.

Según la publicación de la OMS en el libro de Promoción de la Salud Mental, los determinantes sociales de salud mental son: “Las personas que están más
aisladas socialmente, las personas que están en desventaja y que sufren de factores sociales, ambientales y personales” 8. Como resultado, los determinantes
sociales de desglosarían en determinantes familiares, sociales e individuales.

La situación económica tiene importantes implicaciones para el funcionamiento familiar y la salud mental del niño. Los problemas de salud mental, sociales y
de conducta pueden interactuar intensificando los efectos que cada uno tiene sobre la conducta y el bienestar. Al mismo tiempo, como se lo comenta en el libro
de Salud Mental en la Comunidad de la Organización Panamericana de la Salud, “hay evidencia suficiente que indica que los principales determinantes
socioeconómicos y ambientales del sufrimiento mental están relacionados con grandes problemas como la pobreza, la guerra y la desigualdad, las
migraciones, el desplazamiento, la discriminación racial y la inestabilidad económica”9.

En el año 2005 la OMS creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS). Según el informe final de la Comisión de Determinantes Sociales
de la Salud de la OMS, las categorías del impacto de los factores en la salud, son los siguientes:

 Condiciones cotidianas de vida: nacimiento, crecimiento y desarrollo, acceso a la educación, trabajo decente, protección social y acceso universal a los
servicios de salud.
 Poder, dinero y recursos: equidad en políticas, sistemas y programas de salud, financiamiento adecuado, mercado responsable, equidad de género,
empoderamiento político, apropiada gobernanza global.
Consecuentemente, la salud desde la perspectiva social, no solo representa las cargas genéticas, congénitas y los factores físicos y del medio ambiente, sino
también las relaciones familiares e interpersonales, son causas por las cuales las personas pueden perder su salud.

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Como resultado, los determinantes sociales antes mencionados encajan con los determinantes sociales que causan, influyen y afectan la salud mental de las
personas en general, sin tomar preferencia de su estrato social, como por ejemplo:

 Los valores y sustentos culturales sobre la locura y la salud mental.


 Las tradiciones y estilos de vida de los sujetos y comunidades.
 Su acceso a la cultura, sus condiciones de vivienda, trabajo, educación.
 El medio ambiente, la participación y la cohesión social.
 El papel del Estado, el respeto y la protección de los derechos humanos, las políticas y el financiamiento de salud mental de un país, así como los
marcos jurídicos que los respaldan.
 Los modelos conceptuales que sostienen las prácticas y los servicios de salud mental, la producción de información, conocimientos y evidencia sobre la
salud mental y las orientaciones de la formación de los profesionales de salud mental.
 Las bases técnico-administrativas que definen la organización de los servicios de salud mental.
 Las múltiples articulaciones que producen entre estos campos de determinación, potenciándolos y haciéndolos más complejos.

Factores de Riesgo Predisponentes al Suicidio10:

• Enfermedades Mentales (Depresión, alcoholismo y esquizofrenia)

• Intentos previos de suicidio

• Pertenencia al género masculino

• Enfermedades físicas (crónicas, discapacitantes, y dolorosas como: el cáncer, VIH/SIDA, epilepsia, esclerosis, etc.

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• Baja Tolerancia a las frustraciones y alta impulsividad

• Uso de sustancias psicoactivas

• Problemas escolares

• Discriminación racial o de género

En relación con los determinantes enunciados anteriormente, se plantea la necesidad de establecer una serie de objetivos centrados en toda una labor
encaminada a la atención integral de estas personas partiendo del fortalecimiento de la atención integral en el sistema nacional de salud.

9. Población objetivo

Población en general. Personas con ideas suicidas asociadas o no a algún trastorno de las emociones o con diagnóstico (X60-X84) y necesidad de tratamiento
médico de las lesiones producidas.

10. Lineamientos generales de la intervención terapéutica11.

En lo referente a la prevención del suicidio, se establecen según el esquema propuesto por Leavell y Clark, tres niveles de prevención:

-La prevención primaria: conjunto de acciones que procuran impedir la aparición de una enfermedad, comprendiendo dos etapas:

a) Promoción de la salud: Acciones dirigidas a fortalecer el individuo y lograr un aumento en su resistencia a enfermedades.

b) Protección específica: Acciones que impiden el surgimiento de una condición particular o enfermedad.

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-La prevención secundaria: Identificar y tratar de manera temprana y oportuna una enfermedad que ya se haya manifestado.

-La prevención terciaria: Acciones para minimizar los daños y discapacidades causados por una enfermedad y reducción de la mortalidad asociada a la misma.

10.1 Modelo de atención integral para personas con ideación suicida y lesiones autoinfligidas. Promoción de la salud y prevención de problemas y
trastornos mentales.

La promoción de la salud mental se refiere con frecuencia a la salud mental positiva, considerando la salud mental como un recurso, como un valor por sí
mismo y como un derecho básico y no enfocado a una enfermedad o trastorno específico. El objetivo es ejercer un impacto con el fin de aumentar la salud
mental positiva.

Las estrategias de promoción de la salud establecen algunos lineamientos enfocados en reorientar el modelo de atención hacia un enfoque integral, en el que las
acciones de prevención y promoción de la salud sean los ejes fundamentales, la construcción de políticas públicas saludables, intervenciones intersectoriales, la
promoción de estilos de vida y espacios saludables, y la participación activa de la población12.

La orientación del Plan Estratégico Nacional de Salud Mental es de tipo distributiva porque busca proporcionar bienes o servicios de salud mental a toda la
población; a aquellas personas que requieren acciones de los servicios de salud, que vayan desde promoción, prevención, atención, recuperación hasta
rehabilitación.

Prevención de problemas y trastornos mentales: Es la reducción de la ocurrencia de nuevos casos de problemas y trastornos mentales13.

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Promoción de la salud: La combinación de educación en salud e intervenciones organizativas, políticas y económicas diseñadas para facilitar cambios en la
conducta, y adaptaciones medioambientales que mejorarán o protegerán la salud14.

Promoción de salud mental: Es una estrategia integral y un conjunto de actividades positivas encaminadas a:
1. Mejorar la visibilidad y el valor de la salud mental a nivel de las sociedades, las secciones de las sociedades y los individuos, y
2. Proteger, mantener y mejorar la salud mental15.

Enfoque de género: “Este enfoque permite entender las relaciones de poder existentes entre los sexos, la construcción sociocultural de las identidades de
género, y como las mismas se estructuran en un sistema social que jerarquiza a las personas según sus marcas corporales creando condiciones de
desigualdad, inequidad, discriminación y marginación”

Al incluir el enfoque de género en las políticas públicas es posible potenciar una acción transformadora de la realidad, vivencias, necesidades, condiciones
específicas de las mujeres y las personas con identidad de sexo – genérica diversa, tomando en cuenta situaciones de desigualdad en las relaciones de poder
entre hombres y mujeres, sus causas y efectos en la vida social.

Enfoque de derechos: Este enfoque parte del reconocimiento de las personas como titulares de derechos fundamentales, inalienables, universales e
interdependientes. Enfoque que parte de un cambio en el acercamiento del Estado con la ciudadanía como sujeto de participación, y de concepción de políticas
públicas.

Enfoque de interculturalidad: Es el reconocimiento de la diversidad cultural, del otro sin barreras ni jerarquías sociales partiendo del debate entre el Estado y
los pueblos, nacionalidades indígenas, afro ecuatorianos, montubios y mestizos donde se valore y respete desde un servicio integral su cosmovisión, su propio
sistema y se garantice el acceso conforme a su elección en un plano de igualdad16.

La incorporación de la interculturalidad implica fundamentalmente un posicionamiento ético y político de reconocimiento y respeto a la diversidad que permita
una interacción horizontal y sinérgica, sustentada en el conocimiento, el diálogo y el irrestricto respeto a los derechos de las personas. Es así que la
interculturalidad en salud se vincula como el enfoque que permite la inter-relación entre culturas sanitarias distintas, aquella que se da entre los proveedores de
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salud que tienen en sus orígenes, en su preparación y formación, concepciones y prácticas distintas, contribuyendo a responder adecuadamente a las
necesidades de las y los usuarios que por su origen tienen y generan distintas demandas de atención en salud.

La organización de los servicios de salud al interior del Sistema Nacional de Salud, incorporando el enfoque intercultural permite acercar los servicios a la
población porque reduce las barreras de acceso sociocultural principalmente17.

Tabla 118

Lineamiento Objetivos Estrategias Acciones Indicadores Metas


Promoción de la Mejorar la calidad Desarrollo de habilidades Actividades participativas Número de sesiones Realizar el 80%
Salud Mental de la de vida de la cognitivas, sociales y de enfocadas en promoción de salud realizadas al año del total de las
población, población, afrontamiento. Estas se mental, dirigidas para el/la sesiones
priorizando el promoviendo la refieren a las aptitudes usuario/a de los establecimientos Número de personas planificadas al año
enfoque de salud mental, necesarias para comportarse de salud (Por ejemplo: sesiones de alcanzadas
derechos, teniendo en cuenta de manera adecuada y risoterapia, sociodramas, entre Alcanzar el 80%
interculturalidad y los ciclos de vida. enfrentar con éxito las otros) del total de
género de acuerdo exigencias y desafíos de la personas invitadas
a los ciclos de vida diaria. Favorecen Actividades participativas Número de Realizar el 80%
vida. comportamientos saludables enfocadas en promoción de salud actividades del total de las
en las esferas físicas, mental, dirigidas para la realizadas al año actividades
psicológicas y sociales comunidad, teniendo en cuenta los planificadas al año
diferentes ciclos de vida (Por Número de personas
(OPS, 2001).
ejemplo: debates cine foros, alcanzadas Alcanzar el 80%
teatro, títeres, música en escuelas, del total de
colegios1, universidades, barrios, personas invitadas
entre otros)

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Actividades de capacitación a los Número de Realizar el 80%
profesionales de salud en territorio actividades del total de las
Mejorar la calidad sobre buenas prácticas en realizadas al año actividades
de vida de la promoción de salud mental (Por planificadas al año
Promoción de la Número de personas
población, ejemplo: talleres, mesas de
Salud Mental de la alcanzadas Alcanzar el 80%
promoviendo la diálogo, seminarios, entre otros)
población, del total de
salud mental,
priorizando el personas
teniendo en cuenta
enfoque de
los ciclos de vida. Promoción de prácticas de Actividades que promuevan la Número de Realizar el 80%
derechos,
vida saludables en la vida actividad física y alimentación actividades del total de las
interculturalidad y
social cotidiana, mediante la saludable, teniendo en cuenta los realizadas al año actividades
género de acuerdo
creación de espacios diferentes ciclos de vida (Por planificadas al año
a los ciclos de Número de personas
saludables, motivando la ejemplo: sesiones de bailoterapia
vida. alcanzadas Alcanzar el 80%
actividad física en los establecimientos de salud,
uso de infografías, juegos lúdicos, del total de
Número de personas invitadas
trípticos, afiches con información
infografías/juegos
acerca de la alimentación
lúdicos/trípticos, Entregar o utilizar
saludable)
afiches entregados o el 80% de
utilizados con infografías/juegos
información acerca lúdicos/trípticos,
de la alimentación afiches de los
saludable realizados

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Disminuir el Posicionamiento de Actividades de difusión masiva de Número de Realizar el 80%
Promoción de la estigma y la promoción de la salud mensajes con impacto social para actividades del total de las
Salud Mental de la discriminación que mental en la opinión pública romper mitos que existen en torno realizadas al año actividades
población, recae sobre las nacional, para incidir en el al tema de salud mental, sus planificadas al año
priorizando el personas con bienestar individual, usuarios y profesionales (Por Número de personas
enfoque de problemas de salud familiar y social ejemplo: campañas alcanzadas Alcanzar el 80%
derechos, mental, a partir de comunicaciones por medios del total esperado
interculturalidad y un enfoque de masivos, entrevistas, boletines de personas
género de acuerdo derechos, informativos, entre otros)
a los ciclos de interculturalidad y
vida. género. Trabajo con los pueblos y Actividades de coordinación con Número de Realizar el 80%
nacionalidades que hombres y mujeres de sabiduría actividades del total de las
presenten mayores niveles ancestral, que abordan la salud realizadas al año actividades
de autolesión y suicidios, con un enfoque holístico e integral planificadas al año
acciones que deben ser (cuerpo, mente, espíritu), en Número de personas
programadas con torno a la salud mental de la alcanzadas Alcanzar el 80%
pertinencia cultural población, con énfasis en los del total esperado
pueblos y nacionalidades de personas
indígenas

Referencias y contrareferencias Número de


comunitarias entre médicos y referencias y
hombres y mujeres de sabiduría contrareferencias
ancestral para atender las
demandas de salud de la población
en estos temas

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11. Modalidades de tratamiento

11.1- Tratamiento ambulatorio intensivo:


a) Criterios de Inclusión: Centros de salud en primer nivel de atención 19.

Personas con ideas suicidas asociadas o no a algún trastorno de las emociones con un grado de severidad manejable con los recursos disponibles en primer
nivel en referencia a la intensidad menor de los síntomas (alteración de los signos vitales etc.), o que ha recibido contención en un Hospital Básico o General.
Alivio tras la entrevista, expresión de intención de control de impulsos suicidas, aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas, ausencia de
factores clínicos de riesgo: alucinaciones, delirios, depresión moderada/grave, apoyo sociofamiliar efectivo.

b) Criterios de referencia20.
 Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en Atención Primaria.
 Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia (previa estabilización del paciente).
 Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado.
 Presencia de enfermedad mental grave o de cuadro confusional.
 Conducta autolítica grave reciente.
 Repetidas tentativas previas.
 Situación sociofamiliar de riesgo o de falta de soporte.
 En casos de duda sobre la gravedad del episodio o riesgo de repetición.

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11.2. Estrategias de intervención:
Recomendaciones de la OMS para personal de Atención Primaria sobre cómo manejar personas potencialmente suicidas en labores de prevención, según su
nivel de riesgo21.

Riesgo Acciones
Bajo: la persona ha tenido algunos pensamientos  Ofrecer apoyo emocional.
suicidas, como “no puedo seguir adelante”,  Trabajar a través de los sentimientos suicidas. Cuanto más abiertamente hable una
“desearía estar muerto”, pero no ha hecho ningún persona de pérdida, aislamiento y falta de valor, menor será su confusión emocional.
plan. Cuando la confusión ceda, la persona tenderá a ser reflexiva. Este proceso de reflexión
es crucial, ya que nadie, excepto el propio individuo, puede revocar la decisión de morir
y tomar la de vivir.
 Centrarse en las fortalezas positivas de la persona, haciéndolo hablar sobre cómo ha
resuelto los problemas anteriores, sin recurrir al suicidio.
 Derivar a la persona a un médico o a un profesional de salud mental y articular con la
medicina ancestral, cuando se trate de personas de pueblos y nacionalidades o mestizos.
 Psicoterapia individual
 Intervención en modalidad ambulatoria intensiva.
 Intervención en grupos de apoyo
Medio: la persona tiene pensamientos y planes  Ofrecer apoyo emocional, trabajar a través de los sentimientos suicidas de la persona y
suicidas, pero no inmediatos centrarse en las fortalezas positivas. Adicionalmente, continuar con los pasos siguientes.

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 Usar la ambivalencia. El abordaje deberá centrarse en la ambivalencia sentida por el
suicida, de manera que se fortalezca gradualmente el deseo de vivir.
 Explorar alternativas al suicidio. Se tratará de explorar diferentes alternativas al suicidio,
aunque no parezcan ser soluciones ideales, con la esperanza de que la persona considere
al menos una de ellas.
 Pactar un contrato. Conseguir que la persona prometa no cometer suicidio
 Remitir a la persona al psiquiatra y concertar una cita tan pronto como sea posible.
 Contactar con la familia, los amigos y compañeros de trabajo, y conseguir su apoyo.

 Psicoterapia individual
 Intervención en modalidad ambulatoria intensiva.
 Intervención en grupos de apoyo
Alto: la persona tiene un plan definido, medios para  Permanezca con la persona. nunca la deje sola
llevarlo a cabo, y planea hacerlo inmediatamente.  Hable tranquilamente con la persona y aleje los medios de suicidio
 Haga un contrato de no suicidio
 Psicoterapia individual
 Intervención en modalidad ambulatoria intensiva.
 Intervención en grupos de apoyo

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11.3. Tratamiento de compensación de cuadro agudo

a) Criterios de Inclusión: Hospital General o Básico

Personas con diagnóstico (X60-X84) y necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en Atención Primaria.
Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia. Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado. En casos de duda sobre la
gravedad del episodio o riesgo de repetición.
b) Criterios de referencia
 Ausencia de factores clínicos de riesgo: alucinaciones, delirios, depresión moderada/grave, apoyo sociofamiliar efectivo.
 Expresión de intención de control de impulsos suicidas.
 Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas.

A continuación se detalla la ruta de atención integral en los servicios del Ministerio de Salud Pública para ideas suicidas y lesiones autoinfligidas.

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Anexos:

Gráfico 1. Ruta de atención

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Referencias Bibliográficas
1Organización Panamericana de la Salud: Informe subregional de suicidio, Centroamérica y Republica dominicana 1988-2008 ,2011, disponible
en http://new.paho.org/hq/dmdocuments/OPS%2520Suicidio%2520en%2520CA

2 Organización panamericana de la salud: Salud mental en la comunidad, segunda edición, Washington, D.C: OPS, 2009.pág. 286

3 El suicidio, un problema de salud pública enorme y sin embargo prevenible, según la OMS, citado 21 de julio de
2014,http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr61/es/.

4 CINU. Centro de Información para las Naciones Unidas. Día Mundial para la Prevención del Suicidio. disponible en
:http://www.cinu.mx/eventos/observancia/dia-mundial-para-la-prevencion-1.[Consultado el 23 de julio de 2014].

5
Informe de mortalidad, Dirección Nacional de Salud Intercultural. Septiembre 2015
6 Ministerio de Salud Pública. Manual del Modelo de Atención Integral de Salud- MAIS. Ecuador: MSP; 2013.

7 Organización Mundial para la Salud. Determinantes sociales de la salud [internet] consultado el 20 de julio de 2015. Disponible en
http://www.who.int/social_determinants/es/

8Promoción de la salud mental: conceptos, evidencia emergente, práctica: informe compendiado/ un informe de la Organización mundial de la
salud.OMS, 2004.[ internet] (consultado el 15 de agosto de 2014). Disponible en
http://www.who.int/mental_health/evidence/promocion_de_la_salud_mental.pdf

9 Organización Panamericana de la salud, Salud mental en la comunidad, segunda edición , 2009

10 Organización Panamericana de la salud, Salud mental en la comunidad, segunda edición ,pág 287, 2009

11Organización Panamericana de la salud, Salud mental en la comunidad, segunda edición ,pág 288, 2009

12 Ministerio de Salud Pública. Manual del Modelo de Atención Integral de Salud- MAIS. Ecuador: MSP; 2013.

13Patricia B. Mrazek, y Robert J. Haggerty. Reducing risks for mental disorders. Frontiers for preventive intervention research. Committee on
Prevention of Mental Disorders. Division of Biobehavioral Sciences and Mental Disorders. Institute of Medicine. Washington D.C: National
Academy Press; 1994

14
Ministerio de Salud Pública. Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud. Ecuador: MSP; 2013

15 Lehtinen, Riikonen & Lahtinen. Framework for Promoting Mental Health in Europe. [agosto, 2014] Disponible en:
http://ec.europa.eu/health/ph_projects/1996/promotion/fp_promotion_1996_frep_15_en.pdf

16 Ministerio de Salud Pública. Manual del Modelo de Atención Integral de Salud- MAIS. Ecuador: MSP; 2013.

17
Ministerio de Salud Pública. Manual del Modelo de Atención Integral de Salud- MAIS, pág 45 y 46. Ecuador: MSP; 2013

18 Organización Mundial de la Salud. 2004. Promoción de la Salud Mental. Ginebra. Disponible en:
http://www.who.int/mental_health/evidence/promocion_de_la_salud_mental.pdf

19 American Psychiatric Association. Practice guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors [Internet].
American Pychiatric Association; 2003 [citado 23 julio 2014]. Disponible en:
http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideChapToc_14.aspx

20 Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicidio: un instrumento para médicos generalistas[Internet]. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud, Departamento de Salud Mental y Toxicología; 2000 [citado 24 julio 2014]. Disponible en:
http://www.who.int/publications/list/prevention_sucide_medecins/es/index.html

21Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicidio: un instrumento para trabajadores de atención primaria de salud. [Internet].
Ginebra: Departamento de Salud Mental y Toxicología, Organización Mundial de la Salud 2000 [citado 24 julio 2014]. Disponible en:
www.who.int/entity/mental_health/media/primaryhealthcare_workers_spanish.pdf

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