Caso Romina

Romina acude a sesiones de psicología debido a que presenta muchas preocupaciones

recurrentes. Indica que siempre suele pensar que algunas cosas negativas van a suceder y suele
darle muchas vueltas a la idea de que algo va a salir mal. Suele tener miedo de tener
enfermedades, sobre todo enfermedades relacionadas con el área ginecológica, recurrentemente
acude a consultas de ginecología con distintos malestares y se le diagnosticó el síndrome de
ovario poliquístico lo que aumentó su preocupación.
Las preocupaciones de Romina se ven acentuadas en la noche. Presenta miedos a la oscuridad y
suele dormir con su madre, indica que tiene muchos problemas para dormir sola. Duerme
tocando el cabello o el brazo de su madre. En muchas ocasiones presenta pesadillas recurrentes.
Romina ha tenido algunas parejas, pero no ha tenido relaciones sexuales con ninguna de ellas,
dice no sentirse cómoda cuando piensa en el sexo. A medida que avanzan las sesiones, Romina
comenta que cuando era niña, no sabe muy bien a que edad ni por cuanto tiempo, sufrió abusos
sexuales por parte de un primo que vivió con ellos en la infancia.
Romina es bastante distante con su familia, no tienen mucho contacto entre ellos. Pocas veces
les comenta como se siente. A veces presenta llanto incontrolable o se siente decaída, esos días
suele encerrarse en su habitación. Nadie de su familia sabe lo que pasó con su primo. También
le cuesta confiar en sus amistades, dice que solamente ella, su primo y la terapeuta saben qué
pasó. Evita hablar de ello, incluso en la sesión.
Motivo de la consulta: Preocupaciones recurrentes.

FORMATO DE DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL (CIE-10)

Eje Ia: DIAGNÓSTICO CLÍNICO

NOMBRE DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE-10

Trastorno del humor F32.1

Eje Ib: TRASTORNO DE PERSONALIDAD Y/O DE DESARROLLO Y NIVEL

INTELECTUAL

NOMBRE DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE-10

Trastorno de la personalidad dependiente G60.7

Eje Ic: CONDICIONES MÉDICAS NO MENTALES

NOMBRE DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE-10

Síndrome de ovario poliquístico E28.2

Eje II: DETERIOROS

0. Ninguna disfunción.
1. Disfunción mínima.
2. Disfunción obvia.
3. Disfunción severa.
4. Disfunción muy severa.
 5. Disfunción máxima.
9. No aplicable.

ÁREA DE FUNCIONAMIENTO ESCALA

0 1 2 3 4 5 9
A Cuidado personal y supervivencia X
B Funcionamiento ocupacional/educacional X
C Funcionamiento/interacción con la familia X
D Funcionamiento en otros desempeños y actividades X

Eje III: FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES (Código Z)

FACTOR AMBIENTAL, CIRCUNSTANCIAL DE CÓDIGO

PERSONALIDAD O ESTILO DE VIDA
1 Problemas relacionados con hechos negativos en la niñez Z61
2
3
4