ADULTO MAYOR CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Hay mayor variación de la PA con cambios posturales, o sea hay OBJETIVOS DE LA PA SEGÚN
hay OBJETIVOS DE LA PA SEGÚN CADA PACIENTE
La población adulta mayor está cada vez en mayor crecimiento.
Hay diferencias importantes en el manejo cardiovascular comparado
a los adultos jóvenes.
A mayor edad, mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular y
riesgo de resultados cardiovasculares adversos. Siempre
dependiendo de los factores de riesgo que tenga el paciente.
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo.
Siendo la cardiopatía isquémica (IMA o síndrome coronario agudo).
CAMBIOS POR EL ENVEJECIMIENTO
Hay reducción de la compliance arterial (menor elasticidad arterial),
por aumento de colágeno y uniones en el endotelio.
Hay una función anormal del NO (que es vasodilatador). También hay
disfunción endotelial.
Todas estas situaciones dan una mayor tendencia a hipertensión
sistólica. Esto genera aumento de poscarga y alteraciones en
perfusión coronaria.
Todas esas situaciones se pueden ver agraviadas si el paciente tiene
factores de riesgo como tabaquismo o mala alimentación.
El corazón de los ancianos tiene menos miocitos ventriculares con
tendencia a la hipertrofia ventricular izquierda (asociada a
hipertensión sistólica); hay remodelación ventricular por aumento de
fibroblastos (como si fuese una “fibrosis” del corazón).
Los adultos mayores tienen disfunción diastólica tipo I (relajación
alterada) y esclerosis de válvula aórtica (sin impacto hemodinámico).
Todo se resume en una menor reserva cardíaca y una mayor dificultad
para tolerar el estrés o el ejercicio.
Así como hay fibrosis de miocitos, hay fibrosis del sistema eléctrico
del corazón que culmina en taquiarritmias o bradiarritmias.
Puede haber aumento de reabsorción de sodio (y HTA).
ortostatismo (riesgo de hipotensión ortostática).
Las enfermedades cardiovasculares se asocian a mayor deterioro
cognitivo. El riesgo radica en el daño a algún vaso del SNC.
Los ancianos tienen mayor riesgo de sangrado por anticoagulantes.
El tratamiento del AM no consiste tanto en el aumento de vida, lo más
importante es garantizar la calidad de vida y mantener la
independencia.
El objetivo principal cardiovascular es conseguir el mayor tiempo de
vida libre de síntomas.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Se relaciona al 45% de murete por cardiopatía y 51% de muertes por
ECV. Es la 4ª causa de años de vida saludables perdidos.
Tiene una prevalencia de 18.6% en mayores de 15 años (al 2017), es
el mayor problema en el AM.
El estudio TORNASOL I y II indicó la prevalencia de HTA en Perú:
• 46.6% en 60-69 años
• 53.2% en 70-79 años
• 56.3% en mayores de 80 años
La prevalencia aumenta conforme a la edad.
CLASIFICACIÓN EUROPEA DE HTA
Al ser una escala poco estricta, se puede usar en AM
CLASIFICACIÓN AMERICANA DE HTA
Al ser una escala más estricta se prefiere usarla en pacientes jóvenes.
Según la JNC, tenemos 3 objetivos para 3 grupos etarios en la HTA.
• Pacientes <60 años: Objetivo PA <130/80mmHg
La expectativa de vida en estos pacientes es más de 5 años y su HTA
tiene un corto tiempo de evolución. Su cardiopatía isquémica
normalmente no está avanzada y en caso de tener DM, es corta y sin
complicaciones. Las enfermedades renales suelen ser leves y el
riesgo de efectos secundarios por antihipertensivos es bajo.
Estos pacientes tienen que vivir más años, por lo que tienen un
objetivo más estricto de PA.
• Pacientes de 60-80 años: Objetivo PA <140/90mmHg
Hay más flexibilidad en la PA, ya que no se prefiere dar tantos
fármacos por riesgo de efectos adversos (con riesgo de algunas
condiciones como hipotensión ortostática y caídas).
La cardiopatía isquémica puede ser intermedia, al igual que el tiempo
de evolución de diabetes (en pacientes que la padecen). Las
enfermedades crónicas renales suelen ser moderadas en esta etapa
y hay un intermedio riesgo de efectos secundarios por fármacos.
• Pacientes >80 años: Objetivo PA <150/90mmHg
Hay incluso más flexibilidad en el objetivo por todo lo mencionado
anteriormente. Según HYVET la PA hasta 150/80mmHg es segura en
mayores de 80 años.
¿QUÉ TENER EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO DE HTA?
Debemos de tener en cuenta la edad, comorbilidades, fragilidad,
discapacidad y expectativa de vida.
A mayor edad, comorbilidades, fragilidad, discapacidad y a menor
expectativa de vida se recomienda una PA < 150/80mmHg óptima (en
mayores de 80 años).
El tratamiento es individualizado.
Debe haber un control estricto de PA en pacientes frágiles,
dependientes, multimórbidos, con corta expectativa de vida; esto
aumenta la morbimortalidad.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La reducción del consumo de sal disminuye la cantidad de
medicamentos a tomar (según el estudio TONE TRIAL).
La dieta DASH o mediterránea puede reducir 10mmHg, sobre todo si
son de origen proteico y grasas animales.
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Tiene una prevalencia aumentada en los adultos mayores. Un 8.4%
en mayores de 75 años tienen insuficiencia cardiaca congestiva. Se
estima que hay 38% más de riesgo de padecerla después de los 90
años.
La insuficiencia cardiaca se asocia a estrés oxidativo,
inmunosenescencia, inflamación crónica, alteración de telómeros,
disminución de células madre (Stem cells), disbiosis intestinal o
microbioma oral.
Tener en cuenta a los pacientes renales, que no pueden usar
antagonistas de aldosterona (Espironolactona), sino Furosemida. Lo
malo es que la Espironolactona sí reduce la mortalidad, en cambio la
Furosemida no (solo reduce síntomas).
FIBRILACIÓN AURICULAR
Tiene una alta prevalencia y es responsable de 15% de ECV. Tiene
mayor prevalencia en AM; a más edad, mayor riesgo de FA.

Se debe bajar de peso. Los estudios indican que por cada 10kg extra,
sube 3mmHg la PA. Tener cuidado con los pacientes frágiles, en ellos
no indicar que baje de peso. La baja de peso se recomienda en
pacientes que tengan sobrepeso u obesidad (con ejercicios).

El ejercicio debe ser de 30 minutos diarios, mientras le sea posible al

AM.

Reducir el estrés psicosocial, la ansiedad y depresión. También

disminuir el consumo de alcohol y tabaco.

De hecho, una copa de vino al día sí mejora la salud CV; otra dosis u
otra bebida alcohólica no debe ser recomendada.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE HTA

Iniciar con dosis reducidas que sean la mitad de la dosis habitual.

Tener encuentra la alta prevalencia de hipotensión ortostática
asociada a caídas y fracturas de cadera.
No existe un fármaco ideal, siempre individualizado.
Los fármacos de elección son:
• Diuréticos tiazídicos. Considerar riesgo de hiponatremia (con
delirium), deshidratación, hipokalemia.
• IECA o ARAII. Casi nunca causan riesgo; especialmente los
ARAII, ya que los IECA a veces dan tos.
• Bloqueadores de canales de calcio de larga duración
(dihidropiridínicos). Contraindicados en ICC.
La principal causa de IC es la HTA. Hay cambios según la edad que Tiene alta morbimortalidad.
producen remodelado endotelial. Depende de sus factores de riesgo
Los pacientes con FA tienen más del doble de riesgo cardiovascular
(DM, dislipidemias, etc.) si desarrollan o no el remodelado.
y mortalidad en aquellos que no la tienen.
La 2ª causa es la cardiopatía isquémica.
La anticoagulación reduce el riesgo de ECV hasta 66% (pero sigue
El remodelado puede ser concéntrico (a veces en cardiopatía siendo alto).
hipertrófica – relacionada a HTA) o excéntrico (en cardiomiopatía
Para el tratamiento de la FA debemos de tener en cuenta:
dilatada – relacionada a isquemia).
1. El control del ritmo y llevarlos a un ritmo sinusal
CLÍNICA: La clínica inicial de IC es taquipnea, broncoespasmo y
2. El control de la FC y reducir la taquiarritmia
luego edema.
Si no se controla la FC en la FA puede ser mortal o culminar en IC.
En mujeres el pronóstico es mejor que en varones.
En la FA no llegan los estímulos de manera efectiva a los ventrículos,
FACTORES DE RIESGO ICC: Son la HTA, cardiopatía isquémica,
pero las aurículas están sobre estimuladas.
obesidad, sedentarismo, mala dieta, alcohol y tabaco.
No conviene cardiovertir a adultos mayores; debemos de siempre
COMORBILIDADES ASOCIADAS: FA, anemia, ERC, DM,
guiarnos de la VGI para estratificar los riesgos del paciente
depresión, trastornos de sueño o problemas pulmonares.
(dependiendo del estado de su corazón).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE IC
La decisión de anticoagulación debe incluir un soporte social
Depende de la clase funcional NYHA. Pero la fórmula más o menos importante, ya que habrá riesgo de sangrado. También nos guiamos
es así: “IECA o ARAII + Beta bloqueador”. de la VGI para saber si requiere o no anticoagulación.

El IECA y ARAII disminuye el remodelado y se usan desde fases

tempranas. Los beta bloqueadores activan y mejoran la actividad
cardíaca.

En NYHA tipo IV se puede indicar diurético de asa.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PARA COMPLICACIONES Para el control de la FC se usan antiarrítmicos.
CARDIOEMBÓLICAS EN FA

Se usan la escala CHADS o la CHADSVASC. Más se usa el

CHADSVASC (más reciente) y tiene 9 puntos. Básicamente evalúa
qué tanto riesgo de ECV tiene el paciente.

FÁRMACOS ANTIGCOAGULANTES

Se prefieren los que trabajan a nivel del factor X. Son cada 24h o cada
12h máximo; mucho menos riesgo de sangrado.

A partir de 3 puntos es un riesgo moderado. Conviene

anticoagulación, peor si es mujer >75 años que tiene HTA (por
ejemplo).

Nunca se aconseja Warfarina por el riesgo de sangrado, el INR de los

AM es muy lábil y propenso a sufrir.

ESCALA DE RIESGO DE SANGRADO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Se aplica la escala HAS-BLED. Cuantifica qué tanto riesgo de Curso temporal natural de la FA.
sangrado tiene el paciente.

El problema es el costo. La Warfarina se podría indicar en un paciente

que no puede costear esos medicamentos, que sea independiente,
lúcido y con poco riesgo de caídas o sangrado. Debe tener un familiar
que lo supervise.

Otra opción es la Enoxaparina (o HBPM) que es inyectable y es de

costo alto.

El tratamiento anticoagulante no se les da a pacientes con trastorno

permanente de la conciencia como Alzheimer o cualquier demencia.
La idea del anticoagulante es evitar ECV.

La escala HAS-BLED tiene diferentes resultados y se explica qué

hacer en cada score.