MICRORED DE SONDORILLO

FICHA DE TAMIZAJE – VIOLENCIA FAMILIAR Y

MALTRATO INFANTIL
DISA: PIURA ESTABLECIMIENTO: I-3 Sondorillo
SERVICIO: PSICOLOGIA
NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO: …………………………………………………………………
EDAD: ………………. SEXO: M F
DIRECCION: ……………………………………………... N° HISTORIA CLINICA: ………………

LEA AL PACIENTE:

Debido a que violencia familiar es dañina para la salud de las personas, en todos los programas de
salud estamos preguntando a los pacientes si actualmente están en situación para participar con
ellas en la solución de su problema, por favor, conteste a estas preguntas:

PREGUNTE:
SI ES ADULTO:
¿Alguna vez un miembro de su familia le insulta, la golpea, le chantajea o le obliga a tener
relaciones sexuales? SI NO ¿QUIEN? …………………..

SI ES PADRE O MADRE DE FAMILIA:

¿Su hijo es muy desobediente? SI NO
¿Alguna vez pierde el control y lo golpea? SI NO

Marque con aspa (x), todos los indicadores de maltrato que observe
FISICO PSICOLOGICO SEXUALES
o Hematomas, contusiones o Extrema falta de o Conocimiento y conducta
inexplicables. confianza en sí mismo. sexual inapropiada
o Cicatrices, quemaduras o Tristeza, depresión o (niños).
o Fracturas inexplicables. angustia. o Irritación, dolor, lesión y
o Marca de mordeduras. o Retraimiento. hemorragia en zona
o Lesiones de vulva, o Llanto frecuente. genital.
perineo, recto, etc. o Exagerada necesidad de o Enfermedad de
o Laceraciones de boca, ganar. trasmisión sexual.
mejillas, ojos, etc. o Demandas excesivas de
o Quejas crónicas sin atención. NEGLIGENCIA
causa física: cefalea, o Mucha agresividad o o Falta de peso o pobre
problemas de sueño. mucha pasividad frente a patrón de crecimiento.
o Problemas de apetito. otros niños. o No vacunas o atención de
o Enuresis (niños). o Tartamudeo. salud.
o Temor a los padres o de o Accidentes o
llegar al hogar. enfermedades muy
o Robo, mentira, fuga, frecuentes.
desobediencia, o Descuido en higiene o al
agresividad. niño.
o Ausentismo a la escuela o Falta de estimulación del
o retirarse tarde. desarrollo.
o Bajo rendimiento o Fatiga, sueño, hambre.
académico.
o Aislamiento de personas.
o Intento de suicidio.

FECHA: ………………
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PROFESIONAL RESPONSABLE
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OBSERVACIONES: _____________________________________________________________

FECHA: ………………
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