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Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
RUT:
Dirección:
Teléfono casa: Celular propio:
Teléfono familiar de contacto:
Correo electrónico:
Escolaridad:
Actividad actual:
Tipo de discapacidad y grado (física, mental –causa psíquica o intelectual- y/o sensorial):
Diagnóstico específico:
Ayudas técnicas:
Recibe medicación: SI ☐ NO ☐
Percibe pensión (indicar qué tipo):
¿Está inscrito en el Registro Nacional de la Discapacidad?: SI ☐ NO ☐
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1. Genograma
2. Redes de Apoyo
Religión
Recreación Salud
Usuario:
Trabajo Amigos
Medios de Familia
comunicacion Extensa
2
Período Curso/Carrera Institución Tít
V. OTROS ANTECEDENTES
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Rutina diaria o semanal
Transporte
¿Es capaz de utilizar locomoción colectiva? (¿Cuál? Micro, taxi colectivo, metro, uber, cabify)
Medicamentos
4
Conocer fármacos que consume el usuario
Medicamentos
Controles médicos
Posturas molestas
Resolución de conflictos
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LUGAR DE TRABAJO
Prefiero trabajar:
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_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
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Sectores
Valparaíso ☐ Viña del Mar ☐ Reñaca ☐ Concón ☐ Quilpué ☐
Belloto ☐ Villa Alemana ☐ Peñablanca ☐ Limache ☐ Placilla ☐
DISPONIBILIDAD
Jornada Días
Establecida ☐ Mañana ☐
Por turnos ☐ Tarde ☐
UNIFORME
Con uniforme ☐ Sin uniforme ☐ Indiferente ☐
ALIMENTACIÓN
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AMBIENTE DE TRABAJO
Prefiere trabajar
FUNCIONES
Prefiero trabajar:
Observaciones
-
-
-
Expectativas de sueldo
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FORTALEZAS DEBILIDADES
Ambientes en los que se ha desempeñado exitosamente (ej: Ambientes tensos, Alta demanda de interacción social,
ambientes estáticos)
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VI. FACTORES DE DESEMPEÑO
0 ☐ La persona logra levantar objetos de hasta 10 Kg. y/o transportar objetos de peso
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6. no superior a 5 Kg.
Levantar y 1 ☐ La persona logra levantar objetos de hasta 20 Kgs. y/o transportar objeto
transportar
10 Kg.
2 ☐ La persona logra levantar objetos de hasta 30 Kgs. y/o transportar objeto
20 Kg.
3 ☐ La persona logra levantar objetos de más de 30 Kgs. y/o transportar obje
peso superior a 20 Kgs.
0 ☐ La persona no logra mover sus extremidades superiores.
7.
Movilidad 1 ☐ La persona mueve sus extremidades superiores hasta un alcance de 30 cm
extremidades a partir del hombro.
superiores ☐
2 La persona mueve sus extremidades superiores hasta un alcance de 60 cm
a partir del hombro.
3 ☐ La persona mueve sus extremidades superiores hasta un alcance de más d
cm. medidos a partir del hombro.
0 ☐ La persona no logra el manipular objetos pesados.
8.
Fuerza 1 ☐ La persona logra manipular objetos con un peso de hasta 5 Kg.
extremidades
superiores 2 ☐ La persona logra manejar objetos con un peso de hasta 10 Kg.
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Comentarios y Observaciones:
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POTENCIAL SENSORIAL/COMUNICACIONAL
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15. 1 ☐ La persona presenta una percepción auditiva muy limitada, solo puede s
Comunicación: conversación si se le habla con tono elevado de voz en un ambiente sile
Capacidad ☐
2 La persona presenta una capacidad moderada de percepción y de discr
Auditiva
de sonidos. Tiene dificultad para comunicarse en un ambiente ruid
logra comunicarse vía teléfono.
3 ☐ La persona presenta una buena capacidad de percepción y de discrimi
de sonidos en cualquier ambiente sonoro, como la necesaria para segu
conversación en medio del ruido.
Comentarios y Observaciones:
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POTENCIAL COGNITIVO
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desempeñarse en puestos donde se requiera retener y recordar da
manera eficiente.
Comentarios y Observaciones:
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HABILIDADES SOCIORELACIONALES
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como gestionar acciones para el éxito de lo que emprende.
3 ☐ La persona es capaz de manejarse en cargos directivos, con responsabili
la gestión y toma de decisiones para el manejo de situaciones comp
resolución de problemas.
Comentarios y Observaciones:
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POTENCIAL DE TRABAJO
24. 0 ☐ La persona luce informal pero con una adecuada presentación e higiene personal.
Higiene y
presentación 1 ☐ La persona luce formal y con una adecuada presentación e higiene personal.
personal
25. 0 ☐ La persona cumple con los requisitos de hábitos básicos de un trabajo (asistencia,
Hábitos puntualidad y permanencia) pero de manera ocasional flexibiliza su cumplimiento.
básicos ☐
1 La persona tiene un máximo cumplimiento de todos los hábitos básicos de un
trabajo (asistencia, puntualidad y permanencia).
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la tarea / sólo variaciones esporádicas en ella. Puede requerir de atención oportuna
motivación 2 ☐ La persona muestra disposición / motivación hacia la tarea, independien
frecuentes variaciones en ella.
3 ☐ La persona muestra alta disposición / motivación hacia la tarea, indepen
de las permanentes variaciones en ella.
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apoyos.
Comentarios y Observaciones:
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AMBIENTE DE TRABAJO
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0 ☐ La persona no tolera temperaturas elevadas o bajas. Solo puede desem
35. ambientes climatizados.
Ambiente: 1 ☐ La persona puede desempeñarse normalmente en ambientes con tem
Temperatura
promedio (18°C a 26°C), pero se muestra incómodo y baja su rendim
ambientes muy fríos o muy calurosos.
2 ☐ La persona puede desempeñarse normalmente incluso en ambientes m
muy calurosos.
0 ☐ La persona solo puede realizar tareas utilizando equipo de baja vibración (taladros,
38. máquinas de coser eléctricas, etc.) o no tolera el uso de equipo vibratorio.
Ambiente: 1 ☐ La persona logra desempeñarse sin dificultades al hacer uso de equipo de
Vibraciones
vibración moderada (tornos, sierras eléctricas, podadoras, etc.).
2 ☐ La persona logra desempeñarse sin dificultades al hacer uso de equipo de alta
vibración (motoniveladoras, apisonadoras, mezcladoras, etc.).
Comentarios y Observaciones:
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REQUERIMIENTOS DE ACCESIBILIDAD
Comentarios y Observaciones:
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