Evaluación

Psicológica - Examen Mental

Fecha Actual: _____________Hora:_______
Nombre: ______________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________

Apariencia General - Comportamiento

Vestimenta Higiene Estado Nutricional Subjetivo

☐ No Valorable ☐ Incoordinada ☐ No Valorable ☐ Obsesivo ☐ Nutrido ☐ Sobrepeso
☐ Adecuada ☐ Desaseada ☐ Limpio ☐ Desaseado ☐ Desnutrido ☐ Obesidad
☐ Inadecuada ☐ Otra: _________________ ☐ No Valorable
☐ Otra: _________________
Expresión Facial Comportamiento General
☐ Serena ☐ Molesta ☐ Alerta ☐ Triste ☐ Alegre ☐
Preocupado
☐ Tranquila ☐ Triste
☐ Neutral ☐ Amable ☐ Dependiente ☐
☐ Agresiva ☐ No Valorable Desconfianza
☐ Otra: ______________ ☐ Hostil ☐ Comunicativo ☐ Indiferente ☐
Respetuoso
☐ Colaborador ☐ Respetuoso ☐ Evasivo ☐
Temeroso
☐ Irritable ☐ No Valorable ☐ Otro:
__________________

Atención y Conciencia

Tipo de Atención Estado de Consiencia

☐ Selectiva ☐ Hiperatención ☐ Consiente ☐ Somnoliento
☐ No Selectiva ☐ Dispersa ☐ Inconsciente ☐ Insomnio
☐ Hipoatención ☐ Distraído ☐ Estuporoso ☐ Coma
☐ Confusa

Orientación

Tiempo Espacio Persona

Día de la Semana: ¿En qué lugar se encuentra? ¿Cuál es su nombre?
____________ ________________________ _________________________
¿Qué edad tiene?
Mes: ______________________ ¿Para qué sirve este lugar?
_______________________
Año: _____________________ ________________________
☐ Correcto
☐ Correcto ¿En qué ciudad se encuentra?
________________________ ☐ Incorrecto
☐ Incorrecto
☐ Correcto
☐ Incorrecto



Lenguaje

Calidad Tono de Voz Velocidad

☐ Claro ☐ No Valorable ☐ Elevado ☐ No Valorable ☐ Lento ☐ No Valorable
☐ Comprensible ☐ Confuso ☐ Moderado ☐ Rápido
☐Incomprensible ☐ Bajo ☐ Moderado

Cantidad Curso
☐ Verbosidad ☐ No Valorable ☐ Coherencia ☐ No
☐ Laconismo Valorable
☐ Mutismo ☐ Bloqueo ☐ Fluido
☐ Perseverancia ☐ Locuaz
☐ Monótono

Estado Afectivo

Estado de Ánimo Congruencia Afectiva Ansiedad

☐ Alegre ☐ No Valorable ¿Es congruente lo que verbaliza ☐ Manifiesta Temor
afectivamente con lo que
☐ Triste ☐ Irritable ☐ Taquicardia
manifiesta?
☐ Decaído ☐ Lábil ☐ Si
☐ Diaforesis
☐ Inafectivo ☐ Eufórico ☐ No
☐ Inquietud
☐ Estable ☐ Ninguna ☐ No Valorable
☐ No Valorable
Irritabilidad Depresión
☐ Facilidad de Enojo ☐ Llanto Fácil
☐ Afable ☐ Pensamientos Negativos
☐ Amable ☐ Ideas pesimistas
☐ Explosivo ☐No Valorable ☐ No Valorable

Actitudes y Tendencias Dominantes

☐ Tendencia Pesimista ☐ Tendencia Paranoide ☐ Tendencia Delusiva

El paciente se siente responsable El paciente percibe que son otros El paciente refiere poseer
de su padecimiento los que lo controlan y mantienen poderes especiales o mágicos
en el estado actual

☐ Tendencia Hipocondriaca ☐ Tendencia Obsesiva/Compulsiva ☐ Tendencia Fóbica

El paciente siempre se encuentra El paciente necesita realizar El Paciente refiere miedos
pendiente de su salud, refiere se rituales de manera reiterada, porta constantes
enferma frecuentemente o mantiene amuletos
 ☐ Tendencia Ansiosa ☐ Sin Tendencia Reconocida ☐ No es posible Valorarlo
El paciente no puede esperar a
concluir sus tratamientos, se
encuentra siempre bajo reloj

Memoria, Funciones Intelectuales y Sociales

Máximo Grado de Estudios

Memoria Cálculo Información General

☐ Recuerda eventos de su Solicitar realice una suma, resta y Solicitar el abecedario, países
multiplicación que conoce, últimos presientes o
pasado
planetas en el Sistema Solar.
☐ Recuerda estímulos recientes ☐ Correctos ☐ Correctos
☐ No Valorable ☐ Incorrectos ☐ Incorrectos
☐ No valorables
☐ No valorables

Sociabilidad Comprensión de la Enfermedad

☐ Empático ☐ Introvertido
¿El Paciente es consciente de su situación y el porqué se encuentra
☐ Carismático ☐ Extrovertido en el hospital?
☐ Manipulador ☐ Colaborador
☐ Si
☐ No Valorable ☐ No
☐ Otro: __________________ ☐ No Valorable

Enunciado

Análisis General

¿Considera que el Paciente requiere una valoración Exhaustiva?

☐ Si, Psicológica
☐ Si, Neurológica
☐ No Nombre y Firma de quien evalúa