HOJA RECOGIDA DE DATOS

1. Edad años
2.Sexo HOMBRE MUJER

3.Estado civil Soltero Casado- union libre

separado-divorciado viudo

4. Vive solo si no
5. tiene familiares

que lo apoyen o ayuden si no

tras la amputación
6.Ocupacion actual

7. Tiempo transcurrido Fecha de amputación -----/---/-----

desde la amputacion -------------dias
9. Nivel de la amputacion 1. Supracondilea o suprageniana?
2.infracondilea o infragenia?
3. supramaleolar?
4. otro

11. Amputacion bilateral Si No

12. Dolor miembro fantasma Si No

13. ¿Ha iniciado tratamiento

de rehabilitacion antes Si No
del alta medica?
14.¿Ha recibido atencion Si No
o apoyo psicologico?
GUÍA DE ENTREVISTA PARA EL PERSONAL AMPUTADO

1. Datos Generales:

nombre Edad Estado civil Escolaridad Ocupación Aporta

ingresos

2. ¿Es marginado por los miembros de su familia?

Si_______ No_______

Porque______________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

3. ¿Es marginado por la sociedad?

Si_______ No_______

Porque____________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

4. ¿Es funcional la prótesis que tiene?.

Si_______ No_______

Porque____________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
5. ¿Cuánto tiempo le dura su prótesis?
a. Menos de 1 año._______
b. 1 año._______
c. Más._______

6. ¿Que factores influyen en el deterioro de su prótesis?.

a) Descuido personal.________

b) Condición geográfica de su vivienda.

Inclinado.________ Quebrado________Terracerìa________
Otros_________________________________________________
_____________________________________________________

7. ¿A que actividad laboral se dedica? _______________________

___________________________________________________
___________________________________________________

8. ¿Le gustaría desempeñar otro trabajo?

Si_______ No_______

Cuàles o en que áreas le gustarìa capacitarse?

__________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
9. ¿Cómo califica la atención del Trabajador Social?

a. Buena._______ b. Regular.______ c. Mala.________

10.¿Que sugiere usted para que mejore la atención del Trabajador Social o psicologia?.
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO:_________________________________________________

MANIFIESTO:
Que es sido informado/a por ________________________ ______________ sobre el cuestionario de
preguntas que realiza con ámbitos de estudio sobre la ansiedad y depresión en los pacientes
amputados.

ACEPTO:
Participar en el estudio colaborando en cada uno de los puntos expuestos.
La persona que realiza el estudio garantiza que en todo momento, la información recogida de los
participantes será confidencial y sus datos serán tratados de forma anónima.

Después de ser debidamente informado, deseo libremente participar y me comprometo a colaborar en

todo lo anteriormente expuesto, pudiendo interrumpir mi colaboración en cualquier momento.

En La Paz, a ______del mes ______del año_________

______________________
Firma del participante