FUDEI

Dificultades Especificas de Aprendizaje

ANTECEDENTES DEL ESTUDIANTE:

Nombre Completo:

Rut: Nacionalidad:

Sexo: Elija un elemento. Dirección del estudiante:

Fecha de Nacimiento: Región: Tarapacá

Edad: Comuna: Alto Hospicio

Curso Ingreso al establecimiento: Elija un elemento. Curso actual: Elija un elemento.

Estudiante Prioritario si ☐ no ☐ ¿Su lengua habitual es el español? si ☐ no ☐

Estudiante Preferente si ☐ no ☐ Lengua de uso habitual:

Beneficiario Junaeb si ☐ no ☐ Participación anterior en Escuela especial si ☐ no ☐

Participación anterior en PIE si ☐ no ☐ Tipo de Escuela:

N° de años:

ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO.

Nombre del Establecimiento: Colegio Monte Carmelo Tipo de dependencia: Particular Subvencionado

RBD: 12726-4 Dirección: Av. Las Parcelas 2947

Región: Tarapacá Comuna: Alto Hospicio

DIAGNÓSTICO Y EQUIPO EVALUADOR (Resumen proceso de evaluación diagnóstico integral e interdisciplinario)

Diagnóstico: ☒ NEET ☐ NEEP

Diagnóstico: Dificultades Especificas de Aprendizaje Tipo o grado: ☐Lectura ☐ Escritura ☐Cálculo

Fecha de emisión del diagnóstico: Fecha consentimiento de la familia:

Fecha próxima reevaluación:

“En ti”
Centro de Evaluación e Intervención
ANTECEDENTES DE LA EVALUACIÓN INTEGRAL (Resumen del proceso de evaluación integral)

ANTECEDENTES RELEVANTES DE LA ANAMNESIS (Información relevante del estudiante familia y entorno que impacten en el
aprendizaje)

(7 líneas)

Si él estudiante no es usuario habitual del español, consigne el nivel de español que maneja tanto en la comprensión como en la
expresión oral y/o escrita.

(7 líneas)

VALORACIÓN DE SALUD (Señale si existe alguna condición de salud o tratamiento actual del estudiante que sea relevante)

(7 líneas)

EVALUACIÓN PSICOEDUCATIVA ( a partir de la evaluación, señalar aspecto relevantes para su aprendizaje)

(7 líneas)

CONTEXTO FAMILIAR Y ESCOLAR Describan aspectos del contexto familiar que:

Favorecen el aprendizaje (14 líneas) Dificultan el Aprendizaje (14 líneas)

Observaciones (14 líneas)

“En ti”
Centro de Evaluación e Intervención
IDENTIFICACIÓN DE LAS NEE

ÁMBITO COGNITIVO:
Atención: ☐Sostenida ☐ Selectiva ☐Velocidad de procesamiento

Funciones Ejecutivas: ☐Memoria de trabajo ☐Planificación ☐Flexibilidad ☐Razonamiento ☐ Resolución de problemas

Memoria: ☐A corto plazo ☐A mediano Plazo ☐ A largo plazo

Otro:

AMBITO LENGUAJE

Nivel Fonológico: ☐Lenguaje Oral ☐Lenguaje Escrito ☐ Lenguaje de Señas

Nivel Morfosintáctico: ☐Lenguaje Oral ☐Lenguaje Escrito ☐ Lenguaje de Señas

Nivel Semántico: ☐Lenguaje Oral ☐Lenguaje Escrito ☐ Lenguaje de Señas

Nivel Pragmático: ☐Lenguaje Oral ☐Lenguaje Escrito ☐ Lenguaje de Señas

Otro:

AMBITO COMUNICACIÓN

☐Nivel Expresivo ☐ Nivel Receptivo

Otro:

AMBITO SENSOPERCEPTIVO

☐Percepción visual ☐ Percepción Auditiva ☐Percepción táctil ☐Percepción háptica ☐Percepción olfativa – gustativa

AMBITO PSICOMOTOR

☐Motricidad Fina ☐ Motricidad Gruesa Desarrollo psicomotor: ☐ Esquema Corporal

☐Lateralidad ☐ Orientación espacial ☐Posicionamiento
☐Orientación temporal ☐ Desplazamiento
Otro:
☐Coordinación viso – manual ☐Equilibrio

AMBITO AFECTIVO SOCIAL

☐Autoestima y seguridad en si mismo ☐Autocuidado Relaciones con otros:

☐Autonomía ☐Habilidades sociales ☐Pares ☐ Adultos

AMBITO SOCIAL

“En ti”
Centro de Evaluación e Intervención
☐Identificación de emociones ☐Expresión de emociones ☐Control de emociones

Otros:

AMBITO CURRICULAR (Indicar en que asignatura o ámbito de aprendizaje, según corresponda el/ la estudiante requiere apoyo

(3 líneas)

AMBITO FAMILIAR (Indicar apoyo que requiere la familia para que el estudiante acceda, participe y progrese en su aprendizaje)

(3 líneas)

OTRO AMBITO (3 líneas)

Registre fortalezas personales del estudiante que considere importantes para su progreso en el aprendizaje

PROFESIONALES REQUERIDOS POR EL ESTUDIANTE (Profesionales para brindar apoyos)

☒Profesor de Educación Especial/ Diferencial Mención: _____________________________________

☐Profesor de Asignatura Especificar: ___________________________________

☐Psicopedagogo ☐ co – educador de sordo ☐ Interprete de señas chilenas

☐Psicólogo ☐fonoaudiólogo ☐ terapeuta Ocupacional ☐ Kinesiólogo

Otro: Especificar

Observaciones:

Requerimientos de adecuaciones de objetivos de aprendizaje:

Indique si el/la estudiante requiere adecuaciones a los objetivos de aprendizaje ☐ SI ☐ NO

“En ti”
Centro de Evaluación e Intervención
RESPONSABLES DEL PROCESO DE EVALUACION DIAGNOSTICA INTEGRAL

Nombre: Claudia Besa Salinas Profesión: Psicóloga

Cargo: Coordinadora PIE Teléfono: 257495347

Correo: Cbesa@colegio-montecarmelo.cl

DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre: Blanca María Román Pérez Teléfono: 257495347

Correo:

ANTECEDENTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO QUE REALIZÓ LA EVALUACIÓN

Profesionales obligatorios ( profesor de educación diferencial- médico familiar o pediatra o neurologo)

DATOS PROFESIONALES
Psiquiatra o neurólogo
Nombre: Rut: N° de registro Fecha de evaluación:

DATOS PROFESIONALES
Educador Diferencial
Nombre: Rut: N° de registro Fecha de evaluación:

☐Anamnesis

☐Entrevista

☐Observaciones A quien (es)

☐Instrumentos estandarizados/procedimientos específicos:

☐Examen de Salud

☐Diagnóstico

☐Informe resultado de la evaluación

☐Informe escolar

☐Informe estado de salud

Otro: Especificar

“En ti”
Centro de Evaluación e Intervención