Anejo 1

REFERIDO AL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO SOCIOEMOCIONAL

Estudiante: _____________________________________________________________ Edad: ________________

Número de SIE: ____________________ Grado: ______________ Grupo: _______________
Dirección residencial: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Teléfonos: _____________________________________ Encargado: _____________________________________
Persona que refiere: _______________________________________ Firma: __________________________________
Fecha de redactado: _____ de ______________ de ______

INSTRUCCIONES AL MAESTRO O PERSONA QUE REALIZA EL REFERIDO:

▪ El documento debe contener toda la información del estudiante. No se aceptará incompleto.
▪ Este documento será parte del expediente psicosocial y es de índole CONFIDENCIAL.
▪ Marcará dentro de las naturalezas de las situaciones indicadas según las necesidades que presenta el estudiante.
▪ Entregará el documento al director de la escuela.
▪ El director de escuela asignará la situación a trabajar, según los indicadores observados o de conocimiento, en la siguiente
estructura:
• Trabajador social - iniciará el proceso de cernimiento y entrevista inicial de haber identificado una situación socioemocional de
índole familiar, social y de salud mental.
• Consejero profesional - iniciará una entrevista al estudiante y a los padres, de ser necesario, si la situación está relacionada al área
socioemocional en la que se esté afectando el aprovechamiento académico y de carrera del estudiante.
• Enfermero escolar – trabajará las situaciones de salud física preexistentes que afecten adversamente el área socioemocional del
estudiante.
• Psicólogo escolar –Luego de que el trabajador social, consejero profesional y enfermero hayan intervenido con el estudiante,
consultarán y discutirán el caso con el psicólogo de entender que debe de intervenir para determinar el tipo de servicio que requiere
el estudiante. De esta manera se garantizará que no haya duplicidad de servicios.

I. ACADÉMICO

☐ bajo aprovechamiento académico ☐ el estudiante no ha desarrollado el

☐ promedio académico establecimiento de metas y la toma asertiva de
☐ edad sobre el grado decisiones
☐ falta de requisito de graduación ☐ programa especial de clases
☐ dotados (hay que añadir las características del
☐ riesgo a abandonar la escuela
estudiante dotado, según la cc)
☐ problemas de aprendizaje: ☐ otros
☐ lectura
☐ escritura
☐ matemáticas
☐ invierte o traspone letras al escribir o leer
☐ se tarda en copiar o no copia
☐ distracción

II. ASISTENCIA (según establecido en el documento #8502 – Reglamento para la notificación de ausencias a padres, madres, tutores o
encargados de menores y a las agencias de bienestar social de Puerto Rico – 2014, el trabajador social y el consejero profesional atenderá
inicialmente el referido, luego de que el maestro haya intervenido con el estudiante primero.
☐ tardanzas ☐ ausencias injustificadas
☐ cortes de clases
[Type here]

III. SALUD MENTAL

A. AGRESIVIDAD/VIOLENCIA ☐ apático
☐ agresividad/violencia ☐ baja motivación
☐ intranquilidad ☐ irritabilidad/coraje frecuente
☐ tristeza ☐ falta de apetito/come en exceso
☐ desánimo ☐ aislamiento
☐ llanto frecuente ☐ identidad sexual
☐ retraído
☐ frustrado
☐ dificultad en las relaciones interpersonales
☐ familiares/encargados
☐ maestros/personal escolar
☐ compañeros/pares

B. COMPORTAMIENTO RELACIONADO CON LA SEXUALIDAD

☐ precocidad sexual
☐ conductas sexualmente explícitas
☐ conductas de alto riesgo
C. CONDUCTAS DE ALTO RIESGO
☐ uso de drogas ☐ intentos suicidas
☐ uso de alcohol ☐ ideas homicidas
☐ automutilación ☐ intentos homicidas
☐ ideas suicidas

IV. SALUD
A. CONDICIONES DE SALUD
☐ asma ☐ problemas auditivos
☐ alergias ☐ problemas de visión
☐ epilepsia ☐ problemas de la piel
☐ diabetes ☐ Otros:
☐ pediculosis (mencione) ______________________________

B. EMBARAZADAS
☐ sospecha de embarazo
☐ embarazo confirmado
☐ destrezas de empleabilidad
V. OCUPACIONAL DE CARRERA ☐ proceso de transición a la vida universitaria
☐ decisión vocacional ☐ rehabilitación vocacional
☐ evaluación ocupacional ☐ Otros: (mencione) __________________________
☐ administración de inventarios de
intereses

VI. POSIBLE ACOSO ESCOLAR/CIBERNÉTICO

☐ víctima (imagen de sí mismo bajo/baja autoestima/síntomas de depresión/incapacidad para disfrutar/falta de
energía/pérdida de interés/pobre comunicación)
☐ bravucón (personalidad irritable y agresiva/ pobre autocontrol/tendencia de conductas
violentas/impulsivos/bajo aprovechamiento académico)
☐ espectador activo (son aquellos que agitan o apoyan al bravucón)
☐ espectador pasivo (aquel que tiene conocimiento de la situación, pero no interviene)
 VII. POSIBLE MALTRATO/NEGLIGENCIA (Nota: Toda persona que tenga conocimiento de algún tipo de maltrato tiene la
responsabilidad de informarlo según la Ley 246-2011, Ley para la Seguridad, Bienestar y Protección de Menores.)
• número de referido: __________________________
• fecha de referido al DF: ________________________
• persona que atendió la llamada: _________________
• naturaleza de la situación:
☐ abandono
☐ emocional
☐ físico
☐ abuso sexual
☐ explotación
☐ trata humana
☐ negligencia educativa
☐ negligencia institucional
VIII. EDUCACIÓN ESPECIAL
☐ historial psicosocial inicial
☐ revisión del historial psicosocial
☐ análisis de Evaluación de la Escala de la Conducta

IX. Gestiones realizadas (mínimo 3) previo al referido (Entrevista con padres, dialogo con estudiantes, visita hogar, envío de
notificación por diversos medios de comunicación, asignar tareas especiales u otros).

1. ______________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________

Nombre del director de escuela: _______________________________________________

Firma: ___________________________
Fecha de entrega: ______ de _____________ de ________
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Fecha de consignación del referido por el director de la escuela: _______ de _____________________ de ________

Personal de apoyo consignado el referido:

☐ enfermero escolar ☐ consejero profesional ☐ psicólogo escolar ☐ trabajador social escolar

Nombre del director de escuela: ________________________________________ Firma: ______________________

Nombre del profesional de apoyo: ______________________________________ Firma: ______________________