SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA

MANEJO DE DESECHOS
GENERADOR/CUSTODIO (Para ser completado por el Solicitante/Manejador del Desecho)
UNIDAD GENERADORA: CUSTODIO DEL AREA:
SOLICITANTE: CARGO: EXTENSION:

CARACTERISTICAS DEL DESECHO (Para ser completado por el Solicitante/Manejador del Desecho)
NOMBRE TECNICO: ORIGEN:

UBICACION EN EL AREA: VOLUMEN ESTIMADO:

__________________ (m³) ______________(Kg)
EDO. FISICO:

□ SOLIDO □ SEMISOLIDO □ LIQUIDO

USO (Para ser completado por el Solicitante/Manejador del Desecho)
□ CATALIZADOR □ ARENA S. BLASTING □ ALUMINA □ ASBESTO □ RESINAS
□ QUIMICO □ CHATARRA □ ARCILLA □ CARBON □ LODO
□ ESCOMBRO □ DOMESTICO □ OTROS (ESPECIFIQUE)

S. H. A. (Para ser completado por Control de Riesgos Operacionales))

PELIGROSIDAD DEL DESECHO
□ CLASE 1 (Material no inflamable, no reactivo, no corrosivo, poco soluble en agua).
□ CLASE 2 (Material sernisólido o líquido, hidrosoluble. no inflamable, no reactivo, no corrosivo, con baja toxicidad).
□ CLASE 3 (Material sólido o líquido, combustibles (en presencia de llama), cierra característica irritante/corrosiva/tóxica. La cantidad del
desecho no debe ser mayor de 3 Ton. o 25 m³ ).
□ CLASE 4 (Material sólido o liquido, explosivo o inflamables (sin presencia de llama), corrosivo, reactivo o tóxico).
□ CLASE 5 (Material sólido, liquido o gas que puede producir reacciones explosivas, fácilmente inflamable, muy reactivo/corrosivo,
desprende gases y vapores tóxicos. Alto potencial de propagación).

DEBE SER UBICADO EN:

DISPOSICION DEL DESECHO: □ A GRANEL □ EN TAMBORES □ EN SUPERSACOS □ OTROS__________

EQUIPO ESPECIAL DE PROTECCION PERSONAL:

OBSERVACIONES:

CONFORMIDAD DEL GENERADOR/CUSTODIO

CONFIRMO CONOCER EL CONTENIDO DE ESTE CARGAMENTO Y SUS CARACTERISTICAS, HACIENDOME RESPONSABLE DE ESTE Y DE
LOS GASTOS QUE GENERE SU MANEJO, HASTA QUE SEA DISPUESTO FINALMENTE EN EL LUGAR ASIGNADO POR S. H. A., SIGUIENDO
LAS RECOMENDACIONES Y NORMATIVAS PARA EL MANEJO Y DISPOSICIÓN DE DESECHOS EN LA REFINERIA EL PALITO.

No. DE CUENTA DE CARGO:_______________________________

NOMBRE:_________________________________________FIRMA:________________________________________FECHA_____/_____/_____

AUTORIZACION DE S. H. A.

NOMBRE:_________________________________________FIRMA:________________________________________FECHA_____/_____/_____

NOTA: Entregar copia a RECEPTOR DEL DESECHO: □ Mtto. Areas Externas □ Centro de Materiales
Entregar copia a: □ S. H. A. (Control de Riesgos Operacionales □ P y CP