SÍNDROMES DE TRACTO URINARIO

Infecciones de tracto urinario:

La infección urinaria es la segunda más frecuente después de la del aparato respiratorio

y al igual que estas se clasifican en:
- ITUS bajas: cistouretritis y prostatitis. Estas a su vez pueden ser no complicadas,
un síndrome miccional con o sin hematuria terminal, dolor hipogástrico y
febrícula. Las ITUS complicadas son siempre en varones y en situaciones de
riesgo como insuficiencia renal, transplante, uropatia obstructiva, reflujo,
catéteres…
- ITU altas: son infecciones renales o pielonefritis (sepsis, absceso renal,
evolucion de ITU baja complicada…)

ITUS BAJAS:
Afectan más a recién nacidos varones por la existencia de válvulas congénitas, a
mujeres de cualquier edad y a varones viejos con hiperplasia de próstata.
Algunas condiciones favorecedoras por si la paciente pregunta mucho:
- actividad sexual
- embarazo
- higiene inadecuada
- obstrucción (el agua estancada se pudre): vejiga neurógena, reflujo vésico
ureteral
- unos factores genéticos, el grupo sanguíneo P negativo tiene menor riesgo de
infección por el número y tipo de receptores a los que se unen las bacterias.
-
Los gérmenes mas frecuentes son los bacilos G-, sobre todo E Coli (hasta el 85% en la
comunidad). En mujeres jóvenes sexualmente activas hay que tener en cuenta el staph
saprophyticus y en diabéticos, como siempre, un hongo la Candida Albicans (no es el
más frecuente, pero suele crecer en los urocultivos). En un absceso renal de un ADVP el
mas frecuente es el staph aureus y en la uretritis y orquitis de menores de 35 años la
Clamidia tracomatis (que también es una ETS). En embarazadas y recien nacidos el
estreptococo del grupo B (Agalactae) por eso se hacen urocultivos.
Las infecciones nosocomiales los bichos son más raros. Destaca el Proteus en niños
varones, pacientes con sonda o litiasis infectiva. Por último, los adenovirus pueden
causar cistitis hemorrágica sobre todo en niños.
Algunas bacterias (Proteus, Klebsiella y Staph Aureus) producen ureasa que
descompone la urea en amonio el cual coge H y alcaliniza la orina. El pH alcalino
favorece la precipitación de fosfato cálcico y magnésico, que origina los cálculos de
estruvita.

Clinica:
El síndrome miccional se caracteriza por disuria, polaquiuria y micción urgente. Puede
existir incontinencia, tenesmo y dolor suprapúbico, que a veces aumenta con la micción.
Los síntomas sistémicos son raros en las ITUs bajas. En ocasiones puede haber cistitis
hemorrágica.
La infección de orina suele ser la salvación del médico de urgencias.

Sedimento urinario:
 Leucocituria: más de 10 leucos por ml. Los cilindros leucocitarios indican infección
del parénquima. Las tiras reactivas pueden detectar leucocituria con una sensibilidad
del 85% (si no estan caducadas) aunque un falso positivo puede ser debido a nefritis
intersticial, TB o litiasis.
Bacteriuria: mediante examen directo y tinción de Gram. La presencia de 1 bacteria
por campo se relaciona con un recuento de mas de 100000 UFC por ml en el cultivo.

Cultivo:
Establece el diagnóstico de certeza pero la muestra debe ser bien recogida, a primera
hora de la mañana y ¨al vuelo¨. Si no se puede sembrar en 2 horas, guardar en nevera a
4ºC.
Aquí entran en juego los criterios de Kass, según el recuento de UFC por ml:
- 100.000 indica bacteriuria significativa en mujeres asintomáticas (en realidad
habría que confirmarlo con otro análisis con una semana de diferencia, pero esto
no lo hace nadie…)
- 10.000 indica ITU en varones o una pielonefritis clínica
- 1.000: puede considerarse ITU en féminas sintomáticas (síndrome cistitico y
leucocituria)
- 100 en pacientes sondados
- cualquier dato de infección en una punción suprapúbica (¿y quién se atreve a
realizar una pica en atención primaria?)
El aislamiento de varios gérmenes suele indicar contaminación, sobre todo si la paciente
está asintomática.

Imagen:
Eco: es la primera prueba, sobre todo si hay signos de obstrucción
Píelo grafía retrógrada: muy útil por dos motivos
- descartar malformaciones urológicas favorecedoras de infección
- complicaciones de la infecciones, abscesos, litiasis, cicatrices, necrosis papilar

Tratamiento:
Pautas de dosis únicas:
- Amoxicilina 3g
- TMP/SMX (cotrimoxazol) 320/1600
- Norfloxacino 1200
- Ciprofloxacino 1g
- Cefaclor 2g
- Cefaleina 2g
- Fosfomicina 3g
Acuérdate de no dar quinolonas a niños ni embarazadas.
Si las molestias persisten se debe repetir un segundo sedimento de orina y un urocultivo
con antibiograma y un cultivo de Thayer-Martin de frotis uretral y vaginal. Mientras se
espera puede empezarse el tratamiento con doxiciclina por aquello de la Clamidia. Si los
cultivos son repetidamente negativos no está de más hacer un cultivo Lówenstein y
practicar cistoscopia y cistografía. Las infecciones urinarias en los hombres nos deben
hacer pensar en prostatitis crónica se recomiendan tratamientos de dos semanas y en los
particulares piden mucho cultivo de semen (je,je)
Cistitis complicada:
Existen indicaciones de tratamiento de varones con cistitis y en una bacteriuria
asintomática en mujeres:
- en niñas menores de 5 años
- embarazadas
- inmuno deprimidos, diabetes, insuficiencia renal
- profilaxis de cirugía urológica
- infección por Proteus
- cuando hay un catéter, complicaciones urológicas o infección de repetición.
En estos casos el tratamiento es como una pielonefritis, por lo menos una semana.

Cistitis recurrente:
Un urocultivo de control normal después del tratamiento puede indicar curación. No es
necesario en ITU no complicada si la mujer recibió tratamiento al menos tres días
(bendita pauta de los tres días).
Las recidivas se producen si el antibiótico no fue el adecuado o porque los gérmenes se
han acantonado como ocurre en la litiasis renal y en la prostatitis crónica (pídele el
cultivo de semen al marido). Pueden tardar hasta 2-4 semanas en aparecer.
Las reinfecciones casi siempre son por retención de orina posmiccional. Si se produce
más de tres al año o dos en seis meses y hay que actuar de otra manera:
- sin relación con el coito: TMP/SMX 40/200, norfloxacino 200, cefalexina 250
tres veces a la semana o diaria, según
- postcoital: combinada con la micción postcoito TMP/SMX 40/200, cefalexina
250 o nitrofurantoína 50-100.
- Pueden ayudar los estrógenos en crema vaginal en mujeres posmenopáusicas.

Cistitis intersticial:
He aquí un concepto interesantísimo, casi equivalente al de la prostatitis crónica en
varones. De etiología autoinmune(¿¿??)y por defecto en el recubrimiento urotelial (¡¡!!).
Aparece en mujeres entre 30 y 70 años con un síndrome miccional inexplicable y
eosinofilia. En una cistoscopia aparecen petequias trigonales y las úlceras de Hunner.
Esto obliga a realzar una biopsia para descartar un CIS y aparece un infiltrado de
mastocitos. En el tratamiento se imaginaron todas las posibilidades: distensiones
hidraulicas, DMSO (dimetil sulfoxido), corticoides… y los que cortan denervación
vesical y cistoplastias.

Tuberculosis genito-urinaria:
Es la causa más frecuente de tuberculosis extrapulmonar y puede tener una latencia de
10-40 años. Comienza con síntomas leves. Si afecta al tracto urinario inferior aparece
piuria ácida estéril, si al superior, hematuria. La vejiga se atrofia y se hace pequeñita,
resultando polaquiuria. Si hay orquiepididimitis crónica se producirá esterilidad. Se
asocia también a tuberculosis renal y osteomielitis tuberculosa. En una rx puede haber
estenosis y calcificaciones en la unión pieloureteral. Se diagnostica por la alteración del
urograma y un cultivo de tres muestras en Lowenstein (obligado).

Prostatitis:
No perder mucho tiempo con esto, lo importante de la próstata es el cáncer. El
diagnóstico es de exclusión y el tratamiento largo.
Seguir la tablita.
 PROSTATITIS PR CRONICA PC PROSTATODINIA
AGUDA BACTERIANA ABACTERIANA
Causa E. Coli E. Coli Urea/micoplasma ¿?
Clínica Cuadro séptico Irritativo Cronica Oscilante
TR caliente Calcificaciones Empeoramiento
ITU SI Si NO No
Urocultivo + + No vale No vale
Liquido No masaje ni >10 leucos/c >10 leucos/c < 10 leucos
prostático sondaje Cultivo + Cultivo -
Tratamiento CO-TMX, CO-TMP, Doxiciclina Alfabloqueantes,
quinolonas Quinolonas relajantes
4 semanas 6 semanas musculares…

Orquitis:
En menores de 35 años se debe a Clamidia, es una ETS y la orina es normal. En
mayores es producido por E. Coli por hiperplasia de próstata y la orina indica infección.
En la clínica aparecen los testes aumentados de tamaño y con signos inflamatorios. Lo
mas importante es distinguirlo de un escroto agudo en el que hay que operar. La
maniobra de Prehn en que el dolor aumenta al apretar en orquitis no se modifica en una
torsión testicular (en este además el testículo aparece elevado y horizontal).Ante la duda
derivar a cirugía, aunque seria cojonudo poder hacer un ecodoppler y ver si hay
disminución de flujo sanguineo…
En menores de 35 años lo normal es dar ceftriaona 1 día y doxiciclina 10 días (por si
acaso), en viejos una quinolona 3-4 semanas.

ITUS ALTAS:
Pielonefritis aguda:
En diabéticos y enfermos de UVI se produce por Pseudomonas. En ADVP por Staph.
En portadores de sondas, catéteres y tratamientos antibióticos, Proteus. La PN
enfisematosa es producida por E Coli en diabéticos, muy grave acaba en nefrectomía.

Pielonefritis xantogranulomatosa:
Es una PN bacteriana crónica.
Conviene hacer diagnóstico diferencial con adenocarcinoma renal y malacoplaquia. La
malacoplaquia se manifiesta macroscópicamente en forma de eminencias planas
amarillentas en la superficie interna vesical. La lesión se debería a una eliminación
defectuosa de bacterias Gram negativas del grupo coli por una alteración enzimática
lisosomal en los macrófagos. Estos macrófagos, de abundante citoplasma granular
(células de Hansemann), muestran en el citoplasma partículas granulares, a veces
laminillares, de sales de calcio (cristales de Michaelis-Gutmann). El depósito de calcio
se produciría en los restos bacterianos.

Absceso renal:
Puede ser de tres tipos: renal, perirenal y para renal (fuera de la fascia de Gerota). El
perirenal suele estar causado por E Coli. Cuando es hematógeno, típico de ADVP suele
ser staph aureus. Se diagnostica por Eco o TAC. El tratamiento con antibióticos es
obligado y a veces precisa drenaje percutaneo o quirúrgico.
Urolitiasis:

Las piedras son mas frecuentes en hombres y se localizan con más frecuencia en el
uréter. En mujeres son mas frecuentes los cálculos infecciosos de estruvita y se
localizan en el riñón. En el 40% recidivan cada 2- 3 años.
La hipercalciuria idiopática es lo más frecuente pero aquí no valen los estudios. El
hiperparatiroidismo es el factor conocido más frecuente. La hiperuricosuria por
cualquier motivo con el crecimiento epitaxial. La ATR 1 o distal, la sarcoidosis por
aquello de la vitamina D y la alcalosis por el fosfato. Una causa remediable puede ser la
hiperoxaluria: por malabsorción de ácidos grasos, consumo de etilenglicol, vitamina C
(¿pero no era inocua al ser hidrosoluble?) y en la enfermedad de Crohn. Existe una
litiasis radiotransparente por sulfamidas e indinavir. Los cálculos de cistina se deben a
una enfermedad por error congénito del metabolismo.
Estaría indicado el estudio metabólico cuando hay cálculos en edad temprana, litiasis
bilateral, riñón único o mal formado, composición rara, recidivante, calculo coraliforme
o en nefrocalcinosis.

Clínica:
Dominada por el cólico nefrítico que no se alivia con la posición, la hematuria y el
síndrome cistítico.
En una ECO la litiasis se distingue por una sombra acústica (duro, no pasa el sonido)
mientras que un quiste simple tiene un refuerzo posterior (si esta lleno de líquido si pasa
bien el sonido).
En una Rx el 90% se ven porque son radioopacos. Los formados por ácido urico o
xantina son radiotransparentes y no se ven. Los radiolucidos de cistina son muy difíciles
de ver.

CALCICA ESTRUVITA CISTINA ACIDO URICO

Composición Oxalato 60% MgNH4PO4 1-3% 5-10%
Frecuencia Fosfato 15% 10-15 %
Sexo Varón Mujer Igual Varón
Causa Hipercalciuria o Infección Cistinuria Gota
hiperfosfaturia ureasa +
Proteus…
Orina Alcalina Alcalina Ácida Ácida
Oxalato: no influye
MO cristales Piramidales:oxalato Tienen forma Hexagonales Coraliformes,
Estrellas: fosfato de ataúd anárquicos y
desorganizados
Rx Radioopaco Radioopaco Radiolucido Radiotransparente

Tratamiento:
1) En la crisis aguda, si no hay factores de riesgo, reposo e hidratación, espasmo
lítico (buscapina) y AINES. Cuando existe infección, dolor, fiebre o riñón unico
hay que dar antibióticos y drenaje, anterógrado o nefrostomía, retrógrado con
catéter en doble J o pig tail.

2) El tratamiento crónico ya es más complicado:

Tratamiento etiológico:
 - en la calcica hay que acidificar la orina (esto no es util en los cálculos por
oxalato). Son útiles las Tiazidas. En la oxaluria primaria se utiliza B6 y en la
secundaria, colestiramina, citrato (inhibe la cristalización), Mg, PO4,
glucoproteinas…
- en la de estruvita, acido propionico, acido hidroxamico (inhibe la ureasa) y
antibióticos
- en la de cistina aparte de una buena hidratación y alcalinizar la orina, se trata
con D-penicilamina
- en la úrica interesa alcalinizar la orina, alopurinol y dieta baja en proteínas.

Litotricia:
Existen tres modalidades, la extracorporea (LEOC) que se realiza en una bañera, la
percutanea por ultrasonidos que precisa una microlumbotomia y la endoscopia via
uretral.
La LEOC se utiliza en cálculos de uréter o de pelvis. La complicación mas frecuente es
la hematuria. Esta contraindicada en embarazo, infeccion activa y cualquier causa de
infección distal como aneurismas, coagulopatias, obesidad, arritmias. Da peor resultado
en cálculos de cistina.

Quirúrgico:
Depende del lugar, ureterolitotomia, pielolitotomia y nefrectomia cuando la función
renal ya no se recupera.

Trastornos de la miccion:

OBSTRUCCIÓN URINARIA:
En la infancia suele detectarse enseguida y se debe a una obstrucción congénita,
estrechamiento, uréter retro cavo o a la presencia de válvulas (que como vimos antes
son causa de infección). En adultos no es tan fácil y hay que sospechar tumores, litiasis,
HBP, traumatismos, vejiga neurogena y reflujo.

El síndrome obstructivo se caracteriza por dolor, anuria (duele y no mea) e

hiperazoemia (malestar, mareo…). A veces puedes palpar un globo vesical. Al poner
una sonda vesical si no sale orina es que la obstrucción es más proximal al cuello de la
vejiga. En una Rx se puede ver cálculos y globo vesical. En ECO hidronefrosis y una
urografia IV podría determinar el origen de la obstrucción. Otras pruebas son la píelo
grafía, la endoscopia y la cistouretrografia miccional (sobre todo en áreas distales).

Si hay infección, el tratamiento debe de ser la desobstrucción inmediata. Si no hay

infección, primero se puede estabilizar al paciente (electrolitos y todo eso).

INCONTINENCIA URINARIA:
Es lo contrario de la obstrucción. Se define como la perdida involuntaria de orina por la
uretra. Afecta al 35% de las mujeres y al 15% de los hombres mayores de 60 años (y no
lo consultan). La incidencia aumenta con la edad. Tiene consecuencias ligadas al daño
de la personalidad (autoestima). En accidentes con daño neurológico es valorado como
el peor síntoma. En culturas superiores como el Islam las mujeres incontinentes son
consideradas impuras y se puede anular un matrimonio (condiciona situaciones de
pobreza y aislamiento. La enuresis: trastorno especifico del aprendizaje (niños) que si
ocurre en mayores de seis años debe ser estudiado.

Incontinencia continua: de día y de noche, en todas las posiciones. La causa mas

frecuente es la fístula y la segunda el uréter ectópico (mas frecuente en niñas).

Incontinencia neurógena o verdadera: muchos tipos e interesantísimos. La vejiga

hipertónica aparece en enfermedades de primera neurona, en la que muy poca orina
aumenta enormemente la presión y produce la micción. La vejiga hipotónica se produce
por fallo del reflejo sacro que lleva al rebosamiento. La parálisis motora sin defectos
sensorial es típica de la polio. Es la causa de las ITUs en estos pacientes.

Incontinencia por rebosamiento o paradojica: se produce cuando un gran volumen de

orina en la vejiga excede la presion que puede soportar el esfínter de la uretra.
Suele deberse a la fase final de la obstrucción del tracto inferior.
El residuo postmiccional, claro es enorme >100ml.
Aunque no suele ser eficaz se trata al reves que las otras, con agonistas colinergicos
(betanecol) y bloqueadores adrenergicos (prazosin) y acaban con sonda u operados.

Incontinencia de urgencia o micción imperiosa: se produce más en hombres viejos y

sucios con deseo súbito e imperioso por orinar en una carretera, en la calle, en el
campo…
Son características la polaquiuria, nicturia y la dificultad para orinar.
Residuo postmiccional pequeño, menor de 50ml.
En el tratamiento se ha utilizado anticolinergicos (propantelina, oxibutinina, flavoxato).

Incontinencia de esfuerzo o de estrés: Típica de mujeres gordas (por tanto la mas

frecuente) que con la risa o la tos o cualquier cosa que aumenta la presión
intraabdominal, se le escapa la orina. La causa parece una alteración en la posición de la
uretra.
El residuo postmiccional es mínimo.
Se han intentado los agonistas alfa adrenérgicos (fenilpropanolamina). En esta si
estarían indicados los pesarios.

Rebosamiento Urgencia Esfuerzo

Obstrucción Contracciones Debilidad del músculo de
involuntarias la uretra
¿? Hombres viejos Mujeres
Gran residuo Pequeño Pequeño
Betanecol y Prazosin Oxibutinina Fenilpropanolamina

En la historia clínica debe recogerse la evolución de la incontinencia, frecuencia y

distribución de los episodios en el tiempo, estableciéndose un auto diario vesical. Se
debe explorar el abdomen, genitourinaria y neurológica, con reflejos sacros y
sensibilidad perineal. En mujeres se ve el cistocele, prolapso uterino y vaginitis atrófica.
En hombres hay que valorar la próstata. La estimación del residuo postmiccional se
realiza por sondaje o por ecografía pélvica; si es mayor de 100 sugiere obstrucción y por
tanto rebosamiento, si es menor hay que pensar en urgencia o estrés.
Los tratamientos son una locura:
 Entrenamiento vesical
 Rehabilitación de la musculatura pélvica
 Fármacos:
 IC de esfuerzo, reforzar el músculo detrusor: Agonistas alfadrenergicos
(fenilpropanolamina), ATC y estrógenos (en mujeres).
 IC de urgencia, se trata de disminuir la actividad del músculo detrusor como si
fuera una vejiga espástica (por eso son todos fármacos anti-algo):
Anticolinergicos (cloruro de trospio, propanteleina, oxibutinina, flavoxato),
ATC, antagonistas de Ca, bloqueadores alfa.
 Rebosamiento, lo que trata es de secarlos sin mucho éxito: Agonistas
colinergicos (betanecol) y antagonistas adrenergicos (prazosin).
 Cirugía, sobre todo en la IU de estrés femenina.