FICHA DE EVALUACION POSTURAL

ANAMNESIS:

Fecha: _______________
Nombre y apellidos: ______________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________
Edad: _____________ Sexo: (F) (M) Estado civil: __________________________________
Dirección del Domicilio: ___________________________________________________________
Con quien vive: __________________________________________________________________
Ocupación actual: ________________________________________________________________
Fecha de evaluación: _____________________________________________________________

EVALUACION POSTURAL:

~Vista anterior:

CABEZA Inclinación: Der□ Izq□ Rotación: Der□ Izq□

NIVEL DE HOMBROS Elevados: Der□ Izq□ Descendidos: Der□ Izq□

NIVEL DE PELVIS Lateroversión: Der□ Izq□ Lateropulsión: Der□ Izq□

NIVEL DE RODILLAS Valgas: Der□ Izq□ Varas: Der□ Izq□

NIVEL DE TIBIAS Valgas: Der□ Izq□ Varas: Der□ Izq□

NIVEL DE PIES Inversión: Der□ Izq□ Eversión: Der□ Izq□

~Vista lateral: