Cristhian vilca Otazu

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Ficha de Evaluacin Neurorehabilitacion en el Adulto

Antecedentes personales

Nombre:.
Fecha de Nacimiento:
Edad:

Sexo: F M. Rut:

Estado civil:.
Direccin:.
Con quien vive:
Ocupacin actual:..
Fecha Evaluacin:..
Diagnostico Medico Actual:
...............................................................
.............................................................
..............................
.

Historia Clnica

Anamnesis Remota
Antecedentes mrbidos:
.............................................................
...........
.............................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
...............
Si presenta patologa concomitante, conteste:
Desde cuando (tiempo):
Tipo de tratamiento:

Medico (Farmacolgico):
.

Quirrgico:
.

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Ortsico:
.

Kinsico: .

Anamnesis Prxima
Motivo de consulta:

..
Objetivo del paciente para asistir a terapia:

Siente dolor?

S..

No.

En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:

Zona del dolor:.

Frecuencia:

Solo en las maanas:

Solo en las noches:.
En cualquier momento del da: .
En todo momento durante el da:.

Intensidad

Escala de EVA

0 .. 1..

2..

3 4 5

Esta siendo tratado su dolor? Si.

Tipo de tratamiento:

No

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Tratamientos Actuales:

Kinsico

Quirrgico.

Psicolgico

Terapia ocupacional: .

Ninguno.

Farmacolgico.

Ortsico

Escala FIM(TM)
ITEM
A. Alimentacin (autocuidado 35
Pts.)
B. Aseo Menor
C. Aseo Mayor
D. Vestuario cuerpo superior
E. Vestuario cuerpo inferior
F. Aseo perineal
G. Manejo Vesical (control
esfinteriano 14 Pts.)
H. Manejo intestinal
I. Cama silla (transferencias
21pts)
J. WC
K. Tina o ducha
L. Marcha/silla de ruedas
(locomocin 14 pts)
M. Escalas
N. Comprensin (comunicacin 14
Pts.)
O. Expresin
P. Interaccin Social (cognicin
social 21 Pts. )
Q. Solucin de problemas
R. Memoria

Puntaje

Niveles de independencia
FIM(TM)
GRADO DE DEPENDENCIA
NIVEL DE FUNCIONALIDAD
Sin Ayuda
7. Independencia completa
6. Independencia modificada
Dependencia modificada
5. Supervisin
4. Asistencia mnima (mayor
75%
independencia)
3. Asistencia moderada (mayor
50%
independencia)
Dependencia completa
2. Asistencia mxima (mayor
25% independencia)
1. Asistencia total (menor 25%
independencia)

Total: .Pts.
Hbitos
Tabaquismo
Alcohol

si..
si..

no..

Cantidad.

no.

Cantidad

Otros:

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Examen Fsico
Estado de conciencia: lucidez: Obnubilacin: ..

Sopor: ..

Coma: ..

Memoria: Remota: .. Reciente:.

Confusin mental.
Ninguna. Un poco .Mucha. Extrema..
Falta de cooperacin (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha constante)
Ninguna Un poco.. Mucha .Extrema..
Depresin.
Ninguna.. .Un poco .Mucha Extrema.
Observaciones....................................................................................................
.....................................
Otras alteraciones:
a. Alteracin del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( )
b. Afasia Si ( ) No ( )
c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( )
d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( )
e. Trastornos de la orientacin tmporo espacial Si ( ) No ( )

Actividad
Limitada
Dentro del Limite del dolor
Dentro del limite de fatiga
Posicin
Parado
Sentado
Acostado

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Por segmentos Corporales:

Cabeza
Mantenerla erguida
Volverla a ambos lados
Otras
Tronco
Agacharse, tocarse los pies, enderezarse
Sentarse erguido, sostenido
Sin sostn
Hombros
Elevar: Brazos adelante y

arriba hasta el nivel del

hombro
Brazos adelante y arriba
sobre la cabeza.
Brazos a los lados y arriba
de la cabeza
Brazos a los lados y arriba
del nivel de los hombros
Tomarse ambas manos
detrs de la cintura.
Tocar hombro opuesto a la
mano.
Llevar mano a la boca
Codo
Manos a los hombros,
volver.
Alcanzar objetos.
Palma de la mano hacia
arriba
Palma de la mano hacia
abajo (repetir
rpidamente)
Mantener brazo en posicin
media (escritura)

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Puo
Antebrazo apoyado sobre

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la mesa.
Palma hacia arriba
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo mover
la mano hacia los
costados.
Manos
Formar el puo.
Abrir la mano para tomar

objeto grande
Soltar voluntariamente.
Oponer pulgar a cada dedo
por turno.
Repetir varias veces rpido
Fuerza de la garra.
movimientos de los dedos
como si fuera a tocar el
piano
Pensin con la punta de los
dedos

Inspeccin
Por segmento:
Extremidades superiores

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Observaciones:

Tronco y pelvis

Extremidades Inferiores

Marcha
Se presenta marcha patolgica: Si. No. De que tipo: .
Requiere Asistencia Si. No. De que tipo: ..
Presenta Braceo Si. No.
Observaciones:

..

Manejo Silla de ruedas

Desplazamiento en silla de ruedas
Frena la silla
Poner y quitar laterales
Poner y quitar pedales.
Levantar / descargar presin en nalga.

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Desplazarse en domicilio..
Desplazamiento en rampa..
Abrir, atravesar y cerrar la puerta..
Estado de la piel :

Estado anmico:

Evaluacin sistema motor

Valoracin Reflejos Osteotendinosos
Intensidad

0 no hay respuesta

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+ respuesta dbil

++ respuesta normal

+++ hiperreflexia

++++ hiperreflexia y clonus

ROT

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++

+++

++++

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Bicipital
Tricipital
Braquioradial
Rotuliano
Aquiliano
Evaluacin reflejos superficiales
Reflejos
superficiales

++

+++

++++

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Cutaneo
abdominal
plantar
Presencia de reflejos patolgicos
ROT

++

+++

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Babinsky
Tnico
cervical
asimtrico
Tnico
cervical
simtrico
Tono muscular
Tono Piramidal (espasticidad):

Muelle de navaja ( )

Derecha

Izquierda

Derecha..

Izquierda.

Tono extrapiramidal (rigidez):

++++

Rueda dentada ( )

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Tubo de plomo

( )

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Derecha. Izquierda..

En caso que el paciente presente espasticidad, la evaluaremos con la escala de

Ashworth:

Evaluacin rangos articulares

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Fuerza muscular
Escala de Daniels
M5

Fuerza normal contra resistencia mxima

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M4
M3
M2

Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada

Msculo vence la gravedad pero sin resistencia
Msculo no vence la gravedad, pero efecta algo de movimiento si anula la

M1
M0

gravedad
Ligera contraccin muscular (visible, palpable pero sin movimiento articular).
Parlisis total (no contraccin visible, ni palpable)

EESS

Der

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Flx codo
Ext codo
Prehension
manos
Abd dedos
Opo.
pulgar
EEII

Der

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Flx
cadera
Ext
cadera
Add
cadera
Abd
cadera
Flx rodilla
Ext
rodilla
Flx dorsal
pie
Flx
plantar
pie

Evaluacin masas musculares a la palpacin

Clasificarla segn consistencia normal, atrfica e hipertrfica.

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Extremidad superior derecha:

Brazo:

Antebrazo:

Extremidad superior izquierda:

Brazo:

Antebrazo:

Extremidad inferior derecha:

Muslo:

Pierna:

Extremidad inferior izquierda:

Muslo:

Pierna:

Evaluacin sensibilidad superficial

Textura

Normal _______

Alterada_______

Temperatura

Normal _______

Alterada_______

Grafestesia

Normal _______

Alterada_______

Esterognosia

Normal _______

Alterada_______

Evaluacin sensibilidad profunda

Discriminacin entre 2 puntos

Normal _______

Alterada_______

Forma geomtrica

Normal _______

Alterada_______

Peso

Pruebas especiales
Coordinacin de movimientos
L: Logrado.

Normal _______

Alterada_______

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ML: medianamente logrado

NL: no logrado
Prueba ndice nariz:

L.

ML.

NL..

Prueba taln rodilla:

L.

ML.

NL..

Mov. alternantes rpidos: L.

ML.

NL..

Salto de la marioneta:

ML.

NL

Brazos extendidos

ML..

NL..

Copia de movimientos

L.

ML.

NL..

Evaluacin de pares craneanos: el paciente realiza varias pruebas, las cuales, de

ser realizadas correctamente, indicarn indemnidad de la funcin nerviosa.
A = afectada

NA= no afectada

I Olfatorio
II ptico
III Oculomotor
IV Troclear
V Trigmino
VI Abducente
VII Facial
VIII Auditivo
IX Glosofarngeo
X Vago
XI Accesorio
XII Hipogloso
Evaluacion Silla de Ruedas
Tipo de Silla:
Rigida
Plegable
Ruedas:
Pequeas
Grandes

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Neumaticos
Macizas
Apoya Pies:
Dobles o Plataforma
Fijos o Mviles
Apoya Brazos:
Desmontables
Abatibles
Ajustables de altura
Tubulares
Sin apoya brazos

Frenos:
Con zapata
En tijera
Con alargador
En tambor
Ancho de silla (pto ms ancho de las caderas):_____________________________
Altura de los apoya pies: Angulo mayor_____________
Angulo menor_____________

Altura del respaldo:

Buen control de tronco ( 2,5 cm bajo la escpula)______________
Poco o sin control:___________________
Propulsin: Tomada__________
Postura___________
Altura y posicin de las ruedas:
Punta de los dedos hasta eje de las ruedas traseras_____________
Ms alto impulso en flexin____________________________Ms bajo impulso en extensin________________________

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