Presentación Esofagograma de Bario, Cineradiografia de La Deglución, Phmetria, Manometria Esofágica

Instituto mexicano del seguro social
Hospital de especialidades “Centro médico nacional

de occidente”
Servicio de gastroenterología y endoscopia
digestiva.
Auxiliares diagnósticos de las

enfermedades esofágicas.
Lunes 23 de marzo 2020

Agenda
• Esofagograma con bario
• Estudios dinámicos baritados de la deglución
• pH metria/MII-pH metria
• Manometría de alta resolución
Abreviaturas.
• HRM: Manometría de alta definición.
• EGB: Esofagograma baritado.
• PODA: posición prono oblicua derecha anterior.
• UGE: Unión gastroesofágica
• EEI: Esfínter esofágico inferior
• EES: Esfínter esofágico superior
• EDB: Esófago de Barret.
• CMV: citomegalovirus.
• TBM: Trago de bario modificado.
• TPE: topografía de presión esofágica.
• ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• RGE: Reflujo gastroesofágico.
• CdeCH: Clasificación de Chicago
Objetivos
• Identificar los distintos exámenes que apoyan en el estudio de las
patologías esofágicas, sus indicaciones, como se realizan, y que
resultados puede esperar de ellos.
• Aprender a interpretar los estudios diagnósticos de apoyo en la
patología esofágica.
• Estás diapositivas están hechas con un formato agradable para la
revisión personalizada del tema, no se diseñaron para ser presentadas
en una sesión, es por eso que actúan más como un resumen
demostrativo que como una guía visual para una clase.
Esofagograma de bario
Esofagograma de bario (EGB) Introducción.
• El esofagograma de bario es una herramienta diagnóstica valiosa para evaluar
anormalidades estructurales y funcionales del esófago.
• El estudio habitualmente se realiza como una examinación multifásica, con
observación del esófago en distintas posiciones y distintas densidades de
medio de contraste.
• Este estudio es de elección para el abordaje de las disfagias esofágicas, así
como para determinar el largo y las características de las estenosis esofágicas.
• Históricamente se utilizó para muchas otras enfermedades, aunque con los
avances tecnológicos actuales, no tiene cabida en la mayoría de ellos, se
darán ejemplos de estás, ya que, a pesar de no ser su estudio de elección, se
pueden encontrar estás enfermedades o sospechar de ellas si dentro del
abordaje inicial se realiza un EGB
Morcillo-Carratala R y cols. Esofagograma con Bario. Anatomía y patología básica. SERAM 2014. DOI: 10.1594/seram2014/S-
0061
Levine MS, Rubesin SE. Diseases of the esophagus: diagnosis with esophagography. Radiology. (2005).
10.1148/radiol.2372050199
EGB: Técnica
Se realiza como una evaluación multifase.
1. Evaluación en sedestación con doble contraste, con uso de solución
baritada de alta densidad. El paciente primero ingiere una solución
efervescente, posteriormente deglute la solución de bario de alta
densidad en posición erguida oblicua izquierda posterior para
obtener imágenes de doble contraste del esófago. Con lo que se
observa el esófago alejado de la columna.
2. Evaluación en prono oblicua anterior derecha con contraste simple
con solución baritada de baja densidad.
10.1148/radiol.2372050199
EGB: hallazgos normales.
Fase 1:
• El esófago normal, distendido, tiene un contorno delgado, blanco, con apariencia suave y homogénea.
• En situación colapsada o semicolapsada, (con lo que la mucosa se relaja), muestra los pliegues esofágicos como líneas
delgadas, rectas, de no mas de 2mm.
• Posterior a haber dado una vuelta de 360° al paciente para recubrir el fondo gástrico con la solución, el paciente es
colocado en decúbito lateral derecho para una adecuada observación del cardias y el fundus. El cardias es habitualmente
reconocido por presentar tres o cuatro pliegues estrellados que radian hacia el centro en la unión gastroesofágica.
Fase 2:
• El paciente se coloca en posición PODA, y se le solicita que tome discretos tragos de solución baritada de baja densidad
para evaluar la motilidad esofágica.
• Posteriormente deglute una mayor cantidad de solución de baja densidad para evidenciar anillo, hernias y estenosis
esofágicas.
• Para finalizar se cambia de posición de PODA, supina, y lateral derecha, se le solicita haga maniobras de Valsalva y se
evalúa si hay datos de reflujo gastroesofágico.
10.1148/radiol.2372050199
Levine MS, Rubesin SE. Diseases of the esophagus: diagnosis with
esophagography. Radiology. (2005). 10.1148/radiol.2372050199
ERGE
Esofagitis por reflujo.
• Apariencia fina nodular, con radio
lucencia pobremente definida que se
desvanece de manera periférica debido al
edema que se asocia a la inflamación.
Esta nodularidad se extiende de manera
proximal, desde la UGE.
• Ulceras en la UGE. Las cuales pueden
tener una configuración linear,
puntiforme o estrellada, y se asocian con
la presencia de mucosa edematizada a su
alrededor, pliegues radiados, o saculación
de la pared adyacente.
• Pliegues engrosados, edematosos, que se
extienden de manera proximal. (puede
presentarse en otras causas de esofagitis
Levine MS, Rubesin SE. Diseases of the esophagus: diagnosis with esophagography. Radiology. (2005). 10.1148/radiol.2372050199
ERGE
Cicatrices y estenosis.
• Cicatrices asociadas a la ERGE se observan
como un aplanamiento, arrugamiento o
hundimiento de la pared esofágica,
habitualmente acompañado de pliegues en
radiantes.
• Los anillos se observan como segmentos de
estrechamiento de la luz delgados, lisos.
• Las membranas o estenosis por cicatrización
unilateral pueden condicionar la saculación y
deformación sigmoidea del esófago.
• La cicatrización por esofagitis también puede
conducir a el acortamiento longitudinal del
esófago, y la formación de pliegues
transversos, que pueden dar la imagen de un
esófago en escalera.
ERGE
Esófago de Barret
Los pacientes se distinguen en pacientes con alto o bajo riesgo
de tener EDB por medio del esofagograma de bario según si
cuentan con alguno de los siguientes hallazgos:
• Estenosis de esófago medio.

Alto riesgo • Ulcera
• Patrón reticular de la mucosa (5-10%)
Mediano • Esofagitis
riesgo • Estenosis distales
Bajo riesgo • Hernia hiatal sin esofagitis.
Esofagitis eosinofílica
Puede acompañarse de estenosis, placas de
defectos de llenado por acantosis glucogénica, así
como la presencia de múltiples surcos
transversales, delgados discretos característicos
del esófago traquealizado.
Esofagitis infecciosas
Esofagitis
por Lesiones en placa discretas,
cándida: vistas como defectos de
llenado lineares o
irregulares, tienden a ser
longitudinales y se
distinguen de la mucosa
normal. (sensibilidad 90%)
En pacientes con SIDA se

puede encontrar un esófago
sumamente irregular o
lanudo, causado por las
abundantes
pseudomembranas
formadas por Cándida.
Esofagitis infecciosas
Esofagitis por Herpes.
• Ulceras superficiales, pequeñas, con
mucosa respetada alrededor. Pueden
tener imagen en punto, o estar rodeadas
por un anillo de edema radiolúcido.
Esofagitis por CMV.
• Múltiples ulceras o una ulcera gigante,
plana, forma ovoidea o en diamante,
anillo de mucosa radiolucida.
Esofagitis por VIH.

• Ulceras indistinguibles de aquellas del
CMV.
Esofagitis inducida por fármacos
Usualmente causado por tetraciclina y doxiciclina
• Ulceras redondeadas, poco profundas en la
región media o superior del esófago.
• Las ulceras formadas por otros medicamentos
como alendronato de sodio o AINEs pueden
causar cicatrización y estenosis del esófago.
Esofagitis inducida por radiación
Una dosis mayor de 5mil cGy puede

causar daño severo al esófago.
La mucosa
habitualmente tiene
La inflamación suele 4-8 meses después
un aspecto granular
ocurrir 24 semanas de la radiación
por el edema,
después de la pueden aparecer
puede haber
radiación. estenosis.
ulceraciones y
disminución e la luz
Esofagitis inducida por cáusticos
Se puede
Puede
realizar un
observarse
esofagograma
edema, espasmo
con contraste
esofágico y
hidrosoluble en
múltiples
busca de
ulceraciones.
perforaciones.
Tumores benignos
Los papilomas escamosos son las lesiones
benignas más comunes del esófago. Se
observan como pólipos pequeños, sésiles, con
un contorno suave o ligeramente lobulado.
Los Leiomiomas son los tumores benignos

submucosos más comunes. Se observan como
una masa submucosa, lisa, forma un ángulo
obtuso con el resto del esófago,
Los pólipos fibrovasculares aparecen como

masas lisas, en forma de salchicha, móviles,
predominantemente proximales.
Tumores
malignos
Sensibilidad por arriba del 95%

para la detección de cáncer.
Lesiones pequeñas a grandes,

irregulares que protruyen dentro
de la luz del esófago, pueden ser
lesiones en placa ulceradas,
lesiones polipoides, sésiles, con
contornos irregulares, o
irregularidades focales.
Tumores malignos
Los tumores varicosos son
aquellos con extensión
submucosa, que producen
defectos engrosados,
tortuosos, similares a varices.
Pueden existir extensión a la
unión gastroesofágica o
lesiones metastásicas en el
mismo esófago.
Varices esofágicas
Se pueden observar como defectos

de llenado serpiginosos, tortuosos,
longitudinales en la porción distal del
esófago.
• Se observan más claramente cuando el paciente se
encuentra en posición oblicua anterior derecha.
Divertículos
Los divertículos por Los divertículos por

pulsión ocurren en tracción ocurren en
el esófago inferior. el esófago medio.
Los divertículos
reales suelen Los
contar con la pseudodiverticulos
capacidad de no suelen vaciarse
vaciamiento de la completamente.
capa muscular.
Acalasia
Se observa como dilatación del
esófago, asociado a
obstrucción del esfínter
esofágico inferior, con llenado
en pico de ave.
En pseudoacalasia la
obstrucción suele ser
asimétrica, irregular y más
larga
Estudios dinámicos baritados
de la deglución.
Esofagograma de bario temporalizado
Trago de bario modificado
Esofagograma de bario temporalizado.
Se trata de un método sencillo y económico para evaluar el
vaciamiento esofágico.
Es esencial para la evaluación de la disfagia.
La técnica es similar a la usada en trago de Bario convencional,

con ligeros ajustes.
La cantidad debe ser de 100-
Una suspensión de baja 250ml, con la intención de Se toman placas con un
El estudio es densidad de sulfato de Bario que el paciente la tolere, no angulo izquierdo posterior
Requiere de ayuno 8 horas. completamente en posición (45% de peso por volumen) la vomite ni aspire, y que el oblicuo a los 1-2 y 5 minutos
erguida. es ingerida por vía oral en esófago distal pueda posteriores a la ingesta de la
15-20 segundos. llenarse de manera solución.
satisfatoria.
Neyas Z, Gupta M, y Goshal UC. How to perform and interpret Timed barium esophagogram. J Gastroenterol Motil. (2013)
19:2, http://dx.doi.org/10.5056/jnm.2013.19.2.251
Problemas comunes en la realización del
trago de bario temporalizado.
Se debe buscar realizar la toma de la placa cuando el esófago está
relajado, sin espasmos o contracciones para realizar una medición
apropiada de la columna.
En pacientes con acalasia el esófago suele tener alimentos y
secreciones retenidas, que pueden manifestarse como una interfase
del bario y el esófago, así como irregularidades en el limite superior del
bario. Se debe realizar una medición de la columna de bario hasta el
punto donde se observe un límite bien definido.
Interpretación de las imágenes.
El grado de vaciamiento puede ser interpretado tanto

cuantitativa cómo cualitativamente.
• Para la interpretación cualitativa se realiza la medición de la columna de bario
desde el punto superior hasta la unión gastroesofágica.
• Se dibujan dos líneas paralelas al nivel más bajo y más alto de la columna de bario
y se mide su distancia.
• Se puede medir también el diámetro del esófago en el punto donde se observe
más engrosada la columna de Bario.
• Se puede evaluar el decremento del área de bario como signo de vaciamiento.
• En el 100% de los pacientes sanos el esófago se encuentra vacío a los 5 minutos.
Utilidad del esofagograma de Bario
temporalizado.
• En pacientes con acalasia, la respuesta a tratamiento con dilataciones
no puede ser estimado de manera efectiva con los estudios de
imagen convencionales.
• Este estudio representa una visualización funcional del esófago.
• Utilizando la misma estrategia del estudio pretratamiento se puede
evaluar si existe mejoría posterior al manejo.
• Se ha definido como respuesta a tratamiento una disminución del
tamaño de la columna de bario en 50% del pre al post tto.
Neyas Z, Gupta M, y Goshal UC. How to perform and interpret Timed barium esophagogram. J Gastroenterol Motil. (2013) 19:2, http://dx.doi.org/10.5056/jnm.2013.19.2.251
Estudio videofluorográfico de la deglución (
trago de bario modificado)
Medio de diagnóstico de elección para el estudio de los trastornos de la
deglución.
• Permite la visualización del paso del bolo alimenticio de la boca a la faringe
y esófago en tiempo real.
• En este se puede visualizar si existe broncoaspiración, detectar las causas y
evaluar tratamientos.
• El estudio es realizado por un radiólogo o un especialista en el lenguaje.
• Se realiza mediante la realización de toma de video del paso de alimentos
baritados ( líquidos o solidos).
• Conforme al resultado de este estudio se toman decisiones con respecto a
si el paciente será capaz de deglutir, que tipo de dieta requiere, que
especialistas deben evaluarlo, y estrategias de manejo para disminuir el
riesgo de aspiración.
Martin-Harris B, Jones B, The videofluorographic swallowing study. Phys Med Rehabil Clin N Am (2008) 19(4): 769–785.
doi:10.1016/j.pmr.2008.06.004.
TBM como examinador indirecto de la
función motora y sensible.
La deglución es un arreglo sinérgico de múltiples movimientos
independientes iniciado por un complejo conjunto de motivantes
sensoriales que generan una respuesta motora.
• Estas respuestas motoras crean presiones que impulsan el bolo
alimentario a través del circuito aereoalimentario superior, evitando
las vías aéreas y lo arrojan dentro del esófago.
• Ya que el estudio no realiza mediciones de fuerza o sensibilidad, se
hace una valoración cualitativa del paso del bolo y se juzgan los
distintos momentos de la deglución.
doi:10.1016/j.pmr.2008.06.004.
Fundamentos de TBM
Los médicos especializados en la deglución deben evaluar los 15
componentes de la deglución en aquellos pacientes con signos y
síntomas de disfagia.
A partir de la observación de estos elementos

pueden definir cual es el que se encuentra
modificado, y hacer recomendaciones en
cuanto a manejo y cambios en la dieta.
doi:10.1016/j.pmr.2008.06.004.
Martin-Harris B, Jones B, The videofluorographic swallowing study. Phys Med Rehabil Clin N Am (2008) 19(4): 769–785. doi:10.1016/j.pmr.2008.06.004.
Martin-Harris B, Jones B, The videofluorographic swallowing study. Phys Med
Rehabil Clin N Am (2008) 19(4): 769–785. doi:10.1016/j.pmr.2008.06.004 .
Estandarización de TBM
El paciente se posiciona en
proyección lateral para
juzgar los movimientos que
generan las presiones, así
como el cierre y apertura
apropiado de las válvulas.
Posteriormente se posiciona
en proyección
anteroposterior para evaluar Se realiza en una cámara de fluoroscopia estándar.
la simetría del paso del bolo, Se inicia el rayo segundos antes de la ingesta del material
radiopaco, se descontinua posterior a su descenso por el
elevación de la faringe. esófago.
Se toman 30 imágenes por segundo.
Pruebas de deglución estándar
• ¼ de galleta salada cubierta con 5ml de pasta de Bario
Watts S, Gaziano J, Jacobs J, Richter J. Improving the diagnóstic capability of the modified barium swallow
• Tableta de Bario de 13mm.
• Un trago largo de solución baritada administrada por el mismo paciente.
Observación de esófago superior y medio.
strudy through standarization of an esophageal sweep protocol. Dysphagya (2019)

• Un trago largo de solución baritada administrada por el mismo paciente.
Observación de esófago inferior y paso a través del EEI.
https://doi.org/10.1007/s00455-018-09966-5
pH-Metria e impedancia
esofágica
pH-metria e impedancia.
Monitoreo del pH esofágico
• El monitoreo del pH intraesofágico facilita el estudio del rol del reflujo
gastroesofágico en pacientes con síntomas de esófagicos sin
imágenes endoscópicas sugestivas de reflujo.
• Se considera el estándar de Oro para diagnóstico de ERGE.
• La medición del pH esofágico se puede realizar mediante catéteres
estándar o mediante capsulas inalámbricas.
Tutuitan R, Castell DO. Gastroesophageal reflux monitoring: pH and impedance.GI Motility Online. (2006) DOI: 10.1038/gimo3
Monitoreo de pH esofágico por catéter.
Los principales componentes son:
1. Catéter flexible con sensores de
pH
2. Un interpretador de la
información.
Estos catéteres utilizan un sensor de pH de vidrio o

antimonio, y el electrodo de control se puede colocar
dentro o fuera del esófago.
Se presume que los electrodos de vidrio son más
exactos en la medición del acido.
Preparación del estudio.
Los sensores requieren de calibrarse en soluciones Buffer con distintos
pHs indicados por el fabricante.
La medición del pH esofágico es habitualmente un estudio ambulatorio,
se recomienda ayuno de 4 horas previo a la colocación del catéter.
El catéter se coloca transnasal y el sensor de ph se fija en el esófago
distal. (5cm por arriba del EEI localizado por manometría).
Puede o no utilizarse un segundo sensor a 15 cm del EEI.
Puede o no colocarse un tercer sensor intragástrico 10cm por debajo
del EEI para monitorizar acidez gástrica.
• El catéter se fija a la nariz y posteriormente inicia las mediciones cada 5
segundos.
• Requieren de realizar su vida de manera normal para conseguir aquellos
escenarios en los cuales más se intensifica la sintomatología del RGE.
• Puede realizarse entre 16-24 horas.
pH-metria por capsula
El sistema para monitoreo de pH sin
catéter (Bravo System), incluye una
cápsula de 26mm x 5.5mm x 6.5 mm, la
cual contiene un electrodo de antimonio,
con referencia interna, con un
radiotransmisor y batería, un colocador
de capsula y un receptor de información.
pH-metria por capsula
• El colocador de la capsula se introduce por vía transoral, la capsula se
coloca 6cm por arriba de la línea Z.
• La capsula se encaja en el esófago distal, se retira el introductor y se
hacen mediciones de pH cada 5 segundos.
• Se puede prolongar el monitoreo de pH hasta por 72 horas.
Desventajas:
• alto costo, colocación por endoscopia, riesgo de pérdida de información.
• El retiro se realiza por medio de endoscopia.
Interpretación del pH esofágico.
Existen dos preguntas principales

1. El esófago distal del paciente tiene
exposición prolongada a acido gástrico?
2. Los síntomas reportados por el paciente
tienen concordancia con los episodios de
reflujo?
Interpretación del pH esofágico
El pH esofágico normal se considera
cercano a 7
• Se considera reflujo gastroesofágico
cuando hay valores por debajo de 4, con
el nadir de pH alcanzado 30 segundos
posteriores al descenso.
• Este valor se eligió puesto que la pepsina
se desactiva con pHs superiores a este, y
con valores inferiores a este los pacientes
han reportado mayor concordancia de
síntomas.
El parámetro más frecuentemente usado para estimar la exposición del

esófago al acido es el porcentaje del tiempo total que el pH es inferior a
4.
Consenso de Lyon:
Tiempo de exposición a acido por esófago distal >6% (normal menor de 4%)
Gyawali CP Et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon consensus. Gut. (2018): 67:1351–1362. doi:10.1136/gutjnl-2017-
314722
• A) exposición normal al acido proximal y
distal.
• B) exposición anormal al acido durante
estancias de pie.
• C) Exposición anormal al acido en ambas
posiciones.
Score de DeMeester
1. Porcentaje de tiempo total con pH por debajo de 4
2. Porcentaje de tiempo total con pH por debajo de 4 estando de pie
3. Porcentaje de tiempo total con pH por debajo de 4 estando acostado
4. Número total de episodios de reflujo
5. Número total de episodios de reflujo con duración mayor a 5 minutos.
6. La duración del episodio de reflujo más largo.
Normal <14.7
La principal debilidad de este score es la ausencia de correlación entre los
episodios y los síntomas.
Es importante la cantidad de tiempo de los episodios de reflujo para
descartar episodios de pseudorreflujo.
Evaluando la relación entre síntomas y
episodios de reflujo.
Reporte del índice de síntomas.
• Porcentaje de síntomas precedidos por un descenso de pH por debajo de 4, con duración de más de 2
minutos dividido por el número total de veces que el paciente presenta síntomas.
• Se considera una asociación positiva de síntomas si el paciente tiene una concordancia superior al 50%.
El índice de sensibilidad de síntomas

• Porcentaje de episodios de reflujo asociados a síntomas del total de episodios de reflujo. Un ISS mayor a
10% da fuerza a la asociación de síntomas con el RGE
Probabilidad de asociación de síntomas

• Evalúa desde el punto de vista estadístico, cual es la probabilidad de que la correlación entre los episodios
de RGE con pH por debajo de 4 y los síntomas haya sido por azar.
• Solo un PAS >95% se considera positivo (p>0.05)
Gyawali CP Et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon consensus. Gut. (2018): 67:1351–1362. doi:10.1136/gutjnl-2017-314722
Combinación de medición de pH y medición
multicanal de impedancia intraluminal. (MII-pH
Monitoring)
La pH-metria tiene la desventaja de que solo mide los
episodios de caída de pH por debajo de 4. No evalúa
los episodios de reflujo no acido que aun pueden
ocasionar síntomas. (reflujo no acido).
• La medición e la impedancia se define como la
medición de los cambios de corriente alterna
intraluminal esofágica.
• La impedancia se mide con la colocación de dos
sensores distanciados uno de otro, colocados por
medio de un catéter, crean señales eléctricas
estables cuando el esófago se encuentra vacío,
registrando cargas eléctricas entre 2000 y 4000
ohms.
MII-pH Monitoring
El ingreso de material liquido dentro del
esófago aumentara la conductancia eléctrica
entre los electrodos, la impedancia
permanecerá baja mientras continúe
habiendo material en el segmento
monitorizado.
La impedancia vuelve a la normalidad una
vez que los movimientos peristálticos
consiguen limpiar el contenido esofágico.
El ingreso de gas dentro del esófago
suspende a los electrodos dentro de la luz,
provocando un aumento en la corriente
alterna por arriba de 5mil ohm.
MII-pH monitoring
La medición de la impedancia en
múltiples segmentos del catéter
permite evaluar la dirección en la
que se mueve el bolo.
Las degluciones se mueven de
proximal a dista- reflujo viceversa.
MII-pH monitoring
En la medición combinada de impedancia y pH
se introduce un catéter de 2.1mm transnasal,
de manera que el medidor de pH quede 5cm
por arriba de la UGE.
La información obtenida es gravada en una
memoria portátil conectada al catéter.
Se recomienda que mientras el estudio se está
llevando a cabo los pacientes reproduzcan
tanto como sea posible, aquellas situaciones
en las cuales se desencadenan sus síntomas.
Se realiza el llenado de un diario con las
características y horarios de los alimentos y los
síntomas.
Análisis combinado de información
EL análisis combinado de la impedancia y pHmetria esofágica representa un
cambio en el paradigma del RGE.
• En este contexto se pueden detectar episodios de reflujo acido (cuando el
pH es menor de 4) y no acido.
• También se puede definir si el reflujo es liquido, solido, gaseosos o mixto.
• Otra ventaja es que se podrá medir el nivel al cual asciende el reflujo
gastroesofágico por cada episodio.
Consenso de Lyon:
Normal < 40 episodios de reflujo por día
Anormal >80 episodios día.
314722
Análisis de información.
• En individuos sanos, los episodios de reflujo producen una respuesta de
peristalsis primaria para neutralizar la acides del reflujo con saliva, esto es
evidente como la progresión de impedancia anterograda producido dentro
de los siguientes 30 segundos posteriores del episodio de reflujo (PSPW).
• El índice PSPW consiste en el numero de episodios de reflujo que son
seguidos de un PSPW.
• Este índice refleja la integridad del estimulo de peristalsis primarias por
episodios de RGE.
• Tiene un excelente performance para diferenciar esofagitis erosiva y
exposición patología al acido de pirosis funcional. (sensibilidad 99-100%
especificidad 92%).
314722
Análisis de información
• Los niveles de impedancia basales reflejan la permeabilidad de la
mucosa esofágica. Niveles bajos de impedancia se han encontrado en
ERGE erosivo y no erosivo.
• Puesto que los tragos y la alimentación alteran la impedancia, se
recomienda hacer las mediciones de MII-ph-Metria por las noches.
Construyendo así el termino de Impedancia basal nocturna (MNBI),
esta se obtiene en tres periodos de 10 minutos, separados por una
hora cada uno.
• Un MNBI menor de 2292 Ohms predice buena respuesta a
tratamiento con IBP.
Manometría esofágica
Manometría de alta resolución
Recomiendo iniciar la lectura de esta
sección viendo los siguientes dos
videos de Youtube.
Esto ayudará a una comprensión más
sencilla del tema.
• https://www.youtube.com/watch?v=Sr0vtzgyMlo&t=5s
• https://www.youtube.com/watch?v=MgU4VXkhtYY&t=2s
Manometría esofágica de alta resolución
(HGM)
La manometría esofágica se
recomienda para la evaluación de
pacientes con disfagia no obstructiva, o
en los cuales se planea realizar cirugía
antirreflujo.
También puede ser utilizada en el
abordaje de dolor torácico de origen no
cardiaco.
Las mediciones de presión otorgadas por la HRM superan a la
manometría esofágica convencional para el entendimiento de
la dinámica esofágica y sus enfermedades.
Carlson DA, Pandolfino JE. High resolution manometry on clinical practice. Gastroenterol and hepatol. (2015). 374-385.
HRM
La manometría de alta resolución se realiza mediante la obtención de
presiones esofágicas por medio de un catéter que cuenta con sensores de
presión cada 1 o 2 cm.
La información de la presión esofágica se

despliega en un mapa codificado por colores
conocido como topografía de presión esofágica
(TPE)
Las lecturas de TPE se interpretan y acoplan a los
diagnósticos propuestos por la clasificación de
Chicago.
HRM realización del estudio
Posteriormente a la calibración del catéter y aplicación de anestesia a la nariz
y garganta del paciente, el catéter de HRM se coloca transnasal, de manera
que los sensores de presión abarquen desde la hipofaringe hasta 3.5cm
dentro del estómago.
Posterior a unos segundos en los que el paciente debe acostumbrarse a la
presencia del catéter, se hace una medición de las presiones esofágicas
basales durante 30segundos de ciclos respiraciones normales sin
degluciones.
En este momento se puede demostrar que el catéter está bien posicionado
al detectar el punto de inversión de presión (PIP). (punto en el que la presión
negativa intratorácica en la inspiración se invierte a presión positiva
intrabdominal.
HRM realización del estudio
Se pueden añadir degluciones en

El protocolo de chicago se basa sedestación para determinar si El uso de distintas texturas puede
en el análisis de 10 tragos de 5ml los defectos de presiones del EEI ayudar a definir si existe o no
en posición supina. se deben a anormalidades adecuada apertura del EEI
anatómicas.
La ingesta de 5 tragos rápidos de

2ml espaciados por intervalos de
La reserva peristáltica se puede
2-3 segundos también se puede
identificar por el aumento del Ayuda a predecir el riesgo de
incluir para elucidar defectos en
vigor peristáltico posterior a disfagia postfunduplicatura.
la inhibición de la deglución, y
varios tragos.
para evaluar la reserva
peristáltica.
Interpretación de la topografía esofágica
Los estudios de la topografía esofágica pueden ser interpretados de
manera escalonada, jerarquizada, dirigida por la clasificación de
chicago.
Primero los valores absolutos reportados en la clasificación de chicago
dados por los tragos de 5ml en supino.
Posteriormente la interpretación de tragos dados en distintas
posiciones del paciente, distintos bolos y texturas, reconociendo los
cambios esperados en la medición de TPE.
Análisis de HRM
Valoración de la Respuesta del cuerpo IRP: Presión de relajación

unión gastroesofágica esofágico a los tragos integrada
• Valora la relajación de la UGE
• Presión en reposo • Presencia o DCI: Integral de contracción
• Relajación con ausencia de la distal
peristalsis • Valora la fuerza total de
deglución contracción
• Hernia hiatal • Amplitud de la DL: Latencia distal
peristalsis • Valora presencia o ausencia
• Presencia de de espasmo esofágico o
espasmo contracción prematura.
Mediciones basales del UGE y EES.
Estás mediciones no se encuentran dentro de la
clasificación de Chicago
La presión basal de UEG debe ser medida durante
periodos de respiración normal sin deglución.
(presión normal entre 10 y 45mmhg)
Se deben apreciar la separación entre el EEI y la
crura diagragmática, y los efectos de la respiración
con respecto a estos.
Aumento de la separación del EEI y la crura
diafragmática, y diminución del aumento de
presión de la crura diafragmática se relacionan con
mayor riesgo de reflujo.
Exageración de los cambios de presión del EES
durante la respiración, y aumento de la presión
post deglución se relacionan con globus faríngeo.
Cambios de presión que corresponden con la respiración

Presión del EEI <10mmhg
EEI
Crura diafragmática
Presión de relajación integrada
Relajación deglutiva del esfínter esofágico inferior.
Se mide utilizando la presión de

relajación integrada (IRP). (normal
menor de 15mmhg) Presiones más bajas.
Esta es la medida de la presión
promedio de los 4 segundos con
mayor relajación dentro de los 10
segundos posteriores a la deglución
(ventana de deglución)
Ventana de deglución
Latencia distal
El punto de desaceleración
contráctil (CDP) representa la
transición fisiológica de la
contracción esofágica a la
formación del ámpula esofágica y
vaciado del esófago.
Debe encontrarse dentro de los
3cm más proximales al EEI
Latencia distal
• La importancia de detectar el CDP es para
poder calcular la latencia distal, la cual es la
medida esencial para los espasmos
esofágicos.
• DL: medición de tiempo entre el inicio de la
deglución y el CDP (<4.5 segundos
contracción esofágica espástica)
Vigor de la peristalsis.
• El vigor de la peristalsis
se mide por medio de la
DCI m
m
• Integral de contracciones H
g
distales (DCI) normal
entre 450-8000
mmhg/s/cm
Integridad de las peristalsis
En tragos con DCIs normales,
la integridad de la peristalsis
se evalúa midiendo los
quiebres o perdidas de
presión a lo largo del esófago
(significativos >5cm).
Clasificación de Chicago
Posteriormente a obtener
las medidas antes
descritas se puede seguir
un patrón jerárquico
estructurado de
evaluación de la motilidad
esofágica para dar un
diagnóstico según la
CdeCh.
Anormalidades de la relajación del EEI con la
deglución
Una relajación anormal del esfínter esofágico inferior es la
marca de la acalasia.
Está puede Tipo I: falla en 100% de los tragos. (respuesta a tratamiento entre 56-
ser 86%) IRP 10-17mmhg
subclasificada
Tipo II: Con panpresurización esofágica. (tipo más común. Respuesta a
de la tratamiento entre 85-95%) Panpresurización esofágica sin importar IRP
siguiente
manera: Tipo III: Con tragos prematuros o espásticos. (peor respuesta a
tratamiento (29-69%)
Panpresurización
No relajación
IRP 30mmhg
IRP elevado >15mmhg

Obstrucción de salida de UGE
Relajación del EEI anormal, con patrón de contracción de cuerpo
esofágico que no cumple criterios para acalasia
• IRP elevado >15mmhg
• DL >4.5seg
Representa obstrucción mecánica, hernia
hiatal, obstrucción extraesofágica,
enfermedad infiltrativa, acalasia
temprana.
Desordenes mayores de la peristalsis.
Ausencia de
contractilidad
IRP normal
Esófago Espasmo
hipercontractil. esofágico distal
Ausencia de contractilidad
• Ausencia de contracciones
• Hallazgo más común de la
enfermedad esofágica
asociada a esclerosis sistémica.
• También visto en mixedema,
diabetes, esclerosis múltiple
ETC.
Espasmo esofágico distal (o difuso)
Se caracteriza por
tragos prematuros.
• IRP normal
• DL <4.5
• DCI entre 450 y 8000 Espasmo esofágico difuso
mmHg/s/cm
Esófago hipercontractil o en rotomartillo
Se define por 2 o más tragos
hipercontractiles.
DCI >8000 mmHg/s/cm
Trastornos motores esofágicos menores.
Cuentan con cierta sobreposición con patrones encontrados en
pacientes sanos.
• Motilidad esofágica inefectiva
• Peristalsis fragmentada.
Motilidad esofágica inefectiva
• IRP normal
• >50% tragos
inefectivos
(<450mmhg/s/cm)
Además tiene hernia hiatal
Peristalsis fragmentada
• Perdida de mas de 5cm de motilidad >50% de los tragos
Manometría de alta resolución con
impedancia
Se incorporan catéteres de medición
de conducción eléctrica como en
MII-pH metria.
Permite la evaluación del paso del
bolo alimenticio y la medición de las
presiones esofágicas.
Conclusiones
• El uso de herramientas diagnósticas
de imagen y fisiológicas de manera
adecuada, juiciosa y justificada
permite hacer diagnósticos precisos
de enfermedades esófagicas.
• Las herramientas más nuevas han
hecho que las clasificaciones de las
enfermedades cambien en torno a
un mayor entendimiento de su
comportamiento.
Oso en la nieve, Takeuichi Seiho. 1940

Bibliografía
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Presentación Esofagograma de Bario, Cineradiografia de La Deglución, Phmetria, Manometria Esofágica

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Instituto mexicano del seguro social

Hospital de especialidades “Centro médico nacional

Auxiliares diagnósticos de las

Lunes 23 de marzo 2020

• Estenosis de esófago medio.

riesgo • Estenosis distales

Bajo riesgo • Hernia hiatal sin esofagitis.

En pacientes con SIDA se

Esofagitis por VIH.

Una dosis mayor de 5mil cGy puede

Los Leiomiomas son los tumores benignos

Los pólipos fibrovasculares aparecen como

Sensibilidad por arriba del 95%

Lesiones pequeñas a grandes,

Se pueden observar como defectos

Los divertículos por Los divertículos por

La técnica es similar a la usada en trago de Bario convencional,

El grado de vaciamiento puede ser interpretado tanto

A partir de la observación de estos elementos

strudy through standarization of an esophageal sweep protocol. Dysphagya (2019)

Estos catéteres utilizan un sensor de pH de vidrio o

Existen dos preguntas principales

El parámetro más frecuentemente usado para estimar la exposición del

El índice de sensibilidad de síntomas

Probabilidad de asociación de síntomas

La información de la presión esofágica se

Se pueden añadir degluciones en

La ingesta de 5 tragos rápidos de

Valoración de la Respuesta del cuerpo IRP: Presión de relajación

Cambios de presión que corresponden con la respiración

Se mide utilizando la presión de

IRP elevado >15mmhg

DCI >8000 mmHg/s/cm

Además tiene hernia hiatal

Oso en la nieve, Takeuichi Seiho. 1940

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