¿Es inevitable un retraso en el diagnóstico del trastorno bipolar?

Resumen objetivo elaborado por el Comité Editorial de IntraMed en base al artículo

Is a delay in the diagnosis of bipolar disorder inevitable?
de los autores
Kristina Fritz, Alex M T Russell, Christine Allwang, Sandy Kuiper, Lisa Lampe, Gin S Malhi.
El artículo original, compuesto por 5 páginas, fue editado por
Bipolar Disorders

Introducción
La historia natural del trastorno bipolar (TB) es
que cursa con depresión, por lo que los episo-
dios iniciales se diagnostican invariablemente
como trastorno depresivo mayor (TDM). Sin
embargo, una vez que los síntomas maníacos
son evidentes, el diagnóstico se “convierte” a
BD. Esto significa que a menudo hay un retraso
en el diagnóstico preciso de TB, y cualquier re-
traso significativo tiene un impacto en el inicio
del tratamiento adecuado. En algunos casos, el
tratamiento de MDD con antidepresivos puede
contribuir al desarrollo de síntomas de BD.
Investigaciones anteriores han demostrado
que el tiempo medio desde el diagnóstico de
MDD hasta BD es de poco menos de 10 años lo
que significa que el tratamiento óptimo a me-
nudo no se prescribe durante casi una década.
Por lo tanto, es imperativo tener una idea no
solo de lo que predice la conversión, sino tam-
bién de lo que afecta la demora de un diagnós-
tico de MDD a BD. La resistencia al tratamiento
antidepresivo es uno de los predictores más
comunes de la conversión diagnóstica de MDD
a BD y Bukh y colegas informaron un aumento
de más del doble en la tasa de conversión
diagnóstica a BD después de la falta de res-
puesta a dos tratamientos antidepresivos ini-
ciales. Otro factor de riesgo común para la mo-
dificación del diagnóstico de MDD a BD es el
inicio temprano de la depresión. Dudek y sus
colegas informaron que los pacientes con un
inicio de depresión antes de los 30 años tenían
tasas de conversión a BD más del doble que los
pacientes con un inicio más tardío.
Por último, se ha encontrado que la conversión
a BD está relacionada con antecedentes fami-
liares de trastornos afectivos, pero esto no ha
sido un hallazgo constante. Estos estudios su-
gieren que los pacientes que han sido diagnos-
ticados con MDD tienen más probabilidades de
ser posteriormente diagnosticados con TB si
tuvieron un inicio temprano de depresión, no
responden al tratamiento antidepresivo y tie-
nen antecedentes familiares de trastornos
afectivos. Aunque estos estudios ayudan a
identificar un futuro diagnóstico de TB después
de un diagnóstico de MDD, solo abordan las
características de la enfermedad y han pasado
por alto otras posibles influencias, como los
factores psicológicos y las características del
paciente.

1
Más allá de predecir la conversión diagnóstica
de MDD a BD, un área relativamente inexplo-
rada es el período de retraso (es decir, el in-
tervalo de tiempo entre el diagnóstico de MDD
y el de BD). Hasta la fecha, la única variable
que se ha examinado es la edad de inicio de la
depresión. Dudek et al. encontraron una corre-
lación negativa entre la edad de inicio de la en-
fermedad y el tiempo de conversión diagnósti-
ca, es decir, a menor edad de inicio, mayor re-
traso. Por lo tanto, el presente estudio exami-
nó el tiempo necesario para hacer un diagnós-
tico de TB luego de un diagnóstico inicial de
MDD, para comprender mejor las característi-
cas del paciente y los factores psicológicos que
pueden explicar este retraso.
Objetivo
Un diagnóstico de trastorno bipolar (BD) a me-
nudo está precedido por un diagnóstico inicial
de depresión, lo que crea un retraso en el
diagnóstico y tratamiento precisos del BD.
Aunque la investigación anterior se ha centra-
do en los predictores de un cambio de diagnós-
tico de depresión a TB, la investigación sobre
este retraso en el diagnóstico es escasa. Por lo
tanto, el presente estudio examinó el tiempo
necesario para hacer un diagnóstico de TB lue-
go de un diagnóstico inicial de trastorno depre-
sivo mayor para comprender mejor las caracte-
rísticas del paciente y los factores psicológicos
que pueden explicar este retraso.
Métodos
Un total de 382 pacientes fueron evaluados
clínicamente por un psiquiatra y completaron
una serie de cuestionarios.
Resultados
Noventa pacientes fueron diagnosticados ini-
cialmente de depresión con diagnóstico poste-
rior de TB, con un retraso medio en la conver-
sión diagnóstica de 8,74 años.
Estos pacientes que luego fueron diagnostica-
dos con TB fueron, en promedio, diagnostica-
dos con depresión a una edad más temprana,
experimentaron más síntomas maníacos y te-
nían un estilo de personalidad más abierto y
mejores habilidades de afrontamiento.
Las regresiones de Cox mostraron que los pa-
cientes deprimidos con diagnósticos que final-
mente se convirtieron en TB habían sido diag-
nosticados con depresión antes y que esto es-
taba relacionado con un mayor retraso en la
conversión y una mayor probabilidad de acti-
tudes disfuncionales.
Conclusión
Los hallazgos del presente estudio sugirieron
que un diagnóstico más temprano de depre-
sión está relacionado con experimentar un re-
traso más prolongado en la conversión a BD.
Las implicaciones clínicas de esto se discuten
brevemente, con miras a reducir el retraso
aparentemente inevitable en el diagnóstico de
BD.
Discusión
Casi una cuarta parte de nuestros pacientes
(23,5 %) que inicialmente fueron diagnostica-
dos con MDD tuvieron su diagnóstico modifi-
cado a BD, lo que respalda el trabajo previo
que indica que un alto porcentaje de pacientes
que inicialmente fueron diagnosticados con
MDD finalmente son rediagnosticados (conver-
tidos) a BD. Aunque algunos autores sostienen
que casi la mitad de los pacientes con TB (40%)
no son diagnosticados correctamente en el
momento de la presentación inicial, nuestro
estudio encontró un porcentaje menor, proba-
blemente debido a la naturaleza de la muestra,
que comprendió una muestra de pacientes
2
ambulatorios que se presentaron principal-
mente para consulta terciaria, lo que indica
quizás un mayor grado de complejidad en la
patogenia y la respuesta al tratamiento.
El presente estudio sugirió que los pacientes
cuyo diagnóstico se recalibró a BD diferían de
aquellos que permanecieron con un diagnósti-
co de MDD en la edad del diagnóstico inicial
del trastorno del estado de ánimo, el número
de síntomas maníacos experimentados, la sen-
sibilidad a la ansiedad, las habilidades de afron-
tamiento y la apertura de la personalidad. A los
pacientes cuyo diagnóstico se convirtió a TB se
les diagnosticó depresión a una edad más tem-
prana, de acuerdo con los resultados clave del
estudio de Zurich y el estudio polaco TRES-DEP.
Además, el estudio polaco DEP-BI encontró
que un episodio depresivo antes de la edad de
25 años casi triplica la probabilidad de un
diagnóstico posterior de BD. Aunque es proba-
ble que un inicio temprano y un diagnóstico de
depresión sean impulsados por la biología, no
equivale a una conversión más rápida a BD, lo
que sugiere que probablemente intervienen
otros factores. El estudio polaco TRESDEP en-
contró que puntuaciones más altas en el Hy-
pomania Checklist-32 y el MDQ se asociaron
con un inicio más temprano de episodios de-
presivos y un diagnóstico de TB. Esto último
fue corroborado por los hallazgos de nuestro
estudio. Los pacientes del presente estudio ex-
perimentaron más síntomas maníacos, lo que
puede haber aumentado la probabilidad de de-
tección y la posterior conversión a un diagnós-
tico de BD.
Estos pacientes también sufrían más síntomas
de ansiedad, lo que probablemente haya com-
plicado aún más su presentación, haciendo
más difícil confirmar el diagnóstico correcto.
Sin embargo, también es probable que la an-
siedad incite a una persona a buscar ayuda, lo
que podría aumentar las posibilidades de que
el paciente obtenga un diagnóstico más tem-
prano. Los resultados mostraron que estos pa-
cientes también tienen un estilo de personali-
dad más abierto y mejores habilidades de
afrontamiento, factores protectores que pue-
den llevarlos a ser más propensos a buscar
ayuda, a aceptar más su enfermedad y a tener
una mejor oportunidad de afrontamiento – dos
variables que no han sido exploradas previa-
mente. Por lo tanto, los pacientes cuyo diag-
nóstico se ha revisado a TB no solo son diag-
nosticados de depresión a una edad más tem-
prana y experimentan más síntomas maníacos
y sensibilidad a la ansiedad, sino que también
poseen factores de resiliencia, como un estilo
de personalidad abierto y mejores habilidades
de afrontamiento, dos variables psicológicas
que son beneficiosos en pacientes con enfer-
medades mentales y potencialmente ayudan a
retrasar el inicio y, por lo tanto, el diagnóstico
de BD.
El objetivo principal del presente estudio fue
examinar cómo las características de los pa-
cientes y los factores psicológicos afectan el
retraso en el reconocimiento y diagnóstico de
TB en pacientes que han sido diagnosticados
previamente con TDM. Mostró que, en pacien-
tes cuyo diagnóstico finalmente se modifica a
BD, un diagnóstico más temprano de MDD se
relaciona con un retraso de conversión más
prolongado que un diagnóstico inicial de MDD
más adelante en la vida. Esto podría ser el re-
sultado de numerosos factores, como un retra-
so en la atención psiquiátrica posterior al diag-
nóstico inicial y al plan de tratamiento, un
cambio de psiquiatra o una posible disminu-
ción en la gravedad de los síntomas y, por lo
tanto, la falta de atención de seguimiento. Por
lo tanto, es posible que la demora para cada
paciente sea más larga de lo necesario. Como
sugiere la investigación previa, se necesitan
3
aproximadamente 3 o 4 evaluaciones clínicas
incorrectas antes de establecer el diagnóstico
de TB y todo esto puede retrasarse porque es
menos probable que los pacientes más jóvenes
busquen ayuda cuando se "sienten con alta
energía" con síntomas (hipo)maníacos o no hay
conciencia suficiente del carácter patológico de
estos síntomas.
El tiempo de diagnóstico más prolongado para
los pacientes más jóvenes diagnosticados con
MDD también puede ser el resultado del miedo
asociado con el estigma de la enfermedad
mental, una preocupación más pronunciada
para los hombres lo que lleva a una asociación
más fuerte entre una edad de inicio más tem-
prana y el retraso en la conversión de la en-
fermedad en varones. Sin embargo, este retra-
so más prolongado en los pacientes más jóve-
nes también puede deberse simplemente a
que son más jóvenes y tienen más años por de-
lante. Casi un tercio de los pacientes en el pre-
sente estudio no fueron diagnosticados con BD
hasta más de 10 años después de su diagnósti-
co inicial de MDD. Es probable que el recono-
cimiento temprano y el inicio de un tratamien-
to eficaz para el TB reduzcan la discapacidad y
mejoren los resultados.
Conclusiones
El retraso en el diagnóstico de TB puede ser
causado por: (i) una incapacidad inherente pa-
ra definir TB (retraso taxonómico) antes de la
ocurrencia de un episodio maníaco, incluso si
el paciente ha tenido numerosos episodios de-
presivos; o (ii) un retraso en la identificación
(retraso en la detección), en el que el paciente
experimenta síntomas hipomaníacos pero no
busca ayuda, o el médico no detecta los sínto-
mas. El presente estudio, al centrarse en las
asociaciones con el retraso en el diagnóstico,
reveló marcadores clínicos potenciales para la
detección temprana de BD en pacientes que
aún no han experimentado o anunciado un
episodio maníaco. Investigaciones como esta
pueden ayudar a disminuir el retraso aparen-
temente inevitable en el diagnóstico de BD.