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Thorac Surg Clin 17 (2007) 1–9

Descripción general del trauma torácico en los Estados Unidos

Dr. Sandeep J. Khandhara,*, Scott B. Johnson, MDb,
Dr. John H. Calhoonb
aDivisión de Cirugía Cardiotorácica, Departamento de Cirugía, Centro Médico de la Universidad de Duke,
Durham, Carolina del Norte 27710, EE. UU.

bDivisión de Cirugía Cardiotorácica, Departamento de Cirugía, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas,
7703 Floyd Curl Drive, código postal 7841, San Antonio, TX 78229, EE. UU.

Perspectiva historica eso.'' En los 100sANTES DE CRISTO,Galen notó que cuando se

veían heridas en el corazón de los gladiadores, eran
El tratamiento del traumatismo torácico ha
uniformemente fatales.[5]. Los primeros relatos de
experimentado una gran evolución. A pesar del progreso
trauma torácico en estas obras de arte literarias
sustancial, el número de muertes por estas lesiones sigue
documentan claramente la apreciación de la vitalidad del
siendo alto. La historia del trauma torácico está
tórax y reflejan el misticismo con el que se sostenían los
documentada ya en 1600antes de Cristoen el Papiro
órganos del tórax.
Quirúrgico de Edwin Smith escrito en el antiguo Egipto,
En el siglo XVIII, Laurence Heister describió la
probablemente por Imhotep, constructor de la Gran
adherencia del pulmón a la pleura parietal en el
Pirámide[1]. Describe 48 casos de trauma, cuatro de los
empiema y la prudencia de introducir un dedo en el
cuales involucraron el tórax. Un caso describe un tórax
espacio pleural para desplazar suavemente el pulmón
inestable con crepitación ósea y lesiones en los tejidos
antes de insertar el trocar utilizado para el drenaje de
blandos suprayacentes. El autor creía que la condición no
los «humores pectantes». En 1773, William Bromfield
tenía remedio y no recomendó ningún tratamiento. [2,3].
realizó la primera toracocentesis por neumotórax
en los 400santes de Cristo, Hipócrates describió la hemoptisis
traumático y describió con precisión la fisiopatología
después de una fractura de costilla, pero reconoció
del neumotórax a tensión.[4]. Juan Jones[6]escribió el
notablemente que la hemoptisis significaba una lesión en
primer libro sobre cirugía en los Estados Unidos en
el pulmón subyacente y era mucho más grave que una
1776 y habló del neumotórax traumático y su
simple fractura de costilla.[3]. Envolvió firmemente el
tratamiento. Este libro,Comentarios sencillos, concisos
tórax con sábanas para estabilizar las costillas fracturadas
y prácticos sobre el tratamiento de heridas y fracturas,
por un período de 20 días, a menos que hubiera
se convirtió en el manual para cirujanos durante la
hemoptisis, en cuyo caso la terapia continuó durante 40
Guerra Revolucionaria. Jones también fue amigo y
días.[4]. La estabilización del tórax con vendajes
médico de Benjamin Franklin y George Washington. El
vinculantes, una práctica ahora abandonada, continuaría
concepto de aspiración de aire en el tratamiento del
hasta bien entrado el siglo XX. Aristóteles, a pesar de su
neumotórax, sobre el cual escribió Jones, fue
visión de futuro a mediados de los años 300antes de Cristo,
condenado rápida y completamente por John Bell, un
declaró: ''El corazón es el único de todas las vísceras que
anatomista y cirujano escocés, quien propuso en 1795
no puede soportar lesiones graves. Esto es de esperar
que la reexpansión del pulmón haría que sangrara
porque cuando se destruye la principal fuente de fuerza
una lesión pulmonar subyacente. . Este miedo y
(el corazón) no hay ayuda que pueda llevarse a los otros
condena equivocados continuaron hasta la Segunda
órganos que dependen de ella.
Guerra Mundial.[4].

* Autor correspondiente. El arte moderno del diagnóstico físico fue

Dirección de correo electrónico: iniciado por Laennec[7]en 1819 cuando describió la
sandeep.khandhar@duke.edu (SJ Khandhar). auscultación del tórax con su monumental

1547-4127/07/$ - ver portada - 2007 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.thorsurg.2007.02.004 torácica.theclinics.com
2 KHANDHARy otros

invención, el estetoscopio. El término ''contusión la succión traqueal y el baño pulmonar, los avances
pulmonar'' fue utilizado por primera vez por el cirujano técnicos en el material de sutura, las técnicas
Guillaume Dupuytren en una publicación póstuma de pioneras que hacen posible la resección pulmonar
1839. El abandono de la toracocentesis en el tratamiento anatómica y la introducción de agentes
del neumotórax fue en gran medida secundario al antimicrobianos (sulfonamidas seguidas de
desarrollo del empiema, ya que la técnica antiséptica aún penicilina) se consideraron avances clínicos
no había sido desarrollada. introducido. A Dupuytren se le realizados durante la Segunda Guerra Mundial[9].
atribuye la realización de 50 toracocentesis con 48 Estos avances, junto con la Revolución Industrial,
muertes. Cuando desarrolló empiema, rechazó la sentaron las bases para la comprensión y el
toracocentesis, afirmando que "preferiría morir por la tratamiento actuales del trauma torácico.
mano de Dios que por la de los cirujanos". La introducción
de la anestesia y la asepsia se produjo en la segunda Epidemiología
mitad del siglo XIX. El primer libro de texto en inglés
El número de muertes por lesiones torácicas traumáticas se ha
dedicado exclusivamente a la cirugía torácica fue escrito
estabilizado en gran medida y su morbilidad resultante está
en 1896 por el cirujano londinense Stephen Paget. Un
disminuyendo a medida que mejora la comprensión del proceso de
capítulo completo de este libro se centró en el
la enfermedad. Está bien establecido que el 25% de las muertes
traumatismo torácico no penetrante y fomentó el
traumáticas son secundarias a lesiones en el tórax. En los
desarrollo de la base fisiopatológica del traumatismo
accidentes automovilísticos, del 45% al 50% de los conductores sin
torácico. Afirmó: “Por regla general, cualquier laceración
cinturón de seguridad tienen una lesión torácica y se sabe que el
profunda en la fractura simple de las costillas se debe a la
25% de todas las muertes de conductores de vehículos motorizados
violencia que rompió las costillas, no a la entrada real de
tienen una lesión torácica. En los pacientes que presentan un
los fragmentos cortantes en el pulmón”.[4].
traumatismo penetrante, el 40 % tiene una lesión torácica, mientras
que con un traumatismo cerrado, el 33 % tiene una lesión torácica
La primera reparación exitosa de una herida
[10,11]. Se cree que una aorta seccionada es la causa de la muerte
cardíaca se produjo el 9 de septiembre de 1896 por
en aproximadamente el 12 % al 30 % de los pacientes que mueren
Ludwig Rehn de Frankfurt, Alemania. Este evento
en el lugar de los hechos debido a un traumatismo cerrado.[12].
marcó el comienzo de la cirugía cardíaca.[5]. La
primera toracotomía exitosa para un pulmón
En 2003, los accidentes (lesiones no intencionales) ocuparon el
lacerado fue realizada por el cirujano alemán
quinto lugar en general en el número total de muertes (109,277) en
Kofstein en 1898. El descubrimiento de los rayos X
los Estados Unidos detrás de las enfermedades del corazón
en 1895 por Roentgen lanzó los avances
(685,089); neoplasias malignas (556.902); enfermedades
tecnológicos vistos en el siglo XX.[4].
cerebrovasculares (157.689); y enfermedades crónicas de las vías
Durante los últimos cien años, la mayor parte de lo que se
respiratorias inferiores (126.382). Agrupando todas las muertes
ha aprendido proviene de la época de la guerra. En la Primera
relacionadas con lesiones (para incluir muertes por suicidio,
Guerra Mundial, las lesiones en el pecho fueron la causa del
homicidio, indeterminadas y relacionadas con la guerra, además de
37% de las muertes en el campo de batalla. La probabilidad de
accidentes), el número total fue de 164,002, lo que convierte a las
sucumbir a una herida penetrante del tórax fue del 74% [8,9].
muertes relacionadas con lesiones en la tercera causa más común
La experiencia con traumatismo torácico penetrante durante la
de muerte en los Estados Unidos. Esto hace que la tasa de muerte
Primera Guerra Mundial estuvo dominada por la sepsis de la
traumática sea de 56,4 por cada 100.000 personas, o el 6,7% del
pared torácica y el espacio pleural. Una cuarta parte de todos
porcentaje de todas las muertes.[13]. Esta tasa de mortalidad ha
los hemotórax se infectaron y la mitad de ellos fallecieron. Al
aumentado lentamente durante los 4 años anteriores, y el mínimo
final de la Primera Guerra Mundial, la anestesia con presión
se produjo en el año 2000, con 52,7 por 100.000[14]. Las lesiones
positiva en las vías respiratorias, la transfusión de sangre y una
relacionadas con vehículos motorizados, armas de fuego,
comprensión más clara de la fisiología cardiopulmonar
apuñalamientos, otros ataques y caídas representan más de la
ayudaron a allanar el camino para el tratamiento de la era
mitad de estas muertes (58,1%). La proporción hombre/mujer de
moderna de lesiones que de otro modo serían fatales. Las
muertes relacionadas con armas de fuego es de 6,5:1[13].
lesiones en el pecho fueron la causa del 34% de las muertes en
el campo de batalla durante la Segunda Guerra Mundial. La
probabilidad de sucumbir a una herida penetrante del tórax
fue del 61%. Cuando se suman todas las formas de heridas Fisiopatología
torácicas, tanto contundentes como penetrantes, la tasa de
Conceptos generales
letalidad de un soldado que sufrió una lesión torácica
disminuyó del 24 % al 8 % entre la Primera Guerra Mundial y la Las lesiones torácicas dejan poco margen de error
Segunda Guerra Mundial.[8]. La importancia de en su diagnóstico y manejo. Si incorrectamente
 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRAUMA TORÁCICO EN LOS ESTADOS UNIDOS
manejados son frecuentemente fatales, mientras que los
insultos masivos generalmente pueden tratarse con
maniobras simples con resultados generalmente
excelentes[15]. La comprensión de los procesos
fisiopatológicos y los mecanismos de la lesión traumática
es crucial en el manejo de estos pacientes. El tórax es la
única área del cuerpo donde coexisten cinco mecanismos
separados para la pérdida temprana de la vida.[11]:
1. Obstrucción de las vías respiratorias por lesiones
traqueobronquiales, secreciones pulmonares o
hemorragia
2. Pérdida de la capacidad de oxigenación y
ventilación por neumotórax, hemotórax o
contusión pulmonar
3. Exanguinación
4. Insuficiencia cardíaca por contusión cardíaca o
ruptura de válvula
5. Taponamiento cardíaco
La capacidad de comprender mejor estas lesiones no solo ha
reducido la mortalidad atribuible a estas lesiones, sino que
también ha reducido significativamente la morbilidad. Los
avances industriales, como la llegada de la tomografía
computarizada, la resonancia magnética y la toracoscopia, han
permitido al cirujano torácico comprender y diagnosticar
mejor a los pacientes que han sufrido un traumatismo torácico
significativo.
Lesión contusa versus penetrante
El trauma se ha dividido ampliamente en dos categorías
principales para facilitar la discusión: contundente y
penetrante[dieciséis]. Esta diferenciación es importante con
respecto a la gestión multisistema. Debido a la mayor
probabilidad de lesión multisistémica en el trauma cerrado, su
morbilidad y mortalidad son, en consecuencia, más altas. Los
accidentes automovilísticos siguen siendo la principal causa de
traumatismo torácico cerrado a pesar de las mejoras en el
diseño de los vehículos, las bolsas de aire y el uso de
cinturones de seguridad[17]. Las heridas de bala y de arma
blanca representan la mayoría de las lesiones penetrantes.
Solo en 2004, los accidentes automovilísticos resultaron en
43,947 muertes y las lesiones por armas de fuego resultaron
en 29,036 muertes.
Balística
Es importante tener una comprensión básica de la
balística de heridas y el poder hiriente de los misiles
para comprender mejor el mecanismo de lesión
causado por estas fuerzas.[18]. La destrucción de
tejido en el impacto es directamente proporcional a la
energía cinética absorbida (KE), que se deriva de la
fórmula KE¼1⁄2M(V1-V2)2, donde M representa el peso
del proyectil (definido como
3
masa dividida por la constante de gravedad), V1
representa la velocidad de golpeo, y V2representa la
velocidad de salida[3,8,18–20]. En balística, se hace
una distinción entre misiles de baja y alta velocidad,
designándose como alta velocidad una velocidad de
más de 2500 pies/s. Esto en general corresponde a un
KE superior a 750 ft-lb. Los misiles KE inferiores
tienden a tener heridas de entrada y salida de tamaño
similar y causan daños principalmente en las
estructuras que se encuentran en el camino del misil.
Los misiles de mayor KE son más propensos a la
cavitación, lo que provoca lesiones importantes en los
tejidos que rodean la trayectoria del misil. Las balas
que se rompen o caen tienen una velocidad de salida
más lenta e imparten más energía a los tejidos
afectados, lo que resulta en más cavitación.[19]. La
cavitación se define como una aceleración
momentánea del tejido en todas las direcciones
alejándose del trayecto de un misil, produciendo una
cavidad de presión subatmosférica. Esta cavidad
colapsa debido al efecto de vacío resultante, luego
vuelve a colapsar y colapsa varias veces con amplitud
decreciente hasta que cesa todo movimiento. Esta
"onda de choque" que resulta de la dispersión de esta
energía de rebote actúa como la fuente de daño a las
estructuras circundantes. Estos misiles dan como
resultado heridas de salida que son sustancialmente
más grandes que sus heridas de entrada
correspondientes. Además, la cavitación da como
resultado daño a los nervios, trombosis o ruptura de
vasos e incluso fracturas de huesos en la vecindad de
la trayectoria del misil, aunque puede ocurrir que no
haya contacto directo con el misil. Los órganos
densos, como los huesos y el hígado, absorben más
energía, lo que provoca más lesiones.[3,20]. Esto
explica la baja frecuencia de la intervención quirúrgica
en el trauma torácico penetrante. Algunos niveles
típicos de energía entregados por algunas de las
armas más comunes que se ven en el trauma civil son
los siguientes[17]:
. pistola calibre 22¼75 libras-pie
. pistola calibre 38¼350 libras-pie
. revólver magnum 357¼Rifle de caza de
750 libras-pie¼1200–3000 pies-lb
El espacio pleural
El espacio pleural es un espacio potencial entre la
pleura visceral y parietal. La acumulación de sangre o
aire dentro de este espacio se considera patológica y
puede resultar de una lesión en casi cualquier
estructura dentro de la cavidad torácica. La
acumulación de sangre o aire dentro de la pleura
4 KHANDHARy
El espacio puede diagnosticarse mediante métodos simples,
incluido el examen físico o mediante una evaluación
radiográfica simple. La colocación de un tubo torácico por lo
general evacua eficazmente el aire o la sangre resultantes y,
en la mayoría de los casos, es la única intervención terapéutica
necesaria para los pacientes que sufren un traumatismo
torácico.[1,11,21–24].
El neumotórax a tensión es el resultado de aire no
evacuado dentro del espacio pleural en el contexto de una
lesión en la pleura visceral que continúa llenando el
espacio durante la inspiración sin una vía de salida,
porque el defecto en la pleura visceral actúa
funcionalmente como un conducto de una vía. válvula[25].
La presión intrapleural aumenta y las estructuras
mediastínicas comienzan a alejarse del hemitórax
lesionado, lo que resulta en una disminución del retorno
venoso a medida que la vena cava superior y la vena cava
inferior comienzan a ocluirse, lo que provoca una
hipotensión fatal. Este es un diagnóstico clínico y debe
tratarse agresivamente incluso antes de obtener la
confirmación radiográfica habitual.
Se puede producir un hemotórax por una lesión en el
(1) parénquima pulmonar, (2) vasos hiliares, (3) corazón
con un defecto comunicante en el pericardio y la pleura,
(4) grandes vasos con una abertura en la pleura, (5) vasos
intercostales, o (6) torácica interna arterias El sangrado del
parénquima pulmonar suele cesar espontáneamente
como resultado de la baja presión en los vasos
pulmonares, el efecto compresivo de la sangre derramada
en un espacio cerrado y una alta concentración de
tromboplastina en el pulmón.[3]. Sin embargo, el
sangrado de cualquiera de los vasos principales o de una
arteria intercostal o de las arterias torácicas internas
puede requerir una intervención quirúrgica inmediata.[15]
. La evolución natural de un hemotórax grande no
drenado consiste en la coagulación de la sangre seguida
de proliferación de fibroblastos en la periferia del
hemotórax coagulado tan pronto como el séptimo día
después de la lesión. Durante las próximas semanas, el
tejido fibroso maduro envuelve el coágulo formando una
cáscara que se adhiere de forma laxa a las superficies
pleurales visceral y parietal. Esta exfoliación continúa
aumentando en firmeza, grosor y adhesividad a la pleura
con el tiempo y puede causar un defecto restrictivo
significativo (fibrotórax) en el pulmón adyacente si no se
trata.[15,26]. Otro mecanismo destacado en juego es el de
la lisis de las células sanguíneas que conduce a un
aumento de la carga osmótica y un gran derrame pleural
serosanguinolento, que se desarrolla a partir de una
cantidad relativamente pequeña de sangre retenida
durante unos pocos días (Trinkle, comunicación personal,
1981). Alternativamente, un hemotórax retenido puede
infectarse secundariamente. Esto puede presentarse de
manera tardía como un
otros
empiema y requieren un extenso desbridamiento
quirúrgico o resección.
El tema del aire extraanatómico surge con
frecuencia en el manejo de pacientes con trauma
torácico. El aire extraanatómico presente dentro del
tórax generalmente toma la forma de aire
subcutáneo, neumomediastino o neumopericardio.
Cada una de estas entidades representa un proceso
patológico cuya importancia clínica es muy variable.
Los mecanismos por los cuales puede ocurrir la
introducción de aire extra-anatómico en la cavidad
torácica incluyen los siguientes[26]:
1. Perforación de la tráquea, árbol bronquial o
esófago
2. Lesión del pulmón
3. Lesión de la cara, que atraviesa los planos
fasciales hacia el cuello
4. Lesión del espacio retroperitoneal, que
discurre a través del hiato diafragmático
5. Introducido desde el exterior como resultado de una
lesión penetrante
Indicaciones de toracotomía
Las indicaciones de toracotomía para traumatismos
cerrados y penetrantes se basan en los hallazgos físicos,
las imágenes radiográficas y ecocardiográficas y, lo que es
más importante, en el curso clínico del paciente. Las
siguientes representan la mayor parte del 15% al 30% de
las lesiones torácicas que requieren intervención
quirúrgica[1,11,21–24]:
1. Deterioro hemodinámico agudo con paro
cardíaco en el centro de trauma
2. Taponamiento cardíaco
3. Lesión vascular en la salida torácica o
grandes vasos
4. Fuga de aire masiva de un tubo torácico
5. Lesión traqueal o bronquial
6. Lesión esofágica
7. Hemotórax retenido o sus secuelas
8. Hernia diafragmática traumática
9. Lesiones valvulares o aneurismáticas cardíacas
traumáticas
10. Pseudoaneurismas torácicos traumáticos o
rotura aórtica
11. Fístula traqueoesofágica
la pared torácica
La pared torácica representa la primera línea de defensa
contra lesiones tanto contundentes como penetrantes en el
tórax. La protección proviene en gran parte de
 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRAUMA TORÁCICO EN LOS ESTADOS UNIDOS
las costillas, las clavículas, la escápula y el esternón. Las
fracturas de costillas son la lesión más común que se observa
en las víctimas de traumatismos cerrados, pero es menos
probable que se observen en niños debido a la mayor
distensibilidad de la costilla (en tallo verde). Las fracturas de
costillas pueden provocar molestias significativas en la pared
torácica. Este dolor típicamente limita la excursión de la pared
torácica y aumenta la propensión a la hipoventilación,
atelectasia y, finalmente, neumonía, especialmente en el
contexto de una contusión pulmonar subyacente. Los
pacientes de edad avanzada y aquellos con poca reserva
pulmonar tienen el mayor riesgo[27].
Aunque la inmovilización de la pared torácica puede
reducir el dolor, que fue histórica y tradicionalmente el
foco del tratamiento en estas lesiones, la inmovilización de
la pared torácica altera el drenaje pulmonar y aumenta el
riesgo de atelectasia, alteración del intercambio gaseoso
y, finalmente, neumonía. El pilar del tratamiento es el
control del dolor (narcóticos, si es necesario), junto con un
buen aseo pulmonar.
Las fracturas esternales pueden asociarse con
contusiones miocárdicas subyacentes, que pueden
manifestarse como arritmias y deben justificar la
monitorización por telemetría. Las fracturas de clavícula
pueden ser dolorosas, pero solo ocasionalmente provocan
lesiones vasculares o neurológicas importantes. Las
fracturas escapulares y las fracturas de la primera costilla
son marcadores de fuerza significativa y pueden ser un
marcador de otras lesiones más mortales que deben
buscarse con cuidado[27]. En una serie de 52 pacientes
con fracturas escapulares, la mayoría (42) sufrieron otras
lesiones[28]. En otra serie de 55 pacientes, la mortalidad
en pacientes con fractura de primera costilla fue del 36%,
siendo la causa predominante de muerte una lesión
intracraneal asociada[29].
Un defecto grande de la pared torácica
puede provocar una herida torácica aspirante o
un neumotórax abierto grande. Este fenómeno
ocurre cuando la lesión consiste en un gran
defecto de la pared torácica además de una
lesión pleural visceral considerable. Por lo
general, no ocurre un neumotórax a tensión
porque hay un gran defecto en la pared torácica
que permite la salida de aire, a menos que la
herida se cubra de manera oclusiva. La hipoxia y
la acidosis respiratoria causadas por la
hipoventilación y, a menudo, la asfixia pueden
resultar si no se tratan. Normalmente, la
inspiración de aire ocurre cuando la pared
torácica se expande, lo que resulta en una
presión intrapleural negativa. Esta presión
negativa atrae aire a los pulmones
permitiéndoles llenarse. Con una herida en el
pecho de succión,
5
intercambio a nivel alvéolo-capilar. A medida que
aumenta el tamaño del defecto, el aire entra
preferentemente en la herida en lugar de en la
tráquea.[25]. Aunque se aspira algo de aire hacia el
lado contralateral normal, esto representa
funcionalmente la ventilación de un pulmón con la
perfusión de ambos. El tratamiento es la cobertura del
defecto para evitar la entrada de aire junto con la
colocación inmediata de un tubo torácico para evitar
el desarrollo de un neumotórax a tensión y facilitar
una ventilación pulmonar más normal.
El tórax inestable es otra lesión de la pared torácica
que se produce cuando se rompen más de dos costillas en
dos o más lugares, lo que da como resultado un segmento
flotante libre de la pared torácica. Originalmente se pensó
que esto era patológico, porque habría un movimiento
paradójico de este segmento durante el ciclo respiratorio,
lo que provocaría la recirculación de aire desde el pulmón
afectado hacia el pulmón contralateral durante la
inspiración y desde el pulmón contralateral hacia el
pulmón afectado durante la exhalación. Este concepto fue
la llamada teoría de ''Pendelluft''[19,30]. Los esfuerzos
terapéuticos se dirigieron a la estabilización de la pared
torácica[27]. En realidad, la morbilidad de esta lesión
probablemente se relacione más principalmente con la
contusión pulmonar subyacente. Los pilares del
tratamiento del tórax inestable están dirigidos a limitar la
contusión pulmonar subyacente mediante la resucitación
juiciosa con líquidos y el uso de diuréticos según se
toleren junto con el control del dolor para facilitar y
mantener una buena ventilación y limpieza pulmonar.
Fueron popularizados por Trinkle y sus colegas en la
década de 1970. Puede ser necesaria la ventilación
mecánica; La fijación interna rara vez se requiere, pero
puede ser útil en algunos casos.
parénquima pulmonar
Las lesiones de la pleura visceral pueden deberse a un
traumatismo cerrado o penetrante. La gravedad de una lesión
penetrante está directamente relacionada con la profundidad
de la penetración, la energía cinética disipada hacia los tejidos
y su proximidad al hilio. La lesión contundente también puede
provocar lesiones significativas en el parénquima pulmonar y
la pleura. Puede resultar un neumotórax, neumomediastino o
enfisema subcutáneo y por lo general se trata de manera
adecuada con un tubo torácico simple. Los proyectiles de alta
energía y los traumatismos cerrados graves pueden provocar
el desarrollo de grandes defectos de ventilación-perfusión.
Lesiones de esta magnitud pueden desencadenar la cascada
inflamatoria dando como resultado una infiltración neutrofílica
significativa, hipervascularización, capilaridad
6 KHANDHARy
fuga y edema. Este concepto se introdujo
macroscópicamente en la década de 1940 como
«síndrome de pulmón húmedo traumático»; sin embargo,
la compleja comprensión microvascular de la respuesta
inflamatoria no se desarrolló hasta hace poco tiempo.
[15,25]. A pesar del aumento en el flujo sanguíneo general
al área como resultado de este proceso inflamatorio, el
intercambio de gases se ve gravemente afectado a
medida que el alvéolo se llena de líquido y la membrana
alvéolo-capilar se infiltra, lo que limita la difusión de
oxígeno y dióxido de carbono. Se han propuesto tres
mecanismos como factores etiológicos de esta lesión
compleja [3,31]:
1. Un efecto explosivo de la sobreexpansión del aire
intrapulmonar secundario a una onda de
conmoción de presión positiva que resulta en el
estiramiento y la ruptura de los alvéolos
2. Un efecto de inercia como resultado de la desaceleración
donde los alvéolos de baja densidad se separan de las
estructuras bronquiales más pesadas.
3. El efecto Spauling, en el que una onda de
conmoción encuentra una interfaz líquido-gas,
como la pared alveolar con el gas intraalveolar, y
provoca una interrupción de la interfaz.
Si el proceso es severo y localizado, puede resultar en
necrosis pulmonar que requiera resección. Por lo general,
el proceso es difuso como resultado de (1) aumento de la
producción de moco, (2) líquido de sangre y edema que
llena el árbol bronquial, (3) disminución de las
concentraciones de surfactante y (4) aumento de la
permeabilidad capilar. Estos procesos no solo afectan las
porciones directamente lesionadas del pulmón, sino
también el pulmón adyacente no lesionado.[3]. El
tratamiento es generalmente de apoyo. Control de dolor
[32]es crucial para prevenir las complicaciones infecciosas
del baño pulmonar comprometido, la atelectasia y la
estasis. Debe alentarse la tos, particularmente en los
ancianos, y puede ser necesaria la aspiración traqueal por
catéter, broncoscopia o incluso traqueotomía.[15]. La
administración de líquidos por vía intravenosa debe
restringirse para evitar que se sume al insulto
transudativo. Puede ser necesaria la ventilación mecánica,
especialmente si la condición degenera al cuadro clínico
del síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Las principales vías aéreas
Se debe sospechar una lesión traqueobronquial
importante si hay grandes cantidades de aire dentro
del espacio subcutáneo, el mediastino o el espacio
pleural. Además, si el espacio pleural se ha lesionado y
hay una fuga de aire grande y persistente
otros
de un tubo torácico o falla del pulmón para expandirse
adecuadamente, se debe sospechar una lesión
traqueobronquial[26]. Ocasionalmente, en el caso de un
bronquio completamente seccionado, el área lesionada
puede quedar sellada por depósito de coágulo o fibrina y
es posible que no haya fuga de aire. En este caso, el
pulmón afectado está colapsado y no ventilado, lo que
resulta en un diagnóstico tardío. Esto puede conducir a
atelectasias crónicas y pérdida de volumen oa un proceso
infectado supurativo. Hay tres mecanismos que ayudan a
explicar estas lesiones en el traumatismo por objeto
contundente[33]:
1. Compresión anteroposterior del tórax que
provoca el ensanchamiento de la carina y el
desprendimiento del bronquio principal derecho.
2. Aumento súbito de la presión intratorácica contra
una glotis cerrada que da como resultado un
estallido de la porción membranosa de los
bronquios más grandes. Aquí es donde la tensión
de la pared es más alta según la Ley de Laplace, y
el área más probable de ruptura.
3. Una lesión por desaceleración rápida puede
causar una laceración transversal en la tráquea
entre sus dos puntos de fijación, cerca del
cartílago cricoides y generalmente dentro de los
2 cm de la carina.
Las lesiones más pequeñas de las vías respiratorias por lo general sanan
con el tiempo y pueden tratarse definitivamente con toracostomía con
sonda sola; sin embargo, las lesiones traqueales, bronquiales del tronco
principal o bronquiales lobulares por lo general requieren reparación
quirúrgica o resección parenquimatosa.
los grandes vasos
Las lesiones aórticas son las más comunes de las lesiones
de los grandes vasos y las más letales. Hay tres ubicaciones
principales en las que se producen desgarros o transecciones
de la íntima a causa de un traumatismo por fuerza
contundente: (1) cerca del ligamento arterioso, (2) en la raíz
aórtica y (3) en el diafragma. Estas áreas representan puntos
de fijación y son propensas al esfuerzo cortante durante un
cambio rápido en la velocidad del cuerpo. Los desgarros que
se producen suelen ser transversales y suelen afectar tanto a
la íntima como a la media. Si la adventicia circundante no
puede contener la ruptura, inevitablemente se produce una
exanguinación fatal. Si el paciente tiene la suerte de sobrevivir
a la lesión inicial, el seudoaneurisma que se produce queda
contenido solo por la adventicia y las superficies mediastínicas
y pleurales circundantes.[25]. El tratamiento médico inicial de
estos pacientes debe estar dirigido a disminuir el estrés de la
pared aórtica antes de la reparación definitiva usando
 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRAUMA TORÁCICO EN LOS ESTADOS UNIDOS
fármacos que reducen la frecuencia cardíaca, la presión
arterial media y la poscarga. El momento de la reparación
quirúrgica puede retrasarse de manera segura en ciertas
situaciones si hay lesiones asociadas que impiden la
heparinización o la ventilación de un solo pulmón, o si hay
otras condiciones comórbidas significativas. La endoprótesis
torácica es una técnica nueva que puede desempeñar un papel
en el tratamiento de estas lesiones complejas.
Las lesiones de la subclavia se producen en gran
medida como consecuencia de un traumatismo
penetrante y pueden plantear un desafío quirúrgico
con respecto a la exposición y la obtención del control
arterial tanto proximal como distal, dada la ubicación
muy protegida de la arteria subclavia. Es importante
recordar que la presencia de un pulso distal no
descarta una lesión proximal, ya que una arteria se
puede seccionar por completo conservando el flujo
sanguíneo a través de los tejidos perivasculares.
Además, la ausencia de sangrado o hematoma no
necesariamente descarta un colgajo intimal o una
trombosis vascular completa.[34].
Las lesiones pulmonares penetrantes se tratan solo
con toracostomía con sonda en la mayoría de los
pacientes (es decir, aproximadamente el 75 %).[1,11,21–
24]. De aquellos que requieren intervención quirúrgica, se
ha demostrado que el 24% requiere reparación de
lesiones hiliares pulmonares o parenquimatosas mayores.
[24]. Se ha demostrado que las resecciones pulmonares
en este entorno conllevan una tasa de mortalidad del 30%
al 60% [24,26,35]. La muerte generalmente se produce por
una hemorragia exanguinante o una embolia gaseosa
masiva. [26,35,36]. La embolia gaseosa ocurre en el
contexto de una conexión fistulosa entre un bronquio y
una vena pulmonar. Con la respiración espontánea, el
diferencial de presión favorece un gradiente de la vena al
bronquio que produce hemoptisis en el 22% de estos
pacientes. Con ventilación con presión positiva o con
respiración tipo Valsalva, el gradiente se invierte y da
como resultado una embolia aérea sistémica. Esto puede
presentarse de tres maneras.[19]: (1) defecto neurológico
focal; (2) colapso cardiovascular repentino por
embolización a las coronarias; y (3) espuma en la muestra
de gases en sangre arterial.
Además de estas complicaciones agudas, las
resecciones pulmonares mayores, especialmente la
neumonectomía, pueden complicarse con hipertensión
pulmonar posoperatoria. El shock hipovolémico inicial
produce un aumento más profundo de la resistencia
vascular pulmonar en comparación con la resistencia
vascular sistémica, posiblemente debido a la actividad de
tromboxano y neutrófilos inducida por el shock en el lecho
vascular pulmonar. Junto con una resección pulmonar
mayor, esto puede aumentar drásticamente la poscarga
del ventrículo derecho y provocar
7
insuficiencia ventricular con desviación del tabique
interventricular y disfunción ventricular izquierda
resultante. Una incidencia del 20 % al 25 % de arritmias
cardíacas, por lo general fibrilación auricular, puede
agravar aún más la lesión cardíaca.[26].
el esófago
La lesión del esófago puede provocar rápidamente
mediastinitis si no se trata[dieciséis]. Una lesión en el
esófago cervical normalmente drena en la fascia cervical
profunda, que está en continuidad con el mediastino. Una
lesión en los dos tercios proximales del esófago a menudo
drena en el espacio pleural derecho y produce un derrame
en el lado derecho. Por el contrario, la lesión del tercio
distal del esófago normalmente drena en el espacio
pleural izquierdo. La lesión del esófago muy distal puede
presentarse como aire libre intraabdominal, peritonitis o
como un absceso subfrénico si se retrasa el diagnóstico.
La mayoría de las lesiones del esófago como resultado
de un traumatismo penetrante ocurren en el cuello. Los
pacientes con lesiones penetrantes esofágicas torácicas y
abdominales a menudo fallecen por lesiones en
estructuras vitales adyacentes. La lesión contusa del
esófago es relativamente rara, pero puede provocar una
ruptura del esófago por compresión anteroposterior
contra los esfínteres esofágicos superior e inferior
cerrados. Esto generalmente ocurre al nivel de la carina
donde el esófago puede estar sujeto por los ganglios
linfáticos subcarinales.[27].
El aire subcutáneo y los derrames pleurales son los
sellos distintivos de la lesión esofágica. A diferencia de las
lesiones traqueobronquiales, que crean una gran cantidad
de aire en lugares anormales, el aire resultante de una
lesión esofágica puede ser muy sutil y difícil de
diagnosticar. El enfisema mediastínico puede apreciarse
en el examen físico como un "crujido" con cada latido,
conocido como signo de Hamman.[25]. Para aumentar el
rendimiento del diagnóstico, puede ser necesaria una
combinación de modalidades de diagnóstico. La
esofagoscopia en combinación con el trago de bario da
como resultado el mayor rendimiento diagnóstico. Cada
método tiene una especificidad individual del 85% al 90%,
pero se acerca al 100% cuando ambos se usan juntos[26].
El manejo de estas lesiones puede ser difícil, pero se
prefiere la reparación primaria cuando sea posible,
aunque es posible que se requiera resección y derivación.
El diafragma
Una pequeña lesión en el diafragma puede pasar
desapercibida inicialmente y presentarse años más tarde como
8 KHANDHARy
una hernia diafragmática. Hernias diafragmáticas
clásicamente presentes en una de tres fases[27,37]:
1. Fase aguda: ocurre poco después de la lesión con
signos y síntomas relacionados con las
estructuras intratorácicas e intraabdominales
2. Fase de intervalo: silenciosa sintomática
durante días o años, durante la cual hay una
herniación progresiva desde el abdomen
hacia el tórax debido a la presión diferencial
durante el ciclo respiratorio.
3. Fase tardía: los síntomas ocurren como resultado
de complicaciones de vísceras herniadas, a saber,
obstrucción intestinal o gangrena, además de
compresión respiratoria o cardíaca.
Las lesiones diafragmáticas son mucho más comunes en el
lado izquierdo porque el lado derecho está algo protegido por
el hígado. El lado derecho, cuando se lesiona, es menos
probable que produzca complicaciones tardías porque el
defecto a menudo está sellado por el hígado.[27]. La
toracoscopia o laparoscopia pueden ser un complemento útil
en el diagnóstico de estas lesiones.
El corazón
La lesión contundente del corazón generalmente se
manifiesta como cambios electrocardiográficos inespecíficos,
enzimas elevadas y, lo que es más importante, arritmias. La
lesión miocárdica da como resultado una inflamación que
puede afectar el sistema de conducción. Los pacientes con
sospecha de sufrir una lesión cardíaca significativa deben ser
monitoreados por telemetría durante al menos 24 a 48 horas.
Con menos frecuencia, un traumatismo cerrado puede
provocar la ruptura de una cámara, por lo general de la
aurícula; 80% a 90% de estas lesiones resultan en muerte
inmediata. Los pacientes que sobreviven a la lesión inicial
suelen presentar taponamiento pericárdico.[27]. En ocasiones,
una lesión contusa provoca la rotura de un músculo papilar, de
las cuerdas tendinosas o de las valvas de la válvula, lo que
provoca una insuficiencia valvular aguda. El momento y la
necesidad de la reparación se basan en la gravedad de los
síntomas.[dieciséis]. Las complicaciones tardías incluyen la
formación de aneurismas y defectos de conducción
permanentes.[19].
Las lesiones penetrantes en el corazón suelen ser
fatales. El grado de taponamiento o hemorragia que se
produce está relacionado con el tamaño y la profundidad
de la lesión del corazón y el tamaño del defecto
pericárdico resultante. El pericardio a menudo se sella con
coágulos o grasa circundante, lo que da como resultado el
control de la hemorragia. Es importante recordar que
incluso 60 a 100 ml de sangre en el pericardio pueden
producir un taponamiento clínico.[38]. A medida que la
sangre se acumula en el pericardio, el volumen sistólico
otros
disminuye y la frecuencia cardíaca aumenta para mantener el
gasto cardíaco. La inspiración profunda reduce la presión
intratorácica, lo que permite aumentar el llenado diastólico del
ventrículo derecho. Esto provoca un desplazamiento del
tabique hacia la izquierda y una mayor disminución del
volumen sistólico del ventrículo izquierdo, lo que da como
resultado una caída exagerada de la presión arterial sistólica
durante la inspiración conocida como "pulso paradójico". El
aumento general de la presión de la aurícula derecha produce
distensión venosa yugular. La disminución del gasto cardíaco
inicia el círculo vicioso de hipotensión, acidosis sistémica e
isquemia miocárdica, lo que reduce aún más el gasto cardíaco.
[38]. Los pacientes que presentan taponamiento pericárdico
pueden salvarse mediante pericardiocentesis, ventana
pericárdica o toracotomía de emergencia seguida de
reparación quirúrgica definitiva. La ecocardiografía se ha
convertido en el pilar del diagnóstico de lesión cardíaca. El
manejo anestésico es importante para evitar el riesgo de
colapso circulatorio durante la inducción causado por la
vasodilatación. En pacientes raros en los que cualquier
vasodilatación podría ser adversa, una ventana pericárdica
realizada bajo anestesia local drena parcialmente el
taponamiento, lo que permite una inducción anestésica
completa y segura y una reparación definitiva. La mayoría de
las heridas del corazón se pueden reparar con suturas
provistas de agujas largas. Las laceraciones cerca de las
coronarias pueden requerir suturas de colchonero
horizontales lanzadas debajo de la coronaria para preservar el
flujo. La descendente anterior izquierda es la coronaria
lesionada más frecuente. Las lesiones del tercio distal del vaso
pueden ligarse. Deben evitarse las lesiones de los dos tercios
proximales.
Resumen
La mayoría de los pacientes con lesiones en el
tórax (w75%) por lo general se puede manejar de
manera expectante con toracostomía con tubo simple
y reanimación con volumen[1,11,21–24]. Como
resultado, la atención inicial de estos pacientes suele
ser sencilla y, a menudo, la realizan adecuadamente
los médicos de urgencias y los cirujanos generales. Sin
embargo, la atención terciaria de estos pacientes
suele ser de naturaleza multidisciplinaria, y la
comunicación con el cirujano torácico es esencial para
minimizar la mortalidad y la morbilidad a largo plazo.
La mejora en la comprensión de los mecanismos
fisiológicos moleculares subyacentes involucrados en
los diversos procesos patológicos traumáticos y el
avance de las técnicas de diagnóstico, los enfoques
mínimamente invasivos y la terapia farmacológica
continúan contribuyendo a disminuir la morbilidad y la
mortalidad de estos pacientes con lesiones críticas.
 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRAUMA TORÁCICO EN LOS ESTADOS UNIDOS
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