TRAUMA DE TORAX

ANATOMÍA

- La pared torácica es una cubierta expansible que cierra herméticamente la cavidad cónica del tórax. La ventilación
pulmonar se lleva a cabo gracias a que se genera una presión positiva dentro del tórax, debido a la expansión de la
reja costal y la simultánea excursión descendente del diafragma

- la pared del tórax va desde escotadura supraesternal hasta la apófisis xifoides, a una distancia aproximada de 18 cm
en el adulto. La componen huesos alineados en sentido vertical, que son el manubrio, el esternón y la apófisis
xifoides y los primeros siete pares de costillas están directamente articulados con el esternón; cada uno de los
siguientes tres pares están unidos en su extremo con el borde inferior del par costal que está sobre él y las últimas
dos costillas terminan en la pared abdominal.

Tórax óseo El esternón 12 costillas 7 3 y 2 costillas Vértebras torácicas

MÚSCULOS DEL TÓRAX

Músculos anteriores del tórax

- Pectoral Mayor
- Pectoral menor
- Serrato mayor
Músculos costales:
- Intercostales externos
- Intercostales internos
- Diafragma

IRRIGACIÓN DEL TÓRAX

- Arterias Anteriores: A. torácica interna (mamaria) de donde salen las arterias intercostales anteriores intercostal
superior ambas ramas de la subclavia.
- Arterias Posteriores: Arterias intercostales posteriores y la subcostal rama de la aorta torácica excepto de las dos
primeras que salen de la intercostal superior.

Imagen de tórax músculos y paquete vascular en el borde inferior de las costillas

MEDIASTINO

Dentro de las estructuras intratorácicas que tenemos, está el mediastino, El mediastino es un compartimiento torácico
que alberga múltiples estructuras anatómicas

Sus límites son el istmo cervical por arriba, el diafragma por

debajo, la columna y arcos costales por atrás y el esternón por
delante.

- Contenido del mediastino superior Timo Tráquea Esófago

Aorta, tronco pulmonar Vena braquiocefálica y vena cava
superior Vías linfáticas: troncos linfáticos y nódulos linfáticos
mediastínicos. Nervio frénico Tronco simpático del nervio
vago (X) Con el N. laríngeo.
- Contenido del mediastino inferior
- Mediastino anterior: drenaje linfático
retroesternal de la glándula mamaria.
- Mediastino medio: pericardio con vasos cardiacos
próximos. Nervio frénico con vasos pericardio frénicos
- Mediastino posterior: aorta descendente esófago con el plexo esofágico del n. vago, conducto torácico
tronco simpático con n. esplénicos, v. ácigos y v. hemiácigos, así como vasos y nervios intercostales

ÁREA PRECORDIAL

- 3r espacio intercostal con línea paraesternal, 5to espacio intercostal con línea paraesternal, izq 2do espacio con
línea medioclavicular y 5 espacio con línea medio clavicular
- En el trauma el área precordial corresponde a: Rebordes claviculares, La línea medioclavicular derecha, línea
axilar anterior izquierda y reborde costal

el área de los grandes vasos va del

cartílago cricoides hasta el ángulo
de Louis con línea medioclavicular.
El área precordial que usted dice es
la que siempre hemos conocido, 3
espacio intercostal con línea
medioclavicular hasta el 5 EIC esa
es el área precordial,

Esta el AREA TORACOABDOMINAL

que va desde el 5 espacio
intercostal en la parte anterior y es circular, osea va hasta atrás, hasta el ángulo inferior del omoplato siendo este el
limite superior. El limite inferior es el reborde costal. Entonces aquí los órganos que abarca son hígado, bazo,
estomago, bases pulmonares y corazón.

LINEAS

ANTERIORES:

- MEDIOESTERNAL: Desciende a lo largo del eje medio del esternón, desde la fosa yugular hasta el apéndice xifoides.
Divide la parte anterior del tórax en 2 mitades simétricas2
- PARAESTERNAL: Parte de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal y son 2 de cada lado.
- MEDIOCLAVICULAR: Queda señalada por la vertical, que se tira desde la mitad de la distancia entre las
articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular media a lo largo de la clavícula y son 2 de cada lado.

LATERALES

- AXILAR ANTERIOR: Es la vertical bajada del borde anterior de la axila, formado por el músculo pectoral mayor; esta
línea es el límite de la cara anterior del tórax.2
- AXILAR MEDIA: Desciende verticalmente a partir del vértice de la axila2
- AXILAR POSTERIOR: vertical bajada del borde posterior de la axila que está formado por el gran dorsal.2

POSTERIORES

- VERTEBRAL: Es una vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras de C7 a D10 o D11.2
- PARAVERTEBRAL: discurren por las apófisis transversas de C7 a D10 ó D11.2
- ESCAPULAR: Vertical que pasa por el borde interno del omóplato2
- MEDIO ESCAPULAR: Va del ángulo inferior del omóplato y desciende y se puede proyectar hacia arriba dividiendo al
omóplato en derecha e izquierda.

REGIONES

Cara anterior del tórax

- Región supraclavicular. Esta región está limitada por la clavícula, el borde superior del músculo trapecio y el
posterior del esternocleidomastoideo. Esta región corresponde al vértice del pulmón, el cual sobresale de la
clavícula 2-4 cm (figura 13).
- Región supraesternal. Se limita por la parte superior de la horquilla esternal y el borde anterior de ambos músculos
esternocleidomastoideos (figura 14).
- Región infraclavicular. Sus límites incluyen al borde inferior de la clavícula, el superior de la tercera costilla, la línea
medioesternal y la axilar anterior (figura 15).
- Región pectoral. el borde inferior de la 3ra costilla y por debajo por una a la altura de la sexta costilla

Cara posterior del tórax

- Región supraescapular. Está limitada por la columna dorsal, la espina de la escápula y el borde superior del hombro
(figura 19).
- Escapular. Se proyecta precisamente sobre la escápula, debido a que es un plano óseo cubierto por grandes masas
musculares. Esta región resulta de poca importancia semiológica ya que prácticamente es imposible realizar algún
tipo de exploración física (figura 20).
- Región escápulovertebral. Se localiza entre el borde interno de la escápula y de la tercera a la séptima apófisis
espinosa de la columna dorsal (figura 21).
- Región infraescapular. Se localiza entre la horizontal que pasa por el ángulo de ambas escápulas y la línea
duodécima dorsal o basal de Mouriquand.

TRAUMA DE TORAX

DEFINICION: El traumatismo torácico es todo aquel que se produce sobre la caja torácica, pulmones, corazón, grandes
vasos intratorácicos y resto de estructuras mediastínicas.

EPIDEMIOLOGIA

- Trauma de tórax es un problema de salud pública, ya que da alta mortalidad.

- Debido a que el tórax representa el 25% de la masa corporal total, es susceptible a lesiones de prácticamente
cualquier etiología o mecanismo
- Primera causa de mortalidad en personas en edad productiva en Colombia. Aproximadamente, 40.000 – 50.000
muertes por año
- La lesión torácica ocurre en el 20% al 25% de los pacientes traumatizados, lo que resulta en 16,000 muertes anuales
en los Estados Unidos. (es la 4ta causa de muerte)
- 50% de las lesiones por alta energía cinética son por trauma de tórax
- En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de tórax cerrado requieren
tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes requerirán cirugía.
- En Colombia, corresponde a la primera causa de mortalidad por heridas por arma de fuego, trauma y arma blanca.
- Las lesiones en el pecho y sus órganos pueden ser causadas por penetración (proyectiles, fragmentos, cuchillos,
agujas y otros objetos), fuerzas contundentes, desaceleración repentina, desventuras iatrogénicas, explosiones e
ingestión de sustancias tóxicas. Cada una de estas etiologías tiene manifestaciones iniciales diferentes, así como
enfoques de evaluación y tratamiento.

FISIOPATOLOGÍA
La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce porque las lesiones interfieren con
la respiración, la circulación, o ambos.

La respiración puede verse comprometida por:

● El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias

● Mecanismos alterados de la respiración

Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen contusión pulmonar y la interrupción
traqueobronquial.
Las lesiones que alteran la mecánica de la respiración incluyen contusión pulmonar, hemotórax, neumotórax y tórax
inestable.

La circulación puede hallarse deteriorada por

● Hemorragia
● Disminución del retorno venoso
● Lesión cardíaca directa

Sangrado, como ocurre en el hemotórax, puede ser masiva, provocando una descarga (respiración también se ve
perjudicada si hemotórax es grande). La disminución del retorno venoso dificulta el llenado cardíaco, causando
hipotensión. La disminución del retorno venoso puede ocurrir debido a un aumento de la presión intratorácica en
neumotórax a tensión o aumento de la presión intrapericárdica de taponamiento cardíaco. Insuficiencia cardiaca y/o
anomalías en la conducción puede resultar a partir de lesión cardiaca contundente que daña el miocardio o las válvulas
del corazón.
En este tipo de trama se puede presentar:
Hipoxemia: Genera una alteración de la relación V/Q (Ventilación/Perfusión), desencadenado por cambios en la presión
intratorácica y contusión, siendo estos los mecanismos causales de las alteraciones hemodinámicas en el tórax y la
hipovolemia secundaria al sangrado

Hipercapnia: Hay inadecuada ventilación que lleva a cambios de la conciencia con cambios de la presión intratorácica

Acidosis: Hay elevación en la presión de CO2 con déficit en la perfusión tisular, lo que conduce a un ciclo anaerobio y
consecuente acumulación de lactato.

¿QUÉ NOS SUGIERE LA GRAVEDAD EN UN TRAUMA TORÁCICO?

★ Impactos de alta energía:
- Caída mayor a 6 metros.
- Impactos de alta velocidad.
- Pasajeros despedidos del vehículo.
- Atropello.
★ Evidencia de lesión grave:
- Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o región inguinal.
- Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
- Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vías aéreas. Tórax inestable.

CLASIFICACION
SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN

PENETRANTES O ABIERTOS: Siempre va a ser quirúrgico (sin importar el agente causal)

- La lesión siempre atraviesa la pleura parietal.
- Generalmente, es causado por arma corto punzante o por arma de fuego, y se comporta diferente dependiendo
de esta:
• Herida de arma blanca
- Punzantes
- Cortantes
• Heridas de proyectil de arma de fuego
- De baja velocidad (< 750 m/s)
- De alta velocidad (> 751 m/s)
• Misceláneas (Otros elementos lesivos internos o externos)

NO PENETRANTES O CERRADOS: Raramente es quirúrgico

Requiere solo tratamiento médico o soporte vital

- Raramente es quirúrgico
- Requiere solo tratamiento médico o soporte vital
Hay un efecto de aceleración y desaceleración, y se produce cizallamiento (cuando una estructura que está fija se
mueve hacia adelante y se mueve hacia atrás), el cual puede generar disrupción o fracturas. se produce
cizallamiento (cuando una estructura que está fija se mueve hacia adelante y se mueve hacia atrás), el cual puede
generar disrupción o fracturas.

NOTA: Estructuras que se pueden lesionar por cizallamiento: Ruptura aortica, del bazo, del hígado (órganos que están
fijos por ligamentos.)

Estos traumas cerrados se pueden presentar por:

• Acción directa (golpe o choque directo)

• Acción indirecta
 Compresión
 Alteración de la velocidad
- Aceleración brusca
- Desaceleración brusca
 Torsión
 Deslizamiento
 Inmersión

NOTA: En el trauma cerrado debemos identificar ciertas lesiones que nos indican posible daño en otras estructuras y
que el trauma tuvo demasiada fuerza de impacto

● Lesiones costales: Sospechar lesiones cervicales

● Fractura de esternón (requiere de mucha fuerza): Sospechar compromiso de varios vasos
● Fractura del reborde costal/ fracturas flotantes: Sospechar lesión en hígado o bazo

SEGÚN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO

• Torácicos puros
• Torácicos combinados o politraumatismos
• Cervicotorácicos
• Toracoabdominales
• Craneales y torácicos
SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN TORÁCICA

• Grado 1 ( No comprometen pleura)

• Grado 2
 Penetran pleura parietal
 Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar
PERFORANTES O TRANSFIXIANTES (Entran y salen del tórax y comprometen otras cavidades)
• Grado 3
 Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical (Dos cavidades)
• Grado 4
 Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitórax o abdomen o región cervical (tres cavidades
o regiones)

NOTA: En los traumas por explosiones hay un aumento de la presión atmosférica lo que puede generar lesiones en el
tórax óseo y en el pulmón. Además debido a la variación de la presión también se puede presentar una contusión
pulmonar y un neumotórax a tensión

MANEJO

1. Evaluación primaria: Se realizará la evaluación y el tratamiento de forma paralela y simultánea al momento en que
se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que los vamos
encontrando, y siempre en este orden y no otro.

➔ A. Vía aérea y control de columna cervical. Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea (eventual IOT),
aspiración de secreciones, fijación de columna cervical firme y segura, cricotiroidotomía por aguja o quirúrgica.
- Ante una vía no permeable pensar en: Obstrucción de vía respiratoria o rotura traqueobronquial

➔ B. Respiración. Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas,
toracocentesis y drenajes torácicos.

- Ante la presencia de hipoxia e insuficiencia respiratoria pensar: Neumotórax a tensión, Neumotórax abierto
o herida aspirante de tórax, Tórax inestable, Contusión pulmonar.

➔ C. Circulación y control de hemorragias. Compresión directa de los sitios de hemorragia, evaluación de los pulsos (el
paciente hipovolémico puede no tener pulsos femoral y radial), masaje cardiaco externo, instalación de dos vías
venosas periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición de volumen y uso de fármacos
endovenosos, analgesia y sedación, monitorización cardiaca.

- Ante a anemia o shock hipovolémico, pensar en: Hemotórax masivo, Contusión cardiaca, Taponamiento
cardiaco, Desgarro aórtico traumático

➔ D. Déficit neurológicos.
➔ E. Exposición corporal y abrigo.
URGENCIAS VITALES EN EL TRAUMA DE TÓRAX

1. Neumotórax a tensión
2. Neumotórax abierto
3. Tórax inestable
4. Hemotórax masivo
5. Taponamiento cardiaco

LESIONES DE POTENCIAL COMPROMISO VITAL

1. Contusión Pulmonar.
2. Contusión Cardiaca.
3. Ruptura Aórtica.
4. Ruptura Diafragmática.
5. Lesiones del Árbol Traqueobronquial.
6. Ruptura Esofágica.

OTRAS LESIONES TORÁCICAS

1. Enfisema subcutáneo.
2. Lesión por aplastamiento.
3. Neumotórax simple.
4. Fractura de clavícula.
5. Fracturas costales.
6. Fractura esternal.
7. Cuerpo extraño intra torácico.
8. Empiema traumático.
En el trauma de tórax cerrado, ustedes vieron la imagen por ejemplo del señor que iba manejando y se golpea contra
el timón, todo trauma tórax cerrado, aparte de la imagen que usted le va a solicitar ya sea RX o TAC, se le debe
solicitar además EKG, troponinas. Si hay algún cambio en las troponinas o en el EKG se deduce que el paciente tiene
una contusión miocardica y esto puede ser causa de muerte, solamente el golpe así no este lacerado el corazón lo
deja aturdido, como un takotsubo mas o menos. Entonces nos puede hacer paro.

Entonces si ustedes tienen entonces este tipo de paciente como el del carro se le solicita como mínimo troponinas,
EKG y ecocardiograma, si hay ECOFAST se le hace, pero lo ideal es el ecocardiograma ya que la ventaja de este es que
nos mira la aorta y la cava, esto en un paciente hemodinámicamente estable. Si esta INESTABLE tratar de
compensarlo y si le está haciendo arritmias después de un trauma de tórax pues es el corazón el que esta sufriendo.
Por lo general el tipo de arritmias o de paro que presentan es taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.

Si usted tiene duda y le va a iniciar la reanimación al paciente entonces descomprima el tórax e inicie masaje, es
mejor descomprimir primero el tórax y después iniciar masaje porque puede aumentar más la lesión, le coloca
entonces los dos yelcos 14 a los lados en el 2 EIC con línea medio clavicular, en el 6 EIC por donde pasa el catéter
también se puede meter otra y ahí si inicia el masaje. LO IDEAL es hacer una coracotomia de urgencia, pero esto no se
hace si no en las series de TV.

Revisión secundaria más detallada: Se realiza una revisión detallada de las lesiones: Región, tipo, etc.

Implica realizar un examen físico en profundidad, más detallado que incluya: ECG y monitoreo continuo de oximetría de
pulso, gases en sangre arterial (ABG) mediciones, en posición vertical radiografía de tórax en pacientes sin sospecha de
inestabilidad columna vertebral, tomografía computarizada (TC) en pacientes seleccionados con lesión aórtica o la
médula sospechado. Además de la expansión pulmonar y la presencia de líquido, la radiografía de tórax debe ser
revisado por un ensanchamiento del mediastino, un desplazamiento de la línea media, y la pérdida de detalle
anatómico, fracturas costales múltiples y fracturas de la primera o la segunda costilla (s) sugieren que una fuerza
significativa fue entregado en el pecho y los tejidos subyacentes. El ECOFAST se ha utilizado para detectar tanto
neumotórax y hemotórax.

2. Inicio del manejo definitivo y la consideración de transferencia

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

RX DE TÓRAX: Es el método más sencillo y de mayor utilidad diagnóstica en la valoración del paciente con trauma de
tórax. Sirve para la valoración de los pulmones y de todas las estructuras que lo rodean

La radiografía cervical lateral, tórax anteroposterior y pelvis son básicas en cualquier politraumatizado en Urgencias.

Proyecciones: Generalmente se toma la radiografía en proyección A-P en posición supina, pero si el paciente se puede
movilizar, se debe tomar la proyección vertical posteroanterior.

Lo mejor es tomarlo PA si el paciente se puede movilizar, si no, se toma AP, el problema con esta proyección es que
las estructuras se agrandan

¿Cuánto se agranda el mediastino? ¿Cuáles son los signos radiológicos de la disección de aorta? Ensanchamiento del
mediastino mas de 12 cm cuando la placa fue tomada en bipedestación. Osea que el paciente estaba acostado. Si pasa
mas de 12 cm el ensanchamiento del mediastino SE SOSPECHA UNA LESION.

Por lo general en estos pacientes la placa se debe hacer con un equipo portátil, osea que, los que toman la placa
vayan hasta donde esta el paciente si no se puede realizar un ECOFAST.
 Para visualizar el pulmón se usa la proyección PA ya que la AP magnifica las estructuras, especialmente la silueta
cardiaca

¿Que se busca?
1- Partes blandas.
● Hematomas.
● Enfisema subcutáneo.
● Cuerpos extraños.
● Pliegues cutáneos.
2- Partes óseas (fracturas).
● Clavícula, descartar lesión de arteria o
vena subclavia y plexo braquial.
Costillas 1ª, 2ª y 3ª, lesiones traqueo
bronquial, ruptura de aorta y grandes
vasos.
● Costillas 10ª y 11ª, rotura esplénica y/o
hepática.
● Esternón, contusión cardiaca.

3- Pleura.
● Hemotórax, no se evalúa en decúbito
dorsal.
● Neumotórax. Casquete apical, rotura
de aorta y grandes vasos.
4- Mediastino.
● Neumomediastino, (neumotórax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de esófago, barotrauma por VM.)
● Ensanchamiento mediastinal, (rotura aórtica, hematoma por rotura de vasos venosos, artefacto por decúbito.)
● Desviación de la tráquea a la derecha.
● Elevación y desviación a la derecha del bronquio mayor derecho.
● Depresión del bronquio mayor izquierdo. Desviación del esófago (SNG)
5- Parénquima.
● Imagen precoz, contusión pulmonar.
● Imagen diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso, hematomas pulmonares. Atelectasias, rotura
traqueobronquial, cuerpos extraños.
6- Diafragma. Sospechar su rotura. Elevación, o pobre identificación

NOTA: Siempre revisar que esté bien tomada (escápulas afuera, que se vean de 8-9 espacios intercostales, clavículas
equidistantes a apófisis espinosas vertebrales) y posterior a esto buscar si hay enfisema, fracturas, neumoperitoneo,
hemotórax, neumotórax- Idealmente revisar todo y por último lo que sospechamos que vamos a hallar en la
radiografía.

Método para saber la cantidad de sangre en tórax observada en RX: la base del pulmón en un paciente adulto si está
ocupado puede albergar de 250 a 300 cc de sangre y por cada espacio intercostal borrado o llenado hacia arriba le
cabe entre 150 a 200 cc de sangre, entonces se realiza la suma.

La relevancia de las FRACTURAS COSTALES aparte de la inestabilidad que le puede dar o no al tórax, es la afectación
en el órgano que esta atrás que es el pulmón, entonces, si la energía fue suficiente para fracturar la o las costillas
también lesiona el órgano que esta atrás de el que es el pulmón casi siempre, entonces, siempre se debe buscar la
presencia de contusión pulmonar. Uno con la RX solamente puede ver la fractura, solo en casos de que la contusión
sea muy grande se puede alcanzar a ver en la placa, por ende, siempre se debe pedir el TAC de tórax.

TOMOGRAFÍA DE TÓRAX
TC torácico en los pacientes con dudas diagnósticas, valoración de mediastino, campos pulmonares, en pacientes
estabilizados hemodinámica y respiratoriamente.

● Su utilidad reside en la identificación de patologías enmascaradas o no sospechadas en la monitoria de otras

● La TC de tórax es de particular utilidad en la evaluación de pacientes con trauma cerrado
● Tiene cortes sagitales, coronales y en 3D
● Puede ser simple o contraste
● Sirve para dos cosas:
- Simple: Para ver pulmón
- Contraste endovenoso: Para ver mediastino
- Con contraste oral y endovenoso: Para ver esófago, estómago, presencia de hernias

Las siguientes lesiones son bien demostradas en la TC:

● Fracturas costales y del esternón

● Luxaciones esternoclaviculares (importante porque puede existir lesión en la Subclavia)
○ En este tipo de lesiones o en fractura de clavícula, lo primero que se debe revisar son los pulsos, antes del
hueso; por el compromiso de los vasos à Subclavia
● Estado de las vértebras
● Pequeñas colecciones
● Neumotórax pequeños
● Contusión pulmonar
● Hernia visceral por lesión diafragmática

NOTA: La diferencia entre un hemotórax y un derrame pericárdico es que en el hemotórax se ven varias densidades
(colores grises y blancos), en el derrame se ve de un solo color uniforme.

La TC con medio de contraste permite el estudio de las estructuras vasculares, y es de gran utilidad en el diagnóstico de
la ruptura traumática de la aorta. También es de utilidad diagnóstica en la identificación de empiemas, abscesos
pulmonares y quistes traumáticos

NOTA: Se pide una ventana mediastinal (en esta el pulmón no se ve) o una ventana pulmonar

ECOCARDIOGRAFÍA: La ecocardiografía está indicada en lesiones del corazón, tanto penetrantes, en las cuales se
demuestra liquido en el pericardio, como cerradas (contusión miocárdica), en las cuales se debe estudiar tanto la
anatomía como la funcionalidad del miocardio. Lo que se quiere ver en el trauma es si hay algún tipo de derrame
pericárdico o alguna lesión intramural ventricular. En urgencias existe el FAST es una ecografía de à sacos pericárdicos,
subhepática, infrahepática, fosas iliacas, hueco pélvico, para ver si hay sangrado en las estructuras más importantes.

● Transesofágico para diagnóstico de lesión aórtica.

● Transtorácico puede ser suficiente en sospecha de taponamiento cardíaco.

ANGIOGRAFÍA TORÁCICA: La aortografía es el “patrón oro” en el diagnóstico de la ruptura aórtica. Sin embargo, se
viene remplazando por el ecocardiograma transesofágico, que es un método menos invasor y que aportan resultados
similares.

ELECTROCARDIOGRAMA: Se utiliza en la valoración de la contusión miocárdica, y demuestra patologías previas. como

pericarditis, arritmias, alteraciones repolarización, infarto.

El ECG señala alteraciones del ritmo, de la frecuencia, de la onda T y del segmento ST, cambios que se pueden encontrar
en la contusión miocárdica.
BRONCOSCOPIA: Se utiliza en pacientes con posible lesión de la vía aérea, hemoptisis, trauma por inhalación y escapes
aéreos, además del tratamiento de atelectasias. En pacientes que en la radiografía se ve neumediastino o se ve
enfisema del cuello.

PATOLOGÍAS: URGENCIAS VITALES TRAUMA DE TORAX

NEUMOTÓRAX
El neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural a consecuencia de una lesión pulmonar o de la pared
torácica. El aire de la cavidad pleural comprime el pulmón e interfiere en el intercambio gaseoso.

TIPOS DE NEUMOTORAX
SIMPLE: Se caracteriza porque la cantidad de aire en el espacio pleural es pequeña, por lo que no se produce un colapso
del pulmón y no llega a producir compromiso respiratorio ni circulatorio. Suele ocurrir en reposo o con esfuerzo mínimo.

ABIERTO: Es secundario a un traumatismo con herida abierta en tórax, que comunica el espacio pleural con el exterior, la
presión intratorácica negativa generada por la inspiración hace que el aire fluya a los pulmones a través de la tráquea y
simultáneamente hacia el espacio intrapleural a través del defecto de la pared torácica, El aire tiende a seguir el camino
de menor resistencia.

Cuando el diámetro de la herida supera los dos tercios del calibre traqueal, el aire penetra con más facilidad por la herida
que por la tráquea ya que sigue la vía de menor resistencia; esto provoca aumento progresivo de aire en la cavidad
pleural causando un colapso pulmonar y compromiso circulatorio al igual que ocurre en el neumotórax a tensión.

Generalmente no tan grave como el neumotórax a tensión.

NEUMOTÓRAX

Es la presencia o acumulación de aire en el espacio pleural

TRAUMA PENETRANTE TRAUMA CERRADO

Por una apertura en la pared torácica, el aire de fuera entra - Las fracturas costales
a través del tórax y de la pleura parietal, en el espacio - Las lesiones por desaceleración
pleural
- Las lesiones por aplastamiento
- El aumento en la presión intratorácica

Presión del espacio pleural 🡪

� -4 mmHg
� -18 o hasta -22 mmHg en inspiración profunda
� Hasta 1 o 2 mmHg en espiración profunda.
� Presión atmosférica 🡪 760mmHg

Fisiopatología

● Pulmón adosado a la pared torácica por la tensión superficial que existe entre las superficies pleurales
● Defecto en la ventilación perfusión.
● No se oxigena la sangre que perfunde el segmento del pulmón no ventilado=HIPOXIA E HIPERCAPNIA

Diagnóstico

Examen físico:
● Dolor pleurítico (de comienzo brusco, agudo y unilateral)
● Disnea
● Hipofonésis (disminución de los ruidos respiratorios a la auscultación)) y aumento de timpanismo del hemitórax
afectado
● A la percusión hay hiperresonancia

Radiografía de tórax:

● Radiolucidez
● Márgenes del pulmón que no contactan con la pared torácica (línea de neumotórax)
● Rectificación de la curvatura diafragmática o descenso.
● No se ven los vasos hiliares en el parénquima
● Aumento de los espacios intercostales

Grados de neumotórax: El grado de neumotórax generalmente es expresado como porcentaje de neumotórax.

De acuerdo a la posición del borde del pulmón colapsado con respecto a la línea medioclavicular: CLASIFICACIÓN

● Grado I cuando el borde está por fuera de dicha línea (no hay elevación del lóbulo inf del pulmón)
● Grado II cuando coincide con ella (pulmón colapsado en la parte sup, inf y lateral, aunque no sobrepasa la línea
medioclavicular)
● Grado III cuando hay colapso pulmonar completo.

¿Cómo CALCULAR UN NEUMOTORAX? índice nomograma de Rhea

Tratamiento

● El tratamiento inicial de un neumotórax abierto se logra cerrando rápidamente el defecto con apósitos oclusivos
estériles. Los apósitos deben ser lo suficientemente grandes para cubrir los bordes de la herida y se deben fijar solo
por tres de sus lados, para permitir un mecanismo de escape. (VALVULA UNIDIRECCIONAL). (TX PROVISIONAL)

Cuando el paciente inspira, los apósitos ocluyen el defecto, impidiendo la entrada de aire. Durante la espiración, el
lado abierto del apósito permite la salida de aire desde el espacio pleural. El cierre hermético de todos los bordes de
la herida puede causar la acumulación de aire en la cavidad torácica, provocando un neumotórax a tensión, a menos
que se haya colocado antes un drenaje pleural.
● Se debe colocar un tubo de tórax (TORACOSTOMIA CERRADA) alejado del sitio de la herida lo antes posible, para
permitir la reexpansión pulmonar. (TX DEFINITIVO)

INDICACIONES DE TORACOSTOMÍA

1. Neumotórax > 25%

2. Neumotórax < 25% sintomático
3. Hemotórax grado desde el II
4. Hemoneumotorax
5. Tórax inestable
6. Empiema (Es una acumulación de pus en el espacio pleural), quilotórax (es la acumulación de linfa (contiene
gran cantidad de linfocitos, triglicéridos y quilomicrones (lipoproteínas)) en la pleura como consecuencia de
alteraciones en el drenaje del conducto torácico.), hidrotórax. (Acumulación excesiva de agua en la cavidad
pleural.)
7. Cualquier porcentaje de neumotórax que requiere remisión
8. Cualquier % de neumotórax que requiere P+.
9. Herida soplante en tórax

NOTA: El tubo de tórax se retira cuando: Hay reexpansión pulmonar completa y tras el cese de fuga aérea durante 12
horas, cuando la columna de agua del sistema de drenaje no oscila y cuando hay mv en el hemitórax. Algunos autores
recomiendan el clampaje del tubo durante 24 horas antes de retirar el drenaje.

Neumotórax a tensión

Se produce cuando el aire que ingresa a la cavidad pleural no puede escapar

(aument PIP)

Desplazamiento de tráquea y Colapso completo del pulmón Compresión del otro

mediastino afectado pulmón

Colapso de grandes venas Disminución de

ventilación

Retorno venoso SHOCK HIPOXIA

 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando ocurre una pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional,
ya sea desde el pulmón o a través de la pared del tórax. (comunicación de la cavidad pleural con el exterior) El
mecanismo valvular hace que el aire entre en la cavidad torácica sin tener vía de escape, lo que aumenta la presión
intratorácica y produce el colapso del pulmón afectado. Más tarde, el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto,
reduciendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral. La situación de shock, en este caso, se debe al
marcado descenso del retorno venoso y, como consecuencia, la disminución del gasto cardiaco, siendo clasificado
como un shock obstructivo.

● La causa más común del neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con
lesión de la pleura visceral.
● Un neumotórax simple causado por un trauma de tórax penetrante o cerrado puede complicarse con un
neumotórax a tensión debido a un intento fallido de inserción de catéter venoso en la vena subclavia o yugular
interna o a la falta de sellado de una lesión del parénquima pulmonar.
● Un neumotórax a tensión igualmente puede ocurrir por fracturas de la columna dorsal con gran desplazamiento.

El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que indica que hay aire a presión en el espacio pleural. Su tratamiento
no debe demorarse por la espera de confirmación radiológica. DX CLINICO Y RADIOLÓGICO

Diagnóstico El neumotórax a tensión se caracteriza por algunos o todos los siguientes signos y síntomas:
1. Dificultad respiratoria
2. Agitación
3. Cianosis
4. Hipotensión
5. Taquicardia
6. aleteo nasal.
7. Dolor torácico
8. Desviación traqueal en sentido contrario al lado de la lesión
9. En el hemitórax comprometido hay ausencia completa de ruidos respiratorios e hiperresonancia.
10. Distensión de las venas del cuello

SIGNOS TÍPICOS: Hiperresonancia a la percusión, desviación de la tráquea y ausencia de ruidos respiratorios en el

hemitórax afectado.

MANEJO: Se debe practicar inmediatamente una toracocentesis descompresiva

mediante la colocación de un catéter sobre aguja de grueso calibre (14-16 G) o
catéter de drenaje pleural, en el segundo espacio intercostal en la línea media
clavicular para descomprimirlo y convertirlo en un neumotórax simple.
 TORACOCENTESIS: IMPORTANTE: Si esta técnica es utilizada y el paciente no tiene un neumotórax a tensión, puede
ocasionarse un neumotórax y/o una lesión del parénquima pulmonar.

Si el paciente no alivia su sintomatología se debe realizar una toracostomia inmediatamente (Con tubo o sin tubo). Lo
importante es convertir ese neumotórax a tensión en uno abierto por que si lo dejamos así:

El paciente puede morirse ya que el desplazamiento del mediastino causa compresión en el pulmón y en vasos como
la cava y principalmente la aurícula derecha, lo que disminuye la precarga y por ende impide el llenado del corazón.

HEMOTÓRAX
Se define como la presencia de sangre en el espacio pleural.

- Es simple cuando la cantidad de sangre en el espacio pleural es escasa y no hay compromiso desde el punto de vista
hemodinámico ni respiratorio.
- Se denomina Hemotórax masivo cuando la cantidad de sangre en el espacio pleural es mayor de >1500 ml. Hay
aumento de la presión intratorácica, con compresión del mediastino y disminución del retorno venoso. Además de la
pérdida masiva de sangre que ocasiona shock hipovolémico

HEMOTÓRAX

Trauma abierto Trauma cerrado

Sangre en el espacio
pleural

Lesiones de la pared torácica, Los pulmones, el

incluidas las arterias Corazón y grades diafragma,
intercostales y mamaria vasos órganos
interna intraabdominales

NOTA: Estructura de tórax que puede generar mucho sangrado aparte del corazón, grandes vasos 🡪 ARTERIAS
INTERCOSTALES (150 – 200 CC), ya que son rama de la Arteria Mamaria Interna, que es rama de la Arteria Subclavia.

Fisiopatología: Se produce un aumento de la presión intratorácica por el efecto de masa que produce la sangre, hay
compresión del mediastino por la sangre, se presenta disminución del retorno venoso y pérdida masiva de sangre, lo
que lleva a un shock distributivo o hemorrágico por la pérdida de sangre y por el compromiso circulatorio que causa el
efecto de masa.

Diagnóstico

Clínico: Paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto
mecánico de las cavidades, hipóxico, ausencia de MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión
Radiografía:

● Vemos borramiento del ángulo costodiafragmático

● Elevación del hemidiafragma comprometido
● Desplazamiento del mediastino al hemitórax contralateral a la lesión
● Curvatura de Ellis-Damoiseau (En el masivo todo el tórax se ve radiopaco y en los casos de hemoneumotorax no se
ve esta curva si no una línea recta)
● OJO: Hemotórax de 360ml borran el ángulo o recesos costofrénicos.

Grados de hemotórax:

•Grado I: El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del 4to arco costal anterior. (borra el ángulo
costofrénico)
•Grado II: °. El nivel se encuentra entre el 4to y 2do arco costal anterior
•Grado III: El nivel está por encima del 2do arco costal anterior.

Recordar que el hemotórax NO se clasifica por porcentajes, sino por grados.

● Algunos autores dicen: Por cada espacio intercostal se habla que hay: 150 a 300cc

Toracocentésis: Confirma el diagnóstico

Ecografía: Útil en la identificación de pequeñas colecciones

Manejo

● Pacientes estables (hemotórax pequeños/GRADO 1): Conservador y expectante (Ya que la pleura en 24 horas,
puede absorber 100cc de líquido)
● Hemotórax moderados o masivos: reposición enérgica de la volemia (cristaloides, y/o concentrado de hematíes)🡪
administración de oxígeno al 100%, Toracostomia y si está indicado Toracotomia

TORACOSTOMIA: Se busca drenar del espacio pleural la sangre acumulada, antes de que se coagule, y producir
reexpansión pulmonar que ayude a controlar el sangrado al entrar en contacto con la pleura parietal. Y monitorizar la
pérdida continua de sangre

El médico general no está obligado a pasar tubo de tórax, por las complicaciones. Ya que si el paciente drena más de
1.000 cc se le debe realizar una toracotomía. La única indicación para que un médico general realice una toracostomía
es en un Neumotórax a tensión.

INDICACIONES TORACOTOMÍA

● Drenaje de más de 1.000cc en el momento de colocar el tubo de tórax.

● Sangrado de más de 200cc por hora, por 3 horas seguidas por tubo de tórax.
● Sangrado mayor a 150cc por hora, por más de 6 horas por tubo de tórax.
● Necesidad de continuar con transfusiones de sangre
● Inestabilidad hemodinámica (para hacer masaje cardiaco directo)

TÓRAX INESTABLE
Fractura de 2 o más costillas contiguas en 2 segmentos diferentes. Puede estar localizado en la parte anterior, lateral o
posterior del tórax.

La presencia de un segmento torácico móvil da como resultado una alteración grave del movimiento normal de la pared.

Aunque la inestabilidad de la pared torácica puede causar movimientos paradójicos durante la inspiración y la
espiración, este defecto por sí solo no es causa de hipoxia.

La respiración va a ser restrictiva por el dolor, el paciente no va a poder inspirar porque va a sentir dolor y, además, lo
paradójico no lo va a dejar.

El compromiso más importante en el tórax inestable proviene de la lesión pulmonar subyacente (contusión pulmonar).

El dolor asociado con la restricción del movimiento de la pared torácica sumado a la lesión subyacente pulmonar son las
causas principales de hipoxia.

● La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en

combinación con el daño de la pared.
● Generalmente resulta de impactos directos o de compresiones severas.
● Está siempre asociado con múltiples fracturas o dislocaciones costocondrales.

Diagnóstico: Al comienzo, el tórax inestable puede no ser evidente debido a la inmovilidad de la pared torácica.
● El paciente mueve aire pobremente y el movimiento del tórax es asimétrico y descoordinado.
● La palpación de los movimientos respiratorios- anormales y la crepitación proveniente de las fracturas costales o
cartílagos ayudan en el diagnóstico.

Radiografía: Una radiografía torácica adecuada puede sugerir múltiples fracturas costales, pero no mostrar la separación
condrocostal.

Manejo:
Fragmentos Costales
● El tratamiento inicial del tórax inestable incluye ventilación adecuada, administración de oxígeno humidificado y
reanimación con líquidos.
● El tratamiento definitivo consiste en asegurar una adecuada oxigenación (Puesto que la permeabilidad de las vías s
aéreas es fundamental y está reconocido que su obstrucción su pone un aumento de la respiración paradójica y el
agravamiento consiguiente de la dinámica intratorácica, debemos empezar por asegurar el paso franco de aire a
través de tráquea y bronquios, y ello se consigue fundamentalmente mediante dos medidas: la intubación (máximo
72hrs) y la traqueotomía.)
Una valoración cuidadosa de la frecuencia respiratoria, de la presión parcial de oxígeno arterial y la estimación del
trabajo ventilatorio indicarán el momento adecuado para la intubación y la ventilación.

● Administrar cuidadosamente los líquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilación. (En todo traumatizado
torácico hay que tratar el dolor, medida elemental para mantener permeables las vías aéreas y favorecer la
respiración
Existe literatura que recomienda el uso de opioides, pero este es un manejo complejo ya que producen depresión
respiratoria y eso contribuye a que el cuadro empeore. Se recomienda la morfina.

Se consigue usando opioides intravenosos o con la administración de anestesia local, evitando así la depresión
respiratoria observada con los opioides sistémicos

Las distintas opciones de administración de anestesia local incluyen el bloqueo local del nervio intercostal, los espacios
pleural y extrapleural, o la anestesia epidural.

● bloqueo de los nervios intercostales. Los nervios intercostales pueden bloquearse en cualquier punto de su
trayecto por el espacio intercostal , siendo preferible a nivel del ángulo de la costilla ( = vía posterior). Se han de
infiltrar los nervios correspondientes a las costillas fracturadas y dos o tres superiores e inferiores." Se puede utilizar
la novocaína, asociada a la adrenalina, para conseguir mayor duración. Aun así. es preciso volver a infiltrar cada seis
u ocho horas.
● anestesia epidural: Al tener que b loquear segmentos medulares torácicos altos se corre el riesgo de complicaciones
respiratorias. Por eso es medida para llevar a cabo en servicios de cuidados intensivos.

De todos modos lo habitual es que a continuación nos veamos obligados, ya con menos urgencia, a tratar la
inestabilidad torácica. Las posibilidades, hoy día, son las siguientes:

a) Tracción continua.
b) Osteosíntesis.
c) Ventilación con presiones positivas.

El manejo definitivo si hacemos el diagnostico de tórax inestable es cirugía de tórax, donde se colocan platinas iguales
a las que se utilizan en otras partes y fijan las costillas de nuevo si son recuperables, si no están multifragmentadas, o
también pueden ser manejadas con cemento óseo y dejan bloqueado al paciente del lado del hemitórax
comprometido para el confort del paciente.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Se produce por acúmulo de sangre en el saco pericárdico.

El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre pueden provocar un
taponamiento) lo que conlleva a un aumento de la presión intracavitoria restringiendo el llenado ventricular diastólico y
la perfusión coronaria. shock mecánico,

Causas: Herida penetrante, en su gran mayoría, pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericárdicos o
traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado.

Diagnóstico: Desde el punto de vista clínico se manifiesta por:

● Triada de Beck: Ingurgitación yugular, Hipotensión, Velamiento de los ruidos cardiacos- La triada solo está presente
en el 37%
● La ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente es signo inequívoco de
taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul).
● También suele existir pulso paradójico (caída de la presión sistólica de 10 mm Hg durante la inspiración.
● Presentan alteraciones del ST y la T en el ECG y disminución del voltaje.

La confirmación diagnóstica se realiza con el Ecocardiograma si la situación clínica lo permite.

Manejo: Debe ser inmediato

Debe realizarse el aporte de volumen para aumentar la precarga y el gasto cardíaco, mientras se prepara la
pericardiocentesis.
CORRECCIÓN DEL DOCTOR: Hoy en día se opta por manejo conservador ya que se ha evidenciado que la
pericardiocentesis conlleva a mayor morbilidad. Esta entonces se reserva para los casos de derrame pericárdico.

La pericardiocentesis puede llevar a mayor morbilidad, pero para evitar esto debe ser guiada por eco.

Los pacientes con trauma de tórax que hacen taponamiento cardiaco, si el trauma es penetrante mueren en el sitio,
es muy raro el penetrante que llegue y aun mas raro que sobreviva porque generalmente tienen laceración del
ventrículo. Si no se hace rápido la atención, que es una ventana pericárdica. La pericardiocentesis también se hace,
pero debe ser guiada por ecografía, para que usted pueda puncionar y sacar si todavía no se ha coagulado la sangre.

A veces llegan en paro se realiza el masaje y esperar a ver que pasa y ya el sí existe la habilidad para hacerlo, no en
todos los centros está el ecógrafo, entonces ya depende de la persona que este manejando el trauma.

La mortalidad es muy alta pero el manejo definitivo es la pericardiocentesis, cuando se habla de manejo expectante
es porque el paciente esta estable y tiene derrame pericárdico, osea que se le realiza el diagnostico por medio de
imagen y la expectativa depende de la cantidad que se vea ahí, si tengo un paciente que tiene una herida en tórax, si
es por herida se le realiza la ventana pericárdica, independiente del tamaña que sea por ser penetrante se debe hacer
la ventana pericárdica o toracotomía. PERO, si es un trauma de tórax cerrado y se evidencia que hay sangre y lo
vemos por ecocardiograma, si no es > 25 % y no hay compromiso hemodinámico se le da manejo expectante,
entonces se deja al paciente en observación, al otro día se le toma otro ecocardiograma o también se puede realizar
un ECOFAST seriado para mirar si ha aumentado de tamaño. Si inicia a aumentar en menos de 6 – 8 horas se le realiza
entonces la ventana pericárdica si no se deja quieto ya que entre menos intervenciones o punciones se le realicen es
mucho mejor.

EN EL TRAUMA DE TORAX

En el paciente inestable el objetivo inicial es descomprimir el tórax.

En el paciente estable y se permite manejar, el examen diagnostico a realizar es el TAC de abdomen contrastado
porque va a ver mejor las estructuras y va a encontrar otras lesiones que no se ven en la radiografía, como son las
lesiones de la aorta que puede estar diseccionada y no se ve en la RX porque en su fase inicial no se ve, pero el en TAC
si, se ve una imagen que se llama “en doble moneda” , se puede ver ruptura en el árbol traqueobronquial, se pueden
observar las contusiones que a veces no se ven en la RX, osea si se logró estabilizar al paciente se le puede tomar un
TAC. Incluso se pueden partes del diafragma, si hay ruptura o fisura de este cuando las heridas son
toracoabdominales.

En urgencias se debe identificar las lesiones primarias, la habilidad que usted debe tener como medico es primero
saber hacer el diagnostico sea por semiología, por la deformidad del tórax, por eso hay que descubrir, mirar. Si el
paciente tiene 3 entradas de bala, ¿será que tiene un neumo? Pues no lo dude, pásele el tubo, osea ya es penetrante.
Acuérdense que si es por puñal no se explora si no que se pasa tubo, en el abdomen si se explora si tiene la duda,
pero en tórax sin miedo pásele el tubo que lo peor que le puede pasar es que le haga un neumo y ahí ya le está dando
la solución que es el mismo tubo.

Tener en cuenta en el HEMOTORAX al paso del tubo si salen mas de 300 cc de sangre se clampea el tubo y debe ir
inmediatamente a toracotomía de resucitación, no es que lo deje a libre demanda porque se le desangra ahí. Si salen
más de 600 cc en 3 horas también toracotomía.

Si es un trauma de tórax penetrante sea anterior o posterior se debe pasar un tubo de tórax para la estabilización. en
el trauma de tórax cerrado usted no sabe que hay por dentro, entonces hay que palpar a ver si el paciente siente
dolor, si hay deformidad de las costillas, y la ayuda diagnostica si el paciente lo permite, si no está inestable. Si el
paciente colapsa, descomprima e inicie reanimación.