Historia de la anestesiología

El Papiro Quirúrgico Edwin Smith, el escrito sobre cirugía más antiguo

conocido, describe 48 casos realizados por un cirujano egipcio entre los años
3000 y 2500 a.C. Aunque este notable tratado quirúrgico no menciona las
medidas para reducir el dolor o el sufrimiento del paciente, los pictogramas
egipcios de la misma era muestran un cirujano que comprime un nervio en la
fosa antecubital de un paciente mientras opera su mano. Otra imagen muestra
un paciente que comprime su propio plexo braquial mientras se realiza un
procedimiento en su palma. En el siglo XVI, el cirujano militar Ambroise Paré
se volvió experto en la compresión nerviosa como medio para causar
anestesia. La ciencia médica también se ha beneficiado de las propiedades
refrigerantes naturales del hielo y la nieve.
Durante siglos, las disecciones anatómicas se realizaron solo en invierno
porque las temperaturas bajas retrasaban el deterioro del cadáver. En el siglo
XVII, Marco Aurelio Severino describió la técnica de “anestesia por
refrigeración”, en la que se colocaba nieve en líneas paralelas a través del
plano de la incisión, de tal manera que el sitio quirúrgico se insensibilizaba en
minutos. La técnica nunca se volvió muy usual, quizá por la dificultad para
mantener reservas de nieve todo el año. También es conocido que Severino
salvó muchas vidas durante una epidemia de difteria al realizar
traqueostomías e insertar trócares para mantener la permeabilidad de las vías
respiratorias. A finales de la década de 1820, los médicos franceses Charles
Dupotet y Jules Cloquet recurrieron a la manipulación formal de la psique para
aliviar el dolor quirúrgico mediante hipnosis, denominada hasta entonces
mesmerismo. Aunque el trabajo de Anton Mesmer fue desacreditado por la
Academia Francesa de Ciencia después de una investigación formal varias
décadas antes, los defensores como Dupotet y Cloquet continuaron sus
experimentos con el mesmerismo y solicitaron a la Academie de Medicine que
reconsiderara su utilidad. En una demostración concurrida en 1828, Cloquet
extirpó la mama de una paciente de 64 años de edad mientras permanecía en
un sueño mesmérico tranquilo. Esta demostración dejó una impresión
duradera en el médico británico John Elliotson, que se convirtió en una figura
protagónica del movimiento mesmérico en Inglaterra en las décadas de 1830
y 1840. Innovador y rápido en adoptar los nuevos avances, Elliotson realizó
demostraciones mesméricas y en 1843 publicó Numerous Cases of Surgical
Operations Without Pain in the Mesmeric State. El apoyo al mesmerismo se
desvaneció cuando en 1846 el renombrado cirujano Robert Liston realizó la
primera cirugía con anestesia por éter en Inglaterra y señaló “Este truco
americano supera por completo al mesmerismo”.

Anestésicos inhalados
Durante muchos años, el óxido nitroso ha sido conocido por su capacidad para
inducir mareo y a menudo lo inhalan personas que buscan la excitación. Se
producía por calentamiento de nitrato de amonio en presencia de limadura de
hierro. El gas producido pasaba por agua para eliminar los óxidos tóxicos del
nitrógeno antes de almacenarlo. Joseph Priestley, un clérigo y científico inglés,
preparó por primera vez el óxido nitroso en 1773; Priestley se encuentra entre
los grandes pioneros de la química. Sin entrenamiento científico formal,
preparó y examinó varios gases, incluidos el óxido nitroso, amoniaco, dióxido
de azufre, oxígeno, monóxido de carbono y dióxido de carbono. A finales del
siglo XVIII había un gran interés en Inglaterra en los supuestos efectos
saludables del agua mineral y los gases, sobre todo con respecto al tratamiento
del escorbuto, la tuberculosis y otras enfermedades. Thomas Beddoes abrió su
Instituto Neumático cerca del pequeño gimnasio de Hotwells, en la ciudad de
Bristol, para estudiar los efectos beneficiosos de los gases inhalados. Contrató
a Humphry Davy en 1798 para conducir proyectos de investigación para el
instituto. Davy realizó brillantes investigaciones de varios gases, pero enfocó
mucho su atención en el óxido nitroso. Sus resultados experimentales en
humanos, combinados con la investigación sobre las propiedades físicas del
gas, se publicaron en Nitrous Oxide, un libro de 580 páginas publicado en 1800.
Este impresionante tratado se recuerda ahora por unas cuantas observaciones
incidentales. Davy comentaba que el óxido nitroso producía alivio transitorio
de la cefalea intensa, anulaba una cefalea menor y aminoraba brevemente un
dolor dental intenso. El pasaje citado con mayor frecuencia fue una entrada
casual: “Como el óxido nitroso en esta cirugía extensa parece capaz de anular
el dolor físico, es probable que pueda usarse con provecho durante
intervenciones quirúrgicas en las que no se produce un gran derramamiento
de sangre”. Quizá esta sea la más famosa de las “oportunidades perdidas” para
descubrir la anestesia quirúrgica. El legado duradero de Davy sobre el óxido
nitroso fue la frase “gas de la risa” para describir su propiedad única.
Demostración pública de anestesia con éter
Otro habitante de Nueva Inglaterra, William Thomas Green Morton, compartió
por poco tiempo un consultorio dental con Wells en Hartford. La agenda de
Wells muestra que le dio a Morton un curso instructivo en anestesia, pero al
parecer Morton se mudó a Boston sin pagar por las lecciones. En Boston,
Morton continuó su interés en la anestesia y buscó instrucción del químico y
médico Charles T. Jackson. Después de aprender que el éter goteado sobre la
piel producía analgesia, comenzó a experimentar con éter inhalado, un agente
que resultó mucho más versátil que el óxido nitroso. Los frascos de éter líquido
eran fáciles de transportar y la volatilidad del fármaco permitía su inhalación
efectiva. Las concentraciones requeridas para la anestesia quirúrgica eran tan
bajas que los pacientes no experimentaban hipoxia cuando respiraban éter
vaporizado en el aire. También tenía lo que más tarde se reconocería como
una propiedad única entre todos los anestésicos inhalados: la calidad de
producir anestesia quirúrgica sin causar depresión respiratoria. Estas
propiedades, junto con una inducción lenta, daban al paciente un margen de
seguridad significativo, incluso en manos de anestesiólogos relativamente
inexpertos. Después de anestesiar a un perro, Morton confió en sus
habilidades y anestesió con éter a los pacientes de su consultorio dental.
Alentado por su éxito, Morton buscó una invitación para dar una demostración
pública en el anfiteatro Bullfinch del Massachusetts General Hospital (el sitio
donde se cree erróneamente que ocurrió la demostración fallida de Wells
sobre la eficacia del óxido nitroso como anestésico quirúrgico completo).
Muchos detalles de la demostración del 16 de octubre de 1846 son bien
conocidos. Morton obtuvo la autorización para suministrar un anestésico a
Edward Gilbert Abbott, un paciente del cirujano John Collins Warren. Warren
planeaba extirpar una lesión vascular de la parte lateral izquierda del cuello de
Abbott y estaba a punto de proceder cuando Morton llegó tarde. Se había
retrasado porque se vio obligado a esperar a que un fabricante de
instrumentos terminara un nuevo inhalador. Consistía en un bulbo de vidrio
grande que contenía una esponja empapada en aceite de naranja mezclado
con éter y una boquilla que se colocaba en la boca del paciente. Una abertura
en el lado contrario del bulbo permitía, en cada respiración, la entrada y salida
del aire sobre la esponja empapada con éter.

Cloroformo y obstetricia
James Young Simpson fue un obstetra exitoso en Edimburgo, Escocia, y estuvo
entre los primeros en usar éter para aliviar el dolor del trabajo de parto.
Insatisfecho con el éter, Simpson pronto buscó un anestésico más placentero
y de acción más rápida. Él y sus colaboradores realizaron una audaz búsqueda
mediante la inhalación de muestras de varios compuestos volátiles recogidos
para Simpson por los farmacéuticos británicos. David Waldie sugirió el
cloroformo, que se había preparado por primera vez en 1831. Simpson y sus
amigos lo inhalaron después de cenar en una fiesta en la casa de Simpson la
noche del 4 de noviembre de 1847. Pronto quedaron inconscientes y al
despertar se sintieron encantados con su éxito. Simpson se dedicó a alentar el
uso del cloroformo. En 2 semanas presentó el primer informe sobre su empleo
para su publicación en The Lancet. En el siglo XIX, el alivio del dolor obstétrico
tuvo repercusiones sociales significativas e hizo de la anestesia durante el
parto un tema de controversia. Simpson argumentaba en contra de la noción
prevalente, que mantenía que el alivio del dolor se oponía a la voluntad de
Dios. El dolor de la parturienta se consideraba como un componente del
castigo y un medio para expiar el Pecado Original. Menos de un año después
de la primera anestesia durante el parto, Simpson presentó estas
preocupaciones en un panfleto titulado Respuestas a las objeciones religiosas
presentadas contra el uso de agentes anestésicos en la partería y en la cirugía
y la obstetricia (Answers to the Religious Objections Advanced Against the
Employment of Anaesthetic Agents in Midwifery and Surgery and Obstetrics).
En él, Simpson reconocía el libro Génesis como la raíz de este sentimiento y
señalaba que Dios prometió aliviar a los descendientes de Adán y Eva de la
maldición. Además, Simpson afirmaba que el dolor del trabajo de parto era
resultado de causas científicas y anatómicas, y no de la condena religiosa.
Señalaba que la posición vertical de los humanos requería músculos pélvicos
fuertes para sostener el contenido abdominal. Como resultado, argumentaba
que el útero había debido desarrollar musculatura potente para vencer la
resistencia del suelo pélvico y que la gran potencia contráctil causaba un
enorme dolor. Es probable que el panfleto de Simpson no tuviera un efecto
significativo en las actitudes prevalecientes, pero explicó muchos conceptos
que sus contemporáneos debatían en esa época. El cloroformo obtuvo
notoriedad considerable después que John Snow lo usara para el nacimiento
de los dos últimos hijos de la Reina Victoria. El consorte de la Reina, el Príncipe
Alberto, entrevistó a John Snow antes de ser llamado al Palacio de Buckingham
para administrar cloroformo a solicitud del obstetra de la Reina. Durante el
trabajo de parto de la soberana, Snow suministró dosis analgésicas de
cloroformo en un pañuelo plegado. Esta técnica pronto se denominó
cloroformo a la reina. Victoria aborrecía el dolor del parto y disfrutó el alivio
que le proporcionó el cloroformo. Escribió en su diario: “El Dr. Snow
administró ese bendito cloroformo y el efecto fue calmante, tranquilizador y
agradable más allá de lo mensurable”. Cuando la Reina, como cabeza de la
Iglesia de Inglaterra, respaldó la anestesia obstétrica, el debate religioso sobre
el tratamiento del dolor en el trabajo de parto terminó de manera súbita. John
Snow, que ya era un médico respetado, se interesó por la práctica anestésica
y pronto fue invitado a trabajar con muchos cirujanos prominentes de la
época. En 1848, Snow introdujo un inhalador de cloroformo. Había reconocido
la versatilidad del nuevo agente y lo prefirió en su práctica. Al mismo tiempo,
inició lo que se convirtió en una serie extraordinaria de experimentos que
fueron notables por su alcance y por anticipar la investigación sofisticada que
se realizaría un siglo después. Snow se dio cuenta de que la anestesia exitosa
aboliría el dolor y los movimientos indeseables. Anestesió varias especies de
animales con potencias distintas de éter y cloroformo a fin de determinar la
concentración requerida para prevenir el movimiento reflejo por estímulos
agudos. Este trabajo se aproximó al concepto moderno de la concentración
alveolar mínima. Snow valoró la acción anestésica de muchos anestésicos
potenciales, pero no encontró ninguno que rivalizara con el cloroformo o el
éter. Sus estudios lo llevaron a reconocer la relación entre la solubilidad, la
presión de vapor y la potencia anestésica, lo que no se apreció del todo hasta
después de la Segunda Guerra Mundial. Snow publicó dos libros notables, On
the Inhalation of the Vapour of Ether (1847) y On Chloroform and Other
Anaesthetics (1858). Este último estaba casi completo cuando murió por un
accidente vascular cerebral a los 45 años de edad y se publicó de manera
póstuma.

Visita preanestésica
Fármacos preanestésicos. 1758
Los fármacos preanestésicos ayudarán a que el paciente esté en calma, sin
ansiedad, con recuperación expedita de la consciencia y estabilidad
hemodinámica, y preparado para la cirugía. La selección de fármacos y sus
dosis depende de la edad, el estado cardiovascular, el nivel de ansiedad y
ubicación del paciente. Si bien las dosis elevadas de fármacos son lo ideal, no
se cuenta con tiempos adecuados para la administración preanestésica en
caso de un paciente internado el mismo día. La sedación insuficiente puede
predisponer a la aparición de hipertensión, taquicardia, o vasoespasmo
coronario, y desencadenar isquemia del miocardio.
Fx para inducción:
Es posible utilizar benzodiazepinas, barbitúricos, propofol y etomidato como
complementos de los anestésicos inhalados u opioides, o como fármacos
únicos para inducción en individuos con cardiopatías, lo que dependerá de la
suficiencia de la función ventricular y el tono simpático basal. Es necesario
modificar todas las dosis de modo que se adapten a la situación clínica. El
etomidato es el fármaco preferido para la inducción en personas con reserva
cardiaca limitada, pero rara vez se administra de manera repetida o por lapsos
duraderos, por el riesgo de disfunción suprarrenal que acompaña a su uso
prolongado.
El uso simultáneo o preanestésico de fentanilo y benzodiazepinas puede
causar hipotensión debido a la disminución de la resistencia vascular. La
administración de opiáceos en dosis altas puede causar bradicardia y rigidez
en el tórax e abdomen, lo que dificulta la ventilación. Se recomienda la
administración de una dosis baja de un relajante muscular antes de cualquier
dosis alta de opioide.
Medicación previa
Midazolam ha sustituido a las demás. Es dos a tres veces más potente que el
diazepam por su mayor afinidad a los receptores GABA. La dosis habitual
progresiva es de 1 mg - 2 mg IV. No hay irritación o flebitis con la inyección
de midazolam, a diferencia del diazepam.

Lorazepam. + potente que diazepam. Produce anestesia profunda, ansiólisis y

sedación.

• Difenhidramina. Ant. histaminérgicos-1. Efecto sedante,

anticolinérgico y antiemético. 50mg dura 3-6h en adultos.
• Opioides

Morfina y Meperidina I.M

Un efecto secundario común de todos los opioides es la aparición de náusea y

vómito, por los efectos tanto de la zona desencadenante quimiorreceptora como
del sistema vestibular.

Actualmente, cuando se necesita analgesia en el preoperatorio, se ha vuelto más

frecuente la administración i.v de fentanilo, que es un fármaco de inicio de
acción rápida y duración corta 100 veces + potente que la morfina en analgesia
por tener liposolubilidad mayor que la morfina.

• Sedación y amnesia

Midazolam Escopolamina + benzodiazepina

Técnicas de anestesia
La anestesia subaracnoidea y la anestesia epidural son técnicas fundamentales
que debe dominar todo anestesiólogo. Se conoce como anestesia espinal o
raquídea a la anestesia subaracnoidea o intratecal. En vez de epidural, algunos
profesionales utilizan el término peridural. El bloqueo caudal alude a la
inyección en el espacio epidural caudal a través del hiato sacro. Entre las
técnicas en el neuroeje se incluyen la inyección subaracnoidea y la epidural.

La inyección subaracnoidea de una pequeña dosis de anestésico local

produce rápidamente una anestesia densa para cirugías en el abdomen
bajo, pelvis y extremidades inferiores. Se realiza en la región lumbar y es
una inyección única con una duración máxima de 2 a 3 horas. No es
adecuada para cirugías prolongadas o impredecibles.

La anestesia epidural se induce en la sala de partos o en el área de preparación

preoperatoria.
El espacio epidural se identifica mediante la técnica de la "gota colgante" o la
pérdida de la resistencia. La primera técnica consiste en colocar una gota de
solución salina en la cámara de la aguja epidural y observar su arrastre hacia
el interior de la aguja debido a la presión negativa en el espacio epidural. Es
más confiable en la zona torácica que lumbar. La técnica de pérdida de la
resistencia implica detectar la resistencia a la inyección de líquido en el
ligamento amarillo, que desaparece al penetrar en el espacio epidural. Hay
variaciones comunes que utilizan aire o solución salina y presión intermitente
o continua para avanzar la aguja.
En muchos casos, se puede usar indistintamente la anestesia epidural lumbar
y la subaracnoidea. Sin embargo, una excepción son los procedimientos en el
dermatoma S1, como la cirugía del tobillo, donde el bloqueo epidural puede
ser lento e incompleto. En cambio, con la inyección epidural torácica se puede
obtener un bloqueo segmentario para complementar la anestesia general en
cirugías del abdomen superior e intratóracicas.
La anestesia epidural también conlleva problemas como la hipotensión
sistémica y el hematoma epidural, los cuales limitan su uso sólo a algunos
pacientes.