UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

FACULTAD DE ENFERMERÍA

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

Objetivo:

• Valorar pensamientos, sentimientos, necesidades y conductas de acuerdo a las diferentes etapas de crecimiento y
desarrollo

Instrucciones: Coloque una X o un ✓ en tu respuesta

Datos Generales:

Edad: . Sexo: . Lugar donde vive: .

Número de hermanos: . Personas con quién vives: .

Grado que cursas: .

Lo que me gusta hacer:

Lo que no me gusta hacer:

Tensión:

➢ ¿Al realizar un trabajo te preocupas demasiado? ➢ ¿Bebes alcohol?

Siempre . Siempre .
A veces . A veces .
Nunca . Nunca .

➢ ¿Te gusta mucho hacer la tarea? ➢ ¿Haz consumido alguna vez drogas?
Siempre . Siempre .
A veces . A veces .
Nunca . Nunca .

➢ ¿Sufres de fuertes dolores de cabeza? ➢ ¿Haz sentido hormigueo en alguna parte de tu cuerpo?
Siempre . Siempre .
A veces . A veces .
Nunca . Nunca .

Autoestima:

➢ ¿Me gusta levantarme en la mañana? ➢ ¿Le agrado a la mayoría de la gente?

Siempre . Si .
A veces . No .
Nunca .
➢ ¿Me gusto cuando me miró al espejo?
➢ ¿Estoy de buen humor durante el día? Si .
Siempre . No .
A veces . Algunas veces .
Nunca .
 ➢ ¿Soy valioso (a)? ➢ ¿Te sientes simpático (a) o atractivo (a)?
Si . Si .
No . No .

➢ ¿Me avergüenzo de mi? ➢ ¿Me siento bien con los amigos que tengo?
Si . Si .
No . No .
No tengo amigos .
➢ ¿Estoy lleno de energía?
Si . ➢ ¿Me gusta trabajar y participar en clases?
No . Si .
Algunas veces . No .
Algunas veces .

Conoce tus valores Subraya las palabras que más creas que se parezcan a ti
• Responsabilidad .

• Honestidad .
Flaco, calmado, asustado, inteligente, tonto,
• Respeto .
callado, cobarde, perezoso, feo, amargado,
• Paciencia . tímido, desordenado, importante, sincero,
• Amor .
cooperador, amoroso, infeliz, guapo, rudo,
malo, bueno, feliz, llorón, creativo, sincero,
• Tolerancia .
talentoso, amigable.
• Otros: .

Relaciones familiares

➢ ¿Te haz querido ir de tu casa? ➢ ¿Cuándo estás triste buscas la ayuda de ➢ ¿Participas con amigos en las
Siempre . extraños? actividades de la comunidad?
A veces . Siempre . Siempre .
Nunca . A veces . A veces .
Nunca . Nunca .
➢ ¿Crees que tú familia te quiere?
Siempre . ➢ ¿Tus padres a menudo ven más fallas en
A veces . ti?
Nunca . Siempre .
A veces .
➢ ¿Si un familiar te hace daño, le haces lo Nunca .
mismo?
Siempre . ➢ ¿Tu familia te decepciona?
A veces . Siempre .
Nunca . A veces .
Nunca .