Módulo III

Herramientas para la Gestión del

Riesgo en Salud
HERRAMIENTAS GESTION DE
RIESGO EN SALUD
 HERRAMIENTAS GESTION DE
RIESGO EN SALUD
Para la gestión del riesgo en Salud se han desarrollado varias
herramientas, sin embargo nos concentraremos en cuatro de las
principales:

• Reporte de incidente
• Análisis del caso
• Reporte de ocurrencias
• Tamizaje de incidentes
 REPORTE DE INCIDENTE
El marco conceptual de la Clasificación internacional para la
seguridad del paciente ha considerado diez clases superiores:

1. Tipo de incidente
2. Resultados para el paciente
3. Características del paciente
4. Características del incidente
5. Factores/peligros contribuyentes
6. Resultados para la organización
7. Detección
8. Factores atenuantes
9. Medidas de mejora
10. Medidas adoptadas para reducir el riesgo
 REPORTE DE INCIDENTE

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

Vemos un ejemplo del

desarrollo de uno de los
tipos de incidentes

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

Vemos un ejemplo del

desarrollo de uno de
los tipos de incidentes

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

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http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

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http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 REPORTE DE INCIDENTE

Fuente:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
REPORTE DE INCIDENTE

Formato de registro MINSA - PERU

 ANALISIS DEL EVENTO
Se puede utilizar par el análisis del caso, el análisis de causa-raiz u
otros que nos permitan entender lo sucedido. Actualmente en
Salud se esta empleando un instrumento conocido como «El
Protocolo de Londres».

El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de

un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación
y Análisis de Incidentes Clínicos” (incidente clínico es un término
para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el
proceso clínico asistencial). Constituye una guía práctica para
administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el
tema.
 Protocolo de Londres
La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se
basa en investigaciones realizadas fuera del campo de la
salud. En aviación y en las industrias del petróleo y nucleares,
la investigación de accidentes es una rutina establecida. Los
especialistas en seguridad han desarrollado una gran variedad
de métodos de análisis, algunos de los cuales han sido
adaptados para uso en contextos clínico – asistenciales. Este
protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes
de James Reason.

De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en

los niveles directivo y gerencial de la organización se
transmiten hacia abajo, a través de los canales
departamentales, y finalmente afectan los sitios de trabajo,
creando las condiciones que pueden condicionar conductas
inseguras de diversa índole.
Protocolo de Londres
 REPORTE DE OCURRENCIAS

El Reporte de ocurrencias es el reporte formal al órgano de

gobierno, a los niveles definidos de la organización y a los
organismos reguladores según la solicitud de reporte indicada por
la autoridad.

Existen diferentes formas de reporte dependiendo de las

organizaciones, pero la mayoría lo presentan como un tablero de
control con colores para identificar su desviación.
REPORTE DE OCURRENCIAS
REPORTE DE OCURRENCIAS
 TAMIZAJE DE INCIDENTES

El Tamizaje de incidentes se realiza a través de la búsqueda

activa de eventos en los ambientes del servicio u hospital en el
que se trabaje. Generalmente es realizado por un equipo, que
pasa visita diariamente y entrevista al personal de las diferentes
áreas identificando casos para su investigación y reporte.

También se realiza por equipos de auditoría concurrente que al

auditar casos detectan oportunidades de mejora para tomas de
acción inmediatas.
PLAN DE RIESGO
 PLAN DE RIESGOS
• Introducción
• Propósito del plan de gestión de riesgo
• Planificación de riesgos
• Inventario de activos
• Propósitos y objetivos del análisis de riesgo
• Equipo de trabajo
• Identificación de riesgos
• Clasificación de los riesgos
• Declaración de los riesgos
• Análisis de riesgos
• Análisis y prioridad de los riesgos
• Estimación de la probabilidad
• Estimación del impacto
• Exposición al riesgo
• Gestión de los riesgos: Líneas de acción
Plan de acción
Plan de contingencia

Revista de órgano de la sociedad española de calidad asistencial. Suplemento n° 1 2001 volumen 16

 Introducción

En la introducción se debe mencionar cual es el propósito del plan

de gestión de riesgo.

Como ejemplo podríamos mencionar:

«Identificar, analizar y planificar la respuesta a los riesgos

derivados de la administración de sustancia de contraste en la
Unidad de Radiología del Hospital X, con la finalidad de evitar o
minimizar el impacto de un evento adverso»

Revista de órgano de la sociedad española de calidad asistencial. Suplemento n° 1 2001 volumen 16

 Planificación
En su hospital o servicio debe mencionar:
• Inventario de activos:
• El inventario de los equipos e insumos involucrados en el
riesgo. Ej: Unidad de radiología del Hospital X, el cual se
encuentra ubicado en el sotano. Cuenta con 2 puertas de
acceso mide aprox, tiene un coche de paro con …, cuenta
con radiólogo, tecnólogo, etc

• Propósitos y objetivos del análisis de riesgo:

Ej: Disminuir la probabilidad de ocurrencia de un evento
adverso asociado al uso de sustancia de contraste endovenoso y
mencionar objetivos

• Equipo de trabajo: Mencionar las personas del area por función.

Para el ejercicio no es necesario poner nombres. En algunos
casos puede ser una sola persona (Ustedes
Revista de órgano de la sociedad española de calidad asistencial. Suplemento n° 1 2001 volumen 16
 Identificación de los riesgos

• Clasificación de los riesgos: Puede ser por listado o gráfico

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 Identificación de los riesgos

• Declaración de los riesgos:

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 Análisis de los riesgos

• Análisis y prioridad de los riesgos: Se realiza el análisis y

prioridad de los riesgos. Ej: Si hemos determinado que estamos
trabajando sobre el riesgo de un evento adverso vinculado al
uso de sustancia de contraste. Priorizaremos los riesgos en
función de su exposición (Probabilidad x impacto). Para ello se
requiere:

• Estimación de la probabilidad
• Estimación del impacto
• Exposición al riesgo

Revista de órgano de la sociedad española de calidad asistencial. Suplemento n° 1 2001 volumen 16

 Análisis de los riesgos

• Estimación de la probabilidad
• Estimación del impacto
• Exposición al riesgo : Probabilidad por impacto (valorar de 1
a 5)
 Gestión de los riesgos

• Gestión de los riesgos : Que acciones vamos a desarrollar para

evitar que el evento adverso se pueda dar o que acciones
vamos a desarrollar para mitigar su efecto.

• Líneas de acción: Destinadas a evitar, transferir o mitigar el

efecto del riesgo.

• Plan de acción: Evitar

• Plan de contingencia: Mitigar

 Gestión de los riesgos

Plan de acción:

Será utilizado para minimizar los riesgos mediante acciones

preventivas. La probabilidad de que un riesgo ocurra así como el
impacto que el mismo podría ocasionar en el proyecto pueden ser
mitigados encarando los problemas en forma proactiva.

Ej. Identificación de alergias en brazalete, check list antes de

realizar procedimiento, contar con el personal mínimo necesario
antes de iniciar la colocación de la sustancia de contraste, contar
con los protocolos para su uso en caso de evento adverso, tener
un coche de paro.
 Gestión de los riesgos
Plan de contingencia:

Por el contrario intenta implementar respuestas rápidas para mitigar los

efectos en caso de que los riesgos se concreten, es decir reducir el
impacto de los mismos mediante una reacción planeada. Este plan,
además definirá ciertos indicadores que permitirán poner en marcha las
acciones previstas, es decir, en caso que se verifiquen ciertos
disparadores se adoptarán las medidas indicadas.

Ej. Protocolos para evento adverso, que incluyan manejo del

paciente, su traslado a una unidad de mayor complejidad (shock-
trauma, UCI, etc., protocolo de alerta (perifoneo) de código
especial.
 Conclusiones

Se colocarán las conclusiones del plan de riesgo,

describiendo brevemente el propósito del plan de riesgo
presentado y sus alcances, la manera de enfrentarlo y
el impacto del plan sobre el riesgo planteado.

Ir a material obligatorio hacer clic en enlaces, donde

podrán apreciar un plan de riesgo.
 Conclusiones
La Gestión de riesgos requiere de herramientas para poder llevar
a cabo los diferentes procesos relacionados como: la planificación
de la gestión de riesgos, la identificación y el análisis de los
riesgos, las respuestas a los riesgos, y el seguimiento y control de
riesgos de un proyecto.

En este modulo hemos desarrollado las principales herramientas,

conociendo como usarlas para realizar un Plan de gestión de
riesgos.