DIRECCION DE SALUD CAJAMARCA II CHOTA

FORMATO UNICO PARA EL REQUERIMIENTO Y CONTROL MENSUAL DE ANTICONCEPTIVOS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: P.S ATOSHAICO

RED: BAMBAMARCA MICRO RED: VIRGEN DEL CARMEN

ALMACEN ESPECIALIZADO: BAMBAMARCA FECHA: 31 MAYO 2022

METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR (La CPMA=S NIVEL DE REQUERIMIE

STOCK EN CONSUMO TOTAL DE MESES DE
CODIGO entrega a los usuarios es Gratuita, esta absolutamente FARMACIA DEL MES CONTINUAD NUEVOS USUARIOS CONSUMOS ABASTECIMIENTO PROVISION NTO FINAL
SISMED prohibido su venta dentro y fuera del establecimiento ORES (AS) (AS) DE 6 MESES (MINIMO 2 MESES - (CPMA X 4 -
de salud) EE.SS ANTERIOR PROTEGIDOS MAXIMO 4 MESES ) (STOCK/CPMA) STOCK)
MINIMO

ANTICONCEPCION ORAL DE EMERGENCIA

(LEVONOGESTREL) 2 0 0 0 0 0 4 0 0

DISPOSITIVO INTRA UTERINO DE COBRE (T DE

8068
COBRE) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

8133 5mg + 25 mg/0,5 ml INYECTABLE (MENSUAL) 10 4 4 0 0 3 4 3.0 2

18102 ETINILESTRADIOL + LEVONOGESTREL - 21 tab + 7 35 13 3 1 1 11 4 3.0 9

TABLETAS SIN EFEC - 30 ug + 150 ug, BLISTER

3351 ETONORGESTREL 68 mg IMPLANTE 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 150 mg/ml 1

4594 MI INYECTABLE (TRIMESTRAL) 27 12 9 3 3 10 4 3.0 13

22030 PRESERVATIVO FEMENINO 10 0 0 0 0 0 4 0.0 0

8054 PRESERVATIVO SIN NONOXINOL 60 100 3 1 1 58 4 1.0 172

Nota: los meses de provision debe de ser entre 2 meses; no es aceptable que en ICI del mes siguiente existe saldo para menos de 2 meses de
provision;tampoco es aceptable que el ICI del mes siguiente,exista saldo mayor de 4 meses de provision.

………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………... Firma

Firma y sello del gerente y/o Director del EE:SS DNI: Firma y sello coordinadora ESSSR RED-MICRORED-DISA y Sello Responsable Planificacion familiar EE.SS
………………………….. CHOTA DNI:……………………………. DNI……………………………….