AIAS Gastro

Diarrea
RAE Biomédicas: Explicar las bases fisiopatológicas de la diarrea aguda infecciosa en
pediatría.
Angelyn Sofía Ortiz Alarcón

Las causas subyacentes de la diarrea en los niños son numerosas y varían según la edad y la
ubicación geográfica, entre otros factores. Requiere una comprensión de la fisiología del
transporte de líquidos y electrolitos en el tracto gastrointestinal. Este tema se centra en la
fisiopatología de la absorción y secreción de líquidos en la diarrea y una clasificación de la
diarrea relevante para las evaluaciones diagnósticas.
Muchas formas de enfermedad diarreica dependen de la desregulación de los
transportadores de iones intestinales y de un desequilibrio asociado entre las funciones de
secreción y absorción del epitelio intestinal. Varios transportadores importantes han estado
implicados en la patogenia de las enfermedades diarreicas y, por lo tanto, la comprensión
de su expresión, localización y regulación después de la infección con diversas bacterias,
virus y protozoos probablemente resultará fundamental en el diseño de nuevas terapias.

Definición
Se puede definir de varias maneras, ya sea en relación con el volumen y/o la consistencia
de las heces o la frecuencia de las deposiciones.
- Para uso práctico en el entorno clínico, la diarrea se define típicamente por la
frecuencia y consistencia de las heces. Una definición común es la evacuación de
tres o más heces blandas o líquidas al día, o una evacuación más frecuente de lo
normal para el individuo. (En niños es dificil de establecer ya que el rango normal
puede variar mucho según la edad y la dieta) .
- Una definición más objetiva se basa en el peso o volumen medido de las heces. En
entornos hospitalarios donde se puede medir el volumen de las heces, la diarrea se
define como un volumen de heces de más de 20 gramos/kg/día en bebés y niños
pequeños (<10 kg) o más de 200 gramos/día en niños mayores o adolescentes.
Diarrea aguda versus crónica: la diarrea generalmente se considera aguda si dura menos
de dos semanas y crónica si dura más de dos semanas. Aunque es importante tener en
cuenta que, en Colombia, según lo establecido por AIEPI, la diarrea aguda es la que tiene
una duración menor de 14 días.

Generalidades
Las células epiteliales intestinales controlan la secreción y absorción de electrolitos a través
de varios arreglos de los transportadores de iones, que funcionan juntos para mantener el
equilibrio de líquidos; este equilibrio de líquidos se altera durante la diarrea. Las
alteraciones en la función del transportador pueden ocurrir durante infecciones y
enfermedades inflamatorias, o pueden ser causadas por mutaciones genéticas.

La forma del epitelio: El epitelio del intestino se

especializa para maximizar el área de superficie
disponible para la absorción de nutrientes.
 En todo el intestino delgado, hay pliegues
digitiformes llamadas vellosidades y entre
estas se encuentran unas invaginaciones
conocidas como criptas.
 En la cripta se encuentran las células madre
que dan lugar tanto a las vellosidades como a
las criptas, incluidos los enterocitos más
numerosos que ascienden y pueblan la
estructura de las vellosidades, lo que permite la
renovación completa del epitelio cada varios
días.
Las células epiteliales intestinales juegan un papel clave en la patogénesis de la diarrea. El epitelio
es la primera línea de defensa y las interacciones huésped-microbio son cruciales en el desarrollo de
la diarrea infecciosa. Además de sus funciones de transporte, además, el epitelio también forma una
barrera que puede proteger al huésped de la intrusión de patógenos microbianos o toxinas.

Mecanismos
El epitelio intestinal se encarga de absorber nutrientes, como azúcares y péptidos, así como
electrolitos y agua. La mayor parte de la absorción de agua se produce en el intestino
delgado, y la absorción de agua residual se produce en el colon. Los procesos de absorción
predominan en las vellosidades, mientras que los procesos secretores predominan en las
criptas. Para facilitar la absorción de solutos y agua, los intestinos dependen de
transportadores que permiten el movimiento de solutos a través de la membrana celular.
En condiciones normales, los diversos transportadores trabajan juntos para proporcionar un
equilibrio óptimo entre la absorción y la secreción, predominando la absorción para
recuperar los 8 a 9 L de líquido que se utilizan diariamente durante la digestión y la
absorción de la comida. Y un desequilibrio en todo este proceso es lo que nos puede causar
diarrea. Aunque potencialmente dañina en términos de deshidratación, también puede
representar un mecanismo primitivo de defensa del huésped, reduciendo la colonización
microbiana y tal vez restringiendo la entrada celular de especies invasoras.
Vamos a empezar viendo como se da ese movimiento del líquido a lo largo del tracto
digestivo inferior y la importancia en la regulación de los distintos transportadores de iones.
MOVIMIENTO DE LÍQUIDOS EN EL TRACTO
GASTROINTESTINAL
Absorción y secreción normales de líquidos: grandes cantidades
de líquido se transportan bidireccionalmente a través de las barreras
epiteliales en el tracto gastrointestinal para la secreción de saliva,
jugo gástrico, bilis y líquido pancreático y para la absorción de
líquido en el intestino. (La cantidad de líquido transportado solo es
superada por el riñón, que transporta aprox. 180 l al día).
Los diferentes segmentos del intestino absorben y secretan varios
litros de líquido cada día (Figura). Las glándulas salivales producen
aproximadamente 1,5 L de líquido por día, el estómago secreta 2,5
L de jugo gástrico, el hígado produce 0,5 L de bilis y el páncreas
produce 1,5 L de líquido rico en enzimas y bicarbonato. Para
equilibrar esto, el intestino delgado absorbe 6,5 L de líquido y el
colon absorbe adicionalmente 1,3 L de líquido.
El intestino delgado realiza la mayor parte de la absorción de líquidos (83%) en el tracto
gastrointestinal, por lo que vemos que enfermedades que afecten el intestino delgado
resultan usualmente en diarrea significativa, a la cual también contribuyen alteraciones en
el colón, ya que, aunque absorbe un volumen mucho menor de líquido que el intestino
delgado, es fundamental para la generación de heces formadas.
El contenido intestinal ingresa al colon con un contenido de agua de aproximadamente el
90% y sale del colon como heces, con un contenido de agua de 65 a 75%.

Mecanismos moleculares:  el movimiento de líquido entre la luz intestinal y la sangre

es impulsado por el transporte activo de iones (principalmente Na +, Cl –, HCO 3 – y K +) y
nutrientes (principalmente glucosa). La absorción o secreción de líquidos implica la
actividad coordinada de los transportadores de membrana ubicados en las membranas
epiteliales apical (que mira hacia el lumen) y basolateral (que mira hacia la circulación).
Absorción de líquido intestinal (es decir, del lumen a la circulación): se da por el
transporte activo del sodio (Na +) a través del epitelio y al mismo tiempo una absorción de
cloro o bicarbonato (Cl – o HCO3)

 La fuerza impulsora electroquímica de este proceso la proporciona la Na + /K + -

ATPasa basolateral que exporta Na + intracelular, lo que establece y mantiene una
baja concentración intracelular de Na +.

- Intestino delgado: la absorción de fluidos es facilitada por 3 canales:

 1. El intercambiador 3 Na + /H + (NHE3) también conocido como SLC9A3
responsable de la absorción electroneutra de NaCl al funcionar en asociación
con un cloruro intercambiador de bicarbonato.
2. El cotransportador 1 Na + /glucosa (SGLT1) conocido como SLC5A,
responsable de la absorción posprandial tanto de glucosa como de iones de
sodio.
3. Los intercambiadores Cl – /HCO 3 – (DRA [SLC26A3] y PAT1 [SLC26A6]).
Es responsable de la absorción de Cl - (y también transporta SO 4 )2- Ion
sulfato. DRA funciona en conjunto con los NHE en la absorción electroneutral
de NaCl.  DRA (Down-regulated in adenoma)

La absorción de fluidos electroneutros se lleva a cabo por la actividad

coordinada de NHE3 con intercambiadores de Cl – /HCO 3 – (PAT1 para
HCO 3 –absorción en el yeyuno y DRA para absorción de Cl – en el íleon
y el colon).

Los transportadores específicos de sustrato, como SLC5A1, facilitan el

cotransporte de Na + a través de la membrana apical junto con D-glucosa
(o D-galactosa), y el transportador electroneutro de glucosa SLC2A2
facilita la salida de glucosa a través de la membrana basolateral.

- Colon:
En el colon, además del transporte electroneutro de Na + mediante
el intercambio Na + /H + (colon proximal), la absorción es
facilitada por el canal epitelial de Na + (eNaC) y los
transportadores de ácidos grasos de cadena corta (transportador de monocarboxilato
acoplado a sodio, o SMCT [SLC5A8]. Este canal media la absorción de Na+
también.

Secreción de líquido intestinal: impulsada por la secreción de Cl- a través

de los canales y transportadores basolaterales y apicales de Cl-.
El Cl – se transporta al interior de la célula en la membrana basolateral
mediante un simportador de Na + /K + /Cl - (NKCC1, también conocido
como SLC12A2), que es impulsado por el gradiente de concentración de Na
+ producido por la Na + / K + -ATPasa.
- Los canales de K + (KCNQ1/KNE3 y KCNN4) proporcionan la
fuerza motriz electroquímica para la salida de Cl– apical a través de
los canales de Cl– , que son principalmente el regulador de
conductancia transmembrana de la fibrosis quística activado por
 nucleótidos cíclicos (CFTR)  Camp y el canal de Cl– activado por Ca 2+ (CaCC).
Los encontramos en la membrana apical.

 Se cree que los nervios entéricos y los receptores de la superficie celular, como el
receptor sensible al calcio (CaSR), modulan las vías de señalización intracelular y, por lo
tanto, la absorción y secreción de electrolitos

Fisiopatología del transporte de fluidos en la enfermedad diarreica

Descripción general: el movimiento del agua en el
intestino ocurre por ósmosis a través de la barrera
semipermeable formada por las células epiteliales del
revestimiento. La diarrea ocurre cuando una cantidad
excesiva de líquido permanece dentro de la luz del
intestino.
- Esto puede ocurrir debido al aumento de la
secreción en la luz intestinal o a la reducción
de la absorción de agua desde la luz al cuerpo.
En cualquier caso, hay una mayor concentración de
partículas osmóticamente activas (nutrientes y/o
electrolitos) dentro de la luz del intestino, lo que da
como resultado un aumento neto en el contenido de agua del contenido intestinal. 
Osmóticamente activos: ¿para dónde va el agua?
El aumento de las concentraciones de partículas osmóticamente activas dentro de la luz se
produce a través de tres mecanismos principales:
- Pérdida de absorción de nutrientes o presencia de solutos no absorbibles en la
luz intestinal (panel B). Los ejemplos incluyen la pérdida de absorción de nutrientes
que se observa en la enfermedad celíaca o en la inflamación y la diarrea causada por
laxantes como el polietilenglicol 3350 (PEG 3350). Este mecanismo es la base de la
diarrea inducida por la dieta (anteriormente clasificada como osmótica), que mejora
con el ayuno.
- Aumento de la secreción o reducción de la absorción de electrolitos (Na +, Cl -,
K +, HCO 3 -) a través del epitelio (panel C). Los ejemplos incluyen diarrea
secundaria a infección por Vibrio cholerae, que provoca una secreción excesiva de
cloruro y pérdida de la absorción de sodio electroneutral. Este mecanismo es la base
de la diarrea relacionada con el transporte de electrólitos (anteriormente clasificada
como secretora), que no mejora con el ayuno.
- Tránsito intestinal rápido que reduce el tiempo de absorción de líquidos (panel
D). Los ejemplos incluyen una variedad de condiciones que causan hipermotilidad
del intestino, incluida la diarrea funcional que se observa en bebés y niños pequeños
(a veces denominada "diarrea del niño pequeño").
Muchas de las etiologías subyacentes de la diarrea en los niños provocan diarrea a través de
una combinación de estos mecanismos primarios.
 Por ejemplo, en la enfermedad inflamatoria intestinal, la inflamación provoca una
pérdida de la superficie y la capacidad de absorción, provocando la pérdida del
transporte de nutrientes y aumentando la secreción de Cl - activo y la motilidad
intestinal.

Mecanismos de transporte de fluidos alterados

Las alteraciones en el transporte de fluidos entre la luz intestinal y el cuerpo son la base de
muchas de las causas de las enfermedades diarreicas.
- Pérdida del transporte de electrolitos impulsado por nutrientes:
Ej.: 1. Deficiencia de lactasa: no pueden hidrolizar la lactosa en glucosa y galactosa. Esto
lleva a la pérdida de la absorción de líquidos impulsada por el cotransportador de Na +
/glucosa (SGLT1) y al aumento de la osmolalidad en la luz intestinal. Puede ser adquirida
(lesión de la mucosa por infección o enfermedad celiaca),
congénita o deficiencia adquirida por la edad (hipolactasia).
- Secreción de líquidos provocada por patógenos
enterotoxigénicos: bacterias como V. cholerae y Escherichia coli
enterotoxigénica liberan enterotoxinas bacterianas (toxina del
cólera, enterotoxina estable al calor), que alteran los niveles
intracelulares de moléculas de segundo mensajero como cAMP,
cGMP y Ca 2+, que regulan los canales claves en la regulación de
la absorción y secreción de líquidos.
1. La toxina del cólera induce elevaciones en cAMP, lo que lleva
a la activación del canal de cloruro CFTR y la inhibición del Diarreas bacterianas: algunas bacterias secretan
intercambiador de Na + NHE3, lo que da como resultado una enterotoxinas que aumentan los nucleótidos cíclicos
intracelulares, lo que lleva a la secreción de Cl – e
diarrea secretora masiva. inhibición de la absorción de NHE3 y de Na +  . Las
bacterias provocan una respuesta inflamatoria tisular que
implica el reclutamiento de células inmunitarias y la
2. Las bacterias también pueden activar varios agonistas liberación de citocinas, lo que da como resultado la
humorales, neurotransmisores o receptores de neuropéptidos, señalización de iones de calcio (Ca 2  ) intracelulares.

activando así la secreción de CL- e inhibiendo la absorción de

Na+
3. Los virus, por la acción de enterotoxinas virales como el
rotavirus NSP4, que lleva a un aumento del Ca 2+ intracelular ,
inhibición de la absorción de Na + y aumento de la secreción de
Cl -.
- Mecanismo Inflamatorio: Las bacterias invasoras
como Salmonella y Shigella provocan una respuesta inflamatoria
tisular que implica el reclutamiento de células inmunitarias y la
activación de los nervios entéricos. Rotaviral NSP4 también inhibe NHE3 y SGLT1 liberación de

Diarreas virales: la proteína rotaviral NSP4 provoca la

elevación de la concentración citoplasmática de Ca 2+ al
unirse a la integrina-alfa(1)beta(2) y Gal, y/o mediante la
citoquinas, lo que da como resultado la señalización de Ca 2+ intracelular. Las bacterias
enteropatógenas e invasoras también provocan alteraciones en la expresión de las proteínas
del canal, con el consiguiente deterioro de la absorción de Na + y Cl-. 
 En el colón: la absorción de líquidos en el colon a menudo puede compensar la pérdida
moderada de la función de absorción del intestino delgado, ya que aunque absorbe un
volumen mucho menor, es fundamental para la formación de heces formadas. Por lo que,
cualquier condición que altere el transporte de fluidos colónicos o aumente la motilidad
colónica tiende a provocar heces anormalmente acuosas y, por lo tanto, diarrea.
- El microbioma del colon: Juega un papel importante en la absorción de líquidos,
ya que participan en la fermentación de los carbohidratos de la dieta no absorbidos
por el intestino delgado para producir ácidos grasos de cadena corta como acetato,
propionato y butirato, que se absorben en el colon mejorando la absorción de Na + y
agua, y la secreción de HCO 3-. La interrupción entonces en la producción de estos
ácidos grasos de cadena corta puede explicar en parte la diarrea asociada a
antibióticos.  estabilización del microbioma mediante probióticos.
Además, esta alteración de las bacterias comensales del colon post antibióticos
permite la entrada de patógenos oportunistas como C lostridioides difficile que
desplaza la flora intestinal provocando inflamación y diarrea mediada por toxinas.
- Ácidos biliares excesivos en el colon: como en la resección o enfermedad ileal (p.
ej., enfermedad de Crohn), conduce a la activación de la secreción colónica de
Cl- , lo que produce diarrea de ácidos biliares.

En este punto, habiendo entendido un poco ya, el movimiento de fluidos a través de las
membranas intestinales, podemos hablar de como clasificaríamos esa diarrea de acuerdo
con el mecanismo fisiopatológico que la produce. Aquí les presento los términos que se
usan comunes usados clínica e históricamente, como diarrea secretora y osmótica, pero
tengan en cuenta, que como les expliqué, son términos que han tratado de ser reemplazados
ya que su uso no es tan específico para cada mecanismo que produce la diarrea de acuerdo
al término usado, por lo que aquí les pongo el nombre usado comúnmente y los sugeridos
en los artículos revisados y que de igual forma les pueden ayudar a recordar más fácilmente
el mecanismo al que se refiere.

Clasificación de la diarrea
Osmótica (inducida por la dieta):
Como ya vimos, esta ocurre cuando las sustancias osmóticamente activas están presentes en
la luz intestinal, lo que resulta en la retención de agua, sea por la pérdida de absorción de un
soluto de la dieta, como la lactosa, o la administración de un soluto no absorbible como un
laxante, donde hablamos de un mecanismo netamente osmótico. Pero un mecanismo
inducido por la dieta también incluye otras causas como infecciones entéricas y las
afecciones inflamatorias, como la Salmonella y la enfermedad inflamatoria intestinal: estas
pueden  causar daño a las células epiteliales intestinales  pérdida del área de superficie
de absorción  lo que provoca una absorción deficiente de nutrientes y por lo tanto una
diarrea inducida por la dieta.
La característica de este tipo de diarrea es que disminuye con el ayuno.

Secretora (Relacionada con el transporte de electrolitos)

Esta ocurre como resultado de alteraciones en los mecanismos de transporte de iones en las
células epiteliales. La característica clínica distintiva es que este tipo de diarrea persistirá
durante el ayuno porque es independiente de los nutrientes osmóticamente activos
ingeridos.
Varios tipos de enfermedades diarreicas entran en esta categoría:
- Bacterias enterotoxigénicas: el ejemplo clásico de diarrea relacionada con el
transporte de electrolitos (aunque rara vez se encuentra en países ricos en recursos)
es la infección por el patógeno V. cholerae, en el que la enterotoxina, la toxina del
cólera, provoca una secreción masiva (litros) de líquido de Cl - y agua. Otros
ejemplos de enterotoxinas bacterianas incluyen las enterotoxinas producidas por
Clostridia perfringens y C. difficile y la enterotoxina termoestable de E. coli.

- Virus enterotoxigénicos: las enterotoxinas virales también pueden causar diarrea

secretora. Como ejemplo, el rotavirus produce una enterotoxina viral, la
glicoproteína no estructural (NSP4). NSP4 provoca la secreción de Cl -
transepitelial dependiente de Ca 2+ de las células de las criptas, lo que produce
diarrea secretora.

- Otras diarreas
secretoras: las causas
no infecciosas de
diarrea secretora
incluyen:
Mediadas por péptidos
gastrointestinales
(péptido intestinal
vasoactivo y gastrina)
Ácidos biliares y ciertos
medicamentos
Defectos congénitos.

Relacionado con la motilidad:

Cambios en la motilidad pueden influir en la absorción de líquidos, especialmente en el
colon.
- La hipomotilidad, o el deterioro grave del peristaltismo intestinal, produce estasis
con sobrecrecimiento bacteriano subsiguiente y desconjugación secundaria de
ácidos biliares, malabsorción de ácidos biliares y activación de la secreción
colónica.
- La hipermotilidad, por otro lado, probablemente contribuye a la patogenia de la
diarrea funcional en lactantes y niños pequeños (junto con la ingesta excesiva de
carbohidratos), puede provocar diarrea secundaria por un tiempo inadecuado para la
absorción colónica. La hipermotilidad también contribuye a algunos casos de
diarrea predominante en el síndrome del intestino irritable.
Relacionado con la inflamación
- Provoca diarrea a través de múltiples mecanismos: un componente inducido por la
dieta, por el proceso inflamatorio que lleva a destrucción o deterioro del epitelio,
llevando a la pérdida de superficie y transportes, que da como resultado una
absorción deficiente de nutrientes y aumento de la carga osmótica en la luz
intestinal.
- La inflamación también puede causar diarrea relacionada con el transporte de
electrolitos al inducir la secreción activa de Cl - y una pérdida de absorción de Na +.
- Además, el proceso inflamatorio también puede conducir a la ruptura de la función
de barrera intestinal, lo que resulta en la exudación de moco, proteínas y sangre
hacia la luz intestinal (p. ej., enteropatía con pérdida de proteínas).
- La causa más común es la infección, varios patógenos entéricos comunes (p. ej.,
Salmonella , Campylobacter , C. difficile ) provocan principalmente respuestas
inflamatorias, lo que resulta en diarrea acuosa o a menudo sanguinolenta.
- La inflamación intestinal también puede ser causada por enfermedades crónicas,
como la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celíaca.

Para tener en cuenta la relación con caso, hablando de los mecanismos de la diarrea por
parásitos:

Diarrea mediada por parásitos

Entamoeba histolytica, Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum son causas comunes de
diarrea transmitida por el agua. Los tropozoítos de Giardia se adhieren fuertemente a la
superficie epitelial del intestino a través de un disco adhesivo ventral. Giardia provoca una
pérdida de la superficie de absorción similar a la EPEC. Disminuye la absorción de NaCl y
glucosa debido a esta pérdida de área de superficie de absorción. Aparentemente,
Giardia también estimula directamente la secreción intestinal de cloruro secundaria a la
activación de PKC.  Entamoeba histolytica, por otra parte, puede ser directamente tóxica
para las células epiteliales, dando como resultado defectos de barrera y la consiguiente
diarrea. También hay evidencia de que los parásitos pueden producir serotonina y
prostaglandina E2 , que son secretagogos directos de cloruro. C. parvum causa una pérdida
de enterocitos vellosos de absorción en el intestino delgado con una reducción asociada en
la abundancia y función de SGLT1, que se supone que es la base de la patogenia diarreica
junto con la producción de prostaglandinas de la célula huésped y la función de barrera
disminuida.

Conclusiones
Una visión clásica de la diarrea infecciosa implica la estimulación directa de la secreción de
cloruro epitelial, con pérdida de líquido asociada, como la principal fuerza impulsora de los
síntomas diarreicos (p. ej., en el marco de una infección por Vibrio cholerae o cepas
enterotoxígenas de Escherichia coli [ETEC]). Sin embargo, se ha vuelto cada vez más
obvio que los cambios en los procesos de absorción de electrolitos también están
involucrados en la patogénesis de la enfermedad. Por ejemplo, un aumento en el cAMP
epitelial no solo activa la secreción de cloruro, sino que también inhibe la absorción de
NaCl electroneutral.
Para los que quieran leer el artículo que recomendó la Dra. Diana en la clase de fisiología
para el desarrollo del Rae y el cual también revisé e incluí en todo el resumen, aquí les dejo
el link: https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S2352345X18300468?
returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii
%2FS2352345X18300468%3Fshowall%3Dtrue&referrer=

Referencias
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aguda&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_r
ank=5
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http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332002000200007