Mecanismos de resistencia en gram positivos

Los antimicrobianos son sustancias químicas producidas por un microorganismo o por medios sintéticos que son
capaces de destruir o suprimir el crecimiento bacteriano. Se pueden clasificar por sus propiedades físicas químicas y
farmacológicas, mecanismo de acción y espectro antimicrobiano.

● Bacteriostáticos: fármacos que inhiben el crecimiento de un microorganismo (inhiben su multiplicación)

● Bactericidas: fármacos que destruyen a los microorganismos

Los principales factores que afectan la acción de los antimicrobianos son:

● Estado fisiológico de las bacterias: las bacterias en estado de crecimiento exponencial son más susceptibles a
los agentes antibacterianos.
● Cantidad de bacterias en el sitio de infección: el efecto de los bactericidas se disminuye en infecciones con
alto número de bacterias.
● Tipo de crecimiento de las bacterias: extracelular, intracelular y crecimiento en forma de biopelículas

● Nivel de pH y oxígeno en el medio: los mecanismos de acción son afectados por variaciones en el pH y se
pueden inactivar los antibacterianos.

Los antibacterianos se unen a una estructura de la célula bacteriana o molécula diana; siendo generalmente proteínas
citoplasmáticas (enzimas), proteínas estructurales, moléculas del peptidoglicano y bicapas fosfolípidicas. (membrana
celular).

Mecanismos de acción

● Interfieren con la estructura o vía metabólica (Sulfonamidas y trimetoprim).

● Inhibición de la síntesis de pared celular (glucopéptidos y betalactámicos).

● Alteración del funcionamiento de las membranas (polipéptidos y poliénicos).

● Inhibición de la síntesis proteica y de ácidos nucleicos (aminoglucósidos y nitrofuranos).

La gran mayoría de los antibióticos son sintetizados naturalmente por bacterias del género Streptomyces spp y hongos
del género Penicillium spp.

Resistencia bacteriana

● Se define a una cepa como resistente a aquella que tiene la capacidad para desarrollarse en concentraciones
de antibióticos que en condiciones normales serían letales.
● Los principales factores que influyen en la resistencia bacteriana son; las condiciones del paciente (edad,
procedencia y condiciones de la infección), características del antimicrobiano (modo de empleo y espectro) y
microorganismo (tipo de microorganismo, características de la resistencia).

Tipos de resistencia

Resistencia natural (intrínseca)

 ● Propiedad específica de las bacterias, característica de cada familia, especie o grupo.

● Todas las bacterias de la misma especie son resistentes a la misma familia de antibióticos.

● Los microorganismos que producen antibióticos por definición son resistentes.

● Ejemplos: Pseudomonas spp (resistencia a penicilinas y tetraciclinas.), Enterococcus spp (resistencia a

cefalosporinas), Gram positivos (resistencia al aztreonam), gram negativos (resistencia a glucopéptidos),
Enterobacteriaceae (resistencia a macrólidos).

Resistencia adquirida

● Es variable y su variación se produce a través de mutaciones o por la transmisión de material genético

extracromosómico de otras bacterias.
● Aparece por cambios puntuales en el ADN (mutación) por la adquisición de genes (plásmidos, transposones e
integrones)
● Sus características bioquímicas se clasifican en: producción de enzimas, modificación del blanco, baja
permeabilidad y expulsión de la molécula.
● Las mutaciones son transmitidas de forma vertical de generación en generación

● La adquisición de genes permite la transmisión a otras generaciones y a otras especies bacterianas.

● Los transposones son secuencias de ADN que pueden ser translocados entre cromosomas o desde un
cromosoma a un plásmido.

Mecanismos de resistencia

Inactivación del antibiótico

● La inactivación se produce mediante modificación enzimática, las bacterias pueden expresar enzimas
capaces de crear cambios en la estructura del antibiótico.
● Las betalactamasas son más prevalentes; son proteínas capaces de hidrolizar (destruir) el anillo
betalactámico que poseen los antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, etc.)
● Con el mismo principio las enzimas modificadoras de aminoglucósidos son capaces de inactivar mediante
reacciones de acetilación, adenilación y fosforilación.

Alteración del sitio blanco

● Las bacterias pueden alterar el sitio donde el antibiótico se une.

● Este mecanismo principalmente utilizado por las bacterias gram positivas, las que generan cambios
estructurales en los sitios de acción de los antibióticos betalactámicos a nivel de las proteínas de unión a
penicilinas (PBPs).
● Se producen moléculas con baja afinidad de unión a betalactámicos reemplazando la función de PBPs
esenciales (PBP 2s).
Barreras de permeabilidad

● Se producen cambios en la bicapa lipídica, como por ejemplo cambios en las porinas.

● Las porinas forman canales llenos de agua que regulan la entrada de algunos elementos como los
antibióticos.
● Los cambios en la conformación llevan a que la membrana externa no permita el paso de los agentes al
espacio periplásmico.

Eflujo activo

● Proteínas de membrana especializadas en operar tomando el antibiótico del espacio periplasmático y

expulsándolo al exterior.
● Este mecanismo es frecuentemente utilizado por bacterias gram negativas.

● Confiere resistencia a tetraciclinas, fluoroquinolonas, cloranfenicol y betalactámicos.

Detección fenotípica de resistencia

La resistencia en microorganismos de aislamiento clínico requiere realizar pruebas microbiológicas que permitan la
detección de los mecanismos que generan dicha resistencia. Los fenotipos de resistencia son los responsables de los
perfiles observados in vitro. Informar estos fenotipos permite adecuar el tratamiento antibiótico y hacer seguimiento
epidemiológico de las resistencias.

Staphylococcus spp

Presentan mecanismos de resistencia a betalactámicos, macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B (MLS B) y una

resistencia disminuida a glucopéptidos.

Betalactamasas

● Alrededor de un 90% de aislados de S. aureus son resistentes a la penicilina debido a la acción de

betalactamasas codificadas en el gen blaZ de las que existen cuatro variantes (A, B, C y D)
● Se utilizan discos de 10 unidades de penicilina para la detección fenotípica de la resistencia.

● Los resultados son extrapolables a las penicilinas lábiles a la acción de la penicilinasa: ampicilina, amoxicilina,
piperacilina, ticarcilina, etc.

Modificación de PBPs

● Suele ser más frecuente en cepas de Staphylococcus coagulasa negativo (excepto S. lugdunensis).
 ● Se produce por la adquisición del gen MecA o MecC que codifica la proteína fijadora de penicilina auxiliar
PBP2a o PBP2c; los cuales presentan baja afinidad por todos los betalactámicos, siendo sensible sólo a
cefalosporinas de última generación; ceftarolina.
● Para la detección fenotípica se utiliza la técnica de difusión con discos de cefoxitina 30µg por dilución en
caldo o en agar.
● Se informa como resistente o susceptible a: oxacilina, cefadroxilo, cefalotina y no se informa la cefoxitina.

● La cefoxitina es un marcador de la presencia del gen MecA ya que es un inductor más potente que las
penicilinas mejorando la expresión del gen.
● Las cepas que presentan resistencia homogénea son las que resisten altos niveles de oxacilina y la mayor
parte de la población expresa esa resistencia.
● Las cepas con expresión heterogénea se caracterizan porque sólo una pequeña proporción de la población
sobrevive a concentraciones de oxacilina superiores a 10 mg/L.

Macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B (MLSB)

Hay cuatro mecanismos de resistencia descritos:

● Modificación de la diana por acción de metilasas codificadas por genes erm.

● Expulsión activa del antibiótico relacionado con diferentes genes (mefA, mefE, msrA y erpB)

● Inactivación del antibiótico (genes lnuA, lnuB, lnuC, vat, vgb y mphC)

● Modificación de la diana por mutación del ARN y/o proteínas ribosomales.

La presencia de genes erm generalmente confiere un fenotipo de resistencia llamado MLSB. Habiendo tipos de
expresión constitutiva o inducible.

● La detección fenotípica se realiza mediante la prueba del D-Test usando discos de eritromicina 15µg y
clindamicina 2µg a una distancia de 20mm de modo que se observe un achatamiento del halo.
● Fenotipo cMLSB: resistencia constitutiva a eritromicina, clindamicina y estreptograminas. Genes erm A, B y C.
Se produce una resistencia cruzada de alto nivel a todos los antimicrobianos del grupo.
● Fenotipo iMLSB: resistencia inducible a clindamicina, resistencia constitutiva a eritromicina. Genes erm A, B y
C. Resistencia a macrólidos pero con sensibilidad a las lincosamidas y estreptograminas en ausencia de
inductor.
● Fenotipo MSB: resistencia a la eritromicina y estreptograminas B pero con sensibilidad a la clindamicina.
Mediada por bomba de expulsión activa (gen msrA). Resistencia a macrólidos y estreptograminas, pero
sensibilidad a lincosamidas.

Resistencia a vancomicina

● La vancomicina inhibe la síntesis de la pared bacteriana por su unión al dipéptido D-Ala-D-Ala, Uno de los
precursores del peptidoglucano, lo que impide la transpeptidación y transglucosilación de los monómeros.
 ● Cambios en la estructuración de este dipéptido, producirían que la vancomicina no pudiera unirse, evitando
la inhibición.
● La detección fenotípica se realiza utilizando antibiograma por microdilusión o E-test, Aunque se deben tener
en cuenta que las CMI obtenidas mediante E-test suelen ser una dilución superior a las obtenidas por
microdilusión.

Enterococcus spp

Resistencia a vancomicina

● Los Enterococcus en especial las especies E. gallinarum y E. casseliflavus presentan una resistencia de tipo
intrínseca a los glucopéptidos, principalmente mediadas por los genes vanC-1 y vanC-2 respectivamente.
● Los fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG y VanL mediante una resistencia de tipo adquirida a través de
clúster de genes.
● La resistencia a vancomicina está relacionada generalmente con transposones localizados en plásmidos, lo
que facilita su transmisión a otras cocáceas Gram positivas, como por ejemplo S. aureus.
● El fenotipo VanA se relaciona con un alto nivel de resistencia a vancomicina y resistencia a teicoplanina,
siendo más frecuente en E. faecalis y E. faecium.
● El fenotipo VanB (y los demás) produce un bajo nivel de resistencia a vancomicina sin resistencia a
teicoplanina.
● El fenotipo VanC media de la resistencia intrínseca de bajo nivel.

● Para la detección fenotípica se pueden utilizar la determinación de CIM, disco de difusión en agar y punto de
corte con agar infusión de cerebro corazón (BHI) y 6 mg/l de vancomicina.

Streptococcus pneumoniae

Resistencia a betalactámicos

● Los estreptococos son por definición sensibles a la penicilina y la aparición de resistencia a betalactámicos debe
ser registrada.
● La resistencia se produce por proteínas de unión a penicilina (PBPs) modificadas con menor afinidad por
betalactámicos.
● La detección fenotípica puede ser mediante CIM o métodos de disco difusión con cefoxitina.

● Para la realización de las pruebas se deben utilizar agar modificado suplementado con sangre de cordero al
5%.

Resistencia antibacteriana en gram negativos

La OMS ha decretado que la resistencia a los antimicrobianos es una de las 10 principales amenazas de salud pública.
La vigilancia de la resistencia antimicrobiana permite obtener una visión general de una región o país frente a
bacterias y resistencias de potencial epidémico.

● Los patógenos prioritarios para el desarrollo de nuevos antibióticos son: Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterias resistentes a carbapenémicos y productoras de BLEE.
● En Chile se encuentran bacterias gram negativas entéricas con resistencia a betalactámicos y
carbapenémicos, aminoglucósidos, quinolonas y cotrimoxazol.
● Se han identificado en últimas instancias sepas de Neisseria meningitidis resistentes a la penicilina con
prueba fenotípica de cefinasa positiva (siendo sensible a ceftriaxona, rifampicina, cloranfenicol,
ciprofloxacino y azitromicina).
● La prueba del cefinasa es un método de detección de betalactamasa que se basa en el cambio de color de
amarillo a rojo de una cefalosporina cromogénica (nitrocefina).
● En Chile también se han detectado cepas con presencia de carbapenemasas en bacilos no fermentadores;
Achromobacter xylosoxidans VIM positivo, Stenotrophomonas maltophilia VIM positivo y Acinetobacter
baumannii KPC positivo.

Carbapenemasas

● Son enzimas capaces de hidrolizar carbapenémicos y se pueden diferenciar por su dependencia al Zn para su
actividad.
● Serinocarbapenemasas (no necesitan Zn):
o Pertenecen al grupo A de la clasificación de Ambler, no hidrolizan aztreonam (son resistentes) y
pueden ser inhibidas por inhibidores de betalactamasas (clavulánico, tazobactam, avibactam,
sulbactam), su espectro es similar a las BLEE pero se extiende a los carbapenémicos. KpC, GES,
OXA*, NMC, IMI, SME.
o La enzima OXA pertenece a la clasificación D de Ambler y se diferencia de las anteriores en que es
sensible al aztreonam y puede ser inhibida por ácido clavulánico. Suele estar presente en
Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa.
o Son detectadas principalmente en Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa.
● Metalocarbapenemasas (son dependientes de Zn):
o Pertenecen al grupo B de la clasificación de Ambler, tienen la capacidad de hidrolizar a todos los
antibióticos betalactámicos con excepción del aztreonam y no pueden ser inhibidas por
inhibidores de betalactamasas. NDM, VIM, IMP, SPM, GIM, AIM, DIM
o Se aíslan principalmente en Enterobacteriaceae y bacilos gram negativos no fermentadores.
● La identificación de estas enzimas se puede realizar mediante el test de Hodge modificado aunque éste sólo
puede utilizarse en enterobacterias.
● Debido a la multirresistencia generada por las carbapenemasas, los tratamientos son la tigeciclina, colistina y
aztreonam. además la fosfomicina ha demostrado ser de utilidad frente a cepas KpC.
● La principal bacteria productora de carbapenemasas en Chile es Klebsiella pneumoniae con el 53%, seguida
de Enterobacter cloacae con un 17% y Citrobacter freundii con un 10%.

Betalactamasas
 ● La diversidad de enzimas que existen se agrupa en cuatro grandes grupos moleculares; se categorizan en
base a sus características funcionales de importancia terapéutica.
● Debido a procesos de selección genética se ha ampliado el espectro de resistencia de las betalactamasas,
produciendo las BLEE y carbapenemasas.
● Los betalactamasas se definen como enzimas que tienen la capacidad de hidrolizar compuestos
betalactámicos.
● Las betalactamasas se pueden clasificar en base a su secuencia parcial de ADN (clasificación de Ambler) o en
sus características funcionales (clasificación de Bush, Jacob y Medeiros)
● Clasificación de Ambler:
o La clase A se basa en el prototipo de enzima TEM-1 y están codificadas en plásmidos. Agrupa
también a las serin-penicilinasas.
o La clase B Son dependientes de zinc, por lo general son plasmídicas y se incluyen en este grupo las
que confieren resistencia a carbapenemes. Se consideran 3 subfamilias, B1 y B2 engloban enzimas
betalactamasas con amplio espectro de acción y B2 son carbapenemasas.
o Las enzimas de clase C son generalmente codificados por el cromosoma bacteriano y son inducibles
por betalactámicos. En esta clasificación se agrupan también las serin-cefalosporinasas.
o Las enzimas de clase D son un grupo reducido de enzimas plasmídicas con actividad incrementada
sobre oxacilina (OXA-1), mutaciones puntuales les han hecho ampliar su espectro de acción. Aquí se
agrupan también las serin-oxacilinasas.
● Clasificación de Bush, Jacob y Medeiros:
o Grupo 1: presentan acción cefalosporinasa y no son inhibibles ni por ácido clavulánico ni por EDTA,
se correlacionan a las enzimas cromosómicas de tipo AmpC (clase C de Ambler).
o Grupo 2: son penicilinasas y cefalosporinasas inhibibles por clavulánico y coinciden con el grupo A
de Ambler.
o Grupo 3: son inhibibles por EDTA, pero no por clavulánico y se correlaciona a las metaloenzimas del
grupo B de Ambler.
o Grupo 4: penicilinasas no inhibibles por clavulánico encontradas en cepas de B. cepacia. (grupo A de
Ambler*)

Betalactamasas de espectro extendido (BLEE)

● Son capaces de inactivar penicilinas y cefalosporinas de 1ra y 2da generación, oximinocefalosporinas

(cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima y cefepime) y al aztreonam.
● Se transmiten a través de plásmidos entre bacterias de la misma o diferente especie.

● Las BLEE derivan de las betalactamasas del grupo 2b de la clasificación de BJM (TEM-1, TEM-2 y SHV-1),
poseen actividad penicilinasa (BLEA) y se correlacionan con el grupo A de Ambler.
● TEM hace referencia a Temoniera, nombre de la paciente donde se aisló por primera vez en una cepa de E.
coli, SHV; sulphydril variable (característica bioquímica), CTX-M es una cefotaximasa aislada en Múnich que
además adquiere resistencia a cefotaxima, cefuroxima y cefepime.
● Las principales BLEE son;
o TEM: producto de las mutaciones de TEM-1 en E. coli, presenta alrededor de 140 variantes, siendo
las mas frecuentes TEM-10, TEM-12 y TEM-26.
 o SHV: se produce de las mutaciones de SHV-1/11 en K. pneumoniae, tiene 41 variantes y las más
comunes son SHV-12 y SHV-5.
o CTX-M: proviene del cromosoma de Kluyvera spp, presenta 132 variantes y las más comunes son
CTX-M-14, CTX-M-3, CTX-M-2 y CTX-M-15.
● Las betalactamasas del grupo A (penicilinasas) se asocian principalmente a: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae K y bacilos gram
negativos entéricos. Sus genes residen en plásmidos, excepto en K. pneumoniae.
● El espectro aumenta por mutaciones adicionales sobre el sitio activo de la enzima, mejorando su actividad
pero no su cantidad.
● A partir de mutaciones puntuales en las enzimas nacieron las betalactamasas resistentes a la inhibición por
inhibidores de betalactamasas, denominadas también IRT (TEM mutante resistente a inhibición)
● Las cefalosporinas de segunda y tercera generación son estables a estas enzimas y pueden ser utilizados
como alternativa de tratamiento.

Betalactamasas de tipo AmpC

● Son del tipo C de la clase de Ambler y del grupo 1 de la clasificación de BJM, son capaces de hidrolizar
cefalosporinas de primera y segunda generación, incluyendo las cefamicinas y en menor medida a las de
tercera generación, el espectro puede ampliarse y afectar también a la cuarta generación (AmpC de
espectro extendido).
● No pueden ser inhibidas por ácido clavulánico, sulbactam ni tazobactam.

● La producción de esta enzima puede ser constitutiva o inducible dependiendo de los niveles de expresión del
gen blaAmpC.
● La detección sólo puede ser realizada entre bacterias sensibles a la asociación amoxicilina-ácido clavulánico,
por consiguiente no se puede detectar en Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter
freundii y los BNF.

Resistencia a betalactámicos en Haemophilus spp

● Los 2 mecanismos principales en la resistencia a penicilinas son la hidrólisis enzimática por betalactamasas
plasmídicas y alteraciones en la proteína PBP3 (mutaciones de genes fts1)
● Las betalactamasas son generalmente de tipo TEM-1 o ROB-1 y son eficazmente inhibidas por el ácido
clavulánico.

Resistencia a betalactámicos en Neisseria spp

● El aumento en la resistencia de Neisseria gonorrhoeae es resultado de múltiples mutaciones cromosómicas

que producen alteración en PBPs, hiperexpresión de bombas de expulsión y pérdida en la permeabilidad de
la membrana externa.
● Los genes ponA y penA afectan a la actividad de las penicilinas, la mutación de penB produce alteraciones en
las porinas que causa resistencia a tetraciclinas y la hiperexpresión de la bomba MtrCDE se relaciona a la
resistencia a penicilinas, macrólidos, rifampicina, tetraciclinas y quinolonas.

Resistencia a glucopéptidos (vancomicina)

 ● Se produce por los mismos fenotipos de resistencia vistos en Enterococcus y Staphylococcus.

Resistencia a quinolonas

● Se produce por una alteración del sitio blanco y por una alteración en la permeabilidad de la membrana,
está ligado a un mecanismo de resistencia plasmídico y transmisible, el gen qnr que codifica una proteína
que actúa bloqueando el blanco.
● Las enzimas mutadas tienen una menor afinidad por el antibiótico y su aparición es independiente de
antibiótico.
● Las alteraciones de la permeabilidad se producen por la modificación en la expresión de porinas y por un
sistema de bombas de eflujo que promueve la excreción del fármaco hacia el exterior.
● Confiere resistencia además a las tetraciclinas, eritromicina y cloranfenicol.

Resistencia a aminoglucósidos

● Se producen por inactivación enzimática, por alteración de la permeabilidad y por mutaciones en el sitio
blanco en la subunidad 30s.
● Ley de activación enzimática se produce por acetiltransferasas, adeniltransferasas y fosfotransferasas. Las
enzimas pueden ser cromosómicas o plasmídicas y se expresan constitutivamente.
● La inactivación del antibiótico se produce en el proceso de transporte hacia el interior de la célula en la
búsqueda de alcanzar el ribosoma.
● La mayor incidencia de resistencia a aminoglucósidos se produce en Enterobacterias.

● Los aminoglucósidos entran a la célula bacteriana producto del gradiente de concentración de protones y
mutaciones cromosómicas producen alteraciones del potencial o de la cadena de electrones evitando que el
fármaco ingrese.

Resistencia a macrólidos

● La resistencia a macrólidos se basa en los grandes mecanismos ya mencionados; cambios en la

permeabilidad, bombas de flujo y alteraciones en el sitio blanco.
● Las mutaciones en el sitio blanco se pueden producir a nivel cromosómico de la proteína L15 o por inducción
de una proteína que metila el ARNr 23s de la subunidad mayor, alterando la susceptibilidad a macrólidos,
lincosamidas y estreptograminas.
● Se detectado también inactivación enzimática por esterasas o fosfotransferasas fundamentalmente en
Enterobacterias.