Historia clínica de tratamiento estético facial para ACNÈ

1. Fecha:
_____________________Nombres:_____________________________
Apellidos:___________________________Dirección:_________________
______________ Teléfono:
____________________________Ocupación:_______________________
DATOS CLINICOS: Enfermedades Sufridas
2. Enfermedades Cardiacas _____________________
3. Enfermedades Renales________________
4. Enfermedades Digestivas_____________________
5. Enfermedades Circulatorias _____________
6. Problemas de Azúcar_________________________
7. Problemas de tensión _________________
8. Usa lentes de contacto _______________________
9. Presenta Alergias_____________________
10. Sufre de Convulsiones ____________Ha presentado problemas de Piel
____________________Embarazos_____________________ Tiene
Implantes Faciales __________________________Tiene Implantes
Dentales _____________________ Cirugías
___________________________Fracturas Faciales
____________________ Medicamentos de consumo actual
____________________________________________________________
_______________________________Herpes
___________Micosis___________ Consume Alcohol __________ Fuma
____________Horas de sueño __________________________ Es regular
su periodo menstrual ---------------

Tratamientos Dermatológicos_________________________________________

Auto tratamientos faciales____________________________________________

Cosméticos de uso actual ------------------------------------------------------------------

Cicatrices Hipertróficas _______________ Adherentes ______________

Atróficas ___________________Deprimidas _________ Congestivas
_________ Ubicación ______________________________Tumor Dérmico
Axioma Vascular Plano ______________ Angioma Vascular Hipertrófico

Alteración Circulatoria: Eritema Establecido ______________Eritema

Fisiológico ___________ Eritema por Manipulación________________
Telangiectasias ___________ Couperosis -----------Rosáceas __________ Punto
Rubí _________ Araña Vascular ____________ Ubicación

Acne no Inflamatorio --------Comedones Cerrados ______________

Localización __________________________________Comedones Abiertos
______________ Localización __________________________________Acné
Cosmético _________________ Ubicación
_____________________________________Acné Inflamatorio Pústulas--------
Pápulas ____________ Nódulos ___________ Quistes ______________ Acné
por contacto de sustancias químicas----------------------------------------------------
Acné Conglobaba ___________________ Acné Pre-Menopausia-----------------
________________________Acnè por Fármacos __________________ Quistes
de Millum ___________________________________Ubicación del acné:
Rostro ________ Cuello ________ Espalda _________ Pecho _________
Cabeza __________Orejas
_________________Comentarios_____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Autorización para la realización del Procedimiento:

Yo _
________________________________________________________________
________Con número de cédula ________________________________ de
_____________________Autorizo a---------------------------------- ,especialista
________________________________________________________,abajo
firmante, a realizar el siguiente
procedimiento:____________________________________________________
_______________________________________________________

Libero al especialista de toda responsabilidad que se presente por causa de la

naturaleza de la piel y factores ajenos al tratamiento. Certifico que he leído y
entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la
responsabilidad que yo tengo para el éxito de este y las precauciones que debo
tener, mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma del Paciente ________________________

Firma del Profesional _____________________