NOMBRE: __________________________________________________ IDENTIFICACIÓN: ___________________________

PLANES ÉLITES
Mencione los PRODUCTOS Élites, su gama y su red hospitalaria:

 Nombre del Plan : ____diamante elite_________ ________________________________

 Gama: __zafiro________________________
 Red hospitalaria y tipo de habitación: __red preferencial, red urgencias, red general, habitación individual

 Nombre del Plan: ___rubi elite_________________________________________

 Gama: ______rubi____________________
 Red hospitalaria y tipo de habitación: ___red urgencias generales clínica VIP, red general adicional, habitación
individual
 Nombre del Plan: __esmeralda elite___________________________________________
 Gama: ____esmeralda______________________
 Red hospitalaria y tipo de habitación: __red urgencias generales, red general adicional, hab bipersonal

Cuáles son las DIFERENCIAS entre los planes Élites:

__red preferencial en diamante __ _______topes y coberturas__________________________

____assist card_____________ _______las upd_______________________________

_____________libre eleccion___________ __________diamante solo paga 1 upd por hospitalizacion_____________

_______demas gamas hasta 5 upd diarios_________ __________reembolso hasta el 80%por consultas de externos_

Mencione los ORGANOS DE TRASPLANTE que cubren los planes Élites:

_____________riñon_________________________ ________pancreas______________________________

_______________pulmon_______________________ _______cornea_______________________________

Mencione las coberturas de NUEVAS TECNOLOGÍAS y coberturas especiales que tienen los planes Élites:

______odontologia post trauma_____________ __________cirugia estetica_________________

____oxigeno domiciliario sin limite_______ _____________entrenamiento personas terminales_

____neuroestimulador cerebral___________ ______implante coclear_____________________

_____amplificador cardiaco______________ _______diseccion endoscopica__

_______ablasion_____________________ _______tomosintesis_______________________

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Mencione las coberturas MAS REPRESENTATIVAS de los planes Élites:

______ entrenamiento personas terminales ____ _____odontologia_________________________

______red preferencial___________________ _____+ de 100 especialidades______________

______libre elección en gama diamante_______ _____transplantes_________________________________

_______tomosintesis mamaria_______ _______duvaterapia_______________________________

________ecografias 3d y 4d__________________ _____neuroestimulador cerebral______________

Relacione los periodos de Carencia en planes Élites para los siguientes servicios:

 Consulta médica general y Especializada: ____primer dia______________________________

 Procedimientos Quirúrgicos y No Quirúrgicos Ambulatorios: __primer dia________________________________
 Urgencias: ___primer dia_______________________________
 Maternidad: ___tercer mes_______________________________
 Vacunas: ___primer dia_______________________________
 Medicamentos para el Tratamiento Ambulatorio del cáncer: ______mes 12____________________________
 Medicamentos para el Tratamiento Ambulatorio del VIH/SIDA: _____mes 12_____________________________
 Pomeroy: ____mes 13______________________________
 Vasectomía: ___mes13_______________________________
 Cirugía Bariátrica: ___dia 1 3año_______________________________
 Trasplante de Riñón: ___4to año_______________________________
 Trasplante de Córnea: _____5to año_____________________________
 Trasplante de Páncreas: ____4to año______________________________
 Trasplante de Pulmón: ______4to año____________________________

Escriba la cobertura de vacunas para los planes Élite:

Zafiro Élite y Rubí Élite:

____todas las invima ____________

___menores de 17 años mayores de 65 y madres en estado de embarazo________________

__________hasta 70% de un smmlv________________

Diamante Élite:

_______________________ todas las invima _________________________________________

____ menores de 17 años mayores de 65 y madres en estado de embarazo______

_______sin periodo de carencia______1.5______________________

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Describa que es la Libre elección y cuáles planes tienen esta característica:

______opcion en la que el paciente escoge en donde desea que lo atiendan y se le reembolsa hasta el 80 % del valor
facturado_________

Mencione el porcentaje de rembolso para los planes Diamante y valor del tome máximo para consultas:

_______80%_____________________ y _______sin limite__________________

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