UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS

FACULTAD DE MEDICINA
ANESTESIOLOGIA
Nombres: Paola Flores
Fecha: 03/02/2023
Paralelo: 20

Manejo del paciente con patología hepática en anestesia

La evaluación preoperatoria es fundamental para los procedimientos electivos para garantizar

un cálculo adecuado del riesgo-beneficio para la cirugía electiva y para la optimización

directa. La enfermedad hepática es una condición multisistémica que se clasifica como aguda

o crónica dependiendo del tiempo. Se espera que los pacientes con cirrosis se sometan a

cirugía en los últimos dos años de sus vidas, según las estimaciones. En pacientes con niveles

elevados de enzimas hepáticas , la anestesia y cirugía pueden deteriorar la función

hepática. La identificación preoperatoria, la optimización y el manejo anestésico son

esenciales para obtener resultados óptimos en pacientes con enfermedad hepática que se

someten a cirugía.

Los pacientes con cirrosis tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria

debido a los efectos que la cirugía y la anestesia ocasionan en el hígado. De ahí la

importancia de realizar guías de recomendación para el manejo perioperatorio del paciente

con cirrosis hepática.  El manejo de la anestesia general en pacientes con cirrosis hepática es un

desafío porque es difícil mantener la circulación y la concentración de los anestésicos dentro de un

rango seguro. 

Entonces para esto comparamos y realizamos una búsqueda acerca de la anestesia general en paciente

con patología hepático, en donde hay que resaltar que para que este tipo de paciente el remimazolam,
es útil en el manejo de la anestesia, a diferencia de muchos otros anestésicos, que son metabolizados

por las enzimas del citocromo P450, el remimazolam es metabolizado por la carboxilesterasa. 

En un modelo de cirrosis hepática, la actividad del citocromo P450 se suprime en aproximadamente

un 30 %; sin embargo, la actividad carboxilesterasa se mantiene en aproximadamente un 60

%. Además, es menos probable que el remimazolam inhiba la circulación.  En pacientes con

cirrosis hepática, por ejemplo, la anestesia en este tipo de pacientes para la colecistectomía

laparoscópica es difícil. 

Los pacientes con cirrosis tienen dificultad para mantener la dinámica circulatoria debido a la

inestabilidad en el volumen de plasma circulante causada por la disminución de la producción

de albúmina en el hígado y los cambios en el estado de la circulación, como la congestión

debido a la sobrecarga de líquidos o el gasto cardíaco bajo debido a la escasez de

líquidos. Para mantener una dinámica circulatoria estable, se deben seleccionar anestésicos

con efectos depresores circulatorios mínimos.

Además, el hígado dañado inhibe el metabolismo del fármaco, lo que provoca un retraso en la

salida de la anestesia. La mayoría de los fármacos son metabolizados por las enzimas del

citocromo P450. Otra enzima metabólica de interés es la carboxilesterasa humana (HCE), que

desempeña dos funciones en términos del metabolismo de los fármacos. Activa los

profármacos o inactiva los fármacos mediante la hidrólisis de los enlaces éster. HCE1

metaboliza el remimazolam, que es diferente de muchos otros fármacos sedantes, incluidos el

propofol y el midazolam.

Por otro lado, tenemos situaciones especifica como el síndrome hepatorrenal es una

contraindicación absoluta para cirugía electiva mayor, debido a que la anestesia y la cirugía

ocasionan depleción del volumen intravascular, ocasionando un alto riesgo de desarrollar

falla hepática aguda postoperatoria. En la enfermedad hepática avanzada pueden existir

alteración en el metabolismo de la glucosa y uso de nutrientes. El 60 al 80% de los pacientes

con cirrosis presentan alteración de la tolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina,

hiperinsulinemia y catabolismo incrementado.

La hiperinsulinemia probablemente ocurre como resultado de secreción pancreática

incrementada y disminución en la depuración hepática. Aproximadamente el 10 al 15% de los

pacientes cirróticos desarrollan diabetes Tipo 2 por disminución en la secreción de insulina.

Sin embargo, estadios muy avanzados de la enfermedad cursan con hipoglucemias por

disminución en la reserva del glucógeno hepático.

La mayoría de los procedimientos quirúrgicos resultan en pequeñas elevaciones en los niveles

séricos de las pruebas bioquímicas del hígado, ya sea que se realicen bajo anestesia general,

espinal o epidural . En pacientes sin enfermedad hepática subyacente, los aumentos

posoperatorios menores en los niveles séricos de aminotransferasa , fosfatasa

alcalina o bilirrubina no son clínicamente importantes. La cirugía, por otro lado, puede

acelerar la descompensación hepática en pacientes con enfermedad hepática subyacente,

especialmente aquellos con función sintética hepática comprometida. La intensidad de la

operación está relacionada con el riesgo operacional.

También hay que recordar que en pacientes con niveles elevados de enzimas hepáticas , la

anestesia y la cirugía pueden deteriorar la función hepática; por lo tanto, la elección de

anestésicos con menos hepatotoxicidad puede ser fundamental en estos pacientes. El énfasis

del tratamiento posoperatorio debe estar en la rehabilitación del paciente y en la vigilancia

estrecha de la descompensación hepática. La cirugía no hepática es más común en general y

ocurre a menudo en el curso de una cirugía de atención aguda.

En el caso del manejo del dolor se debe considerar una estrategia de analgesia multimodal

que incluya técnicas de analgesia regional en pacientes con cirrosis sometidos a cirugía
cardíaca. Los agentes analgésicos deben seleccionarse cuidadosamente. Los fármacos

antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados, excepto la aspirina en dosis bajas en

pacientes en quienes la gravedad de la enfermedad cardiovascular excede la gravedad de la

cirrosis debido al riesgo de insuficiencia renal aguda y hemorragia gastrointestinal. Los

opiáceos deben usarse con precaución o evitarse.

Referencias
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