Unidad 6: Cuidados de enfermería en niño/a y adolescente con problemas de salud del sistema digestivo de alta complejidad

Cuidados de enfermería en Divertículo de Meckel

DEFINICION
El Divertículo de Meckel es la malformación digestiva
congénita más frecuente.
Se puede presentar como tres grandes cuadros clínicos
principales:
- Hemorragia digestiva
- Obstrucción intestinal
- Inflamación aguda o diverticulitis.
Son tres formas de presentación, puede presentarse como
una de las tres. (no es triada).
Esta forma no es la única malformación del conducto
Consiste en una estructura que no se desarrolló onfalomesentérico, hay distintas formas. Consiste en que
correctamente al término de la etapa gestacional que la unión entre obligo e intestino no se degenera, no se
determina la presencia de un divertículo que genera una separa.
serie de manifestaciones clínicas. EVOLUCIÓN EMBRIONARIA DEL D. MECKEL
En el caso del Divertículo de Meckel queda un segmento
de íleon protruido como un dedito a la altura del ombligo.

El problema de ese segmento es que queda con tejido no

ETIOLOGÍA
Descrito por J. Friedrich Meckel en 1809.
El tracto gastrointestinal en el desarrollo embrionario se
desarrolla a partir de diferentes conductos que
involucionan una vez que este feto nace. principalmente a
nivel del tracto gastrointestinal en la etapa en primaria
hay un conducto que se llama, conducto
onfalomesentérico.
diferenciado, es un remanente no solo de íleon, sino que,
de todo el tejido gastrointestinal, entonces puede haber
células que no necesariamente pertenecen al tejido
intestinal, sino que pertenecen a la mucosa gástrica, son
células no diferenciadas.
En vez de dar origen a mucosa intestinal, acá hay un
segmento que puede tener mucosa gástrica, se va a
comportar como esta mucosa, va a generar ácidos y
también se puede irritar, pero estando en el intestino.
También se puede presentar que se cerró parcialmente
este conducto y se pueden formar quistes vitelinos.
También se pueden formar fistulas donde hay una
comunicación directa entre el intestino y el íleon.

Deriva del desarrollo embrionario del tracto

gastrointestinal, siendo un remanente del conducto
onfalomesentérico que cumple funciones nutricias, es lo
que le da la nutrición al feto conectado con la placenta de
su madre.

Este conducto tiene un segmento llamado conducto Como hay una comunicación entre
vitelino, que se va degenerando mientras el feto se va el intestino que tiene función
formando. En alguna parte de la gestación el conducto no nutricia con el exterior que en la
se oblitera, no se cierra completamente y eso va a etapa embrionaria está conectado
determinar una malformación en el futuro ombligo. con la placenta, lo que se atrofia
no se atrofia completamente, sino
Obliteración incompleta del conducto vitelino en la 5ª a
que solo la parte que va hacia la
7ª semana de gestación.
pared umbilical y lo que va al intestino queda permeable
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formando un fondo de saco (como un dedo) que no
comunica con nada, pero es una extensión anormal de ese
segmento del intestino.
• Extremo ileal permeable y el extremo umbilical se
atrofia.
• Contiene todas las capas de la pared del intestino
delgado (mucosa, submucosa y muscular propia)
• Se localiza en el borde antimesentérico del íleon
• Cerca del 50% presenta tejido ectópico de origen
gástrico y pancreático que van a producir enzimas y
ácido en una mucosa que no está preparada para esos
pH que además puede tener cierta movilidad que si se
introduce en el interior del íleon va a producir una
invaginación intestinal secundaria por la presencia de
este divertículo que va a oprimir completamente el
lumen del intestino.
LA REGLA DE LOS 2:
PERFIL CARACTERISTÍCO DEL DIVERTÍCULO DE MECKEL
✓ Aparece en 2% de la población
✓ Usualmente, se descubre a los 2 años
✓ Es 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres
✓ Se localiza a 2 pies de distancia de la válvula ileocecal
(60 a 90 cm aprox)
✓ Usualmente, mide 2 pulgadas (5 cm) de longitud y 2
cm de diámetro
✓ Solo el 2% de las personas presentan síntomas
✓ Puede implicar 2 tipos de tejido ectópico (gástrico y
pancreático)
EPIDEMIOLOGÍA
A nivel mundial la prevalencia va entre un 0,3 a 4%.
En Chile es muy similar entre un 0,8 a 4%.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
De ellos, 50% son menores de 10 años.
Relación entre sexo masculino y femenino es 5:1.
Entre un 2 a 4% de los portadores presenta
manifestaciones clínicas y estas son secundarias a las
complicaciones, es decir, esta persona puede vivir toda su
vida con un divertículo sin tener idea.
inflamación intestinal (diverticulitis). Hay otras
presentaciones más inusuales.
HEMORRAGIA DIGESTIVA SECUNDARIA
Complicación más frecuente en pediatría.
SECUNDARIO A LA ULCERACIÓN DE LA MUCOSA DEL
TEJIDO ADYACENTE INTESTINAL
• La hemorragia se ubica generalmente bajo el
Divertículo de Meckel.
• Producción de ácido en el tejido gástrico ectópico (se
produce secundario a la producción excesiva de ácido
gástrico fuera de la mucosa gástrica, dentro del
intestino en una mucosa que no está preparada para
ese ácido clorhídrico. Por lo tanto, esto
ocasionalmente puede sangrar y se va a manifestar
con un sangrado digestivo bajo).
SE CONSIDERA UN SANGRADO DIGESTIVO BAJO (SDB):
• Rectal:
- En lactantes se presenta como rectorragia
(sangre fresca roja)
- En niños mayores es menos intenso
• Indoloro porque no hay una gastroenteritis o un
microorganismo que lo esté produciendo.
• Autolimitado que comienza y termina solo, son
episodios (pero puede ser recurrente)
SE MANIFIESTA ADEMÁS POR:
El paciente se puede complicar si pierde mucha sangre:
- Signos asociados a la hipovolemia: Palidez
mucocutánea, taquicardia, somnolencia, oliguria, etc.
- La mayoría presenta Anemia aguda (ferropénica).
Una anemia escondida por la hemorragia muy leve
presente (y oculta) en las heces.
- Sin alteraciones digestivas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Causas infecciosas que puede ocasionar deposiciones
con sangre: Clostridium difficile, Escherichia coli
enterohemorrágica.
- Neoplasias.
- Hemorragia digestiva alta, las heces con sangre más
oscuras.

TRATAMIENTO
Estabilización inicial:

- Reanimación con cristaloides y hemoderivados*

Las complicaciones más frecuentes, obstrucción
según las condiciones que llegue.
intestinal, sangrado intestinal (bajo) y perforación o
- Estabilidad hemodinámica.

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Estudio por imágenes:
- Cintigrama: Medio de contraste identifica tejido
ectópico gástrico).
- Eco abdominal para descartar otras patologías.
Resolución quirúrgica para retirar el divertículo.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A DIVERTÍCULO
Complicación más frecuente en adultos.
Diferentes causas:
▪ Invaginación intestinal, mismo divertículo se mete al
lumen intestinal ocasionando la misma clínica de
invanginación intestinal.
▪ Vólvulos, hay comunicación directa entre el íleo y
pared del abdomen, el asa se rota sobre sí misma y se
genera una obstrucción mecánica con
estrangulamiento del asa intestinal.
▪ Bandas onfalomesentéricas o bridas al ombligo,
genera restricción en el movimiento peristáltico.
▪ Adherencias intestinales, por remanente de tejido
onfalomesentérico.
▪ Dolor abdominal agudo, principalmente periumbilical
como un “calambre” e intermitente. Con los
movimientos o actividad puede ceder.
▪ Asociado a distensión abdominal, náuseas y vómitos.
▪ La mayoría tiene historia de cuadros previos
relacionados (cólicos, intolerancia alimentaria)
DIAGNÓSTICO
- Cintigrama es de poca utilidad.
- Pueden ayudar al diagnóstico la Rx de abdomen,
Ecografía y TAC (No excluyentes). Frente a la
sospecha, lo más probable es que al paciente lo lleven
a pabellón.
- En casos muy sospechosos → Laparoscopía
exploratoria.
- Diagnóstico diferencial: Invaginación, neoplasias,
íleo, bridas intestinales, gastroenteritis.
INVAGINACION INTESTINAL SECUNDARIA
La intususcepción intestinal secundaria al DM se produce
con el cuadro clínico característico de invaginación
intestinal.
Su ubicación es ileo ileal.
A diferencia de la invaginación clásica, este cuadro es más
común en niños mayores de 2 años.
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En este caso por la instalación, y por los antecedentes. La
reducción neumática o hidrostática no se recomiendan
frente al hallazgo del divertículo por vía ecográfica porque
al tomar la radiografía lo más probable es que se
encuentre con una invaginación que no es en el lugar
donde debería ser clásicamente, sino que es una ubicación
un poco más arriba y además se puede visualizar si el
ecógrafo es de primer nivel y el medico es eso, lo más
probable es que pueda ver el divertículo y en este caso la
acción será cirugía si o sí.
El divertículo es la cabeza de la invaginación y al intentar
descomprimir se puede obstruir o sangrar de forma
profusa El DM representa la causa de invaginación
intestinal en un 2 a 8% de los pacientes pediátricos que la
presentan. Es muy menor.
COMPLICACIONES
PERFORACIÓN INTESTINAL
Mayor temor.
Síntomas variables en intensidad:
- Dolor abdominal agudo
- Sepsis: En algunos casos es el síntoma inicial. Si es que
el paciente lleva varios días y no se ha tratado o se ha
manejado solo como para dolor en la casa, puede
cursar con un cuadro con compromiso del estado
general, fiebre, dolor, taquicardia.
- Fiebre puede estar presente o no.
- Alteración del estado de consciencia. Ligado por la
necrosis o isquemia que vaya a tener el intestino.
- Inestabilidad hemodinámica
INFLAMACIÓN O DIVERTICULITIS
Relacionada con esta obstrucción intestinal.
20% se asocia a perforación intestinal.
Puede presentar clínica similar a la apendicitis, con dolor
periumbilical o difuso. Así que también es un diagnóstico
diferencial para descartar.
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PERFORACIÓN INTESTINAL O DIVERTICULITIS

Se relaciona con alteraciones estructurales de la mucosa
intestinal, debido a la presencia de tejido ectópico
(gástrico, pancreático), se produce una úlcera
inicialmente, que sangrará por lo que producirá daño en
el tejido de la mucosa, por lo que podría desencadenar un
proceso isquémico o necrótico lo que hará una Hay diferentes abordajes, pero se saca, se reseca, se une
perforación se instala con mayor rapidez. con suturas por plano y se deja tal cual estaba.

No hay posibilidades de tener más de un divertículo, es

solo uno.

Imagen: Enterorragia, en donde se unen los dos

segmentos del colon:

TRATAMIENTO
▪ Resolución quirúrgica en aquellos DM sintomáticos
▪ Técnica quirúrgica: Diverticulectomía
▪ En caso de Hemorragia, se debe resecar el segmento
del íleon que incluye tanto al divertículo como a la COMPLICACIONES
úlcera sangrante. Si hay un foco donde se evidencie PREQUIRÚRGICAS
una ulcera o un foco donde esté sangrando no se • Sangrado profuso: Anemia
sacará sólo el divertículo, sino que todo el segmento • DM inflamatorio: Alto riesgo de perforación y
del íleon incluyendo al divertículo, porque alrededor Peritonitis
del divertículo puede haber tejido ectópico.
▪ En casos en que el hallazgo del divertículo sea intra POSTQUIRÚRGICAS
quirúrgico, también se sugiere extirpar. Hallazgo • Dehiscencia de suturas
incidental, se operó por otra causa. • Pseudo obstrucción intestinal por la inflamación
▪ La evidencia más reciente indica que esta decisión es
controversial, considerando que pueden CUIDADOS DE ENFERMERÍA
desarrollarse otros focos de sangrado, hemorragias o La atención inicial está determinada por la URGENCIA y
úlceras en las cercanías (Ej. por persistencia de tejido GRAVEDAD del cuadro clínico:
ectópico) • Hemorragia digestiva
DIVERTICULECTOMÍA • Obstrucción
En general es un • Diverticulitis: inflamado
procedimiento de bajo La estabilidad del paciente definirá su unidad de ingreso:
riesgo y resuelve por sala, cirugía o si esta con una hemorragia u obstrucción
completo la patología. El intestinal importante que requiera atención clínica
abordaje es muy similar a inmediata y que posteriormente requiera tto en
la apendicitis, se hará la intermedio o intensivo.
incisión a nivel de fosa
iliaca derecha, se ubica el defecto, se saca todo lo que hay
alrededor y se une de nuevo, por lo que, el paciente no
debiese posteriormente tener ninguna complicación
asociada con el cuadro clínico.

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CUIDADOS FRENTE A LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA
• Reposo absoluto en cama
• Suspender alimentación: Régimen cero, hidratación
parenteral.
• Instalar acceso vascular periférico: 22G idealmente
• Control de exámenes: Hemograma, ELP, Glicemia,
PCR, P. Coagulación, Grupo y Rh, BUN y orina por
sondeo vesical
• Iniciar hidratación parenteral SIM por bomba de
infusión continua: SF 0,9%, S. Ringer lactato
Pueden requerir reanimación hídrica en casos de
sangrado profuso: 10-20 ml/kg de SF 0,9% en bolo rápido.
• Instalar SNG para vaciamiento gástrico
• Monitorización hemodinámica continua: PA, FC, FR,
Sat. O2.
• Control y registro de constantes vitales cada 1 o 2
horas. Se pueden alterar en cualquier momento.
• Cuantificar pérdidas: Asistir en caso de vómitos, Peso
pañal estricto. Para poder valorar cuanto está
orinando el paciente, acordarse del riñón y del grado
de hidratación que tiene el paciente.
• Puede requerir instalación de Sonda vesical para
medición estricta de diuresis (ml/kg/hora).
• Valorar respuesta a la hidratación parenteral: Grados
de deshidratación.
CUIDADOS POST OPERATORIOS
DOLOR AGUDO
Respuesta del paciente al dolor.
✓ Posición fowler o semi-fowler
✓ Manejo farmacológico por horario
✓ Rescate analgésico SOS
✓ Reevaluación con escalas según edad
✓ Control de FC y PA
✓ Medidas no farmacológicas: Acompañamiento
continuo
✓ Uso de ropa holgada
RIESGO DE INFECCIÓN
✓ Cuidados similares a otros pacientes post quirúrgicos
✓ Muda frecuente cada 3-4 horas
✓ Valoración de herida operatoria: estado de piel y
suturas, presencia de exudado y sus características
✓ Curación según norma, SOS y previo al alta: Uso de
apósito transparente adhesivo.
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RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
DISFUNCIONAL
▪ Régimen cero por 24-48 horas dependiendo de la
estabilidad que tenga el paciente.
▪ Reiniciar alimentación con régimen líquido (liviano) a
tolerancia, fraccionado.
▪ Alimentación enteral por SNG inicial (Disminuye
riesgo de distensión). Para disminuir el esfuerzo que
significa para el paciente alimentarse.
▪ Valorar signos de intolerancia al régimen: distensión
abdominal, náuseas, rechazo alimentario. Evaluar la
tolerancia que presenta el paciente al régimen.
▪ Aspirar contenido por SNG previo a la alimentación.
Pensando en una obstrucción intestinal.
▪ Medir perímetro abdominal cada 12 horas.
▪ Auscultar ruidos hidroaéreos cada 4 horas (Aumentan
al reiniciar alimentación). Cuando el paciente se
vuelve a alimentar, los ruidos se escuchan cada vez
más. Debemos identificar los cambios a lo largo de los
días.
▪ Hidratación parenteral hasta cubrir sus
requerimientos enterales.
EDUCACIÓN AL ALTA
Similar al paciente anterior (invaginación y apendicitis).
- Cuidados de la herida operatoria. Todo paciente
quirúrgico abdominal necesita que se le eduque de
esto.
- Alimentación según requerimientos. El tipo de
régimen que va a seguir.
- Cuidados en higiene y muda frecuente. Que pueden
repercutir en la recuperación también.
- Prevención de complicaciones asociadas
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