N°7 - 18 Junio, 2020 Cuidados en el Ciclo Vital II
Piel, Tejido adiposo ,músculoInterrupción circulación
-GUIAS DE BUENAS PRÁCTICAS Registered.
-Nurses Association of antario l association des
infermieres et infirmiers antorisi de Antario.
Toda está información se encuentra en las guías de
buenas prácticas, que son realizadas por enfermeras
de EE.UU. y Canadá.
UPP surge en EEUU.
-2016 EEUU Un grupo de consultivo nacional sustituyó
el Término “Úlcera por presión” por Lesión por
Presión.
-El termino es Ulcera
por presión y no lesión
por presión.
-Chile en guías clínicas
y normativa aún no lo
cambia, pero si se ve
en algunos recintos
hospitalarios pueden
ver LPP.
-UPP es una lesión permanente que requiere muchas
necesidades.
-Incluye heridas generales y locales.
-Genera muchas necesidades humanas.
-Se relaciona al reposo prolongado
-Se ve influido por las distintas características.
CAUSAS UPP:
-Se debe a una isquemia localizada en la piel, por lo
que hay una disminución del aporte de oxígeno y
nutrientes.
-Deficiencia del aporte sanguíneo.
-El tejido está comprimido entre dos superficies.
Enfermera Carla Mondaca P.
localIsquemiaBajo Oxigeno, Bajo Nutrientes,
Aumento Desechos metabólicosMuerte
celularTejido necróticosÚlcera por presión.
-Hay piel, tejido adiposo y músculo en la persona.
-La presión produce una interrupción en la circulación
local que genera la isquemia.
-Las isquemias conlleva a un bajo oxígeno, nutrientes
y aumento de desechos metabólicos, que interrumpen
a la cicatrización.
-Las 4 cosas anteriores conllevan a la muerte celular o
necrosis.
-Posteriormente se genera una úlcera por presión.
ETIOPATOGENIA ULCERAS:
-Presión externa prolongada y constante. Existe una
prominencia ósea. Y un plano duro.
-Oclusión vascular y daño endotelial, extravasación
de los tejidos e infiltración celular
Aquí tenemos esquema de la piel:
-Tenemos la piel (tecidos), músculo y tejido conectivo
-El cuerpo genera presión contra el colchón de la cama
y se ven alteradas todas estas estructuras.
¿Qué ocurre si la presión no disminuye?
Si la presión no disminuyeOcasiona isquemia local
intensa en los tejidos subyacente Trombosis
venosaNecrosis y Ulceración.
Por lo tanto UPP son responsabilidad exclusivamente
del cuerpo de enfermera y las indicaciones que le
demos al equipo.
 Si un pcte. ingresa a un centro hospitalario y
posee una patología concomitante o
alteración en la movilidad debemos
enfocarnos en ella, cuidándole mucho para
que no egrese con una UPP.
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FACTORES DE RIESGO EN LA FORMACIÓN DE -En el paciente encamado o sentado en el roce con las
ÚLCERAS POR PRESIÓN: sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de
1) Presión (mantenida contra la superficie del cuerpo y fricción, sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar
una ósea). al paciente.
2) Fricción.
3) Cizalla. Ej: paciente está en
4) Inmovilidad (persona con dependencia severa en la posición Fowler en la cama
movilización). del hospital, sobre una
5) Nutrición (persona obesa o desnutrida tiene distinta sábana, si quiero moverlo
composición, su característica de la piel se verá traccionando por las
alterada). piernas se va a producirse
6) Humedad. un roce en el glúteo, pantorrilla, espalda generado
7) Estado Mental (persona no es capaz del auto fricción.
cuidado aumentado el riesgo de UPP).
8) Sensibilidad (No siente dolor ni incomodidad. Las 3) CIZALLAMIENTO:
personas con neuropatía diabética o patología -Combina los efectos de la presión y fricción.
neurológica, en el que pierde la sensibilidad a nivel de Es una fuerza combinada.
piel va a tener más riesgo, ya que no se dará cuenta Produce mucho daño.
que se está produciendo). -Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos
9) Infección (si no se valora podría llegar a generar superficies adyacentes deslizan una sobre otra.
infección local de una herida es un factor Producida por dos superficies ej: Al tratar de cambiar
predisponente. Disminuye O2 y nutrientes de la herida de posición al pcte o moverle, paramédico mueve la
y piel). sábado y el paciente está encima y yo al mismo
10) Circulación Periférica. tiempo arrastro al pcte.
11) Humedad.

FUERZAS RESPONSABLES DE SU APARICIÓN: Las

sgtes. Tres fuerzas actúan generando un riesgo
contrayendo una UPP.
1) PRESIÓN:
-Es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como
consecuencia de la gravedad.
-Provocando un aplastamiento tisular entre dos
planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a
él (uno es el paciente y el otro es la cama). 4) INMOVILIDAD:
-Una presión superior y mantenida ocluirá el flujo -Reducción en la cantidad y el control del movimiento
sanguíneo capilar en los tejidos blandos (la presion que tiene una persona.
sostenida del peso de la persona sobre su superficie -Parálisis, debilidad extrema, dolor crónico, deterioro
ósea, sobre su cuerpo, en contacto con una superficie del sistema musculo esquelético.
dura que sería el colchón). Reducción del sist. Músculo esquelético produce
-Lo anterior disminuye la circulación provocando mantenimiento sobre una postura en una superficie.
hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. Al mantener en horas sobre la
piel sobre las 3 fuerzas ya
mencionadas será mayor riesgo
de contraer UPP.

2) FRICCIÓN
-Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a
la piel, produciendo roces, por movimientos o
arrastres. Aquí es muy importante cómo vamos a
movilizar al paciente, no debemos arrastrarlo sobre la
cama, sino con la sábana o lateralizarlo.
5) NUTRICIÓN:
-Una inadecuada nutrición en forma prolongada
provoca pérdida de peso, atrofia muscular y pérdida
del tejido subcutáneo.
-Estos tres factores reducen el almohadillado que hay
entre la piel y los huesos.

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¿Cómo actúa la UPP?
-Las superficies óseas están más expuestas, dado que,
no poseen colchoncito que proteja la superficie ósea y
al tener contacto c/colchón habrá mayor riesgo de
contraer UPP.
Tipos de excesos:
A) Caquexia.
B) Obesidad: en un aumento de tejido adiposo
aumentará la fuerza de presión, con más aporte de
nutrientes disminuyendo la cicatrización.
C) Anemia: disminuye transporte de hemoglobina,
oxígeno a los tejidos produciendo hipoxia y son señales de pérdida de la circulación.
finalmente la necrosis que ayudará a la formación de
UPP.
6) Humedad:
-Actúa a nivel local.
-La humedad reduce la resistencia de la piel a otros
factores físicos, como la presión o las fuerzas de
desgarro.
Hay que procurar que aquellos pctes que no se pueden
levantar siempre mantengan su piel seca, NO
humedecida ni mojada.
Evitar que la fiebre que produce sudoración se
mantenga en la piel y la humedesca.
-Transpiración.
-Incontinencia fecal: se debe tener cuidados especiales
dado atrae humedad. Cambiar pañal por uno
absorbente, valorar la piel diariamente, coloración,
eritema, identificar precoz mente y prevenir UPP.
-Incontinencia urinaria produce dermatitis asociada a
la incontinencia.
-La humedad por incontinencia provoca la maceración
cutánea y hace que la epidermis se erosione con más
facilidad. Y también que aumente el diámetro en la
herida.
-Cualquier acumulación de secreciones o excreciones
irrita la piel, alberga microorganismos y hace que le
individuo sea más propenso a la rotura de la piel y a
las infecciones.
Enfermera Carla Mondaca P.
7) Disminución del estado mental:
-Inconscientes, sedados (disminuye la movilidad
aumentado la presión ósea) o demencia, son menos
capaces de reconocer y responder al dolor asociado a
la presión prolongada.
Dado su estado no tendrán la
capacidad de autocuidado.
8) Disminución de la sensibilidad:
-La pérdida de la sensibilidad reduce la capacidad de
una persona de responder a un traumatismo, al frío,
al calor excesivo y a las parestesias (hormigueo), que
En patologías neurológicas, parálisis cerebral,
corticación de la médula, pcte. diabético c/ neuropatía
gradualmente disminuirá la sensibilidad. Por tanto
una disminución de la circulación disminuye la
sensibilidad produciendo UPP.
9) Infección:
-Presencia de gérmenes en el organismo.
-La infección y la fiebre aumentan las necesidades
metabólicas corporales haciendo que el tejido ya
hipóxico sea más susceptible a lesión isquémica.
El tejido ya dañado c/ hipoxia y pérdida de oxígeno
produce competencia con la infección.
Debe controlarse con el médico rápidamente.
-La fiebre provoca diaforesis y mayor humedad, lo que
predispone a una ruptura cutánea.
Edad:
-Se produce un mayor riesgo de úlceras en las
personas mayores de 75 años.
-Lo que tiene directa relación con los cambios que se
producen en la piel resultado del envejecimiento.
Las heridas poseen mejor cicatrización en una edad
temprana de la vida.
Dado que existe menos turgor e hidratación, pérdida
de sensibilidad en consecuencia de patologías.
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LOCALIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS:
-Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden
Estadio I -Eritema cutáneo que no palidece, que no
con prominencias o máximo relieve óseo. Las áreas de
presenta pérdida de la continuidad.
mayor riesgo. Eritema cutáneo que si lo topo y presiono no va
-Lugares donde se produce una úlcera: a palidecer.
Lugares con prominencia, relieve óseo, zona occipital -Hay cambios de coloración (enrojecida),
(cabeza). Pac de cubito supino. temperatura, edema, sensibilidad, induración.
Estadio uno, no hay alteración en la integridad
de la piel, no hay una herida in situ, si apreto el
eritema no palidece se mantiene, el paciente
siente una molestia, un pequeño dolor.
Pacientes que están en condiciones van a referir
el dolor en la zona evaluándola con mayor
énfasis.
Estadio I -Pérdida de epidermis, dermis o ambas.
Ya hay una discontinuidad de la piel, ya está la
Para las personas que están en sillas de ruedas los piel abierta.
puntos de apoyo también son similares, omoplatos, -Se presenta como un orificio tapizado con
isquion, zona sacra, hueco poplíteo, por la forma de la tejido de granulación o fibrina, sin infección.
silla o la forma de estar sentado y talones. Fibrina es un tejido más amarillento, pálido.
En aquellas sillas que son más altas también puede Tejido de granulación en más rojo que está bien
estar comprometida la zona del occipital. irrigado.
Estadio III -Pérdida completa de la epidermis, dermis y
daño del tejido subcutáneo.
Está es una lesión mucho más comprometida,
profunda.
-Puede llegar hasta la fascia, provocando en
ocasiones abundante secreción serosa y/o pus,
en caso de infección.
Herida mucho más profunda, compromete
incluso hasta la fascia del músculo.
En la mayoría de los casos se infecta por la
CLASIFICACIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN extensión y profundidad, también por el tiempo
-Existen clases de UPP. que ha recurrido para que cicatrice.
Estadio IV -Pérdida total del grosor de la piel con
-Es una clasificación similar a las heridas.
destrucción extensa.
-También se clasifican de I a IV en estadios.
-Necrosis del tejido o lesión en el músculo,
hueso o estructura de sostén (tendón, cápsula
articular, etc).
Compromete hasta el hueso.
-En ocasiones abundante secreción serosa y/o
pus en caso de infección.
Son úlceras que demoran meses en cicatrizar.
Ocurre más en medicina cuando los pacientes
están hospitalizados por más tiempo, aquellos
que son dependientes de movimiento.

OTRAS COMPLICACIONES
Derivadas de esta UPP.
1. Autoestima.
Imagínense ustedes si tuvieran una herida en el sacro,
grande, extensa, que le duela y que además expele
mal olor.
Que le impida el movimiento o que no lo deje dormir
bien o que incomode el apósito.
Entonces la autoestima de las personas se ve muy
afectada por este tipo de heridas siendo necesario
valorar éste aspecto.

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2. Percepción de la imagen. -Esta escala de Norton debe estar incluida en el legajo
Sentir o darse cuenta que tienen una herida, de enfermería junto a la hoja de exámenes de cada
permanente por semanas, abierta que le incomoda, su paciente, cuando ingresa el paciente se le adjunta esta
imagen se ve alterada profundamente hoja en su legajo, donde está el ingreso de enfermería,
ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP
y la hoja de valoración
diaria de enfermería.

Puntaje de clasificación
-5 a 11 puntos, alto riesgo.
-12 a 14 puntos, riesgo medio ESCALA DE BRADEN
-14 y más, riesgo mínimo. Riesgo de úlceras por presión.
Branden-bergstrom <13= alto riesgo.
-Valora los riesgos de UPP en un paciente Branden-bergstrom 13-14= riesgo moderado.
hospitalizado previniendo el riesgo de contraerla. Branden-bergstrom >14= riesgo bajo.
-Tiene y valor distintos ítems, valora el estado general,
mental, actividad del paciente, la movilidad del
paciente, la incontinencia.
-Otorna puntaje de 1 a 4 en cada uno de los ítems.
-Se aplicará segpun el tipo de riesgo:
1. Tiene riesgo mínimo se aplica una vez a la
semana por lo menos en cirugía.
2. Riesgo alto se aplica todos los días.
3. Riesgo medio se aplica día por medio.
-Al menos en el HRT se realiza esto. -No se ocupa en el hospital de Talca.
-Esto puede ir variando de acuerdo a la normativa de -También describe características de la persona,
los hospitales. percepción sensorial, exposición a la humedad,
actividad, movilidad, nutrición, riesgo de lesiones
cutáneas.

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-También tiene una puntuación de 1 a 4.
-Se clasifica en alto riesgo si tiene menos de 12, bajo
riesgo 15 a 18, riesgo moderado entre 13 y 14
TRATAMIENTO DE UPP:
-El mejor tratamiento de las UPP es la prevención y en
ello debemos poner especial énfasis en nuestra labor
diaria.
Un paciente que ingresa al hospital no debiera salir
con UPP, el trabajo es de enfermería.
Debemos prevenir, hacer uso de la escala de Norton,
hacer valoración diaria de la piel de los pacientes. En
el exámen físico debemos lateralizar a los pacientes,
pedirle que se siente, que se ponga decúbito- ventral
para valorar bien y de forma integral la piel de la zona
dorsal, los glúteos y los talones. Busco aspectos como
cambio de coloración o presencia de úlceras.
*En prácticas es nuestro deber valorar la piel.
Cuidados generales de las UPP: medidas que se deben
incorporar.
-Prevención de nuevas UPP.
Valoro la piel evitando la producción de estas, curar
las que estén presentes.
-Soporte emocional, afecta su autoestima.
Aspecto que debe ser considerado dentro del cuidado
programado.
-Soporte nutricional, lo indica el médico, lo lleva a
cabo la nutricionista y nosotras las enfermeras le
damos apoyo por medio de educaciones y supervisión
de la alimentación diaria (que consuma solo lo
indicado).
ÚLCERA ESTADIO I:
No hay pérdida de la continuidad
cutánea, hay eritema localizado y
zona de dolor.
El cuidado local de una úlcera de
estadio I se debe basar en:
1. Aliviar la presión en zona afectada.
-Evitar que el paciente mantenga una sola posición en
la cama y si se puede levantar, favorecer la
deambulación precoz.
-Cambios de posición cada una hora en todas las
formas posibles. Decúbito-lateral derecho e izquierdo,
decúbito-supino, decúbito-ventral.
-Valorar la piel frecuentemente cambios de coloración,
aumentos de sensibilidad, de temperatura y si pudiera
estar endurada.
-Prevención: Baño diario
-Lubricación de la piel (no directamente en las
prominencias óseas).
Enfermera Carla Mondaca P.
2. Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para
mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto
de la anoxia tisular).
-La crema cavilon es impermeabilizante y humecta
aislándola del contacto con la humedad. Se mantiene
en la piel durante 3 días.
3. Uso de medidas locales en el alivio de la presión.
Uso de espumas hidrofílicas donde la presión se va
graduando durante el tiempo que esté con apósito (ya
no se usan ya que por sí solas no sirven).No se usa
espuma normal. Si no cambio de posición y la
almohadilla aumenta producción más profunda de
UPP.
Apósitos que cumplan con los
siguientes requisitos:
-Efectivos en el manejo de la presión.
-Que reduzcan la fricción.
-Que permitan la visualización de la zona lesionada al
menos una vez al día.
-Que no dañen la piel sana.
-Que sean compatibles con la utilización de productos
tópicos para el cuidado de la piel.
-Ej: apósito hidrocoloide (ej. Para zona sacra
enrojecida debido a que cumple con los requisitos ya
mencionados).
-Valoro la progresión dela ulcera.
-Se puede usar productos tópicos crema sobre la piel y
luego el apósito.
-Son de curación avanzada y se utilizan para prevenir
la progresión de la úlcera.
UN PLAN BÁSICO DE CUIDADOS LOCALES DE LA
ÚLCERA DE ESTADIO II, III Y IV:
Ya tenemos una herida franca, presenta
discontinuidad de la piel debería limpiarse por arrastre
y de acuerdo al estadio puede ser de menor a mayor
involucrando las distintas estructuras de sostén.
1° Desbridamiento del tejido necrótico.
2° Limpieza de la herida.
3° Prevención y abordaje de la infección bacteriana
(tomar antibióticos y tomar cultivo según indicación
médica).
4° Elección de un producto (apósito) que mantenga
continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a
temperatura corporal.
Escoger el apósito indicado según las características
de la herida q estoy curando.
Escara=úlcera por presión, escara es el término
antigua para hablar sobre UPP.
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DESBRIDAMIENTO:
-La presencia en el lecho de la herida de tejido
necrótico, como PLACA negra, amarilla, de carácter
seco o húmedo.
Debajo de la placa hay materia.
-Actúa como medio ideal para la proliferación
bacteriana e impide el proceso de curación.
En aquellas heridas sucias, tejido de facelo, placas
necróticas el abordaje y tto. es un desbridamiento
para retirar este material que interfiere en la
cicatrización de la herida.
-De forma práctica podemos clasificar los métodos de
desbridamiento en:
1) DESBRIDAMIENTO CORTANTES (quirúrgicos):
Debiera hacerse siempre en pabellón.
Las enfermeras a veces lo hacemos cuando la cantidad
es pequeña en las salas del hospital, utilizando bisturí,
guantes estériles y unas pinzas, es un desbridamiento
cortante y lo que hacemos es tomar la placa necrótica
o esfacelo y cortamos bajo ella con movimientos
controlados, con la punta del bisturí siempre hacia
arriba y retiramos el material que puede ser
eliminado, aquel que podemos movilizar y que al
retirar no produce sangramiento abundante.
-Está considerado como la forma más rápida de
eliminar escaras secas adheridas a planos más
profundos o tejidos necróticos húmedos.
-El desbridamiento
quirúrgico es un
procedimiento cruento que
se realiza en pabellón por el
cirujano.
-Cuando la placa necrótica es
imposible movilizarse se debe retirar en pabellón.
2) DESBRIDAMIENTO QUÍMICOS (enzimáticos).
-El desbridamiento químico, se utiliza cuando el
paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico, el
quirúrgico duele .
-Existen en el mercado diversos productos
enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos) que pueden
utilizarse como agentes de detersión (limpiar o
purificar) química de los tejidos necróticos.
Estos productos se colocan sobre la herida, se dejan 1
o 2 días produciendo un desbridamiento gradual,
paulatino, van soltando el esfacelo o placa necrótica o
la fibrina que puede estar presente en la herida.
-La colagenasa es un ejemplo de este tipo de
sustancias.
Es menos doloroso.
No es a base de agua ni humedad.
3. DESBRIDAMIENTO AUTOLITICOS:
Enfermera Carla Mondaca P.
-El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante
el uso de productos concebidos en el principio de cura
húmeda.
-Ej. Hidrogel.
Es un apósito de curación avanzada que es un gel
compuesto por agua.
Éste se coloca sobre la herida en aquellas heridas que
no están exudativas y se puede dejar un par de días
posteriormente se retira el apósito secundario y
debiera producirse la desintegración del tejido de
fibrina, el esfacelo sale con más facilidad ablandando
las placas necróticas.
-Se produce por la conjunción de tres factores, la
hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinólisis y la
acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos
desvitalizados.
El compuesto tiene una composición humedad
abundante.
5. DESBRIDAMIENTO MECÁNICO:
-En la actualidad son técnicas en desuso, al existir
alternativas con menor riesgo de afectación del lecho
lesionado.
Es cruento no se utiliza.
Consiste en humedecer una gasa de curación pasiva o
un apósito húmedo de tipo simple.
Ésta gasa se humedece con suero fisiológico o ringer
que se deja sobre esta placa necrótica o una herida
que tenga muchos esfacelos, se deja por un par de
días, valorando que no se presente más exudado,
infección o humedad, luego retiramos traccionando
con un solo movimiento (tirón fuerte) este apósito
despegando así el apósito del lecho de la herida.
Junto a esto se puede eliminar tejido de granulación
que se puede estar formando bajo este tejido
desvitalizado por esto no es tan indicado.
-Se trata de técnicas no selectivas y traumáticas.
-Principalmente se realiza por abrasión mecánica
(tirón fuerte).
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LA COLONIZACIÓN Y LA INFECCIÓN BACTERIANA EN
LAS UPP:
Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera
por presión son:
-Inflamación (eritema, edema, tumor, calor local).
-Dolor.
-Pérdida de la función.
La persona se puede mover con dificultad porque
tendrá dolor o un parche.
-Olor Exudado purulento
Olor característico dependiendo del MO que esté
presente.
-Exámenes complementarios
Exámen sanguíneo, recuento de glóbulos blancos, PCR
o un cultivo de la herida me indicarán presenica de
infección.
REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN:
-Se deberá considerar la reparación quirúrgica en
aquellos pacientes con úlceras por presión en estadios
III o IV que no responden al tratamiento convencional.
¿Cómo recupero la herida cuando llevo meses y no hay
respuesta con antibióticos o curación, el aseo por
arrastre no da resultado, dado que, no evoluciona
adecuadamente y se está macerando?
Esto se hace en pabellón por el equipo de médico
cirujano.
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN ÚLCERAS
POR PRESIÓN
1) VALORACIÓN: Identificar riesgo de desarrollo
úlcera por presión:
-Determinar la necesidad de instaurar asistencia
preventiva y emplear tratamiento tópico para las
úlceras pre-existentes.
Coloco instrumentos para disminuir la presión, indico
cambios de posición, atento a la deambulación precoz
del paciente.
Tto. tópico: una curación con apósito que me dé
respuesta de acuerdo a la necesidad de esa herida
para que cicatrice adecuadamente o si tiene un ulcera
estadío 1 se pueden usar cremas o hidrocoloide.
Enfermera Carla Mondaca P.
1) Identificar riesgo de desarrollar úlcera por presión:
1. Déficit sensorial:
El paciente no experimenta la incomodidad causada
por la presión.
2. Parálisis o inmovilización causada por dispositivos
restrictivos
El paciente es incapaz de darse vuelta por sí mismo.
3. Alteraciones circulatorias:
-Reduce la perfusión de los tejidos subyacentes.
Alguna arteria (ej. Art. femoral o popítlea) con
insuficiencia/obstrucción arterial disminuye la:
presión, circulación de oxígeno producirá hipoxia
siendo propenso a padecer UPP.
4. Nivel de conciencia reducido, sedación o anestesia:
Paciente incapaz de percibir la presión para cambiar
de posición por sí mismo
5. Fuerza de cizallamiento:
-Hace que la piel y las capas subcutáneas adyacentes
se agarren a la superficie de la cama. produce
traumatismo de los tejidos subcutáneos.
Realizar movimientos del paciente en bloque evitando
la tracción y presión.
6. Humedad:
-Inconsciencia, sudor, drenaje de heridas, vómito:
reduce la resistencia de la piel a la presión resultante
de las fuerzas de cizallamiento.
Si el pcte. vomita limpiar inmediatamente, si tiene
fiebre cambiar la ropa y hacer un baño, mantener el
baño diario o más de una vez al día si el paciente lo
requiere, valorar la piel en las zonas con más
humedad, en personas con incontinencia tener
cuidado en cómo manejamos el pañal, el tipo y el
cambio.
7. Malnutrición:
-Puede producir pérdida de peso, atrofia muscular y
disminución de la masa tisular. Existe, menos tejido
que acolche entre la piel y los huesos subyacentes.
Exámenes de albúmina y prealbúmina que debieran
tener un valor de 4 aprox. lo que indica un nivel
nutricional adecuado, además, de que la persona
incorpore su régimen indicado con aporte de fierro.
8. Anemia:
-Un nivel disminuido de hemoglobina reduce la
capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, así
la capacidad de oxígeno disponible para los tejidos.
Valorar si la anemia va progresando o disminuyendo,
quizá requiera transfusión sanguínea o aporte de
hierro para la concentración de glóbulos rojos y así
mejorar la oxigenación tisular.
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9. Infección: 5. Costras vesículas o grano:

Produce aumento de las necesidades metabólicas de -Signos precoces de lesión cutánea, pero las lesiones
los tejidos. La diaforesis acompañante humedece la de los tejidos subyacentes pueden ser más
piel. progresivas.
Si existe presencia de costra no se debe retraer
10. Obesidad: (retirar) sino que voy a esperar a que evolucione
El tejido adiposo excesivo, escasamente fisiológicamente hasta que se seque y se elimine
vascularizado, es más susceptible a la presión. EL peso disminuyendo gradualmente.
corporal aplicado sobre las prominencias óseas coloca
a la piel subyacente en situación de riesgo. 3) Valorar al paciente con relación a zonas de presión
potencial:
11. Caquexia: 1. Nariz:
Provoca una pérdida de tejido adiposo que protege La presión puede estar producida por una sonda
las prominencias óseas de la presión. nasogástrica o una sonda nasal para ventilación.

12. Hidratación (edema o deshidratación): 2. Lengua, labios:

-El tejido edematoso tiene un aporte sanguíneo -Las vías áreas orales y los tubos endotraqueales
reducido, por lo que tolera peor la presión, la fricción constituyen zonas de alto riesgo.
y la cizalla. La piel deshidratada es menos elástica y la Cuando tienen vías venosas periférica se puede
turgencia cutánea es deficiente. producir una úlcera en el sitio donde está inserta la
Hay que poner atención, valorar y lubricar la piel. sonda, que puede ser en el dorso de la mano por
ejemplo.
13. Ancianidad:
Piel menos elástica y más seca: masa tisular reducida. 3. Puntos de venoclisis (de larga duración):
En los puntos de salida de los catéteres se producen
14. UPP existentes: tensiones.
-Limita las superficies disponibles para cambiar de Es importante valorar el riesgo de upp al paciente con
posición, colocando los tejidos restantes en una estos sistemas invasivos.
posición de mayor riesgo.
Valorarla adecuadamente para prevenir que esta vaya UPP
aumentando o produciendo otra úlcera.

2) Valorar la situación de la piel en las regiones

expuestas a presión:
1. Hiperemia reactiva
Es una respuesta fisiológica normal a la hipoxemia. La
zona afectada empalidece al aplicar presión con la
punta del dedo. Ej. cuando hay oxigenoterapia, cuando hay mascarilla
Valorar y evaluar zona de presión o expuesta o naricera siempre debemos procurar proteger con
poniendo especial precaución. una gasa la zona que va por detrás del pabellón
auricular, asimismo valorar las fosas nasales (por el
2. La palidez: uso de naricera).
-Constituye una respuesta normal y esperada en los Si hay una sonda nasogástrica, ir rotándola.
clientes de piel clara. Ver 3era imagen ej: tenemos una úlcera en la zona
Aquellas zonas hipóxicas está +; pálida y a veces fría. testicular cuando hay un problema de edema de
escroto, también hay que valorarlo porque el peso
3. Induración: sostenido sobre la cama también produce úlcera.
-Edema localizado por debajo de la superficie cutánea: Entonces en este caso podemos poner algún tipo de
la induración se produce habitualmente en caso de apósito como prevención, o un ascenso testicular que
hiperemia reactiva normal. se utiliza para mantener elevado el testículo.

4. Ausencia de capas superficiales cutáneas: 4. Tubos de drenaje:

Corresponde a las fases tempranas de formación de Se produce tensión contra el tejido en los puntos de
úlceras por presión. salida.
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Como se valora la lesión desde punto de vista de
5. Catéter de Foley: enfermería:
Se produce presión contra los labios, especialmente -Examen físico
en presencia de edema. -valoro piel y presencia de la lesión descrita x
La sonda foley también produce un apoyo sostenido parámetro unificado (aspecto extensión profundidad).
en la cara interna del muslo, por lo tanto, la sonda
vesical y foley deben estar cambiando de posición, Diagrama q describe todos los aspectos dándole un
ej: muslo izquierdo y luego al otro día muslo derecho. puntaje.

6. Observar las posiciones preferidas del paciente

cuando se encuentra en cama o sentado:
El peso corporal reposará sobre las prominencias
óseas. Las contracturas pueden dar origen a que se
ejerza presión en lugares insospechados.
Sobre todo en los obesos.

7. Observar la movilidad y la capacidad del paciente

para iniciar los cambios de postura, ayudando a los
mismos:
La probabilidad de fricción y cizallamiento es mayor
en los casos en los que el paciente depende
completamente de terceros para cambiar la postura.
Favorecer siempre la deambulación precoz.

8. Establecer puntuación de riesgo:

ESCALA DE NORTON y ESCALA DE BRADEN.
La puntuación de riesgo depende del instrumento
empleado o indica las necesidades de asistencia
preventiva del paciente.

9. Ayudar al cliente a cambiar de posición:

Evitan las posiciones que colocan al cliente
directamente sobre una zona de ulceración existente.
Trabajo de enfermería, si el paciente no puede por sí
solo cambiar de posición. Lo haremos en bloque, (esto
lo aprenderemos hacer más adelante).

10. Palpar áreas de decoloración y monitorizar el

tiempo:
La detección precoz de la presión indica la necesidad
de cambios de posición más frecuente
Con la inspección del exámen físico damos un
tratamiento para prevenir las UPP.

VALORACIÓN DE LA LESIÓN:
-A la hora de valorar una lesión, ésta debería poder
ser descrita mediante parámetros unificados Diagrama y clasificación usada para el taller de heridas
(universales) para facilitar la comunicación entre los
diferentes profesionales y verificar adecuadamente su
evolución.
Parámetro unificados: aspectos, extensión,
profundidad, etc.
-Es importante la valoración y el registro de la lesión
diariamente o cada vez que se realice una curación. -Este diagrama incluye esta hoja de registro de
valoración de la herida, donde se anota toda la

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N°7 - 18 Junio, 2020 Cuidados en el Ciclo Vital II
información básica del paciente con los antecedentes
mórbidos.
-Pero acá de acuerdo al puntaje que me brinda la
valoración de la herida, yo clasificaré las úlceras por
presión.
ÚLCERAS POR PRESIÓN → AFECTA A TODAS LAS
NECESIDADES HUMANAS → Seguridad y protección,
Actividad reposo y sueño, nutrientes, amor y
pertenencia, oxigenación, agua y electrolitos,
eliminación renal, eliminación intestinal,
homeotermia, estima y autoestima.
¿Qué necesidades afecta una upp?
Todas las mencionadas con anterioridad.
Altera el mov, no deja dormir, produce exudado mal;
olor, estima autoestima (verse c/la lesión permanente
estar sometido a curacione), eliminación renal e
intestinal, nutrición, herida III Y IVmás influenciado.
Estadio I no hay tantas.
Debe ser una evaluación integral.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA 2018-2020)
1. Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad
m/p alteración de la integridad cutánea. (Ej: Úlcera
estadio II)
-Objetivo:
Don José recuperará integridad cutánea al cabo de 1
semana e/p piel indemne. (integridad cutánea)
Siempre el enunciado del objetivo da respuesta a la
etiqueta diagnóstica (integridad cutánea y deterioro
de la integridad cutánea).
El e/p del objetivo responde al m/p del diagnóstico. Si
hay alteración de la integridad cutánea en el
diagnóstico, en el objetivo la integridad cutánea de la
piel debe estar recuperada (piel indemne), eso es lo
que queremos lograr.
En el diagnóstico real ya está presente la lesión
2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c
presión sobre prominencias óseas.
-Objetivo:
Don José se mantendrá sin deterioro de la integridad
cutánea al cabo de 1 dia e/p piel indemne.
También tenemos diagnósticos de riesgo y este
diagnóstico va para personas enflaquecidas.
El diagnóstico de riesgo aún no está presente la lesión
y por esta razón es que no lleva el m/p.
Aquí queremos que el paciente mantenga su condición
actual y no presente la upp.
Enfermera Carla Mondaca P.
(La diferencia de los diagnósticos es que en uno ya lo
padece y el otro podría contraerla).
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
-Cuando el paciente se halla inmovilizado, el mayor
riesgo para la piel es la formación de úlceras de
decúbito (lateral derecho o izquierdo, supino o prono)
-Las actuaciones de enfermería se centran en la
prevención y tratamiento de las úlceras de decúbito.
Con las actividades logramos prevenir las upp de
mejor forma
Además otras actividades que podemos realizar para
los diagnósticos que vimos anteriormente son:
-Disminuir los factores ambientales que aceleran la
formación de úlceras por presión como:
1. Temperatura elevada de la habitación. (causa
sudoración).
2. Existencia de arrugas en la ropa de cama.
Cambios de posición cada 2 horas idealmente .
Ya estando 1 hora en una posición mantenida el
paciente ya podemos ver alteraciones en su piel. Por
esta razón idealmente deberían hacerse cambios de
posición cada 1 hora, pero en los servicios se hace
cada 2 horas debido a la cantidad de recurso humano
que se posee.
También tenemos actividades como:
-La higiene cutánea y tratamiento tópico: higiene
diaria con agua y jabón neutro. No utilizar ningún tipo
alcohol (colonias) porque reseca la piel
-Realizar un secado minucioso de la piel sin fricción
(con tocaciones), especialmente pliegues cutáneos
(evitar heridas, humedad, proliferación de
microorganismos y upp).
-Observar la integridad de la piel mientras se realiza la
higiene. Ej. Mientras le baño.
-Lubricar la piel, asegurarse que se absorba.
-Para reducir posibles lesiones por fricción podrán
servirse de apósitos protectores (poliuretano,
hidrocoloides, espuma hidrofílica) que son de curación
avanzada.
-Evitar realizar masajes sobre prominencias óseas.
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N°7 - 18 Junio, 2020 Cuidados en el Ciclo Vital II
-Cambios de posición que se le realizan al paicente,
recomendados idealmente cada una hora.
¿Cómo hacer el cambio postural n personas en silla
de ruedas?
En la sgte. imágen observamos los cambios de
posición que deberían hacerse al paciente en silla de
ruedas y así poder liberar o descomprimir la presión
(espalda, talones, coxis) que se ejerce al estar siempre
en una posición. En el caso de que la persona no tenga
fuerza suficiente o tenga alguna parálisis, deberá ser
ayudada para poder movilizarlo de un lado a otro.
MÁS ACTIVIDADES
-Utilizar dispositivos de alivio de la presión.
-Es importante para la prevención, evitar el contacto
entre sí de diferentes partes del cuerpo y contar con
las ayudas técnicas adecuadas para reducir la presión
de las zonas sensibles.
-En el mercado existen diferentes productos de apoyo
o dispositivos de alivio de la presión como cojines
antiescaras, almohadillas protectoras o láminas
Enfermera Carla Mondaca P.
reductoras de la presión. Entre los cojines antiescaras
puedes encontrar:
-Cojines de flotación líquida,
distribuye la presión en la piel y mejora
la circulación sanguínea evitando
úlceras o escaras.
-Cojín viscoelástico anatómico reparte
la presión, transpira de manera
adecuada y alivia los problemas
lumbares y cervicales sobretodo de personas que
permanecen en cama.
-Cojín Polyair, diseñado para adaptarse a la persona
distribuyendo la presión sobre su
superficie. Mediante un sistema sencillo
de inflado se recomienda para personas
con movilidad reducida porque reduce los riesgos de
escaras.
Además puedes encontrar almohadillas y lámina
reductoras de la presión premiando así las úlceras:
-Almohadillas protectoras de presión,
específicas para la zona sacra, los
tobillos y los hombros reducen la
posible presión y protegen estas zonas
sensibles de la piel y con mayor riesgo de escaras.
-Láminas reductoras de presión, protegen
diferentes partes del cuerpo (omóplato,
rodillas, tobillos) de la formación de escaras
sobre todo en prominencias óseas.
-Tiras almohadillas reductoras de la
presión, ofrecen una protección extra y
son recortables por lo que pueden
utilizarse en diferentes partes sensibles del
cuerpo como los dedos, las muñecas o la columna.
-Protección local ante la presión.
Siempre es recomendable acolchar las sillas de rueda
como se observa en la imagen y la derecha podemos
ver tejidos que son de espumas hidrofílica que
distribuyen la presión del cuerpo durante las horas
que está sentado el paciente.
Son aquellas que se producen principalmente con el
contacto, fluidos corporales ya sean heces u orina.
-La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) es una
inflamación de la piel que ocurre cuando la orina o las
heces entran en contacto con la piel perineal o
perigenital. Contacto fluidos corporal heces, en
contacto c/piel.
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N°7 - 18 Junio, 2020 Cuidados en el Ciclo Vital II
-Se define la dermatitis asociada a incontinencia
como una respuesta reactiva de la piel a la
exposición (desechos bastante ácidos) crónica de
orina y materia fecal, que podría ser observada
como inflamación y eritema, con o sin erosión o
denudación, a nivel de la zona perineal o perigenital.
•La DAI se conoce también como dermatitis perianal,
dermatitis del pañal o lesiones por humedad. Provoca
molestias considerables y puede resultar difícil,
laboriosa y cara de tratar dado que ocurre en
pacientes que poseen incontinencia, es decir, usan
frecuentemente un pañal al no ser cambiado está en
contacto con esta sust. irritante siendo difícil de
eliminar aquellas DAI cuando se instaura en el usuario.
•La etiología exacta de la DAI no está clara, pero se
supone que la interacción entre el aumento de la
humedad superficial de la piel, el aumento del pH
superficial de la piel, aumento de las cargas
microbianas, proteasas fecales y lipasas y factores
mecánicos como la fricción, debilitan y dañan la
barrera epidérmica que conduce a la inflamación.
•La DAI se presenta inicialmente como un eritema
que puede ser de color entre rosa y rojo (es un
eritema). Parecido a la estadío 1 upp.
•Los daños en la epidermis pueden alcanzar distintas
profundidades; en algunos casos toda la epidermis
puede estar erosionada y deja expuesta una dermis
húmeda y exudativa. Es un proceso doloroso y difícil
de tratar, siendo importante su prevención.
•Los pacientes con DAI pueden experimentar
molestias, dolor, escozor, prurito u hormigueo en las
zonas afectadas. Puede haber sensación de dolor,
incluso con la epidermis intacta porque como está en
contacto con la orina existe una irritación pequeña.
•Los pacientes con DAI son proclives a contraer
infecciones cutáneas secundarias, siendo la
candidiasis una de las infecciones secundarias más
habituales asociada a la DAI.
•La incontinencia es un factor de riesgo conocido para
el desarrollo de úlceras por presión.
•El paciente que presenta incontinencia fecal tiene
un riesgo 22 veces de presentar una úlcera respecto
al paciente que no presenta incontinencia fecal.
•Todos los pacientes con incontinencia urinaria o
fecal deberían someterse a una valoración periódica
de la piel para detectar signos de DAI. Debería
hacerse al menos una vez al día, pero podría ser con
mayor frecuencia en función del número de episodios
de incontinencia. Cada vez que el personal de
enfermería realiza aseo de genital debe evaluar si
existe alteración o presencia de Dai.
Pcte postrado con incontinencia cuidado por cuidador
informal o algún familiar es importante EDUCAR sobre
DAI porque cuando se produce a veces pasa por
desapercibida, si tiene alteración de conciencia no
expresa que le duele.
Enfermera Carla Mondaca P.
•Revisar las zonas de la piel que pueden estar
afectadas: perineo, zonas perigenitales, nalgas,
pliegue interglúteo, muslos, parte inferior de la
espalda, parte inferior del abdomen y pliegues de la
piel (región inguinal, bajo un panículo abdominal
grande (alojandose humedad y orina), etc.) para
detectar:
1) Maceración.
2) Eritema.
3) Presencia de lesiones (vesículas, pápulas,
pústulas, etc.).
4) Erosión o denudación.
5) Signos de infección fúngica o bacteriana de la
piel.
•Por todo ello, para prevenir el deterioro de la piel de
la persona incontinente, es fundamental:
•Pañal: De material “transpirable” que ayude a
mantener un microclima de la piel adecuado, para
prevenir el deterioro de la misma. Hay distintos tipos
y marcas, debe dejar respirar a la piel.
•La clave para que la piel de la zona del absorbente se
mantenga sana, y prevenir la aparición de lesiones
por humedad, se encuentra en el uso de pañales que
mantengan el microclima de la zona cubierta de
manera similar a la de la piel sin cubrir. Que el pañal
permite la respiración a la piel pero que la absorbe
aquella humedad. También se puede ver en niños
porque una inadecuada higiene y frecuencia deficiente
de cambio de pañal frecuente.
•Que la capa del pañal que está en contacto con la
piel esté siempre seca, para lo que el pañal debe
tener un bajo retorno de humedad, es decir, que la
humedad que entra en el absorbente no retroceda
para que la piel del paciente esté lo más seca posible.
•Algunas DAI en situaciones agudas (cuando ya no se
puede contener) pueden necesitar una derivación
temporal de la orina o las heces (sonda alojada en el
recto, aislado la zona de contenido fecal de la zona
afectada para que pueda cicatrizar.) que las aleje de
la piel para permitir una protección o una
cicatrización adecuadas de la piel.
Derivación de sonda vesical con
Dermatitis asociada a la
incontinencia
Actividades en DAI:
•Cambio frecuente del pañal
•Aseo frecuente
•Protector cutáneo cavilón protege la piel u la
permeabiliza.
•Permite permeabilidad de la piel y fluidos.
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