CASO CLÍNICO No.

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Conformación externa e interna de
médula espinal

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BROMELIAS

Grupo 1 Dr. José Roberto Martínez Abarca

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Neuroanatomía
Estudio de caso 2
Conformación interna de la médula
espinal
Introducción
La médula posee en su interior un centro
de sustancia gris conformada por neuronas
y glía no mielinizante, y una periferia de
sustancia blanca que rodea a la anterior
formada por cilindroejes (axones) y
oligodendrocitos. Además, en la región
central hay un pequeño canal o su vestigio
rodeado por ependimocitos.
Sustancia gris
Presenta unas astas anteriores, unas astas
posteriores y una banda de sustancia gris
y, en el centro el canal citado atrás. Está
conformada por neuronas, glías y vasos
sanguíneos.
En los segmentos torácicos y lumbares
superiores de T1 a L3) presenta unas astas
laterales.
Asta gris anterior (motora)
Conformada por neuronas motoras
divididas en varios núcleos:
✓ El núcleo medial para la inervación de
la musculatura de cuello y tronco.
✓ El núcleo central que se divide a su
vez en tres partes: el núcleo del
frénico, el núcleo accesorio o espinal y
el núcleo lumbosacro. El frénico para
inervar el músculo diafragma. El
núcleo del accesorio para inervar los
músculos esternocleidomastoideo y la
parte superior del trapecio.
✓ El núcleo lateral que, a nivel cervical,
inerva los músculos del miembro
superior y a nivel torácolumbar, la
musculatura del miembro inferior.
✓ El núcleo motor del diafragma pélvico
en la región sacra.
Las astas anteriores presentan, además,
fibras eferentes alfa y gamma. Las eferentes
alfa contribuyen a la inervación de la
musculatura estriada voluntaria (músculo
esquelético), en cambio, las eferentes gama
dan una inervación motora para los husos
neuromusculares que no son fibras que
aporten a la motricidad extrafusal, pues
son más para procesos sensitivo motores
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propioceptivos del grado de estiramiento
muscular.
La unión de las dos astas medulares se
hace a través de la comisura gris. Lo que se
ubica por delante del canal central se llama
sustancia visceral intermedia, y lo que se
ubica por delante de esta comisura gris
anterior.
Asta gris posterior
Presenta en su parte superior un núcleo
denominado sustancia gelatinosa.
Continúa el núcleo propio y, luego, el
núcleo dorsal, y finalmente el núcleo
visceral aferente.
La sustancia gelatinosa se encuentra en el
ápice del asta gris posterior, conformada
por neuronas de circuito local, recibe las
sensibilidades superficiales de
termoalgesia y tacto-presión.
El núcleo propio recibe información
sensitiva propioceptiva consciente, porque
llega a la corteza parietal, asociada a los
sentidos de posición y de vibración.
El núcleo dorsal, grupo de neuronas que se
extienden desde el octavo segmento cervical
hasta el cuarto segmento lumbar. Está
ubicado en la base del asta gris posterior y
recibe sensibilidad propioceptiva
inconsciente (no llega a centros corticales
superiores), a través de los husos
neuromusculares y tendinosos para
regular el tono muscular.
El núcleo aferente visceral: grupo de
neuronas que se extienden desde el primer
segmento torácico al segundo o tercero
lumbar, reciben información aferente
visceral.
Asta gris lateral
Grupo de neuronas que se extienden desde
el primer segmento torácico al segundo o
tercero lumbar. Dan origen a fibras
simpáticas preganglionares.
El canal central está presente a todo lo
largo de la médula espinal. Se abre arriba a
la mitad inferior del cuarto ventrículo y
abajo termina en el cono medular en una
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leve e incostante cavidad cerrada mal
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denominada ventrículo terminal.
Substancia blanca
Se divide en tres cordones, un cordón
anterior, un cordón lateral y un cordón
posterior. La sustancia blanca consta de
fibras nerviosas, neuroglias y vasos
sanguíneos.
✓ El cordón anterior va desde la cisura
mediana anterior hasta la emergencia
de las radículas que se juntan en
raíces anteriores o motoras.
✓ El cordón lateral va desde la
emergencia de la raíz anterior hasta el
ingreso de las radículas posteriores
que se juntan formando la raíz
posterior.
✓ El cordón posterior va desde la llegada
de las radículas posteriores hasta el
surco mediano posterior.
Los cordones son grupos de cilindroejes
(con sus oligodendrocitos) provenientes de
las neuronas de las astas grises medulares.
Encontramos tractos ascendentes y tractos
descendentes. Los tractos ascendentes
llevan la información sensitiva a los centros
corticales superiores (lóbulo parietal donde
se hace consciente esa sensación. El nivel
periférico es sensorial y el nivel central es
perceptual), mientras que los descendentes
traen la respuesta motora procesada en la
corteza frontal.
En la médula espinal se producen dos
niveles diferentes pero interrelacionados de
actividad neural. En cada zona de
entrada/salida nerviosa, o nivel
segmentario, existe un circuito neuronal
que puede mediar los reflejos espinales.
Estos reflejos funcionan para retirar una
extremidad del dolor o alterar el tono
muscular en respuesta a las fuerzas
gravitatorias o inerciales cambiantes. Sin
embargo, la vida diaria requiere más que
simples reflejos; en consecuencia, los
sistemas suprasegmentales que surgen
en el tronco encefálico y la corteza cerebral
y se extienden hacia la médula espinal
controlan estas actividades más complejas.
El sistema suprasegmental involucra
conexiones ascendentes de cada uno de los
segmentos espinales hacia el tallo cerebral
y al tálamo y es retransmitido en última
instancia a la corteza cerebral, llevando
información acerca de la actividad en el
cuerpo y su medio ambiente. Las
conexiones descendentes de cada una de
estas áreas regresan a los segmentos de la
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médula espinal influyendo sus eferencias
(salidas) y controlando su ingreso de
información sensitiva. Estas conexiones
recíprocas median el control
suprasegmental de la médula espinal e
influyen fuertemente los modelos de
actividad complejos que caracterizan
nuestra vida.
La división entre los niveles segmental y
suprasegmental en la organización de la
médula espinal es una distinción tanto
funcional como clínica. El daño en la
médula espinal se puede presentar como
una pérdida sensitiva y debilidad; la
debilidad puede ser acompañada ya sea por
hipotonía (daño segmental) o hipertonía
(daño suprasegmental). Haciendo la
distinción entre estas dos presentaciones
clínicas se puede proveer una información
importante que puede ayudar a identificar
el locus (del latín) (la ubicación) del daño en
el paciente.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Localizar dentro de un segmento
espinal dado, los circuitos de la
sustancia gris.
2. Examinar y entender los circuitos
neuronales subyacentes a los reflejos
espinales (actividad del nivel
segmental).
3. Aprender los tractos espinales más
importantes y describir su origen,
lateralidad, terminación y función
(actividad suprasegmentaria) y para
describir cualquier déficit asociada
con su lesión (actividad
suprasegmental).
4. Utilizar las manifestaciones clínicas
de una lesión para localizar con
seguridad la posición, el nivel, y la
extensión de cualquier patología de la
médula espinal.
2
Página
INSTRUCIONES
El caso es seguido de una lista de
preguntas que pueden ser mejor
contestadas utilizando el conocimiento
regional y la neuroanatomía funcional y por
referencia a material de lectura externo.
Antes de intentar responder las preguntas
recopile una lista de signos y síntomas
neurológicos del paciente, luego examine
las estructuras y sus funciones y estudie
sus deficiencias neurológicas conocidas.
Después que usted se familiarice con el
material, reexamine la lista de signos y
síntomas neurológicos y formule las
respuestas a las preguntas. Tenga
cuidado de que, algunas preguntas pueden
tener múltiples respuestas o requieren una
información más allá de la visión de esta
asignatura. Puede ser necesario obtener
material o ayuda de fuentes adicionales,
tales como textos de especialidad
(Neurología), un diccionario médico o
personal clínico.
Materiales.
1. Fotografías de la conformación
externa de la médula espinal.
2. Fotografías de la conformación
interna de la médula espinal.
CASO CLÍNICO
Un hombre de 36 años con pérdida
sensitiva y motora.
Queja del paciente
Un hombre de 36 años es remitido para su
evaluación por su médico de familia. Se
presenta con debilidad progresiva y pérdida
sensorial en las extremidades superiores e
inferiores y con un inicio reciente de
disnea.
Historia del padecimiento del paciente
Primero notó una leve debilidad y pérdida
de sensibilidad a la temperatura en las
extremidades superiores 12 meses antes; la
aparición de debilidad en las extremidades
inferiores ha ocurrido en los últimos 4
meses. Afirma que tanto la debilidad como
la pérdida sensorial han empeorado
progresivamente. Ha notado la aparición de
falta de aliento en el último mes.
HISTORIA MÉDICA PASADA
Había gozado de buena salud hasta hace
18 meses cuando sufrió un accidente de
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tráfico. Cuando se detuvo en una
intersección, fue golpeado por la espalda
por un conductor que estaba hablando por
teléfono. Recibió una lesión cervical por
latigazo cervical. Después del accidente, el
examen neurológico estuvo dentro de los
límites normales, sin embargo, se quejó de
dolor de cabeza persistente y dolor de cuello
y brazo. Llevo un collarín cervical dos
meses después del accidente y todavía
experimenta dolor en el cuello y espasmos
musculares paraespinales para los que
está tomando medicamentos. No tiene
antecedentes de transfusiones de sangre,
niega el abuso de drogas por vía
intravenosa y no ha estado fuera del país,
excepto por un viaje ocasional a Costa Rica.
Niega cualquier historial reciente de
infecciones virales o bacterianas notables.
Niega tener antecedentes de enfermedades
del tracto respiratorio. Niega cualquier
cambio de peso o apetito.
Medicación
Voltaren para aliviar el dolor de cuello y
Flexeril para los espasmos musculares
paraespinales.
Historial Social
Es miembro de la facultad en una pequeña
universidad de artes liberales, nunca se ha
casado y vive solo. No fuma ni consume
alcohol y niega cualquier actividad sexual.
Historial Familiar
Sus padres aún viven y gozan de buena
salud y no tiene hermanos.
Examen Físico General
Es un hombre despierto, orientado, que
aparenta mayor edad de la indicada y con
notable desgaste muscular en las
extremidades superiores. Su frecuencia
cardíaca es 90, la presión arterial es
127/85, la temperatura es 98.7ºF y las
respiraciones son 19. Su peso es 181 lbs.
Durante los movimientos respiratorios, el
3
esternón se mueve hacia delante, pero
Página
produce poco movimiento lateral a lo largo
de los márgenes subcostales. En la
inhalación, su músculo
esternocleidomastoideo se vuelve
prominente. Los movimientos respiratorios
son rápidos y cortos. Su piel es húmeda y
flexible. Su pecho es claro para la
auscultación y el abdomen es suave al
palpar sin sensibilidad. No se detecta
linfadenopatía en el área de la axila o la
ingle.
Examen Neurológico
Estado mental. Está despierto, orientado
en lugar y tiempo, y tiene una base
adecuada de memoria y conocimiento. El
habla es claro y significativo. Puede seguir
órdenes de tres y cuatro pasos, pero se ve
obstaculizado por su debilidad.
Nervios Craneales. Una gama completa de
movimientos oculares está presente; la
agudeza visual es 30/20 en el ojo derecho
y 40/20 en el ojo izquierdo sin lentes. Los
reflejos pupilares están presentes en la luz
directa y consensuada.
La audición está intacta para frotar los
dedos en ambas orejas. Los reflejos
nauseosos y corneales están intactos y los
movimientos faciales están llenos. La úvula
es simétrica y la lengua sobresale en la
línea media.
Sistema Motor. La fuerza en la extremidad
superior derecha es 4/5 en el deltoides, 3/5
en el tríceps, 3/5 en el bíceps y 2/5 en el
braquiorradial; La fuerza de agarre es de
3/5. En la extremidad superior izquierda,
la fuerza es 4/5 en el deltoides, 3/5 en el
tríceps, 2/5 en el bíceps y 2/5 en el
braquiorradial; la fuerza de agarre es 4/5.
El examen de fuerza de las extremidades
inferiores encuentra el cuádriceps a 3/5, el
gastrocnemio a 3/5 y el tibial anterior a 4/5
a la derecha. A la izquierda, el cuádriceps
es 2/5, el gastrocnemio es 3/5 y el tibial
anterior es 4/5. Ambas extremidades
superiores tienen reflejos tendinosos
profundos disminuidos en el codo y la
muñeca; fasciculaciones musculares y
atrofia están presentes bilateralmente.
Ambas extremidades inferiores tienen
reflejos tendinosos profundos elevados, y el
reflejo plantar es extensor bilateral.
Examen Sensorial. El paciente carece de
sensación de temperatura y pinchazos en
una distribución similar a una capa sobre
el pecho y los hombros, que se extiende a
lo largo de las extremidades superiores
hasta la punta de los dedos. El sentido
vibratorio, el tacto discriminativo y la
20 23
propiocepción estaban intactos en todo el
pecho y las extremidades superiores. Se
encontró sensación normal en otras partes
del cuerpo.
Seguimiento
El examen trimestral encuentro que la
analgesia se extiende a la pared de su
pecho tan baja como T3; la debilidad en sus
extremidades ha aumentado, con una
notable pérdida de reflejos tendinosos
profundos en la extremidad superior y
mayores reflejos tendinosos profundos en
la extremidad inferior. No se observan
cambios en el estado mental.
PREGUNTAS Explique su respuesta
1. ¿Cuáles son las tres divisiones más
grandes de la sustancia blanca de la
médula espinal?
2. ¿Cómo se definen los tractos o
fascículos?
3. ¿Cómo se clasifican los tractos o
fascículos?
4. En el nivel espinal, ¿dónde se
localizan los somas que dan origen a
los tractos ascendentes o aferentes?
5. En el nivel espinal, ¿dónde se
localizan los somas que da origen a
las neuronas motoras inferiores?
6. ¿A cuáles estructuras se proyectan
las neuronas del ganglio de la raíz
dorsal?
7. ¿Dónde se localizan los somas que
da origen a las neuronas motoras
superiores?
8. ¿En cuáles segmentos medulares de
la médula espinal se localiza el
fascículo grácilis? ¿y el fascículo
4
cuneatus?
Página
9. ¿Cuáles tipos de sensaciones
conducen los fascículos grácilis y
cuneatus?
10. ¿En cuáles segmentos medulares de neurológica es focal, multifocal o
la médula espinal se localiza el difusa?
sistema anterolateral?
21. Si el origen de la patología es
11. ¿Cuáles tipos de sensaciones vascular, qué suministro arterial es
conduce el sistema anterolateral? más probable que esté involucrado
con la lesión en este paciente.
12. ¿A qué nivel espinal se decusa el
sistema anterolateral? 22. ¿Qué tipo de reflejos patológicos son
vistos en lesiones medulares
13. ¿Ha experimentado el paciente algún suprasegmentarias?
cambio en la conciencia, función del
lenguaje o reconocimiento espacial, 23. ¿Cuáles son las características
personalidad o comportamiento distintivas entre la parálisis fláccida
emocional, o alguna pérdida de y la parálisis espástica?
memoria?
24. ¿Cuáles extremidades ilustran
14. ¿El paciente presenta pérdida de la signos de daño a nivel
visión y si es así, en qué parte del suprasegmental?
campo visual es la pérdida? ¿Hay
alguna alucinación visual presente 25. ¿Cuáles extremidades ilustran
en este paciente? signos de daño a nivel segmental?

15. ¿Hay algún cambio en la función del 26. ¿Por qué razón puede el sentido
nervio craneal y, de ser así, son discriminativo estar intacto
signos de defectos a nivel mientras que los sentidos
suprasegmental y segmentario? nociceptivo y térmico están
disminuidos?
16. ¿Hay algún cambio en la función
motora, como los reflejos, el tono 27. Investigue como se lleva a cabo la
muscular, el movimiento o la modulación del dolor en la sustancia
coordinación y, de ser así, son signos gelatinosa.
de defectos a nivel suprasegmental y
segmentario? 28. Investigue y elabore un resumen de
la definición, las causas, las dos
17. ¿Hay algún cambio en la función principales formas de presentación y
sensorial y, de ser así, qué niveles cómo es diagnosticada la
del cuerpo han experimentado este enfermedad que presenta el paciente
cambio? del caso clínico.
29. Presente la descripción de los
18. ¿A qué nivel en la neuroeje central se síntomas y signos positivos
encuentra probablemente la lesión? (relevantes) del examen neurológico.

19. ¿Cuál es el perfil clínico temporal del 30. Presente la ubicación de los tractos
problema neurológico del paciente? corticoespinal lateral y
¿Hay aparición de hallazgos corticoespinal anterior, tractos del
neurológicos agudos o insidiosos? cordón posterior y del sistema
5

¿El curso de la enfermedad anterolateral.

Página

neurológica es crónicamente
progresivo, fluctuante o estable? NOTA: SI SU GRUPO COPIA, PLAGIA
OTRO TRABAJO TENDRÁN TODOS
20. Según los signos y síntomas de LA NOTA MÍNIMA: CERO.
presentados ¿Cree que la
DISCUSIÓN I
distribución de la patología

20 23
Organización Suprasegmental de la
Médula Espinal
La sustancia blanca de la médula espinal
se divide en tres grandes divisiones
llamadas funículos (cordones) dorsal,
lateral y ventral. Cada cordón se divide en
varios paquetes más pequeños, llamados
fascículos. Los fascículos individuales se
componen de tractos de fibras que
contienen axones ascendentes o sensación vibratoria desde la extremidad
descendentes. Los tractos de fibras
ascendentes tienen sus cuerpos celulares
de origen en la sustancia gris o en los
ganglios de la raíz dorsal y proyectan sus
axones desde la médula espinal hacia el
tallo cerebral y el tálamo. Por el contrario,
los tractos de fibras descendentes tienen
cuerpos celulares en la corteza cerebral o el
tronco encefálico y proyectan sus axones
hacia la médula espinal.
La información sensorial somática y
visceral pasa del nivel segmentario de la
médula espinal al cerebro a través de los
tractos de fibra ascendentes. Por el
contrario, la información del control motor
y sensorial de la corteza cerebral y el tronco
encefálico se transporta hacia abajo en los
tractos de fibra descendentes. Dentro de un
tracto de fibra dado, los axones tienden a
compartir una función común, como
conducir información sensorial de una
modalidad similar o aspecto específico de
las señales de control motor.
Los axones dentro de un tracto a menudo
están dispuestos de manera ordenada, de
modo que aquellos que llevan información
desde el extremo distal de las extremidades
se encuentran en un borde del tracto, y
aquellos involucrados con el extremo
proximal del curso de la extremidad a lo
largo del borde opuesto. Esta organización
general se llama topografía o, cuando se
refiere específicamente al sistema sensorial
somático, somatotopía. La disposición de
los axones de forma topográfica ordenada
ayuda al sistema nervioso a mantener la
fidelidad en sus vías sensoriales y motoras.
La interrupción de porciones de los tractos
sensoriales o motores dentro de la médula
espinal produce signos y síntomas
neurológicos localizados en una región
específica del cuerpo; comprender los
mapas somatotópicos puede ayudar a
predecir hasta qué punto el sistema
20 23
nervioso central ha sido dañado por una
lesión.
CORDÓN POSTERIOR
Fasciculo Gracilis y Cuneatus
(Ascendentes)
Se dice que los axones en el fascículo
gracilis transportan propiocepción,
discriminación en dos puntos y
inferior hasta el tronco encefálico para
transmitir a las porciones sensoriales
somáticas del tálamo y la corteza cerebral.
Los cuerpos celulares de los axones en el
fascículo gracilis se encuentran en los
ganglios de la raíz dorsal de los niveles
vertebrales desde T6 hacia abajo (visto en
todas las imágenes de laboratorio 2). El
tracto comienza en la región sacra (Foto 2
- 10) y asciende a la médula oblonga
caudal, donde termina en el núcleo gracilis
ipsilateral. En una organización similar, los
axones del fascículo cuneatus llevan
información sobre la discriminación de
dos puntos, el sentido vibratorio y la
propiocepción desde la extremidad
superior. Los cuerpos celulares de estas
fibras se encuentran en los ganglios de la
raíz dorsal por encima de T6 (Fotos 2 – 1 a
2 - 6). El tracto aparece primero como una
banda delgada en la médula espinal en, o
ligeramente por encima de T6,
expandiéndose en grosor a medida que se
extiende rostralmente para alcanzar el
núcleo cuneatus en la médula caudal.
Los dos tractos, gracilis y cuneatus, se
conocen colectivamente como el sistema
de columna dorsal. Los cuerpos celulares
de las neuronas que dan origen a los
axones en el sistema de la columna dorsal
se encuentran en los ganglios de la raíz
dorsal. Sus procesos periféricos están
compuestos de fibras Aβ (fibras del grupo
II) que surgen en terminaciones nerviosas
encapsuladas en piel, fascia, huesos y
músculos.
Los axones en fascículos gracilis y
6
cuneatus están organizados de forma
Página
topográfica. Los dermatomas sacros, que
comienzan con S5, se representan más
medialmente en el fascículo gracilis. Los
dermatomas ascendentes sucesivos se
agregan lateralmente, de modo que, en la
unión cervical-medular, el dermatoma C2
se encuentra en el extremo lateral del
fascículo cuneatus. La división entre
gracilis y cuneatus se encuentra en
aproximadamente T6. En resumen, el
mapa somatotópico del sistema de la
columna dorsal humana está dispuesto de
modo que los pies de la persona se
presenten hacia la línea media y los brazos
descansen lateralmente.
DISCUSIÓN CLINICA: Las lesiones puras
de cualquiera de los tractos de la columna
dorsal reducirán, pero no eliminarán por
completo el sentido vibratorio o de posición
en el humano. Parece que estas
modalidades también son transportadas
por algunos de los axones en el fascículo
dorsolateral adyacente y en el sistema
anterolateral, así como en los tractos
espinocerebelosos dorsales. El déficit
clínicamente demostrable resultante
únicamente de lesiones aisladas de las
columnas dorsales parece ser
astereognosia. Así, se han propuesto
pruebas de estereognosia y grafiestesia
como las únicas pruebas clínicas
apropiadas de integridad del sistema de
columna dorsal.
Fascículo Dorsolateral
La delgada banda de fibras que forma una
tapa sobre la lámina I representa la zona
de Lissauer, o fascículo dorsolateral
(fotografías 2 – 2, 2 – 4, 2 – 6 a 2 – 10).
Contiene axones ascendentes de pequeño y
gran calibre, así como los axones de las
neuronas del asta dorsal que viajan entre
segmentos. Estas últimas fibras son parte
del sistema propioespinal para integrar
actividades de nivel segmentario. El
fascículo contiene una mezcla de
modalidades sensoriales. Las fibras de
menor calibre están implicadas en la
nocicepción, mientras que algunas de las
fibras de mayor calibre tienen modalidades
similares a las presentes en las columnas
dorsales. A nivel de la médula, el fascículo
dorsolateral se convierte en el tracto del
núcleo espinal del trigémino (fotografías
2 – 2) que está involucrado en el
procesamiento de la nocicepción desde la
cara).
CORDÓN LATERAL — SUPERFICIAL
20 23
Tracto Espinocerebeloso Dorsal y
Cuneoespinocerebeloso (Ascendentes)
El cerebelo utiliza información
propioceptiva de músculos y
articulaciones para coordinar secuencias
de contracciones musculares durante el
movimiento de las extremidades. Recibe
esta información de una serie compleja de
tractos llamados sistema
espinocerebeloso. La información
sensorial transportada en el tracto
espinocerebeloso dorsal informa al cerebelo
de la posición en el espacio de los
músculos individuales en la extremidad
inferior. Esta información propioceptiva se
obtiene de fibras aferentes primarias de
gran calibre que inervan los husos
musculares y los órganos tendinosos de
Golgi ubicados en los músculos de las
extremidades inferiores. Los cuerpos
celulares de origen para este tracto se
encuentran en el núcleo dorsal de Clarke,
que se extiende desde los segmentos
espinales L3 a C8 (foto 2 – 6). Las fibras
aferentes primarias que ingresan a la
médula espinal debajo de L3 ascienden a
este nivel en el fascículo gracilis para
alcanzar el borde caudal del núcleo de
Clarke. Los axones de las neuronas de
Clarke se juntan en el tracto
espinocerebeloso dorsal ubicado en el
cordón lateral (foto 2 – 5). En la médula
oblonga, estos axones se unen al
pedúnculo cerebeloso inferior y ascienden
al cerebelo ipsilateral. Como el núcleo de
Clarke no se extiende rostral a C8, no
puede recibir fibras aferentes primarias de
la extremidad superior. En cambio, los
axones aferentes primarios de gran calibre,
de estos niveles superiores de la médula
espinal se unen al fascículo cuneatus,
donde forman el tracto
cuneospinocerebeloso, y se dirigen hacia
arriba para terminar en el núcleo cuneado
lateral de la médula oblonga en tallo
cerebral caudal. Los axones del núcleo
cuneado lateral entran en el pedúnculo
7
cerebeloso inferior, entregando información
Página
propioceptiva desde la extremidad superior
hasta el cerebelo ipsolateral.
Muchos de los axones en el tracto
espinocerebeloso dorsal envían ramas
colaterales al núcleo Z ubicado en la
médula oblonga inferior, cerca del núcleo
cuneado. Las neuronas en este núcleo
proyectan sus axones hacia el tálamo
contralateral a través del lemnisco medial
junto con los de los núcleos cuneatus y
grácil. Desde el tálamo, esta información
propioceptiva se transmite a la corteza
cerebral. Por lo tanto, las proyecciones
espinocerebelosas al cerebelo proporcionan
esta estructura con información
propioceptiva, pero debido a que no
tenemos conocimiento de ninguna
actividad neuronal en curso en el cerebelo,
esta actividad se denomina propiocepción
inconsciente. Por el contrario, las ramas
colaterales de las fibras espinocerebelosas
que inervan el núcleo Z y las proyecciones
posteriores de esa estructura al tálamo y su
retransmisión a la corteza cerebral
proporcionan a la corteza cerebral una
información propioceptiva similar, pero
como somos conscientes de esta
información, se denomina propiocepción
consciente.
DISCUSIÓN CLÍNICA: Las lesiones de los
tractos espinocerebelosos han recibido
poca atención en la literatura clínica; sin
embargo, los pocos que se han informado
demuestran que la ataxia y la pérdida del
sentido vibratorio y de posición
presentan síntomas. Las lesiones de las
fibras espinocerebelosas en el tronco
encefálico también contribuyen a la
dismetría, la ataxia y la pérdida del
sentido de posición de las extremidades.
Con base en estos y otros estudios, se ha
especulado que los sentidos vibratorio y de
posición también se transportan en el
sistema espinocerebeloso en lugar de estar
completamente contenidos en el sistema de
columna dorsal. La conducción del sentido
vibratorio y de posición tanto en el sistema
de columna dorsal como en el tracto
espinocerbelo representa una forma de
redundancia. La ataxia profunda y la
pérdida intensa de posición y los sentidos
vibratorios son los síntomas más
destacados de la degeneración combinada
espinocerebelosa y de la columna dorsal.
Tales pérdidas sensoriales están presentes
en la sífilis y otras enfermedades
degenerativas que afectan las fibras de gran
calibre del nervio periférico y la médula
espinal. El paciente es despojado
efectivamente de la información
20 23
propioceptiva somática. Aunque las señales
visuales pueden combinarse con
información vestibular para enmascarar el
déficit creado por la pérdida de estas fibras
durante el día, las personas afectadas se
volverán inestables y atáxicas por la noche
o cuando se les pida que cierren los ojos.
Este fenómeno se llama ataxia sensorial y
forma la base de la prueba de Romberg.
Tractos Espinocerebelosos Ventrales
(Anteriores) y Rostrales (Ascendentes)
Un segundo componente del sistema
espinocerebeloso transporta información
sobre la actividad de las neuronas del
circuito local en la materia gris de la
médula espinal al cerebelo. Esta
información refleja el patrón espinal de la
actividad motora y se conoce como la "copia
de eferencia" de las instrucciones motoras
espinales. El tracto espinocerebeloso
ventral transporta esta información desde
las extremidades inferiores, y el tracto
espinocerebeloso rostral la transporta
desde las extremidades superiores. Por lo
tanto, el cerebelo recibe datos sobre dónde
se encuentran los músculos de las
extremidades en el espacio (tracto
espinocerebeloso dorsal y
cuneoespinocerebeloso), así como
información sobre lo que se les dice a estos
músculos (tractos espinocerebelosos
ventrales y rostrales). Todos estos datos se
utilizan para coordinar la actividad
muscular durante el movimiento de las
extremidades.
Los cuerpos celulares de origen del tracto
espinocerebeloso ventral se encuentran en
las láminas más profundas del asta dorsal
en la médula espinal lumbar y sacra. Sus
axones cruzan la línea media para formar
un fascículo en la cara ventral y lateral de
la médula espinal, la médula oblonga y la
protuberancia. En la región cervical, este
tracto está unido por axones de
interneuronas cervicales que forman el
tracto espinocerebeloso rostral. En el
8
puente rostral, ambos tractos
Página
espinocerebelosos se unen al pedúnculo
cerebeloso superior para ingresar al
cerebelo. Al entrar en el cerebelo, algunas
de las fibras espinocerebelosas se cruzan
de regreso al lado opuesto; otras no lo
hacen. Por lo tanto, la terminación de estos
tractos espinocerebelosos se considera
bilateral en el cerebelo.
CORDÓN LATERAL — PROFUNDO
Tracto Corticoespinal Lateral
(Descendente)
El tracto corticoespinal lateral controla el
dominio de los movimientos motores finos
en las extremidades distales. Este sistema
descendente contiene los axones de las
neuronas piramidales ubicadas en el giro
precentral de la corteza cerebral y, en
menor medida, el giro postcentral. Al
llegar a la médula oblonga caudal en el
tracto piramidal, estos axones cruzan la
línea media en la decusación piramidal y
se desplazan lateralmente en el tronco
encefálico para formar el tracto
corticoespinal lateral (fotografías 2 – 2, 2
– 4, 2 – 6 a 2 – 10). Cuando ha cruzado la
línea media en la unión cervicomedular, los
axones del tracto corticoespinal terminan
en el asta ventral, contralateral a sus
cuerpos celulares ubicados en la corteza
cerebral.
Las neuronas corticoespinales son parte de
un complejo conjunto de proyecciones
descendentes que controlan las
motoneuronas del asta ventral de la
médula espinal. Colectivamente, las células
en estos sistemas descendentes se
denominan motoneuronas superiores,
distinguiéndolas de las motoneuronas
inferiores ubicadas en el asta ventral.
Las motoneuronas superiores representan
el nivel de control suprasegmental y, por
definición, inervan las motoneuronas
inferiores (o sus interneuronas
circundantes). Las motoneuronas
inferiores representan el nivel
segmentario de control. Inervan
directamente el músculo esquelético a
través de la unión neuromuscular. La
distinción entre la motoneurona superior e
inferior es de importancia clínica para
localizar el daño en el neuroeje y requiere
un estudio cuidadoso.
DISCUSIÓN CLÍNICA: Los recientes
informes de lesiones aparentemente
aisladas del tracto piramidal humano en la
médula oblonga, que implican la
destrucción de axones en el tracto
corticoespinal lateral, han demostrado
20 23
paresia espástica ipsilateral; lo que sugiere
que el tracto corticoespinal en humanos
tiene más control sobre la médula espinal.
Clínicamente, la espasticidad se define
como disminución de la destreza, pérdida
de fuerza, aumento de los reflejos
tendinosos profundos, aumento de la
resistencia al estiramiento muscular pasivo
lento y espasmos flexores hiperactivos. La
parálisis espástica intensa que sigue al
tronco encefálico severo o la sección
transversal alta de la médula espinal
implica la destrucción no solo de las fibras
corticoespinales, sino también de los otros
sistemas motores descendentes.
Un patrón complejo de degeneración de las
neuronas motoras a nivel suprasegmental
y segmentario puede ocurrir en
enfermedades como la esclerosis lateral
amiotrófica.
Típicamente, la pérdida de las células del
asta ventral inicialmente golpea más fuerte
en la intumescencia cervical, y solo ocurre
una pérdida leve en la región lumbosacra
durante las primeras etapas de la
enfermedad. Mientras tanto, ocurre un
espectro más amplio de pérdida de fibra
corticoespinal que involucra esas fibras en
las extremidades superiores e inferiores.
En consecuencia, las extremidades
inferiores presentan inicialmente signos de
espacticidad: reflejos tendinosos elevados y
sensación de rigidez; sin embargo, estos
signos de compromiso a nivel
suprasegmental están enmascarados en
las extremidades superiores, donde la
pérdida de células del asta ventral produce
disminución de los reflejos tendinosos y
parálisis flácida. Dado que las
motoneuronas están muriendo a través de
los cuernos ventrales en todos los niveles,
hay fasciculaciones presentes en toda la
musculatura esquelética del cuerpo. Este
proceso de la enfermedad no afecta a las
neuronas sensoriales ni a las neuronas
autónomas; así, las modalidades
sensoriales están intactas en todo el
9
cuerpo. En resumen, la flacidez en las
Página
extremidades superiores, la espasticidad
en las extremidades inferiores con
fasciculaciones presentes en todo el cuerpo
y sin cambios sensoriales se considera
patognomónica para la enfermedad de la
neurona motora o la esclerosis lateral
amiotrófica.

Tracto Rubrospinal (Descendente)
El tracto rubrospinal regula la actividad de
la motoneurona del asta ventral,
especialmente la de las neuronas que
inervan la musculatura flexora proximal
de la extremidad superior. En la médula
espinal, este tracto discurre en estrecha
asociación con el tracto corticoespinal
lateral (Fotos 2 – 5 y 2 – 6). Se ha
propuesto que el tracto rubrospinal está
involucrado principalmente en
movimientos automatizados, mientras que
el tracto corticoespinal lateral está
involucrado en el aprendizaje y el dominio
de nuevos movimientos. El tracto
rubrospinal surge de las neuronas en el
núcleo rojo del mesencéfalo. Los axones
de estas neuronas cruzan la línea media
mientras aún están en el mesencéfalo y
luego descienden hacia la médula espinal
en el tracto rubrospinal. La mayoría de los
axones en el tracto rubrospinal terminan
en las porciones caudales del tronco
encefálico; sin embargo, algunos de ellos
descienden a la médula espinal cervical,
donde terminan en la materia gris
contralateral entre el asta dorsal y
ventricular. Por lo tanto, el tracto
rubrospinal humano puede influir
directamente en el control de la
musculatura en la extremidad superior;
sin embargo, cualquier influencia que
tenga sobre la extremidad inferior debe ser
indirecta o multisináptica en el mejor de los
casos.
DISCUSIÓN CLÍNICA: En términos de
signos y síntomas clínicos, la pérdida del
tracto rubrospinal en humanos está en
gran parte enmascarada por la función del
tracto corticoespinal.
Tracto reticuloespinal medular
(descendente)
El tracto reticuloespinal medular participa
en la regulación de la actividad motora
somática en la médula espinal. Sus
cuerpos celulares de origen están ubicados
en la formación reticular de la médula
oblonga, y sus axones forman un tracto que
desciende a lo largo del aspecto
ventrolateral del asta ventral ipsilateral
(Fotos 2 – 5 y 2 – 6). En cada segmento,
los axones del tracto reticuloespinal
20 23
medular ingresan a la materia gris y
terminan en la cara lateral del asta ventral.
Estos axones pueden tener influencias
excitatorias o inhibitorias en las
motoneuronas que controlan los músculos
de las extremidades, dependiendo de la fase
particular del ciclo de locomoción.
DISCUSION CLÍNICA: No se han
informado lesiones aisladas del tracto
reticuloespinal medular en humanos; sin
embargo, las lesiones de la médula espinal
que involucran este tracto presentan mayor
espasticidad. Lo más probable es que la
pérdida de este tracto mejore la expresión
de espasticidad al disminuir el control del
tronco encefálico sobre las motoneuronas
involucradas en el reflejo miotáctico.
Tracto o Sistema Anterolateral
(Ascendente)
El sistema anterolateral (una parte del
cual se denomina tracto espinotalámico) se
extiende desde el nivel segmentario de la
médula espinal hasta el tronco encefálico y
el tálamo. Lleva las modalidades de tacto
crudo en la porción anterior del tracto y
nocicepción (dolor) en las porciones más
laterales del tracto. La distinción entre
toque ligero y crudo está pobremente hecha
en la literatura neurológica y, a menudo,
los textos usan los dos términos como
sinónimos. Estas modalidades de detección
táctil se llevan a cabo en los sistemas de
columna anterolateral y dorsal. El dolor y
la temperatura se transportan en la
porción lateral del tracto anterolateral.
Además, lo más probable es que contenga
algunas fibras con tacto discriminativo,
sentido vibratorio y propiocepción. Los
cuerpos celulares de origen del sistema
anterolateral se encuentran en las láminas
I, IV y V del asta dorsal (figura 3-8). Estas
células del tracto reciben información de
fibras aferentes primarias de pequeño
calibre, no mielinizadas o ligeramente
mielinizadas (fibras Aδ o fibras del Grupo
10
III y fibras C o fibras del Grupo IV) que
Página
transportan las modalidades sensoriales de
dolor, tacto crudo y temperatura. Sus
axones cruzan la línea media en la
comisura anterior o blanca en o cerca del
nivel de origen segmentario y se unen al
sistema anterolateral contralateral para
ascender a la médula espinal (fotografías
2 – 2, 2 – 4, 2 – 6 a 2 – 10). La terminación
de estos axones se produce en la formación
reticular medular y mesencefálica, así
como en el tálamo.
DISCUSIÓN CLÍNICA: Las lesiones del
sistema anterolateral provocan una
disminución de la sensación de
pinchazo, tacto y temperatura por
debajo del nivel segmentario de la lesión,
una afección denominada analgesia. El
dermatoma donde el paciente informa de
disminución sensorial se conoce como nivel
sensorial. Debido a la superposición en la
distribución del dermatoma de las fibras
aferentes primarias para este sistema, la
lesión puede estar a uno o dos niveles
segmentarios por encima de la
presentación del nivel sensorial. Se han
utilizado lesiones quirúrgicas del sistema
anterolateral para aliviar el dolor
intratable. Aunque inicialmente tuvo éxito,
el dolor a menudo regresa a estos
desafortunados pacientes en cuestión de
semanas o meses. El regreso del dolor
puede estar relacionado con la presencia de
fibras aferentes primarias de pequeño
calibre que se extienden en otros tractos de
fibras ascendentes, como las columnas
dorsales y el sistema propioespinal.
Una lesión en expansión del canal central
de la médula espinal, denominada siringe,
puede comprometer la comisura blanca
anterior. Cuando esto sucede en la médula
espinal cervical, se llama siringomielia
cervical. Inicialmente, el paciente puede
experimentar la pérdida de sensación de
dolor y temperatura sobre los hombros y
las extremidades superiores en una
distribución similar a una capa. Esta es
una enfermedad progresiva, a menudo
relacionada con el latigazo cervical u otras
lesiones traumáticas, y con el tiempo la
expansión adicional de la siringe infringe
los cuernos ventrales, lo que agrega
parálisis flácida a los signos de
presentación del paciente. Finalmente, en
casos extremos, la siringe en expansión,
que a menudo crece lateralmente más que
anterior o posterior, llega al tracto
anterolateral. En este punto se desarrolla
un nivel sensorial; debajo de este nivel
segmentario, el paciente pierde dolor y
sensación térmica, pero retiene los sentidos
20 23
discriminativo y propioceptivo.
Típicamente, el sistema de la columna
dorsal y el fascículo dorsolateral no se ven
afectados en esta enfermedad. Debido a
que la siringe primero incide en el aspecto
medial del sistema anterolateral y luego
empuja lateralmente a través del tracto, el
nivel sensorial clínicamente se presenta
cervicalmente en el paciente y marcha
sacralmente. Este efecto se debe a la
topografía de medial (cervical) a lateral
(sacra) del sistema anterolateral.
CORDÓN VENTRAL—SUPERFICIAL
Tracto vestibuloespinal lateral
(descendente)
El sistema vestibuloespinal lateral
funciona para mantener la postura contra
la gravedad. La estimulación de este tracto
da como resultado la facilitación de las
motoneuronas a los músculos extensores y
la inhibición de las motoneuronas a los
músculos flexores. Los cuerpos celulares
de origen del tracto vestibuloespinal lateral
se encuentran en el núcleo vestibular
lateral ipsilateral de la médula oblonga.
Estas células reciben información de las
fibras aferentes primarias que surgen en el
utrículo del aparato vestibular y
transportan información sobre la posición
de la cabeza con respecto a la gravedad. Los
axones del tracto vestibuloespinal lateral se
extienden hacia la médula espinal para
terminar en la porción medial del asta
ventral ipsilateral.
DISCUSIÓN CLÍNICA
No se han informado lesiones aisladas del
tracto vestibuloespinal en humanos. Sin
embargo, las lesiones de la médula espinal
que involucran el tracto vestibuloespinal
lateral presentan signos de daño en los
sistemas de control suprasegmental:
debilidad y espasticidad.
Por el contrario, la pérdida del control
suprasegmental del núcleo
11
vestibuloespinal lateral, como ocurre
cuando la corteza cerebral y el tronco
Página
encefálico superior están dañados,
contribuye a la postura de descerebración
en humanos y es un signo ominoso en Un
paciente inconsciente.
Tracto Tectospinal (Descendente)
El tracto tectoespinal media los reflejos del
cuello, especialmente los relacionados con
estímulos visuales y acústicos. Los cuerpos
celulares de origen del tracto tectoespinal
se encuentran en el mesencéfalo (también
denominado tectum o colículo superior. El
mesencéfalo recibe fibras aferentes que
transportan información sensorial visual,
auditiva y somática. Estas modalidades
sensoriales se combinan en un mapa
neuronal del espacio externo utilizado para
guiar las neuronas tectoespinales en la
mediación de respuestas reflejas
apropiadas. Los axones tectospinales se
cruzan hacia el lado contralateral en el
tronco encefálico y descienden hacia la
médula espinal cervical y torácica, donde
terminan en la cara medial del asta ventral.
CORDÓN VENTRAL—PROFUNDO
Tracto Reticuloespinal Pontino
(Descendente)
El tracto reticuloespinal pontino media la
facilitación de las motoneuronas gamma
que controlan los husos musculares
implicados en el reflejo miotáctico. Es
particularmente excitante para las
motoneuronas que influyen en los husos
neuromusculares en los músculos
extensores. Los cuerpos celulares de origen
del tracto reticuloespinal pontino se
encuentran en la formación reticular
pontina. Sus axones forman un tracto que
desciende a lo largo del aspecto
ventromedial de la médula y la médula
espinal. La mayoría de estos axones
terminan en el aspecto medial del asta
ventral ipsilateral.
posición ventral para ingresar a la médula
espinal cervical en el funículo ventral cerca
de la línea media anterior.
Estos axones forman el tracto
corticoespinal anterior; terminan
bilateralmente en la porción medial del asta
ventral del cordón cervical a lumbar.
Tracto vestibuloespinal medial
(Descendente)
El tracto vestibuloespinal medial participa
en la coordinación del movimiento del
cuello y la cabeza con la posición del ojo.
Los cuerpos celulares de origen para este
tracto se encuentran en el núcleo
vestibular medial del tronco encefálico.
Estos núcleos reciben información de fibras
20 23
DISCUSIÓN CLÍNICA: No se han reportado
lesiones aisladas de este tracto en
humanos, sin embargo, las lesiones de la
médula espinal que involucran el tracto
reticuloespinal pontino resultan en una
mayor espasticidad. Este tracto, al igual
que los otros tractos descendentes desde la
formación reticular del tronco encefálico, el
núcleo rojo y la corteza cerebral, contribuye
al control de las motoneuronas
segmentarias (inferiores). El daño a estos
tractos desregula el segmento espinal, lo
que resulta en músculos con tono, pero
potencia disminuida (denominada
espasticidad). Por el contrario, la pérdida
del control suprasegmental del tracto
reticuloespinal pontino, como ocurre
cuando la corteza cerebral y el tronco
encefálico superior están dañados,
contribuye a la postura de descerebración
en humanos y es un signo ominoso de un
paciente inconsciente.
Tracto corticoespinal anterior (o ventral)
(descendente) El tracto corticoespinal
anterior influye en las columnas motoras
mediales del asta ventral, controlando así
la musculatura axial. Sus cuerpos
celulares de origen están ubicados en el
área motora de la corteza cerebral; sus
axones viajan con el tracto corticoespinal a
la decusación piramidal. La mayoría de los
axones corticoespinales cruzan la línea
media y desplazan la lateralidad; sin
embargo, un pequeño número
(aproximadamente 8%) permanece en
aferentes primarias que surgen en los
canales semicirculares y transportan
información sobre la velocidad angular del
movimiento de la cabeza. Los axones del
núcleo vestibular medial se unen a otras
fibras para formar un tracto a lo largo de la
línea media del tronco encefálico,
denominado fascículo longitudinal
medial. A medida que este tracto ingresa a
la médula espinal, se conoce como el tracto
12
vestibuloespinal medial; Sus fibras
Página
terminan bilateralmente en el asta ventral
del cordón cervical. Se desconoce la
extensión caudal de este tracto en
humanos.
Glosario de Prefijos Griegos y latinos
 Glosario de Síntomas y Signos
Debilidad progresiva
Pérdida sensorial en las extremidades
superiores e inferiores
Disnea
Lesión cervical
Dolor de cabeza
Dolor cervical
Espasmo muscular
Desgaste muscular
Agudeza visual 30/20 y 40/20, significado?
Debilidad muscular, ¿cómo se valora?,
¿Qué significa 0/5, 1/5, 2/5, 3/5, 4/5 y
5/5?
Reflejos tendinosos profundos disminuidos
Reflejos tendinosos profundos aumentados
Sensación de temperatura y al pinchazo
1

abolidas
Página

Reflejo plantar extensor (bilateral)

Tema de microaprendizaje
Relato de Galeno sobre la médula espinal.
Traduzca esta información.

20 23
Tema de aprendizaje invertido
Lesión de médula espinal/Tipos de
neuronas motoras superior e inferior
Traduzca esta información.
2
Página

20 23
 Tema de fisiopatología
Investigue los déficits sensitivos y motores
que se pueden presentar en lesiones de la
médula espinal.

Tema de Imagenología
Busque 5 imágenes de resonancia
magnética y/o tomografía del problema que
presenta el paciente del caso clínico.

Tema de Semiología
Investigue como se hace la exploración de
los nervios craneales I al VI al de un
paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Libros de Neuroanatomía
 Augustine, James R.
1

Human Neuroanatomy. New Jersey.

Página

John Wiley & Sons, Inc., Hoboken,

2017. Capítulo 3.
 Blumenfeld, Hal
Neuroanatomy through Clinical
Cases. Sunderland, Massachusetts.
Sinauer Associates, Inc. Publishers.
2nd. Edition, 2010. Capítulo 6.

23
20
 Champney, Thomas H.
Neuroanatomía clínica esencial.
México. Editorial Médica
Panamericana, 2017. Capítulo 4.
Libros de Neurociencias
 Benarroch, Eduardo E.
Mayo Clinic Medical Neurosciences.
New York. Oxford University Press,
&th Edition, 2018. Capítulo 15.
 Haines, Duane E.
Principios de Neurociencia.
Barcelona, España. Elsevier, Quinta
Edición, 2018. Capítulo 9.
20 23
Libros de Neurología
 Ropper, Allan H.
Adams and Victor’s Principles of
Neurology. New York. McGraw Hill,
11th Edition, 2019. Capítulos 3, 7 y
42.
 Brazis, Paul W.
Localization in Clinical Neurology.
Philadelphia Wolters Kluwer, 7th
Edition. 2017. Capítulo 5
1
Página