Sistemas clasificación trastornos mentales

Evaluación en sus contextos I (Psicología Clínica) Tema 3: Sistemas de clasificación de los trastornos mentales
Tema 3:
Sistemas de clasificación de los

trastornos mentales
Tema 3:

trastornos mentales
Objetivos:
• Conocer el papel del diagnóstico en el proceso

de evaluación clínica.
• Conocer los sistemas de diagnóstico actuales:
DSM 5 y CIE-10, sus similitudes y diferencias.
Tema 3:

trastornos mentales
• Guión de clase
• Bibliografía de consulta
• Lecturas
• Contenido
Tema 3:

trastornos mentales
Guión
1. Introducción: El diagnóstico en el
proceso de evaluación clínica
2. DSM 5 vs CIE 10
2. El DSM 5
3. El CIE-10
Tema 3:
Sistemas de clasificación de los trastornos mentales

Bibliografía de consulta:
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical

manual of mental disorders 5. Washington, DC: American
Psichiatric Association.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders IV-TR. Washington, DC: American
Psichiatric Association. Versión española, Masson, 2011.
Organización Mundial de la Salud (1992). CIE-10. Ginebra: OMS.
Tema 3:
Sistemas de clasificación de los trastornos mentales

Lecturas:
Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación psicológica clínica.

Madrid: Síntesis. Capítulo 3.
Tema 3:

trastornos mentales
• Guión
2. El DSM 5
3. El CIE-10
4. Similitudes entre el DSM 5 y el CIE-10
Introducción: El diagnóstico en el proceso de

evaluación clínica
Conceptos básicos
EPC: el proceso de evaluación y medida de los factores psicológicos,
biológicos y sociales y sus relaciones en una persona o grupo de personas
con posibles trastornos psicológicos.
Diagnóstico: el proceso por el cual se determina si los problemas que

afectan a una persona cumplen todos los criterios de un trastorno
psicológico, que vienen especificados en las clasificaciones diagnósticas al
uso (DSM 5 y CIE-10).

•El diagnóstico es un aspecto del proceso global de EPC.

•La EPC engloba el diagnóstico como una de sus tareas y
posibilidades de actuación.
•Ambos procesos pueden mantenerse independientes, ya que
puede existir diagnóstico sin EPC y viceversa.
•El proceso de EPC, particularmente la formulación clínica del caso,
va más allá del mero diagnóstico.
•Las posibilidades explicativas que añade la formulación son
especialmente relevantes en los casos complejos (más de un
diagnóstico).
•La personalización del tratamiento sólo puede garantizarse por la
formulación, nunca por el diagnóstico.
•El diagnóstico supone un ayuda muy importante a la EPC, pero no
puede suplantarla.

Sistema de clasificación:
– Sistema para construir agrupaciones o categorías
y para asignar entidades (en nuestro caso
personas) a dichas categorías, en base a
atributos o relaciones comunes.
– Son construcciones científicas.
– Problema ético
ROSENHAN (1972)
"On being sane in insane places"

• Sistemas de clasificación. Riesgos:

– Se ha cuestionado la validez de los diagnósticos psiquiátricos.
– El uso de los diagnósticos psiquiátricos conlleva
estigmatización.
– La utilización de diagnósticos no ayuda a la decisión sobre el
tratamiento a elegir.
– El pronóstico a largo plazo de los problemas de salud mental
ha empeorado.
– Estos sistemas imponen las creencias occidentales sobre los
trastornos mentales en otras culturas.
“No más etiquetas diagnósticas” (No more psychiatric labels)

Sistemas de clasificación. Ventajas:

– Aportar una terminología común que facilite la
comunicación y favorezca la fiabilidad.
– Servir de base acumulativa de documentación
e información sobre cada categoría clínica.
– Suministrar información descriptiva de cada una
de las entidades.
– Permitir hacer predicciones.
– Suministrar los conceptos básicos para hacer
formulaciones teóricas.
– Epidemiología.

Los sistemas diagnósticos actuales:
1. Criterios operativos
2. Inferencia escasa: El clínico no tiene que hacer demasiadas
interpretaciones
3. Neo-Kraepelianos (basado en síntomas y signos, no apelan a
la causa)
4. Politético: Las características son probabilísticas y
combinatorias (hace que haya mucha variabilidad dentro de la
etiqueta).
5. “Horizontales”: Los síntomas pesan lo mismo.
6. Cobertura excesiva: En un primer momento surgieron para la
investigación y se restringían a aproximadamente 12 diagnósticos.
Actualmente se contemplan cientos.
7. Poco eficaces en terapia.

Sistemas de clasificación actuales más relevantes:
– CIE-10 (International Classification
of Diseases; OMS, 1992).
– DSM 5 (Diagnostic and Stadistical Manual of

Mental Disorders; APA, 2013).
DSM vs CIE
DSM vs CIE
DSM CIE
• Asociación profesional de nivel • Perspectiva multidisciplinar

nacional • Clasificación internacional.
• Mayor utilización en investigación • Mayor sensibilidad a los aspectos
• Mayor visibilidad culturales.
• Mayor utilización en la práctica
clínica.
• Obligación de los estados
miembros de la OMS
• Difusión
DSM vs CIE
Proceso de armonización
DSM CIE
• Asociación profesional de nivel • Perspectiva multidisciplinar

nacional • Clasificación internacional.
• Mayor utilización en investigación • Mayor sensibilidad a los aspectos
• Mayor visibilidad culturales.
• Mayor utilización en la práctica
clínica.
• Obligación de los estados
miembros de la OMS
• Difusión
Tema 3:

trastornos mentales
Guión
2. DSM 5 vs CIE 10
2. El DSM 5
3. El CIE-10
El DSM
Características:
Es una guía conceptual y metodológica que facilita la
investigación, mejora la comunicación entre los clínicos y los
investigadores, y sirve de herramienta para la enseñanza de la
psicopatología.
El DSM 5
• Cambios en la organización de los trastornos

• Cambios en diagnósticos específicos
– Nuevos trastornos (ej. Trastorno por Atracón, Trastorno de
Excoriación, Trastorno de Acaparamiento, Trastorno Disfórico
Premenstrual).
– Modificaciones en algunos trastornos (ej. El duelo no excluye el
diagnóstico de depresión; Trastorno por Estrés Postraumático
incluye ahora cuatro grupos de síntomas para su diagnóstico).
– Eliminación de algunos trastornos (La transexualidad deja de
considerarse un trastorno mental)
• Se elimina el sistema de evaluación multiaxial, aunque
incluye algunas sugerencias para la evaluación del
funcionamiento: WHO DAS 2.0 (OMS).
El DSM-IV-TR
Evaluación multiaxial:
– Eje I Trastornos clínicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
– Eje II Trastornos de la personalidad
Retraso mental
– Eje III Enfermedades médicas
– Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
– Eje V Evaluación de la actividad global
El DSM-IV-TR
Eje I: Se describe el trastorno o trastornos

psiquiátricos principales o sintomatología
presente (Por ejemplo: trastorno depresivo,
demencia, dependencia de sustancias,
esquizofrenia, fobia social, fobias específicas,
hipocondrías, etc.).
El DSM-IV-TR
Eje II: Se especifica si hay algún trastorno de

personalidad en la base (o rasgos de algún
trastorno), algún trastorno del desarrollo o
retraso mental (por ejemplo, trastorno de
personalidad limítrofe, retraso mental moderado,
etc.).
El DSM-IV-TR
Eje III: Se especifican otras afecciones médicas que

puede presentar el paciente.
El DSM-IV-TR
Eje IV: Se describen tensiones psicosociales en

la vida del paciente (desempleo, problemas
conyugales, duelo, etc.).
El DSM-IV-TR
Eje V: Se evalúa el funcionamiento global del

paciente (psicológico, social y ocupacional), a
través de la EEAG (Escala de Funcionamiento
Global; Endicott, Spitzer, Fleiss y Cohen,
1976).
El DSM-IV-TR
EEAG (DSM-IV-TR, 2000)

• Cumplementación por el clínico
• Sólo debe ser cumplimentada en relación con la actividad
psicosocial, social y laboral en el momento actual
• No incluye alteraciones de la actividad debidas a
limitaciones físicas o ambientales
• 10 niveles de actividad – Selección de un único valor
• Considera dos componentes: la gravedad de los síntomas
y la actividad (si son discordantes, la puntuación final en la
escala será la peor puntuación de las dos)
EEAG (DSM-IV-TR, 2000)
Hay que considerar el funcionamiento psicológico, social y laboral a lo largo de un hipotético continuo de salud-enfermedad. No hay que incluir deterioros del
funcionamiento debidos a limitaciones físicas (o ambientales).
91-100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus
abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
81-90 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional con
miembros de la familia).
71-80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una
discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
61-70 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos
ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
51-60 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o
escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).
41-50 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej.,
sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
31-40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en
varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos,
abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
21-30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es
incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la
cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
11-20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación
maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p.
ej., muy incoherente o mudo).
1-10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima
o acto suicida grave con expectativa manifiesta de 1 muerte.
0 Información inadecuada.
Ejemplo de evaluación multiaxial diagnosticado según DSM IV-TR
Eje 1:
F14.2x Dependencia de cocaína [304.20].
F14.1 Abuso de cocaína [305.60].
F14.52 Trastorno psicótico inducido por cocaína, con
alucinaciones, durante la abstinencia [292.12].
F14.8 Trastorno sexual inducido por cocaína [292.12]. Con
alteraciones del deseo y del orgasmo.
Eje 2: NO.
Eje 3: Asma (controlado con medicación).
Eje 4: Problemas con sus padres.
Eje 5: EEAG: 50.
El DSM 5
• Cambios en la organización de los trastornos

• Cambios en diagnósticos específicos
– Nuevos trastornos (ej. Trastorno por Atracón, Trastorno de
Excoriación, Trastorno de Acaparamiento, Trastorno Disfórico
Premenstrual).
– Modificaciones en algunos trastornos (ej. El duelo no excluye el
diagnóstico de depresión; Trastorno por Estrés Postraumático
incluye ahora cuatro grupos de síntomas para su diagnóstico).
– Eliminación de algunos trastornos (La transexualidad deja de
considerarse un trastorno mental)
• Se elimina el sistema de evaluación multiaxial, aunque
incluye algunas sugerencias para la evaluación del
funcionamiento: WHO DAS 2.0 (OMS).
El DSM 5
DAS-II (OMS, 2006)

Evaluar las limitaciones de la actividad y las
restricciones en la participación experimentadas por
cada persona independientemente de su diagnóstico
El DSM 5
DAS-II (OMS, 2006)

Versiones: 12, 36 y 12 + 24 items
Entrevistador entrenado
Ventana: 30 días
El DSM 5
DAS-II (OMS, 2006)

Versión 36 items. Estado actual de discapacidad en 6 áreas.
Escalas:
– Comprensión y comunicación.
– Capacidad para moverse en su entorno
– Cuidado personal
– Relacionarse con otras personas
– Actividades de la vida diaria
– Participación en sociedad
28 minutos
El DSM 5
DAS-II (OMS, 2006)

Versión 36 items. Escalas:
– Comprensión y comunicación.
En los últimos 30 días ¿Cuánta dificultad ha tenido para

concentrarse en hacer algo durante 10 minutos?
– Ninguna
– Leve
– Moderada
– Severa
– Extrema / no puede hacerlo
Nº de días
El DSM 5
DAS-II (OMS, 2006)

En los últimos 30 días ¿Cuánta dificultad ha tenido para ponerse de

pie cuando estaba sentado?
– Ninguna
– Leve
– Moderada
– Severa
– Extrema / no puede hacerlo
Nº de días
El DSM 5
DAS-II (OMS, 2006)

Si puntúa por encima de “ninguna” pregunte: ¿Cuánto han

interferido estas dificultades con su vida?
El DSM 5
DAS-II (OMS, 2006)

Versiones: 12, 36 y 12 + 24 items
Versión 12 items.
• Administración < 10 minutos
• Sin escalas
• Útil en:
– Evaluaciones globales del funcionamiento
– Herramienta de cribado
Versión 12 + 24 ítems.
– 12 preguntas iniciales para detectar cuáles son los
dominios afectados
El DSM 5
Críticas y reacciones:
• Entre reconocidos profesionales:
«El DSM-5 será una bonanza para la industria farmacéutica, pero a costa de
un enorme sufrimiento para los nuevos pacientes falsos positivos que
queden atrapados en la excesiva amplia red del DSM-5".
Allen Frances
• Entre entidades:
– National Institute of Mental Health – NIMH (EEUU).
– British Psychological Society.
¿Cambio de paradigma?
Tema 3:

trastornos mentales
Guión
2. DSM 5 vs CIE 10
2. El DSM 5
3. El CIE-10
El CIE-10
• La OMS publicó el listado de trastornos clínicos mentales y

conductuales en 1992 y propuso una visión en tres ejes en 1997.
El CIE-10
• Eje I: Diagnóstico clínicos.

• Eje II: Discapacidades:
– Cuidado personal (0-5)
– Ocupación (0-5)
– Familia y vivienda (0-5)
– Contexto social (0-5)
• Eje III: Factores del contexto.
Escala de Discapacidad de la Organización Mundial

de la Salud (WHO/DAS)
DAS-S (OMS, 1997)
• Las puntuaciones se basan en el juicio clínico de la

información obtenida al examinar al usuario, de
informadores clave, de registros, de la observación
directa del usuario,…
• Valoración clínica de las discapacidades causadas

por trastornos mentales y físicos
• Tiempo de administración: 10 minutos
• Escala de 0 (ausencia de discapacidad) a 5

(discapacidad máxima)
DAS-S (OMS, 1997)

0 – Ninguna discapacidad El funcionamiento del usuario se adecua a las normas de su grupo de
referencia o contexto sociocultural: no existe discapacidad en ningún
momento (0%).
1 – Discapacidad mínima Existe desviación de la norma en una o más de las actividades o funciones:
usuario ligeramente discapacitado algún tiempo (20%)
2 – Discapacidad obvia Existe desviación llamativa de la norma, interfiriendo con la adaptación

social: usuario ligeramente discapacitado bastante tiempo o
moderadamente discapacitado durante un corto tiempo (40%)
3 – Discapacidad seria Existe desviación muy marcada de la norma en la mayoría de las actividades
y las funciones: usuario moderadamente discapacitado bastante tiempo
o severamente discapacitado algún tiempo (60%)
4 – Discapacidad muy seria Existe desviación muy marcada de la norma en todas las actividades y las
funciones: usuario gravemente discapacitado la mayoría del tiempo o
moderadamente discapacitado todo el tiempo (80%)
5 – Discapacidad máxima La desviación de la norma ha alcanzado un punto crítico: usuario

gravemente discapacitado todo el tiempo (100%).
DAS-S (OMS, 1997)

0 – Ninguna discapacidad El funcionamiento del usuario se adecua a las normas de su grupo de
referencia o contexto sociocultural: no existe discapacidad en ningún
momento (0%).
1 – Discapacidad mínima Existe desviación de la norma en una o más de las actividades o funciones:
usuario ligeramente discapacitado algún tiempo (20%)
2 – Discapacidad obvia Existe desviación llamativa de la norma, interfiriendo con la adaptación

social: usuario ligeramente discapacitado bastante tiempo o
moderadamente discapacitado durante un corto tiempo (40%)
3 – Discapacidad seria Existe desviación muy marcada de la norma en la mayoría de las actividades
y las funciones: usuario moderadamente discapacitado bastante tiempo
o severamente discapacitado algún tiempo (60%)
4 – Discapacidad muy seria Existe desviación muy marcada de la norma en todas las actividades y las
funciones: usuario gravemente discapacitado la mayoría del tiempo o
moderadamente discapacitado todo el tiempo (80%)
5 – Discapacidad máxima Hay que tener en cuenta el

La desviación de la norma ha alcanzado un punto crítico: usuario
gravemente discapacitado todo el tiempo (100%).
funcionamiento esperable en una
persona de características similares
DAS-S (OMS, 1997)

1. PERÍODO CUBIERTO POR LA VALORACIÓN (señalar la casilla apropiada):
Actualmente
Último mes
Último año
Otro (especificar):_____________________________
2. ÁREAS ESPECÍFICAS DE FUNCIONAMIENTO (señalar el nivel adecuado):
A. Cuidado personal
Se refiere a higiene personal, vestido, comida, etc.
(sin discapacidad) 0 1 2 3 4 5 (gran discapacidad)
Funcionamiento con asistencia
B. Ocupación
Se refiere a trabajos pagados, estudios, labores del hogar, etc.

DAS-S (OMS, 1997)

Actualmente
Último mes
Último año
A. Cuidado personal
B. Ocupación

DAS-S (OMS, 1997)

Actualmente
Último mes
Último año
A. Cuidado personal
B. Ocupación

C. Familia y hogar
Se refiere a la interacción con la pareja, los padres, los niños y otros familiares, participación en tareas del hogar, etc. Al evaluar,
poner especial atención a la ejecución en el contexto en el que vive el individuo.

D. Funcionamiento en el contexto social

Se refiere a la ejecución esperada en la relación con los miembros de la comunidad, participación en actividades de ocio y sociales.

3. DURACIÓN TOTAL DE LA DISCAPACIDAD (señalar la casilla apropiada):

Menos de 1 año
1 año o más
Desconocida
4. HABILIDADES ESPECÍFICAS
Algunos pacientes pueden sufrir un nivel muy elevado de discapacidad en algunas áreas de las mencionadas, pero sin embargo disponer de
habilidades específicas que son importantes para el cuidado personal y el funcionamiento en la comunidad o la familia. Por ejemplo, tocar un
instrumento musical, buena apariencia, fuerza física o hábil en situaciones sociales.
Indicar si existe alguna habilidad específica y describirla.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Escala de Discapacidad de la Organización Mundial

de la Salud (WHO/DAS)
Similitudes y diferencias entre el DSM-IV-TR y el CIE-10
DSM-IV-TR (APA, 1999) CIE-10 (OMS, 1997)

Eje I: Trastornos clínicos Eje I: Diagnósticos clínicos
Otros problemas que pueden ser
objeto de atención clínica
Eje II: Trastornos de la Eje II: Discapacidades:
personalidad Cuidado personal (0 –5)
Retraso Mental Ocupación (0 –5)
Familia y vivienda (0 –5)
Contexto social (0 –5)
Eje III: Enfermedades médicas Eje III: Factores del contexto
Eje IV: Problemas psicosociales y

ambientales
Eje V: Evaluación de la actividad
global
Escala de Evaluación del
Funcionamiento Global (0 –100)
Tema 3:

trastornos mentales
Guión
2. DSM 5 vs CIE 10
2. El DSM 5
3. El CIE-10

Sistemas clasificación trastornos mentales

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Evaluación en sus contextos I (Psicología Clínica) Tema 3: Sistemas de clasificación de los trastornos mentales

Sistemas de clasificación de los

Sistemas de clasificación de los

• Conocer el papel del diagnóstico en el proceso

Sistemas de clasificación de los

Sistemas de clasificación de los

Sistemas de clasificación de los trastornos mentales

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical

Sistemas de clasificación de los trastornos mentales

Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación psicológica clínica.

Sistemas de clasificación de los

Introducción: El diagnóstico en el proceso de

Diagnóstico: el proceso por el cual se determina si los problemas que

Introducción: El diagnóstico en el proceso de

•El diagnóstico es un aspecto del proceso global de EPC.

Introducción: El diagnóstico en el proceso de

Introducción: El diagnóstico en el proceso de

• Sistemas de clasificación. Riesgos:

Introducción: El diagnóstico en el proceso de

Sistemas de clasificación. Ventajas:

Introducción: El diagnóstico en el proceso de

Introducción: El diagnóstico en el proceso de

– DSM 5 (Diagnostic and Stadistical Manual of

• Asociación profesional de nivel • Perspectiva multidisciplinar

• Asociación profesional de nivel • Perspectiva multidisciplinar

Sistemas de clasificación de los

• Cambios en la organización de los trastornos

Eje I: Se describe el trastorno o trastornos

Eje II: Se especifica si hay algún trastorno de

Eje III: Se especifican otras afecciones médicas que

Eje IV: Se describen tensiones psicosociales en

Eje V: Se evalúa el funcionamiento global del

EEAG (DSM-IV-TR, 2000)

EEAG (DSM-IV-TR, 2000)

Ejemplo de evaluación multiaxial diagnosticado según DSM IV-TR

• Cambios en la organización de los trastornos

DAS-II (OMS, 2006)

DAS-II (OMS, 2006)

DAS-II (OMS, 2006)

DAS-II (OMS, 2006)

En los últimos 30 días ¿Cuánta dificultad ha tenido para

DAS-II (OMS, 2006)

En los últimos 30 días ¿Cuánta dificultad ha tenido para ponerse de

DAS-II (OMS, 2006)

Si puntúa por encima de “ninguna” pregunte: ¿Cuánto han

DAS-II (OMS, 2006)

Sistemas de clasificación de los

• La OMS publicó el listado de trastornos clínicos mentales y

• Eje I: Diagnóstico clínicos.

Escala de Discapacidad de la Organización Mundial

DAS-S (OMS, 1997)

• Las puntuaciones se basan en el juicio clínico de la

• Valoración clínica de las discapacidades causadas

• Tiempo de administración: 10 minutos

• Escala de 0 (ausencia de discapacidad) a 5

DAS-S (OMS, 1997)

2 – Discapacidad obvia Existe desviación llamativa de la norma, interfiriendo con la adaptación

5 – Discapacidad máxima La desviación de la norma ha alcanzado un punto crítico: usuario

DAS-S (OMS, 1997)

2 – Discapacidad obvia Existe desviación llamativa de la norma, interfiriendo con la adaptación

5 – Discapacidad máxima Hay que tener en cuenta el

DAS-S (OMS, 1997)

2. ÁREAS ESPECÍFICAS DE FUNCIONAMIENTO (señalar el nivel adecuado):