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Biblioteca de psicologa y ciencias afines


Apuntes de psicologa
Este mdulo incluye apuntes y resmenes enviados por alumnos universitarios a Redpsicologa. Se ha modificado el formato, la presentacin y en ocasiones la ortografa y la sintaxis, pero no sus contenidos. Varios, Apuntes de Evaluacin psicolgica II, 2001 Enviado por Leonor Minio Varios, Apuntes de Psicopatologa, 2005 Enviado por Leonor Minio Varios, Apuntes de Neuropsicologa, 2005 Enviado por Leonor Minio Red psicoteraputica (monografa) Enviado por Natalia Garetto Actualizado el 08/5/08 Articulacin de conceptos psicoanalticos extrados de la fundamentacin del programa Clnica de Adultos (UCES) Enviado por Natalia Garetto Actualizado el 08/5/08 Varios, Apuntes de psicologa clnica y psicoterapias II, Universidad de Palermo, 2002 Envo annimo Varios, Apuntes de evaluacin psicolgica I, Universidad de Belgrano, 2001 Envo annimo Varios, Apuntes de psicologa forense, 2005 Enviado por Leonor Minio

Actualizado Agosto 2009.

Apuntes de evaluacin psicolgica II

Resumen de Varios, Apuntes de evaluacin psicolgica II. Ctedra de Evaluacin Psicolgica II. Buenos Aires, Ao 2001.

SUMARIO
EL PROCESO PSICODIAGNSTICO FUNDAMENTOS TERICOS DE LA PSICOLOGA PROYECTIVA LA ENTREVISTA INICIAL LAS TCNICAS PROYECTIVAS EN LA INVESTIGACIN Y EN LA CLINICA. EL PROBLEMA DEL JUICIO CLINICO ELABORACIN DE HIPTESIS EN LA INTERPRETACIN DE LA ENTREVISTA DE PSICODIAGNSTICO MECANISMOS DE DEFENSA (Weiss de Catonni) DEFENSAS EN LOS TESTS GRAFICOS DEFENSAS EN LOS TESTS VERBALES TESTS PROYECTIVOS GRFICOS (Hammer) EL ESTUDIO DEL MATERIAL RECOGIDO CONSIDERACIONES ACTUALES ACERCA DE LA ENTREVISTA DE DEVOLUCIN DEL PSICODIGNSTICO LA ENTREVISTA FAMILIAR DIAGNSTICA. IMPORTANCIA DE SU INCLUSIN EN EL PSICODIAGNSTICO DE NIOS LA ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES (Aberastury) EL TEST DE RORSCHACH

EL PROCESO PSICODIAGNSTICO
Resumen de Clases dictadas en las Ctedras de Evaluacin Psicolgica II (2001), y Teora y tcnicas de exploracin y diagnstico (II) (1996).

Caracterizacin del proceso psicodiagnstico - Institucionalmente, configura una situacin de roles bien definidos y con un contrato en el que una persona (paciente) pide que lo ayuden y otra acepta el pedido (psiclogo) y se compromete a satisfacerla en la medida de sus posibilidades. - Es una situacin bipersonal, de duracin limitada (3/6 reuniones), cuyo objetivo es lograr una descripcin y comprensin lo ms profunda y completa que sea factible de la personalidad total del paciente. Abarca aspectos pretritos, presentes y futuros, e incluye datos adaptativos y patolgicos. - Abarca los aspectos pretritos presentes (diagnsticos) y futuros (pronsticos) de esa personalidad, utilizando para lograr esos objetivos ciertas tcnicas (entrevistas semidirigidas, tcnicas proyectivas, entrevistas devolutivas). - Hay varios tipos: cognitivo, sistmico, psicoanaltico, etc. - Debe diferencirselo de la psicoterapia: Psicodiagnstico Principio y fin limitado No acepta silencios muy largos Se hacen sealamientos Fines del psicodiagnstico 1) Diagnstico: La principal funcin es establecer un diagnstico. Explicar lo que sucede ms all de lo que el sujeto puede describir conscientemente. Ni la entrevista ni los tests son infalibles, requirindose Psicoterapia Principio delimitado y fin impredecible Se propicia el timing Se hacen interpretaciones

ambos instrumentos en forma complementaria para llegar a un diagnstico ms certero. Para la descripcin y comprensin de la personalidad del paciente o del grupo familiar, con mencionar sus elementos no basta, hay que explicar la dinmica del caso tal como aparece en el material, integrndolo en el cuadro total. 2) Evaluacin del tratamiento: Mediante los re-tests o administracin de la misma batera en periodos subsiguientes se pueden apreciar los avances teraputicos con mayor objetividad y para planificar un alta, o para indagar el motivo de un impasse en el tratamiento y para que paciente y terapeuta puedan hablar de esto. 3) Como medio de comunicacin: Con los pacientes reacios a conversar o con nios muy pequeos. Al favorecer la comunicacin favorece el insight y pierde ciertas inhibiciones para mostrarse ms natural. Se trata de respetar el timing del sujeto, el buen rapport es imprescindible para conocerlo lo ms a fondo posible. 4) En la investigacin: Tiene dos objetivos: a) Creacin de nuevos instrumentos de exploracin de personalidad. b) Planificar la investigacin para el estudio de una determinada patologa. 5) Mtodo para que el consultante acepte mejor las recomendaciones: Las conclusiones de todo el material obtenido son conversadas con el interesado, con sus padres, con la familia completa, segn caso y modalidad del profesional. 6) Eleccin de la estrategia teraputica ms adecuada: Un psicodiagnstico completo y correctamente administrado nos permite estimar el pronstico del caso y la estrategia ms adecuada para ayudar al consultante. 7) Para proteger al psiclogo: Del compromiso clnico (ser idneo), y tico (protegerse de situaciones en que no saben bien que es). Se administra un psicodiagnstico cuando: - Hay dudas diagnsticas, o sea, para diagnstico diferencial (neurosis, psicosis, organicidad). - Debe diferenciarse un problema afectivo psicgeno de organicidad. Por ejemplo, oligofrenia y oligotimia. - Hay dudas pronsticas. - Hay que averiguar la calidad y nivel de la estructura intrapsquica. - Hay que elegir la estrategia teraputica. - Deben evaluarse los recursos del paciente para encarar una terapia. Momentos del proceso psicodiagnstico 1) 2) 3) 4) Primer contacto y entrevista inicial con le paciente. Administracin de tests y tcnicas proyectivas. Cierre del proceso: devolucin oral al paciente. Informe escrito al remitente (al profesional que lo deriv).

El encuadre del psicodiagnstico Utilizar un encuadre en psicodiagnstico significa mantener constantes ciertas variables que intervienen en el proceso, a saber: - Aclaracin de los roles respectivos (naturaleza y lmite de la funcin, segn contrato). - Lugares donde se realizarn las entrevistas. - Horario y duracin del proceso (ni muy corto, ni muy largo). - Honorarios. El encuadre del psicodiagnstico vara segn el enfoque terico que predominantemente sirva al profesional segn su formacin, su modalidad personal y tambin segn las caractersticas del consultante, ya que la edad, la calidad y el grado de patologa del consultante obliga a adaptar el encuadre a ello. Lo ms recomendable es una actitud permeable y abierta, par no establecer condiciones que luego resulten insostenibles y que perjudiquen al paciente. La plasticidad del psiclogo resulta importante: para dar con le encuadre justo, cuando se modifica por necesidad o por ruptura. La primera entrevista suministra pautas acerca del encuadre a elegir, a travs del comportamiento y el discurso. Otras consideraciones Se ha considerado al psicodiagnstico desde afuera como una situacin en la que el psiclogo le toma un test a alguien y en esos trminos se formula la derivacin. Desde otro punto de vista, desde adentro el psiclogo ha sentido tradicionalmente su tarea como el cumplimiento de un pedido que tiene las caractersticas de una demanda que hay que satisfacer siguiendo los pasos y utilizando los instrumentos indicados por otro. El objetivo fundamental de su contacto con el paciente era entonces la investigacin de lo que este hace frente a los estmulos presentados. El paciente interesa como un objeto parcial que debe hacer el desiderativo, que es imprescindible que colabore. Todo lo que se desve de este propsito o interfiera su logro, ha sido considerada una perturbacin que molesta y complica el trabajo. Terminada la administracin del ltimo test, se proceda

por lo general a despedir al paciente y enviar al remitente un informe confeccionado con un enfoque molecular, es decir test por test y con amplio lujo de detalles, hasta el punto de incluir en algunos casos el protocolo de registro de los tests administrados. Estos informes psicolgicos resultan a la luz de nuestros conocimientos actuales una fra enumeracin de datos, rasgos, frmulas, etc. A menudo no integradas en una Gestalt que de cuenta de lo esencial de la personalidad del paciente y permita evidenciarlo. Se usaba el modelo mdico a mayor distancia, mayor objetividad, se utilizaban los tests como si constituyeran en s mismos el objetivo del psicodiagnstico y como un escudo entre el profesional y el paciente para evitar pensamientos y sentimientos que movilizaran afectos. Pero no todos actuaron as. Muchos experimentaron el deseo de un acercamiento al paciente. Debieron abandonar el modelo mdico, afrontando la desproteccin y la sobrecarga afectiva por las depositaciones de que eran objetos, sin estar preparados para ello. Poda ocurrir que actuasen de acuerdo a los roles inducidos por el paciente. El resultado era una contraidentificacin proyectiva con el paciente desde ya no conveniente porque interfera su labor. La difusin del psicoanlisis, intent trasladar la dinmica del proceso psicoanaltico al proceso psicodiagnstico, sin tener en cuenta las caractersticas especficas de este. Se sobrevalor la tcnica de la entrevista libre y releg a un segundo plano el valor de los tests, a pesar de que era para aquello, para lo que estaba mejor preparado. Si lo que el psiclogo debe hacer es un psicodiagnstico, el encuadre no puede ser se: dispone de un tiempo limitado, la excesiva duracin del proceso resulta perjudicial; si no se pone lmites a los rechazos, bloqueos y tardanzas, fracasa la labor y esta debe salvaguardar por todos los medios. Con respecto a la entrevista libre, si adoptamos el modelo psicoanalista dejaremos hablar lo que quiera y cuanto quiera al paciente, pero con esto caeremos en una confusin, no disponemos de tiempo ilimitado. La teora y la tcnica psicoanalista brindaron un marco de referencia imprescindible que le ayud a entender lo acontecido con el paciente. As como se revela contra la tendencia a ser un auxiliar-testista sometido a un modelo de trabajo fro, deshumanizado, molecular y sobredetallista, lleg el momento que debi separar similitudes y diferencias del terapeuta psicoanalista. FUNDAMENTOS TERICOS DE LA PSICOLOGA PROYECTIVA
Resumen de Clases dictadas en las Ctedras de Evaluacin Psicolgica II (2001), y Teora y tcnicas de exploracin y diagnstico (II) (1996).

Las hiptesis bsicas de las tcnicas proyectivas son: 1) Conceptos de inconciente y personalidad: entendiendo esta ltima como la forma de ser que se manifiesta en todos los actos. El concepto de inconciente se toma en su sentido psicoanaltico, dentro de la metapsicologa freudiana. 2) Hiptesis de la causalidad psquica: En un artculo de 1906 Freud menciona el test de asociacin de palabras de Jung (basado a su vez en uno de Wundt de tiempos de reaccin, que funcionaba como tcnica objetiva). El test es la primera tcnica proyectiva, aunque no tena aun ese nombre. Freud fundamente el test de Jung mediante la hiptesis de la causalidad psquica, que fundamenta todas las tcnicas proyectivas: las respuestas obedecen a una causa psquica. 3) Hiptesis de la proyeccin: Antes de 1900 Freud us el trmino como defensa, pero luego en Ttem y Tab adquiri un sentido ms amplio: es un proceso universal mediante el cual organizamos el mundo en funcin de nuestras percepciones interiores. En 1938 aparece el nombre tcnicas proyectivas con Frank y Rapaport, para quienes ellas se fundan en la proyeccin, y sta a su vez en la hiptesis de la causalidad psquica. Hay respuestas clishes (esperables) y otras que resultan de proyecciones. El concepto de proyeccin fue introducido por Freud, que lo defini como un proceso que consiste en atribuir los propios impulsos, sentimientos y afectos a otras personas y al mundo exterior, como un proceso defensivo que nos permite ignorar estos fenmenos indeseables en nosotros mismos. Healy, Bronner y Bowers lo definen como un proceso defensivo dominado por el principio del placer, por el cual l yo lanza sobre el mundo exterior deseos e ideas inconscientes, que si penetraran en la conciencia, resultaran penosas para l yo. El uso ms amplio del trmino proyeccin se ha dado en la psicologa clnica en relacin con las llamadas tcnicas proyectivas, en las cuales se presenta al examinado un nmero de estmulos ambiguos y se lo invita a responder ellos. Se supone que el examinado proyecta sus propias necesidades y tensiones y que estas aparecern como respuesta a estmulos ambiguos. Parecera, que los recuerdos de preceptos influyen sobre la percepcin de estmulos contemporneos y no slo con fines estrechamente definidos de defensa, tal como se afirmaba en la definicin originaria de proyeccin. Nos vemos obligados a suponer que toda percepcin actual sufre la influencia de la percepcin pasada y que la naturaleza de las percepciones y su interaccin mutua constituye el campo de la psicologa de la personalidad.

Conceptos relacionados con el de proyeccin Apercepcin.- Interpretacin significativa que un organismo hace de una percepcin. Puede haber un proceso hipottico de percepcin no interpretada y que toda interpretacin subjetiva constituye una distorsin dinmicamente significativa, en cambio, tambin podemos establecer operativamente, una condicin de operacin objetiva cognoscitiva casi pura, en la que la mayora de los examinados, concuerda sobre la calidad exacta de un estmulo (percepcin objetiva) Aunque debemos establecer que la percepcin puramente cognoscitiva sigue siendo una hiptesis y que toda persona distorsiona aperceptivamente, siendo solo de grado la diferencia entre una distorsin y otra. Se justifica introducir una cantidad de trminos para la distorsin aperceptiva de distintos grados, a los fines de su correcta identificacin y comunicacin. Distorsin aperceptiva.- Toda percepcin que no coincide con la norma. Formas de la distorsin aperceptiva: a) Proyeccin: Queda reservado para el grado mximo de distorsin aperceptiva. No slo se trata de una adscripcin de sentimientos y afectos inconscientes, al servicio de la defensa, sino aquellos que son inaceptables para l yo, por lo que se atribuyen a objetos del mundo exterior, es importante hacerlos conscientes b) Sensibilizacin: En lugar de la creacin de un precepto objetivamente inexistente, nos encontramos ahora con una percepcin ms sensible de estmulos existentes. La hiptesis de la sensibilidad significa que un objeto que encaja en una pauta preformada se percibe ms fcilmente que otro que no encaja. La diferencia con la proyeccin simple, es que la sensibilizacin trata con impulsos bsicos simples que lleva a distorsiones gratificadoras simples y no a situaciones ms complejas posibles que en la proyeccin simple. c) Externalizacin: Se trata de una configuracin ligeramente reprimida de imgenes cuyo efecto organizador poda ser evocado fcilmente. Algunos problemas dinmicos especiales vistos como casos de distorsin aperceptiva son la hipnosis (proceso en el que es posible alterar temporalmente la apercepcin de un sujeto e introducir grandes distorsiones), la transferencia (el paciente transfiere al analista sentimientos previamente aprendidos), las psicosis (las alucinaciones ejercen sobre la apercepcin una influencia distorsionadota) y la terapia (la interpretacin consiste en sealar los denominadores comunes de las distorsiones perceptivas). Percepcin puramente cognoscitiva y otros aspectos de la relacin estmulo-repuesta.- La percepcin pura es el proceso hipottico en relacin con el cual medimos la distorsin aperceptiva de tipo subjetivo, o bien el acuerdo subjetivo y operativamente definido sobre el significado de un estmulo con el que se comparan otras interpretaciones. Significa que la respuesta es en parte en funcin del estmulo, en psicologa aperceptiva significa que una mayora de examinados concuerden en alguna apercepcin bsica de un estmulo y que ese acuerdo represente nuestra definicin operativa de la naturaleza objetiva del estmulo. Diferencias segn Rapaport, entre tcnicas psicodiagnsticas proyectivas y objetivas (o psicomtricas). Teora subyacente Tcnicas objetivas De base conductista y positivista. Psicologa clsica. Psiquiatra. Anlisis factorial. Estilos. Perceptivos. Estilos cognitivos. Caja negra. De base racionalista y dialctica. Psicoanlisis. Gestalt. Teora del campo (Lewin) New Look. Caja traslcida. Material Estructurado. Objetivo. Auto-administrable. (1) Ejemplo: cuestionarios e inventarios (MMPI, Raven, Wiso). Inestructurado. Ambiguo. Evaluacin indirecta de aspectos manifestados y latentes. Ejemplo: test grficos (2), ldicos, verbales. (CAT, TRO, HTP, Desiderativo). Administrador y rol del entrevistador Entrevistador es variable NO interviniente. Administracin individual o colectiva Evaluacin Inters por los resultados y lo cuantitativo.

Tcnicas proyectivas

Entrevistador es variable, interviniente de valor instrumental, para evaluar el vnculo. Administrador individual o grupal. Registro de conducta y secuencia de lo que hace.

Inters por resultados y procesos. nfasis en lo cualitativo. Recurrencias y convergencias. Interpretacin.

(1) Se puede dejar solo al paciente porque no interesa lo transferencial. (2) Los test grficos permiten determinar si se puede o no administrar el desiderativo. Hay tcnicas mixtas (objetivas y proyectivas) como el Rorschach y el Bender. LA ENTREVISTA INICIAL Caracterizamos la entrevista inicial como semidirigida. Es semidirigida, cuando el paciente tiene libertad para expresar sus problemas comenzando por donde prefiere e incluyendo lo que desee, ya que la consigna es Hablame de vos, de lo que quieras. A diferencia de la entrevista libre, el entrevistador interviene con el fin de: a) Sealar algunos vectores cuando el entrevistado no sabe como empezar, ni como continuar (preguntas amplias) b) Sealar situaciones de bloqueo por incremento de la angustia para asegurar el cumplimiento de los objetivos de la entrevista. c) Inquirir acerca de aspectos de la conducta del entrevistado a los que este no se ha referido espontneamente, acerca de lagunas en la informacin que el paciente ha suministrado y de importancia o acerca de ambigedades, contradicciones y verbalizaciones oscuras. Se recomienda comenzar con una tcnica directiva en el primer momento de la entrevista correspondiente a la presentacin mutua y a la aclaracin del encuadre por parte del psiclogo y luego operar con la tcnica de entrevista libre, finalmente en el ltimo momento de la primera entrevista, adoptar una tcnica directiva para rellenar lagunas. Para recomendar esta tcnica se tuvo en cuenta 2 razones: a) Que debemos conocer exhaustivamente al paciente. b) Necesidad de extraer de la entrevista datos que nos permitan formular hiptesis, planificar batera de tests e interpretar posteriormente los datos de los tests y de la entrevista final. La correlacin es importante para el diagnstico y pronstico. La entrevista clnica es una tcnica, no la tcnica. Es insustituible, pero los tests presentan ciertas ventajas que los hacen irremplazables: a) Su estandarizacin, lo que le da el diagnstico mayor margen de seguridad. b) La exploracin de otro tipo de conducta (la grfica) que no se investiga en la entrevista. Los tests proyectivos presentan estmulos ambiguos, pero definidos. La diferencia entre la entrevista clnica y la dedicada a la administracin de los tests es que la clnica es ms ambigua, semejante a la lmina en blanco del TRO. Los criterios generales que utilizamos para interpretar la entrevista inicial son coincidentes con los que aplicamos para los tests. Se incluye: tipo de vnculo (paciente-psiclogo), transferencia y contratransferencia, sus relaciones interpersonales, ansiedades predominantes, conductas defensivas, aspectos patolgicos y adaptativos, diagnstico y pronstico. Objetivos de la entrevista inicial: 1) Percibir al paciente tal como se nos aparece en el primer contacto con nosotros, ver si se mantiene esta impresin o cambia. Ej: vestimenta, lenguaje corporal. 2) Atender a lo que verbaliza: que, como y cuando verbaliza y con que ritmo. Apreciar las caractersticas de su lenguaje: Claridad, tono de voz. Contenidos: con que empieza, cuando se bloquea. Los 3 tiempos: La actitud que resulta ms productiva es centrarse en el presente y desde all tratar de ingresar en el pasado y el futuro del paciente (como se angustia al entrar y salir de los tiempos) Debemos extraer como fue, es y ser el paciente, se va a ratificar o no esto con lo extrado en los tests y la entrevista devolutiva. 3) Establecer el grado de coherencia-discrepancia entre lo verbalizado y todo lo que captamos del lenguaje no verbal. Se puede ver lo presentado como motivo manifiesto de consulta y lo que se percibe como motivo subyacente. 4) Planificar la batera de tests en cuanto: Elementos a utilizar, secuencia y ritmo 5) Establecer un buen rapport con el paciente para reducir al mnimo la posibilidad de bloqueos y crear un clima preparativo favorable para la administracin de tests. 6) Captar lo que el paciente nos transfiere y lo que suscita en nosotros. Transferencia y contratransferencia. 7) En la entrevista inicial con los padres detectar vnculo entre las parejas, entre la pareja y el hijo, cada uno con el hijo, hijo con cada uno de ellos y de la pareja con el psiclogo. 8) Estimar la capacidad de los padres de elaboracin de la situacin diagnstica actual y potencial. 9) Investigar el motivo de consulta. Cabe discriminar entre motivo manifiesto y latente. El manifiesto es el que preocupa y no puede arreglarlo solo cuando el receptor es un tercero hay un menor grado de insight con la propia enfermedad. Por lo general el motivo es mas serio y ms relevante (latente) denominado profundo. El momento en el que el paciente toma conciencia es importante.

La devolucin es importante para que el paciente integre lo disociado, con lo manifiesto y latente. Es importante saber si el paciente sufre o no. Hay que escuchar pero no quedarse con la versin que l le transmite. El paciente centra el problema donde le parece menos ansioso. Saber si el paciente es tercero incluido o excluido respecto del motivo de consulta, dificultades: - Encuadre desplazado del verdadero punto de urgencia - El paciente controla el motivo de consulta, pero inconscientemente percibe el engao - Dificultades en la entrevista devolutiva (complicidad con los padres) - La terapia futura es muy diferente (ocultamiento) - Los padres transmiten la historia que quieren y pueden dar, registrar que dice cada uno de los padres, como lo hacen y lo no verbal para reconstruirlo luego. - Que fantasas acerca del nacimiento, salud o enfermedad - Que aspectos muestran del hijo LAS TCNICAS PROYECTIVAS EN LA INVESTIGACIN Y EN LA CLINICA. EL PROBLEMA DEL JUICIO CLNICO El principal objetivo del psiclogo clnico es el estudio de la personalidad, de su desarrollo y de sus descompensaciones psicopatolgicas. Requiere un marco terico y recursos tcnicos o procedimientos que le permiten obtener y organizar datos, contextuar sus inferencias. Entre los recursos tcnicos, las tcnicas proyectivas aparecen como los instrumentos que le permiten recoger la ms amplia muestra de conductas en el marco de una situacin estandarizada. Se trata de materiales poco estructurados que requieren que la persona los estructure de acuerdo a sus propias pautas, que cobran sentido cuando son interpretados. Lo importante es como se elaboran los juicios clnicos. En la mayora de los trabajos sobre teora de la tcnica psicoanaltica el nfasis est puesto en la validacin de la interpretacin, en la sesin y en el manejo contratransferencial para la formulacin interpretativa pero sin referencias sobre la cocina de la interpretacin o sobre las reglas de evidencias manejadas en el proceso. Podramos caracterizar al juicio clnico como los pasos a seguir en la elaboracin de hiptesis clnicas. Descriptivamente, un juicio clnico es un proceso de transformacin de datos. El psiclogo, en la situacin clnica, con la ayuda de sus recursos tcnicos, en la comprensin de otra persona, por lo general un paciente, comprensin que lo lleva a atribuir un sentido a la conducta de esa persona. Para ello selecciona, jerarquiza, ordena, compara, relaciona, busca recurrencias, integra, intenta que sus hiptesis est sustentada por la reiteracin de datos similares que la refuercen o por la convergencia de datos que le den coherencia. Sarlin, pretende dar cuenta del proceso cognitivo involucrado en la formacin de juicios clnicos. Ellos definen la inferencia como la transformacin cognitiva de un conjunto de eventos a travs de otro conjunto de eventos que producen conocimientos nuevos acerca del primero. Los modelos lgicos no dan cuenta del proceso afectivo involucrado en el juicio clnico, referido no ya a predecir conductas manifiestas sino a comprender la experiencia interna de otra persona. Harty, propone un modelo diferente. El clnico puede hacer una contribucin nica a partir de su habilidad de construir un modelo interno del otro, que existe como una subestructura de su propio yo y que se forma en parte mediante un proceso psquico regresivo. Money-Kyle, hablando de la inferencia psicoanaltica, la describe como una forma de pensamiento antropomrfico que permite inferir un motivo en las conductas de otro a travs de un conocimiento de la relacin entre motivo y conducta en el anlisis mismo. Convendra indicar que los juicios clnicos son formulaciones que un experto elabora acerca de otra persona, que se hallan avaladas por los conocimientos cientficos especficos del experto. Toda persona se maneja con un esquema estable de expectativas y anticipaciones sobre la conducta de otras personas. Hablamos de prototipos como estructuras cognitivas preconcebidas que proveen la base del juicio que una persona hace sobre otras. Esto nos ubica entre juicios pre-cientficos y cientficos, estos son los que emite el psiclogo en el juicio clnico. Podemos reconocer la incidencia de 3 variables: a) Modelo terico que el psiclogo maneja. b) Su experiencia cnica. c) Sus caractersticas de personalidad y estilo cognitivo. Holt, la base de la inferencia primaria, es emprica o terica, el clnico en un segundo momento, elabora su descripcin y evaluacin psicodiagnstica todo material es susceptible de una multiplicidad de interpretaciones segn el sistema de referencia utilizado. El manejo interpretativo de materiales clnicos, no se basa, en la aplicacin de ninguna regla mecnica sino que descansa fundamentalmente en la habilidad del psiclogo para integrar indicios significativos.

De ah que no solo indican el marco terico que este maneja y su experiencia clnica, sino tambin las caractersticas de su personalidad y su estilo cognitivo (apertura del clnico, capacidad emptica) etc. La inferencia clnica depende en parte del hallazgo de significados similares, de denominadores comunes que subyacen a menajes aparentemente dismiles. ELABORACIN DE HIPTESIS PSICODIAGNSTICO EN LA INTERPRETACIN DE LA ENTREVISTA DE

1) Caracterizacin de la entrevista de psicodiagnstico.- Dentro del enfoque clnico todo proceso psicodiagnstico debe comenzar con por lo menos una entrevista. a) Contexto en el que se desarrolla la entrevista: Toda entrevista crea tanto en el entrevistado como en el entrevistador una serie de expectativas explcitas e implcitas que configuran un campo especfico dentro del cual se va a desarrollar el proceso. Este fenmeno adems adquiere caractersticas singulares de acuerdo al mbito institucional o privado y del tipo de derivacin. En cuanto al entrevistador, en funcin del marco terico con el que se maneja y de los objetivos de la entrevista, elegir una estrategia que incluya la apertura de la misma con una consigna que al ser mas o menos directiva, connota distintas expectativas por parte de un sujeto. b) La entrevista semidirigida: Permite recoger una amplia informacin sobre diferentes reas vitales (adaptativas o no) sin quedar restringidos a la autopresentacin espontnea del sujeto. La calidad de las intervenciones del entrevistador, es tal que sin renunciar a la obtencin de informacin le da suficiente amplitud a la pregunta como para que el sujeto pueda estructurar la respuesta de manera significativa. Si bien el entrevistador tiene una idea previa de las reas que intenta cubrir en toda entrevista, sus intervenciones tendrn como hilo conductor los emergentes de cada sujeto particular y la puesta a prueba de las hiptesis que van surgiendo durante el proceso. 2) Anlisis de la entrevista.- Es el producto resultante de diferentes lecturas simultneas y/o sucesivos textos, cada una de las cuales implica centraciones en el tema, el estilo comunicacional en que es expuesto el tema, la secuencia como articulacin entre ambos y los aspectos transferenciales y contratransferenciales que se desprenden. Este anlisis no comienza una vez terminada, sino que es una confrontacin ms minuciosa de las primeras inferencias e hiptesis aproximativas que se fueron elaborando durante el proceso mismo de administracin. Para el anlisis de cada rea se tendr en cuenta pautas evolutivas respecto de las temticas esperables por el ciclo vital y una comprensin dinmica de la forma individual en que cada sujeto las enfrenta y resuelve. La lectura inicial implica un anlisis longitudinal del curso de la entrevista en la cual se intenta detectar la significacin dinmica del orden en que el sujeto presenta la informacin. Esto implica descubrir las formas de pasaje entre un tema y otro, fracturas en el discurso etc. La integracin de los datos recogidos nos va a permitir comprender algunos aspectos dinmicos y estructurales de la personalidad, originando la formulacin de hiptesis que luego sern cotejadas con los resultados de los restantes materiales administrados. 3) Gua sistematizada de reas a explorar DATOS DESCRIPTIVOS DE LA PRE-ENTREVISTA SIGNIFICACIN PSICOLOGICA POSIBLES INFERENCIAS Existencia o no derivante Tipo de derivante Grado de consistencia entre la va elegida para la consulta y el nivel sociocultural del sujeto Quien pide la entrevista Detectar grado de insight acerca de la problemtica en relacin a la autonoma del sujeto que consulta. La especialidad del derivante puede a veces, orientar las inferencias. Fantasas y aceptacin o no de los aspectos psicolgicos relacionados con la problemtica. Permite inferir valorizacin o desvalorizacin del rol del psiclogo. Consistencia entre caractersticas del sujeto y la persona que se hace cargo del pedido, permite inferir acerca del grado de dependencia y gravedad de la perturbacin. Detectar grado de ansiedad, ambivalencia, aproximacin al estilo defensivo del paciente, capacidad de confiar en otro.

Modalidad del pedido de consulta (urgencia, especialidad)

Datos de la entrevista Datos de filiacin. Consistencia entre caractersticas del sujeto y la persona que se hace cargo del pedido, permite inferir acerca del grado de dependencia y gravedad de la perturbacin. Edad Inferencias acerca de conflictos inherentes al momento vital. Escolaridad Se obtiene cierta anticipacin del nivel intelectual. Ocupacin Detectar la coherencia entre las potencialidades y capacidad y el desempeo real Con quien vive Problemas de dependencia-independencia La autopresentacin, mencionando: Permite formarse una imagen del sujeto a reas conflictivas, reas adaptativas, ambas en travs de cmo intenta definir su identidad a forma alternativa. travs de lo que es, de lo que deseara ser, de La autodefinicin puede darse por: lo que piensa que otros creen que es -rasgos de carcter -roles mas o menos formales La modalidad de esta autopresentacin puede Es importante plantearse el grado de ser esencialmente: autenticidad de la imagen presentada en Longitudinal: centrarse en su propia historia relacin a los objetivos de la entrevista. Transversal: cubriendo reas del momento -En caso de presentacin conjunta de reas actual conflictivas y adaptativas, detectar si la finalidad es defensiva. -Denotar si el relato, denota la adherencia a una sola rea. -Cuando la presentacin es longitudinal evaluar si implica una secuencia cronolgica rgida a los fines de control. Si marca una disociacin, o si expresa una conciencia de cambio, sin retraimiento de la propia identidad. reas Familia de origen Descripcin del padre, madre, hermanos, abuelos y otras figuras significativas Datos sobre la relacin de la pareja parental entre s y con el sujeto y del sujeto con sus hermanos. Datos sobre la imagen infantil e imagen actual de esas figuras significativas Interesa para la comprensin gentica, evolutiva de la organizacin de la personalidad, la identidad, las identificaciones. Permite detectar posibles figuras de identificacin y caractersticas de estas identificaciones Para ver modelos vinculares vivenciados por el sujeto. Capacidad de elaborar duelos por los objetos y vnculos infantiles y por los aspectos del self a ellos ligados (control de los impulsos, conciencia moral, valores y expectativas por cada miembro)

Situaciones traumticas del grupo familiar

Detectar que incidencias han tenido en la evolucin del grupo y que tipo de mecanismos se han movilizado Datos sobre la infancia del sujeto, cambios, Si la respuesta psicolgica a las crisis crecimientos y evolucin. Crisis del desarrollo evolutivas se han dado en forma sincrnica o asincrnica y si el pasaje ha indicado empobrecimiento o enriquecimiento. Pareja. Existencia o no de la pareja actual. Detectar incidencia de la conflictiva edpica y Caractersticas de la misma. Parejas anteriores. fantasa acerca de la pareja parental, en la pocas y circunstancias en que se posibilidad de elegir pareja. Caracterizacin del construyeron. Constancia o labilidad de estas. objeto elegido. Tipo de vnculo que se Consolidacin formal o no del vnculo. establece. Sexualidad Como asume el rol sexual Existencia o no de relaciones sexuales. Caractersticas del vnculo sexual

Frecuencias, capacidad orgstica, goce etc. Familia actual

Coherencia o discrepancia con la familia de origen Descripcin del cnyuge e hijos. Relacin de los Distribucin y asuncin de los roles en la cnyuges entre s y con los hijos. familia actual Amistades: existencia o ausencia de vnculos Capacidad para establecer vnculos fuera del amistosos mbito familiar Trabajo y estudio Relacionado con mecanismos adaptativos o reactivos. Eleccin vocacional. Nivel intelectual. Capacidad de eleccin Tiempo libre Fantasas. Flexibilidad, rigidez. Alternar tiempo libre con actividades sociales compartidas. Actividades religiosas y polticas. Tipo de Relacin entre ideologa y forma de vida. actividades. Tiempo que les dedica Sublimacin. Ver etapa evolutiva Enfermedades, operaciones, accidentes, Reaccin frente al dao corporal. Fantasas antecedentes hereditarios ligadas a la enfermedad. Reacciones del sujeto y del medio ambiente Significacin del momento en que se produce frente a la enfermedad, accidentes e en relacin a situaciones conflictivas. Detectar intervencin identificaciones con aspectos enfermos de figuras significativas Proyecto de futuro Adaptacin o no de la formulacin en funcin de la etapa vital Pautas para la interpretacin de la entrevista 1* NIVEL DE ANALISIS 2* NIVEL DE ANALISIS Reconocimiento del encuadre y la consigna. Concordancia entre el discurso y la conducta manifiesta. Capacidad e intento de ser objetivo. Aparicin de conductas bizarras o marcadamente no pertinentes en el momento de la entrevista y a las situaciones relatadas. 3* NIVEL DE ANLISIS

Criterio de realidad

Calidad y tipo de vocabulario. rea de intereses. Profundidad de los temas planteados. Concordancia entre nivel educacional y conducta manifiesta Utilizacin de metforas capacidad de generalizar y abstraer. Capacidad de sacar conclusiones. Uso de la lgica y calidad del tipo de razonamiento Situaciones de conflicto explcitas e implcitas es decir inferidas por lo paraverbal y las omisiones y contradicciones Manifestaciones conductuales, sntomas corporales de stress, trastornos en la conducta, lapsus Accesibilidad al pensamiento simblico Utilizacin de la lgica formal

Desempeo intelectual

Pensamiento

Tipo y monto de ansiedad: Confusional, persecutoria o depresiva Mecanismos de defensa (ver ficha) xito o fracaso de los mismos

Insight de las situaciones conflictivas Modo de afrontar o resolver situaciones conflictivas

Intereses, pertenencia a instituciones Amigos. Contexto familiar tipo de relacin explicitada Expresin de la afectividad gestos (paraverbal) o palabras (verdad) Medio socio cultural Intereses Vivienda, vestimenta, actividades. Estructura y caractersticas de la familia de origen Aspectos valorados y desvalorizados de s mismo en el relato. Congruencia entre ambos Conducta no verbalizada MECANISMOS DE DEFENSA

Capacidad de sublimar Vnculos significativos Intensidad de la expresin afectiva. Concordancia con la situacin descripta

Aspectos adaptativos Relaciones interpersonales Afecto Patrones de conducta socio culturales y nivel socio econmico

Concepto de s mismo

Identidad

Resumen de Weiss de Catonni Y (2000), Mecanismos de defensa. En Pautas generales de la materia Evaluacin Psicolgica II (Plan 96). Buenos Aires, (Cuadernillo 2, pginas 10-11-12).

Aislamiento: Es un mecanismo de defensa por el cual se interrumpen las conexiones de ciertos pensamientos o comportamientos con el resto de la existencia del sujeto (Laplanche) Es un mecanismo por el cual el sujeto separa las ideas de los sentimientos originalmente asociados a ellas toda vez que se enfrenta a conflictos internos o externos. Ejemplo 1: Un sujeto muy moralista y solidario que somete a su empleada domstica a horarios inhumanos. Ejemplo 2: Un sujeto que cuenta la prdida de un empleo rentable con una voz monocorde y sin emocionalidad. Anulacin: Es un mecanismo psicolgico mediante el cual el sujeto mgicamente se esfuerza en hacer como si pensamientos, gestos, palabras, no hubieran existido. Ejemplo 1: Un sujeto dice qu Dios lo tenga en la gloria, pero tena lo suyo!. Ejemplo 2: Un sujeto que cuando le van a decir un chisme dice callate y contmelo Formacin reactiva: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo sustituyendo los comportamientos, pensamientos o sentimientos que le resultan inaceptables por otros diametralmente opuestos. Ejemplo 1: La persona que habla de la necesidad de respetar los lmites, sin embargo manejando un auto comete muchas infracciones. Se debe diferenciar de la transformacin en lo contrario, que se limita a una conducta especfica y no al modo de ser o al carcter de la persona. Ejemplo 2: La persona que es exageradamente amable con su secretaria de su pareja, a la vez que siente sentimientos adversos, porque sospecha de su infidelidad. Regresin: Es el retorno en sentido inverso, a partir de un punto ya alcanzado hasta otro situado anteriormente. La regresin en sentido temporal supone una sucesin gentica y designa el retorno del sujeto a etapas superadas de su desarrollo (fases libidinales, relaciones de objeto) Est necesariamente presente en todos los mecanismos de defensa, porque estos son procesos psicolgicos que protegen al individuo frente a los conflictos de origen interno o externo y que implican un retorno a modalidades de satisfaccin anteriores. Ejemplo 1: El nene que vuelve a hacerse pis cuando nace el hermanito. Ejemplo 2: El marido que se pone caprichoso cuando nace un hijo. Represin: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales, amenazas de origen interno o externo, expulsando de su conciencia o no dndose por enterado cognoscitivamente, de los deseos, pensamientos o experiencias que le causan malestar. El componente afectivo pude mantenerse activo en la conciencia, desprendido de sus ideas asociadas. Es una defensa que marca una evolucin del aparato psquico porque est indicando la estructura psquica Yo, Sper yo, Ello. Ejemplo: Alguien que en la entrevista dice No s porque los hombres me miran por la calle y uno le observa una camisa significativamente desabotonada.

Desplazamiento: Consiste en que el acento, el inters, la intencionalidad de una representacin puede desprenderse de sta para pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa. Ejemplo: Caso Juanito, que le tena miedo a los caballos, como representacin de su temor hacia su padre. Sublimacin: El individuo se enfrenta a conflictos externos o internos canalizando sentimientos o impulsos potencialmente desadaptativos en comportamientos socialmente aceptables. Ejemplo: Un sujeto que hace deportes de contacto para canalizar impulsos agresivos. Idealizacin: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo cualidades exageradamente positivas a los dems. Ejemplo 1: Un sujeto que dice de su maestro, al cual en realidad le teme que es maravilloso y el mejor del mundo. Ejemplo 2: Una pareja en estado de enamoramiento. Peyorativizacin/denigracin: Se atribuyen cualidades exageradamente negativas a s mismo o a los dems cada vez que se enfrenta a conflictos emocionales de origen interno o externo. Ejemplo: A m me boch en el examen y a fulanito, que no saba nada, lo eximi Negacin: El individuo se enfrenta a conflictos de origen interno o externo negndose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que son manifiestos para los dems. El trmino negacin psictica se emplea cuando hay una total afectacin de la capacidad para captar la realidad. Ejemplo: La mujer que descubre en la camisa de su marido lpiz labial, que a su vez llega tarde casi todas las noches y que se muestra distante con ella; y les asegura a sus amigas que este no le es infiel. Racionalizacin: el individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo inventando sus propias explicaciones tranquilizadoras, pero incorrectas para encubrir las verdaderas motivaciones que rigen sus pensamientos, acciones o sentimientos. Ejemplo: No pude contestar las preguntas del parcial porque me qued hasta tarde estudiando Se aclara que en el cuestionario desiderativo este mecanismo es necesario para poder explicar los motivos de las elecciones y por tanto se lo considera como un mecanismo instrumental. Intelectualizacin: Proceso en virtud del cual el sujeto intenta dar una formulacin discursiva de caractersticas intelectuales, a sus conflictos y emociones con el fin de controlarlos. Ejemplo: no pude contestar las preguntas del parcial porque el estrs hizo que mis glndulas suprarrenales hicieron que el nivel de mis hormonas en sangre no me permitieran encontrar los antecedentes y consecuentes Identificacin proyectiva: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo incorrectamente a los dems impulsos o pensamientos propios que le resultan inaceptables. El individuo, a diferencia que en la proyeccin simple, es consciente de esos impulsos o pensamientos, pero los interpreta incorrectamente al considerarlo reacciones justificadas frente a las conductas de otras personas. Ejemplo: el sujeto que no pide nada prestado a su amigo porque piensa que es egosta, cuando en realidad l lo es, y a su vez lo critica con otras personas. DEFENSAS EN LOS TESTS GRFICOS Delimitacin del concepto de defensa: Es de la teora kleiniana, cobran sentido y significado dentro de una configuracin de relacin objetal. Es necesario diferenciar una defensa tal como es vivida internamente por el sujeto, de la idea de una defensa (observador) acerca de los modos ms habituales con que la persona maneja su ansiedad, temores, deseos con los vnculos de los objetos. Las defensas son vivenciadas como fantasas inconscientes acerca de aspectos del Yo y/o otro del objeto cuyo objetivo es disminuir la ansiedad existente en los vnculos objetales y preservar el equilibrio. Estas fantasas se traducen en modos especficos de conducirse frente a objetos internos y externos, creyendo satisfacer necesidades y evitar peligros fantaseados. El uso de fantasas responde a un espectro de fantasas referidas al vnculo objetal (estado del yo, bondad, estado del objeto, maldad, respuesta temida, control) Las defensas constituyen la mejor solucin lograda por el sujeto, en las relaciones con sus objetos, enraizadas en la personalidad y presentes en la forma de percibir y conectarse. Las defensas se asientan, en su serie complementaria personal, se privilegian determinadas fantasas y se estabilizan modos comunes de vincularse con los objetos.

Estos modos, apoyados en fantasas y expresados por modos de percibir y valorizar algunos aspectos de la realidad y del yo y neutralizar otros para evitar el sufrimiento, son los mecanismos de defensa. Hay fantasas acerca de beneficios, limitaciones, o modificaciones resultantes de estos. Relacin y diferenciacin entre fantasas inconscientes y mecanismos de defensa: La fantasa inconsciente es la expresin mental de los instintos. La diferencia entre fantasa inconsciente y mecanismo defensa, es aquella que hay entre un proceso real y su representacin mental, lo que fantasea para evitar el sufrimiento y la concretizacin de esta fantasa en una determinada conducta interna y externa, detectada por el observador. La fantasa sustituye al porque y al para que. Mecanismos defensa y tarea psicodiagnstica Hay que comprender el proceso del que forman parte. Distintos aspectos: 1) Cual es la modalidad defensiva, manifiesta y latente. Conocemos las defensas del entrevistado que tien en forma ms intensa su modo de vincularse con la realidad. 2) Porque l yo ha optado por ella. Que factores vinculares de la historia individual y de la situacin actual influyeron en la estabilizacin de esos modos de defensa, frente a la ansiedad. 3) Para que l yo ha optado por ella. Cuales son los peligros que intenta evitar 4) A que nivel evolutivo corresponde la modalidad defensiva. Las defensas tienen un nivel evolutivo. Mecanismos esquizoides: (disociacin, idealizacin, negacin, control del objeto, identificacin protectiva) Mecanismos manacos y obsesivos (en la entrada a la etapa depresiva) la resolucin adecuada de esta etapa da lugar a mecanismos neurticos como inhibicin, desplazamiento y la represin y la sublimacin. Fracasos en la evolucin temprana impedirn el establecimiento de mecanismos de disociacin claros (reemplazado por identificaciones proyectivas excesivas) hay base de procesos psicticos. Fracaso en la etapa depresiva, favorecer regresiones e impide el avance hacia mecanismos ms adaptativos. 5) Que caractersticas tiene esa configuracin defensiva. Si son patolgicos (hostiles y envidiosos) o adaptativas, se tienen en cuenta: a) Grado de elasticidad: Cuanto ms rgida, ms patolgica. b) Grado de compromiso de la personalidad: Si tie todos los vnculos es ms patolgica que si est en algunos. Identificacin proyectiva: Mecanismo por el cual l Yo deposita un vnculo, en un objeto que pasa a tener las caractersticas de este vnculo proyectado. Puede ser interno o externo. Es normal como patolgico. Favorece la relacin emptica con el objeto por: a) El sujeto se pone el lugar del otro y viceversa. Se diferencia entre: 1) Funcin dominante en el mecanismo de identificacin proyectiva. 2) Modalidad de la identificacin proyectiva. 3.1) Para librarse de partes malas y atacar al objeto externo 3.2) Para librarse de partes malas y proteger el objeto interno. 3.3) Para evitar la separacin depositando partes buenas. 3.4) Para mantener a salvo una parte buena. 3.5) Como modo de reparacin primaria. Identificacin proyectiva en el grfico: 1) Fracaso en la organizacin gestltica: Falla en la organizacin de forma. 2) Alteraciones lgicas: ubicacin espacial, perspectiva adelante y atrs, perspectiva frente-perfil, tamao adecuado. 3) La hoja en blanco es el mundo externo: objetos diversos sin conexin, sucios, rotos, aislados, vacos de contenido. 4) No hay buena delimitacin: lmites vagos, dbiles o exclusivamente rgidos o exacerbados. 5) Figuras humanas rotas, sin relacin entre las partes, aspecto deshumanizado vaco, inexpresivo, despersonalizado y persecutorio. Identificacin proyectiva con caractersticas inductoras en los grficos.

Las caractersticas son: 1) Grficos generalmente grandes, necesidad de difundir imagen corporal, nfasis en la musculatura de brazos piernas y trax. 2) Aspectos de las figuras humanas: desafiante muscularmente, exhibicionista, caricatura, ridculo, burla y extraeza frente al propio cuerpo o cuerpo del sexo opuesto. 3) Si es defensiva de situaciones psicticas, hay necesidad de impactar al observador y lo descrito anteriormente. Mecanismos esquizoides Tienen por finalidad defender al Yo de intensos temores de aniquilacin y muerte. Disociacin: Mecanismo por el cual l Yo y un objeto nico son divididos en dos, la divisin se establece en funcin de las caractersticas idealizadas y persecutorias estructurndose dos vnculos simultneos entre un Yo agresivo y un objeto persecutorio y un Yo lleno de amor con un objeto idealizadamente bueno. Disociacin en los tests grficos: Es la base de posteriores mecanismos defensivos as que se manifiesta en todo dibujo. Interesa: a) su grado de patologa b)que aspectos del Yo y del objeto estn separados. Dibujos muy delimitados, rgidos, duros. 1) Los personajes son revestidos con caracteres extrahumanos de poder, idealmente bueno (Batman, Dios). El grfico mostrar: a) Uno de los 2 objetos disociados en una misma produccin grfica. b) Ambos aspectos vinculares disociados en una misma produccin grfica. c) Pueden manifestarse ambos aspectos disociados del Yo. d) El vnculo deseado con le objeto idealizado (Batman-Robin). 2 En los personajes humanos aparte del poder, est la capacidad defensiva frente a posibles ataques del mundo exterior. La idealizacin de aspectos o funciones del Yo y del objeto y la peyorativizacin de otros se pone de manifiesto en: a) Tratamiento diferente de ciertas zonas corporales en una misma figura (nfasis en algunas, en detraimiento de otras) b) Objetos que simbolizan, cada uno, una caracterstica o funcin personal. Idealizacin: Unido a la disociacin, defiende de ansiedades persecutorias. La idealizacin del objeto bueno tiene por finalidad alejarlo del persecutorio y hacerlo invulnerable. Se vincula con la negacin manaca, lo indeseable es negado y simultneamente es recubierto de bondad. Forma parte de las defensas manacas ya que si el objeto es perfecto y lo posee todo no est destruido y no puede atacar al Yo. La idealizacin es precursora de buenas relaciones del objeto, pero si es extrema traba las relaciones con le objeto real ya que no existen objetos ideales, sino idealizados. Idealizacin en los grficos: Se expresa mediante el nfasis de poder mgico, y el poder defensivo, frente a posibles ataques de muerte. Las figuras son de gran tamao, con exaltacin de la capacidad mgica omnipotente de dominio y control (Dios) o proteccin de los dbiles (Batman) o de mando (reyes) o de fuerza fsica (boxeador). En la medida en que la idealizacin supone disociacin el par disociado, puede corresponder a las caractersticas persecutorias o idealizadas del objeto. Cuando la idealizacin corresponde a defensas manacas, aparecen objetos grandes, lindos, armoniosos, en los que estn enfatizados adornos, expresin feliz, contenidos no agresivos. Negacin y control omnipotente Tiene por finalidad no ver aquellos aspectos del Yo o del objeto que atemorizan, responde a la fantasa de aquello que no se ve no existe y no implica peligro. Negacin y control omnipotente en los grficos. 1) Se ponen en evidencia en los grficos a travs de figuras humanas pobres, con ojos cerrados, sonrisa estereotipada, bajo contacto con el medio y caractersticas infantiles. 2) Las fantasas de control omnipotente frente a la persecucin estn directamente unidas a los mecanismos de idealizacin del objeto protector y del Yo en cuanto a podero e invulnerabilidad. 3) Como parte de las defensas manacas, se manifiestan a travs de movimiento, riqueza de contenido, formas de control mgico del objeto o capacidad omnipotente de reparacin.

Defensas manacas Incluye mecanismos que ya se pusieron de manifiesto durante la etapa esquizo-paranoide (disociacin e idealizacin, negacin y control omnipotente) pero durante la etapa depresiva adquieren caractersticas especiales. Antes estas iban dirigidas a impedir un ataque aniquilante al Yo, ahora tienen como finalidad defender al objeto de los ataques ambivalentes del Yo. La experiencia depresiva se vincula con el conocimiento de la existencia de un mundo interno y de la posesin de un objeto valorado al que se necesita. Uno de los mecanismos es la omnipotencia acompaada de fantasas de control y dominio de los objetos. La idealizacin tiende a negar la fantasa de destruccin del objeto, otorgndole invulnerabilidad, riqueza de contenidos, belleza. La negacin tiene a desconocer la realidad psquica y las partes de la realidad externa acorde a sus conflictos. La disociacin tiende a evitar el dolor que la ambivalencia produce. Una caracterstica especial de la defensa manaca es la identificacin del Yo con el objeto idealizado, en una relacin manaca de objeto hay una trada de sentimientos tendientes a negar la situacin depresiva (control, triunfo y desprecio) La defensa manaca intenta negar la situacin depresiva, pero prepara el camino para un nuevo colapso depresivo ya que implica un nuevo ataque sdico al objeto. Defensas manacas en los grficos: En las figuras humanas est enfatizado el tamao como expresin de la inflacin del Yo. A diferencia de la identificacin proyectiva inductora, el nfasis no est puesto en la musculatura si no en el lmite corporal extendido. La ubicacin es central y hacia arriba (euforia). Hay gran preocupacin por llenar el dibujo de contenidos tendientes a enriquecer y no tanto a dar poder, otras veces esta vivencia de vaco se expresa a travs de figuras muy grandes y vacas. En dibujos adultos, las figuras humanas son infantiles, simpticas y alegres. El grado de patologa se mide: a) Por la intensidad b) Mayor o menor dominio de fantasas de desprecio y triunfo. c) Grado de integracin y adecuacin del dibujo. Defensas de control obsesivo Se hallan el aislamiento, la anulacin y la formacin reactiva, y el mecanismo dominante es el anal retentivo. Es importante diferenciar el control omnipotente (ms psictico) del control adaptativo. En la evolucin infantil la vivencia del dao infligido al objeto y la culpa y dolor por haberlo destruido inherentes a la situacin depresiva traen como consecuencia la inhibicin y control de la agresin. El control obsesivo puede adquirir caractersticas patolgicas correspondientes al control omnipotente. Diferencias entre el control adaptativo y el control omnipotente en los grficos. El adaptativo son grficos con: buen ajuste de la realidad, tamao, ubicacin, discriminacin mundo interno-externo, Gestalt conservada, organizacin de las partes en el todo, correspondencia entre objeto grfico y real y armona. El omnipotente son grficos a travs de dibujos: estticos, inmviles, desorganizados: 1) Empobrecidos, vaciados. 2) Excesivo reforzamiento de los lmites, excesivo sombreado o rayado que traen como consecuencia figuras sucias o rgidas e inmviles. Formacin reactiva: Necesidad de mantener, una disociacin entre el vnculo de amor y vnculo agresivo establecidos con el objeto, reforzando el primero y controlando el segundo. Supone preocupacin por el dao hecho al objeto y miedo a no poder repararlo: como defensa l Yo fantasea que el dao suceder en el futuro si se ataca al objeto. Las formaciones reactivas adaptativas permite el ajuste a normas sociales que por oponerse podran despertar agresin. En la personalidad: bsqueda de orden, meticulosidad, amabilidad permanente, dureza, falta de espontaneidad y afectividad. En los grficos: Grficos ordenados, completos y prolijos, meticulosidad y detallismo. El temor a la prdida de control promueve la necesidad de repasar el dibujo, al mismo tiempo que determina zonas sucias por el repasado (fracaso del control). Preocupacin por la simetra. Como forma parte de una personalidad integrada, dar como resultado producciones y grficos ordenados, buena ubicacin espacial, discriminacin de mundo interno- externo y discriminacin de partes internas. En situaciones ms patolgicas; mucho orden, exceso de detallismo, excesiva marcacin de los lmites con el exterior, rigidez, lentificacin, fracaso de control a travs de zonas sucias, aspectos confusos, rasgos impulsivos.

Figuras humanas: no agresivas, cuidado en la vestimenta (formal), no hay movimiento corporal, control de impulsos, preocupacin por lmites de la figura. Ubicacin y tamao medios. Aislamiento: Consiste en la disociacin primaria entre vnculos de amor y agresivos, trata de mantenerla evitando que los pares disociados se unan en la fantasa o en la realidad, corresponde a la disociacin esquizoide sea por fijacin en la situacin depresiva o por regresin. La fantasa es evitar la unin, la posibilidad de sntesis est tratada y con ella la integracin del Yo y del objeto. El temor a que se unan los pares disociados crea la necesidad de mantener una distancia del mundo externo. En los tests grficos: Dibujos pobres, fros, con pocos contenidos generalmente pequeos, con lmites definidos y vacos. Figuras humanas: 1) Con expresin desafectivizada, reducidas a la gratificacin de la cabeza, sin movimiento, con mayor o menor grado de despersonalizacin. Acentuacin paranoide de la mirada. La cabeza siempre enfatizada (control intelectual) puede aparecer como casquete tipo robot.
2) La necesidad de mantener aislados los vnculos hostiles y afectuosos, disociados se expresa por la creacin de personajes antitticos (polica y ladrn).

OTRAS DEFENSAS EN LOS TESTS GRAFICOS Anulacin: Se apoya en la disociacin y controla el vnculo agresivo con el objeto. Apela a fantasas mgico omnipotentes, cuyo contenido es que una fantasa buena puede anular una fantasa agresiva previa. Ataca la capacidad de sntesis, corresponde a niveles primarios basados en la omnipotencia y magia del pensamiento.
En los tests grficos: 1) Necesidad permanente de borrar

2) Borronear o ensuciar partes o zonas 3) Dibujar sobre un objeto grfico ya realizado ocultndolo. 4) Tachar figuras Regresin: Reactualizacin de vnculos objetales, correspondientes a momentos evolutivos ya superados. l Yo apela a modalidades ms primitivas que fueron eficaces para mantener el equilibrio. Puede implicar una modificacin estructural de la personalidad o limitarse a afectar determinados vnculos y funciones. Cuando se pone al servicio de Yo es la base de procesos creativos. La regresin patolgica implica una regresin estructural reversible o no, a puntos disposicionales perturbados en el desarrollo. La regresin en los tests grficos: 1) A travs del anlisis de la secuencia de grficos: a) Reactivacin de caractersticas ms regresivas y progresiva desorganizacin en la secuencia b) Incremento progresivo del control obsesivo (reforzamiento, sobredetallismo) unido a un mayor empobrecimiento y confusin del objeto logrado. 2) A travs de elementos de un mismo grfico:
a) Presencia de zonas rotas, destruidas o arbitrarias (casas en ruinas)

b) Prdida de equilibrio 3) Por la direccin del movimiento de las figuras hacia la izquierda o hacia abajo. Desplazamiento: Las caractersticas persecutorias adjudicadas al objeto externo odiado son desplazadas a otro objeto interno que pasan a ser temidas y evitadas en tanto son depositarios de fantasas agresivas. La finalidad es proteger al vnculo con el objeto externo necesitado, ubicando el temor en otros no tan necesitados. En los grficos: 1) Necesidad de adicionar un nuevo objeto depositario y simbolizante del vnculo 2) Ubicacin de la situacin conflictiva en objetos accesorios al grfico, en el fondo del objeto grfico requerido en la consigna. 3) En la figura humana, ubicacin de las situaciones conflictivas en zonas corporales no conflictivas o en detalles en la vestimenta. Represin: Implica la necesidad de mantener olvidados aspectos del vnculo objetal vividos como peligrosos, relacionado con la negacin, supone la disociacin, aunque es ms evolucionado, marca la posibilidad de clivaje entre las fantasas y entre la vida consciente e inconsciente (adaptativa).

Como mecanismo neurtico funciona a la manera de dique de contencin provocando empobrecimiento y bloqueo. Empobrece al Yo en tanto lo limita en sus funciones mnmicas y perceptivas, el conflicto se resuelve por ausencia de afecto. En los tests: Supone un grado de buena organizacin de la personalidad y del esquema corporal. Las figuras humanas son completas y armnicas, con ubicacin espacial y tamao conservados. Gestalt conservada. Segn la intensidad de la represin puede aparecer pobreza de contenidos y aspecto rgido. La preocupacin y la lucha contra la tendencia exhibicionista y erotismo corporal se evidencian: a) Figuras armoniosas pero no sexuales, muy vestidas tapadas. b) Falta de rasgos sexuales secundarios, cortes en la cintura, a nivel genital, o tronco solo. nfasis en la cabeza, cabello, ojos. c) Expresin directa del conflicto a travs de figuras humanas antitticas en cuanto a exhibicionismo (bailarina y figura tapada) d) La disociacin puede ponerse de manifiesto entre el grfico y lo verbal (figuras seductoras, sin estas caractersticas) El grado de represin se ve: a) Figuras rgidas y coartadas en sus movimientos b) Figuras pobres en cuanto a contenidos.

c) Distancia entre los pares disociados cuando estos aparecen graficados

Inhibicin del Yo: Dficit de una o ms funciones del Yo, no hay sntomas, s restriccin. La funcin inhibida resulta peligrosa por estar ligada a la realizacin de fantasas agresivas. Frente a ansiedades paranoides expresa la necesidad de autocastracin, para evitar ataques retaliativos del objeto. Frente a ansiedades depresivas, las fantasas son de agresin al objeto, pero est acentuado el temor a daarlo y la inhibicin tiene por finalidad su proteccin. En los grficos: Figuras humanas: a) Figuras pequeas y dbiles b) Trazo dbil c) Amputaciones de las zonas corporales relacionadas con las funciones conflictivas (intelectual, cabeza cuadrada) Sublimacin: Segn Freud es la canalizacin de impulsos instintivos en actividades creadoras, socialmente adaptadas. Segn Klein, el dolor por los objetos valiosos a los que se teme haber destruido, moviliza impulsos reparatorios (de recreacin de los objetos internos y externos) que constituyen la base de la creatividad y la sublimacin. Supone la capacidad de reparacin y est en relacin con ella, en tanto se propone proteger al objeto de nuevos ataques hostiles y repararlo por los daos que ha sufrido, es un trabajo de reparacin que implica un vnculo de amor con un objeto total y se expresa a travs de la creatividad. En los grficos: Necesidad de dibujar. Se expresa en: 1) Disposicin, actitud y modalidad frente a la tarea 2) Aspecto entero o destruido a) Expectativas del sujeto acerca de su capacidad reparatoria: 1) Actitud depresiva adaptativa: preocupacin por realizar la tarea adecuadamente, introspeccin, autocrtica, valoracin adecuada. 2) Conductas desajustadas: Inhabilidad y temor a realizar la tarea, autocrtica exagerada, incapacidad para desprenderse del objeto grfico, al que se vive incompleto. Necesidad de sacarse de encima la tarea, entusiasmo exagerado. a) Cuanto ms destruido, roto, inarmnico de un objeto, menor capacidad para sublimar. Criterios: a) Gestalt conservada b) Objetos totales o parcializados c) Diferenciacin y conexin mundo interno-externo d) Integracin de las distintas reas de personalidad e) Plasticidad y ritmo Antecedentes histricos e investigaciones en el test de la figura humana

El test grfico refleja en una imagen la conflictiva y rasgos de personalidad del entrevistado. Tiene ventajas: Consigna simple, falta de limitacin de edad, nivel intelectual y sociocultural, son rpidos, con pocos materiales y tomados en poblacin con problemas de lenguaje. La figura es un indicador del nivel intelectual, la figura humana es elegida porque es familiar a todos y muy simple. La figura humana como tcnica proyectiva: El DFH, al ser una tcnica creativa y personal se presta a ser usada como tcnica proyectiva, involucra la proyeccin de la imagen corporal Dibuje una persona cualquiera. Se definen tem formales y otros de contenido. La interpretacin se basa en los siguientes elementos: - Significados simblicos comunes al psicoanlisis y la cultura. - Anlisis de mecanismos de defensa. - Aspectos individuales de lo simblico. - Estudios sobre el esquema corporal. - Recurrencias de dibujos y otros tests aplicados - Modificaciones por re-tests. Al dibujar se movilizan aspectos ms profundos, sin la mediacin del entrevistador. La figura humana como test de maduracin y prueba proyectiva: tem evolutivo: Aparece en pocos dibujos, a mayor evolucin se incrementan. tem emocional: Es inusual y tiene validez clnica (problemas emocionales) El test reflejara el nivel evolutivo y las relaciones interpersonales del nio, incluyendo actitudes hacia s mismo y hacia las personas ms significativas en su vida. Preocupaciones actuales y conflictos. La figura humana como expresin del estilo cognitivo: Son manifestaciones en el rea de la cognicin de dimensiones ms generales de la personalidad. El estilo cognitivo, es una modalidad de contacto con la realidad que se manifiesta en lo afectivo, como lo intelectual, consistente y estable en l tiempo. DEFENSAS EN LOS TESTS VERBALES Ejemplos de defensas en el CAT (lmina 5) Desplazamiento: Frente a la situacin de encierro implicada en la lmina, la paciente se defiende desplazando una accin dentro por una afuera (era una noche de estrellas!). Negacin: Se defiende de la soledad y la exclusin desplazando los personajes de la familia a objetos ideales y fantaseados (osos), negando sus sentimientos de soledad. Transformacin en lo contrario: Se sensacin de ser excluida la transforma en lo contrario cuando dice ser requerida, llamada, incorporada. Disociacin: A un osito lo considera que est con y al otro que fue dejado, dos aspectos de su personalidad que ha disociado. Represin: Los juegos de subir, bajar, tocar, revelan una excelente capacidad de simbolizacin de lo reprimido, en especial en lo referido a la masturbacin. Sublimacin: Da a los personajes un fin socialmente aceptado, como mirar y tocar jugando.
Celener, Fuxman y Hadid (1994) Los mecanismos de defensa y las tcnicas proyectivas. Publicacin interna de la Ctedra de Exploracin y tcnicas de diagnstico, Facultad de psicologa de la Universidad de Buenos Aires.

Ejemplos de defensas en el TRO (lmina C3) Disociacin: Ubica en el adentro el calor, la amistad, la proteccin, y en el afuera, ros de sangre, agresin, en forma muy contrastante, disociando lo bueno y lo malo de s mismo. Tambin hay disociacin cuando dice de uno de los personajes que est preocupado y el otro no. Negacin: Proyecta sentimientos de violencia que rechaza en s mismo en la lamina, como provenientes del exterior (ros de sangre, etc.). Proyeccin: Proyecta sentimientos de violencia que rechaza en s mismo en la lmina, como provenientes del exterior (ros de sangre, etc.). Sublimacin: Mucho menos lograda que en el caso del CAT, pues el relato es pobre, de final ambiguo. Fracasan las defensas, entre ellas la disociacin, que no puede diferenciar lo bueno y lo agresivo en el mismo personaje. Por otro lado hay defensas exacerbadas, que interfieren en su pensamiento tomndolo confuso.
Celener, Fuxman y Hadid (1994) Los mecanismos de defensa y las tcnicas proyectivas. Publicacin interna de la Ctedra de Exploracin y tcnicas de diagnstico, Facultad de psicologa de la Universidad de Buenos Aires.

TESTS PROYECTIVOS GRFICOS (HAMMER) Aspectos expresivos de los dibujos proyectivos Al evaluar un test grfico hay que tener en cuenta:

I- Actitud del individuo: puede revelar caractersticas de la personalidad. II- Estructura del dibujo o aspectos expresivos: A) Secuencia: Puede ofrecer indicios sobre la energa de la persona. Generalmente se dibuja 1 la figura del propio sexo, las explicaciones para casos en donde 1 se dibujan el sexo opuesto: Confusin de identidad sexual o dependencia del padre del sexo opuesto. B) Tamao: contiene indicios acerca de la autoestima, autoexpansividad o de sus fantasas de omnipotencia. Tambin expresa como responde el individuo a las presiones ambientales. En relacin al tamao de la hoja: Dibujos pequeos: correspondera a personas con sentimientos de inadecuacin y tendencia al retraimiento. Tambin se relacionan con sentimientos de inferioridad, baja autoestima. O puede manifestar conducta emocional dependiente, sensacin de incomodidad, encierro. Dibujos demasiado grandes: ndice de agresividad o descarga motora, invasin el mundo. Elevada autoestima. C) Presin: indicador del nivel energtico del individuo. Trazos livianos, se relacionan con bajo nivel energtico, restriccin y represin, ejemplo depresin. Trazos fuertes: psicpatas y epilpticos. Trazo variable: individuos ms flexibles y adaptables. D) Trazo: Largo: control de la conducta. Personas inhibidas: Corto: impulsividad, personas excitables Recto: personas autoafirmativas, rigidez. Lneas abiertas: falta de lmites yo- no yo. Circular: personas ms dependientes y emotivas. Dentadas: se relaciona con hostilidad, impulsividad, falta de control. Lneas quebradas: que solo poseen continuidad porque fueron varias veces reforzadas, se asocia con inseguridad o ansiedad, timidez, falta de autoconfianza, vacilacin de la conducta, impulsos. Borrar: de un modo excesivo se relaciona con incertidumbre e indecisin. E) Detalles: Ausencia de detalles: Transmite sensacin de vaco y de reduccin energtica, caracterstica de personas que utilizan el aislamiento emocional como defensa y en ocasiones de las personas depresivas. Excesivos detalles: Si est asociado a sensaciones de rigidez en el dibujo expresa una actividad de escasa libertad, muy controlada y bsicamente defensiva, corresponden a personas para quienes las relaciones espontneas con los dems y el mundo que los rodea representa una grave amenaza. Ejecucin demasiado perfecta: Expresa esfuerzo para mantener integrado contra la amenaza de una desorganizacin inminente. Implica un Yo bastante dbil que teme tanto la irrupcin de los impulsos prohibidos que no se atreve a descuidar su vigilancia constante. F) Simetra: Fallas en la simetra: Inadecuacin de los sentimientos de seguridad en la vida emocional. Simetra bilateral acentuada: Rigidez, control emocional de tipo obsesivo- compulsivo y puede expresarse como representacin intelectualizada exagerada. G) Emplazamiento: Hacia la derecha: Probablemente el individuo tenga un comportamiento estable y controlado, postergue la satisfaccin de sus necesidades e impulsos y prefiera las satisfacciones intelectuales a las emocionales. Puede tambin estar asociado a la inhibicin, introversin (capacidad de postergar la satisfaccin) Hacia la izquierda: Comportamiento impulsivo, satisfaccin inmediata de necesidades e impulsos. Asociado a la extroversin, relacionado con la bsqueda de satisfaccin inmediata. Hacia arriba: Es ms probable que: -la persona sienta que realiza un gran esfuerzo., que su meta es inalcanzable. -la persona busque sus satisfacciones en la fantasa y no en la realidad. -se mantenga distante y relativamente inaccesible. -se relaciona con la fantasa o mundo de las ideas. Hacia abajo: mayor probabilidad de que la persona sea: -se sienta insegura e inadaptable -se encuentre ligada a la realidad. -se relaciona con lo terrestre, lo firme, lo slido y lo concreto. H) Movimiento: Generalmente en dibujos de nios o en depresivos, psicticos y nios con enfermedades mentales. I) Sntesis: Puede ser defectuosa: trastornos emocionales graves. III- Contenido del dibujo: A) Cabeza: Generalmente es lo primero que se dibuja. Si es lo ltimo, considerar perturbaciones del pensamiento. El concepto del Yo de la mayora de los individuos est centrado en la cabeza y en el rostro.

Cabeza muy agrandada: posiblemente el examinado sea pedante o que sea introspectivo o que huye de la fantasa. Cabeza y rostro poco claros: es autoconsciente y tmido. Pelo de la cara: (bigote o barba) ligado a una bsqueda compensatoria de virilidad por individuos con sentimientos de inadecuacin sexual o dudas acerca de su masculinidad. Dientes: posiblemente el examinado sea oral-agresivo y sdico (hay que buscar otros indicadores) Boca: lnea sola: individuo agresivo a nivel verbal. Excesivamente oval: individuo ertico y dependiente. Ojos: muy grandes y en la figura masculina, con pestaas, puede representar un paciente homosexual. Contorno muy grande sin pupilas: culpa vinculada con tendencias voyeuristas. Grandes y que miran con firmeza: rasgos paranoides. Nariz: puede representar un estereotipo social o un smbolo flico. Ganchuda o ancha y abierta: expresa rechazo y desprecio. Larga: sentido de impotencia sexual. Mentn: constituye un estereotipo social relacionado con la fuerza y la determinacin. Agrandado: impulso, tendencias agresivas. Exagerados: sentimientos compensatorios de debilidad e indecisin. Orejas: aparecen pocas veces. Grandes o destacadas: dao orgnico, defecto en la audicin, alucinaciones auditivas en pacientes paranoicos o conflicto homosexual pasivo. Cuello: vnculo entre el control intelectual y los impulsos del ello. Largo: dificultad para controlar y dirigir impulsos instintivos o existencia de sntomas somticos en esta rea. B) Brazos y manos: son los rganos corporales del contacto y la manipulacin. Manos: ocultas: dificultades en el contacto y sentimiento de culpa Exageradas, en tamao: conducta compensatoria debida a sentimientos de insuficiencia manipulatoria, de contacto o inadecuacin. Sombreadas: ansiedad con respecto a la manipulacin o actividades que implican contacto. Brazos: apretados al cuerpo: sentimientos pasivos o defensivos. Largos y extendidos fuera del cuerpo: necesidades agresivas dirigidas al exterior. Dedos: marcados con cuidado: compulsivo. Puos cerrados: agresin reprimida. C) Piernas: si se les presta ms atencin que al resto del cuerpo, desaliento y depresin. D) Transparencia: esquizofrenia o manaco. E) Vestimenta Figura desnuda y partes sexuales expuestas: rebelin contra la sociedad o conciencia de sus conflictos sexuales. Importancia dada a los botones: personalidades dependientes. Bolsillos en el pecho: privacin oral y afectiva o individuos infantiles y dependientes. Corbata exagerada: smbolo flico. F) Distorsiones u omisiones o sombreados: sugiere que los conflictos pueden relacionarse con dicha parte. EL ESTUDIO DEL MATERIAL RECOGIDO Una vez cumplidas las etapas de recoleccin de datos (entrevista inicial, tests, entrevistas vinculares, familiares, etc.) el psiclogo tiene que dedicarse a tabular alguno tests, clasificar e interpretar sus respuestas, para poder utilizar sus conclusiones e integrarlas al resto del material. Lo importante es que el psiclogo pueda lograr una buena integracin de todo lo registrado, incluyendo su registro contratransferencial, sus propias asociaciones, su intuicin etc. Se trata de un minucioso estudio de las recurrencias y convergencias que van apareciendo y as clarificando cada caso. Poder elaborar un diagnstico consiste, pues, en poder describir una personalidad. Descartamos entonces la bsqueda del rtulo, pero tambin la descripcin enmaraada y confusa que no resulta til para nadie. En primer lugar comenzaremos por hacer un listado de todo lo que el sujeto trae como motivo de consulta, como tambin lo que preocupa a su padre, madre y hermanos. Elegimos una batera de tests que nos informe de un panorama completo. La mayor patologa aparece en los rasgos formales, son los ms relacionados con lo estructural de la personalidad y por lo tanto los ms estables. Didier Anzieu dice: Define la sensibilidad como la capacidad del test de reflejar toda modificacin de la variable independiente (el objeto medido por el test) en la variable dependiente (la performance del sujeto). La fidelidad es-dice- la estabilidad de las respuestas del sujeto en dos aplicaciones sucesivas, habindose eliminado el factor aprendizaje

Con respecto a la validez, su apreciacin puede hacerse por varios mtodos y Anzieu los resume muy acertadamente as: (a) correlacin con un criterio externo: (b) correlaciones estadsticas externas y (c) la prediccin. El estudio del material consiste fundamentalmente en la bsqueda de recurrencias y convergencias. Esto significa que aparecen constelaciones simblicas que se repiten y que son complementarias con otras. Este es otro criterio que nos provee de seguridad en nuestras conclusiones. Si conectamos todo este material observaremos las coincidencias, es decir, las recurrencias. Las concurrencias tienen que ver con la relacin de complementariedad. Los materiales no se repiten pero se complementan. Si se trata de un pber y hemos realizado entrevista familiares, estaremos atentos a conductas inhibidas del muchacho y las correlativas de los padres (alentadoras o coartivas). Hay que discriminar entre una conducta reactiva a la actitud represora de los padres y un conflicto entre instancias intrapsquicas. El trabajo de interpretacin del material es un constante ir y venir de un material a otro, de lo observable a lo inferible, de la teora a la prctica, de las entrevistas libres a la pautadas y a los tests, etctera. No siempre lograremos que las piezas del rompecabezas coincidan (convergencias o recurrencias). Puede suceder que hallemos algunas que no encajan. Podramos catalogar esto como escotomas o ncleos extraos, quizs psicticos. CONSIDERACIONES ACTUALES ACERCA DE LA ENTREVISTA DE DEVOLUCIN DEL PSICODIGNSTICO El psicodiagnstico clnico termina con una entrevista (o las que sean necesarias) en la que el profesional explica al entrevistado las conclusiones extradas y se conversa acerca de ello. Lo mismo se hace con los padres. Hay 2 razones fundamentales: 1) la curiosidad del sujeto y su familia por saber lo que pensamos que pasa despus de haber efectuado tantos estudios; 2) la necesidad del profesional de transmitir estos resultados y el hecho de que las reacciones que registremos en esa entrevista final pueden convalidar nuestro diagnstico o modificarlo substancialmente. Es importante la presencia de ambos padres. Es preciso reintegrarles (a los padres) una imagen del hijo, de ellos y del grupo familiar, corregida, actualizada, ampliada o restringida, que no siempre coincide... con la que ellos traen a la consulta. Mostrndoles que el hijo es distinto de lo que ellos creen los ponemos en condiciones de tomar conciencia de la real identidad de ste, de los cambios que debern aceptar en el hijo, en ellos y en el grupo familiar como un todo, si realmente estn dispuestos a modificar el statu quo reinante. Por supuesto debemos contar con las resistencias que esto puede movilizar. Pero es imprescindible observar como trabaja la resistencia. No se trata de martillar en la cabeza del sujeto hasta obtener su reconocimiento, sino de llegar a movilizar sus resistencias y lograr algo de insight. Si los padres no han venido por iniciativa propia sino enviados por un tercero (maestro, pediatra) la entrevista devolutiva funciona como una oportunidad para tratar de que todos logren cierto insight respecto de la situacin real. Contratransferencialmente son los casos en los que resulta ms difcil la devolucin, por la dosis de frustracin que supone para el psiclogo y la sobrecarga de angustia que le depositan. La entrevista devolutiva es un paso ms en el reconocimiento del caso. Dentro del contexto general del proceso psicodiagnstico, la devolucin de informacin es el paso que ms pone de manifiesto la experiencia clnica del profesional y el grado en que ha podido analizar sus propios contenidos inconscientes y su historia personal. Entra en accin el mecanismo de contraidentificacin proyectiva. Cundo el sujeto introyecta algo cul es el destino de la introyeccin? El tono amable de un consejo protector hace que eso sea introyectado al Yo. El tono de imposicin y censura, hace que lo introyectado sea incluido en el Sper Yo acrecentando su rigidez y su crueldad. Es muy importante tener esto en cuenta para saber cuanto depende de la tcnica empleada para transmitir algo. Con respecto a la tcnica de devolucin, recomendamos lo siguiente: 1) una vez concluidas todas las entrevistas previas, deberemos estudiar detenidamente todo el material diagnstico. Interpretar cada test por separado y luego buscar las recurrencias y convergencias, para as llegar a las conclusiones. Luego integro este material con las entrevistas iniciales y las familiares (si las hay). Retomo entonces las hiptesis presuntivas que elabor luego de la entrevista inicial para rectificarlas o ratificarlas y explicarlas en trminos accesibles para los consultantes en cuestin..

2) una vez elaborada la hiptesis que mejor explica la situacin es importante resumir el o los motivos de consulta aportados por el sujeto y sus familiares. Es importante ordenarlos en un sentido de patologa creciente: es decir comenzamos con lo ms trivial y avanzaremos hacia lo ms patolgico. En la entrevista de devolucin es muy importante sealar primero los aspectos sanos y positivos para luego ocuparnos de los que no andan bien en el orden antes sealado.
No todo lo que aparezca en el material del psicodiagnstico debe ser dicho inexorablemente.

3) en la entrevista de devolucin como en todas estamos trabajando constantemente con la transferencia y la contratransferencia. Muchas reacciones de los consultantes se deben no a una cuestin personal sino a que se ha instalado desde le vamos una situacin transferencial muy especial distinta de un caso a otro, la cual suscita en nosotros una reaccin contratransferencial tambin distinta de cada caso. Lo importante es no quedar atrapado en ella y revertirla como otro parmetro de trascendental importancia para el diagnstico y pronstico final. 4) con respecto a la eleccin del mtodo verbal y/o no verbal para lograr una mejor devolucin. Con los nios es ms difcil, pues a menudo comprenden mejor cuando utilizamos alguna metfora, algn juego o directamente les mostramos sus respuestas a los tests o a la hora de juego. En todos los casos debemos elegir una terminologa accesible al que nos escucha. El lenguaje tcnico queda absolutamente descartado para utilizar en estas entrevistas, no mostramos el registro de los tests nada ms que a quien los realiz. A las restricciones idiomticas se suman las resistencias para escuchar y entender. Por eso es recomendable proceder en espiral, es decir repitiendo lo dicho al comienzo y agregando cada vez un elemento hasta completar lo que queremos transmitir. Es importante tambin provocar respuestas en el sujeto como para asegurarnos de que nos ha entendido. La tcnica de devolucin de informacin En trminos generales la devolucin se hace en 1 instancia a la persona o las personas que consultaron en primer trmino. Por ejemplo a los padres si consultaron por un nio. Al nio se lo citar para ms adelante, dado que en la devolucin destinada incluiremos la resolucin que los padres hayan tomado respecto de alguna recomendacin teraputica. Si quien solicit la 1 consulta resulta ser el miembro ms enfermo, el panorama cambia completamente y sera necesario cambiar el orden citando primero a aqul por quien se ha realizado el psicodiagnstico. Con el propio sujeto de la consulta la tarea es ms fcil ya que trabajamos con todo el material proyectivo, en ciertos casos administro nuevamente algn test para salir de dudas antes de la devolucin o en dicha entrevista misma. Algunas veces la devolucin se har a toda la familia, especialmente cuando el conflicto involucra a todos y fraccionar al grupo en sucesivas entrevistas puede favorecer la evitacin del compromiso de cada uno o reacciones paranoicas difciles de corregir a posteriori. El punto de partida de la devolucin es lo que l consultante ha mencionado como motivo del pedido de psicodiagnstico. En trminos generales la devolucin se hace en 1 instancia a la o las personas que consultaron el primer trmino. Si la consulta es por un nio o un adolescente jovencito, es recomendable citar primero a los padres para incluir en la devolucin al hijo, las decisiones que los padres hayan tomado. Puede suceder que el primer llamado lo haya efectuado un hijo del grupo familiar preocupado por una hermana o el esposo preocupado por la mujer. Seguramente habremos hablado con ellos en primer trmino citando luego a toda la familia o la pareja. Para la devolucin, especialmente si se confirma la existencia de una grave patologa conviene repetir la misma secuencia porque suponemos que no todos estn en condiciones de hablar de ello y por otra parte porque queremos hablar francamente con quien se est responsabilizando del caso. Si el estudio se ha hecho a un adulto neurtico la entrevista final se realiza con l y l tomar las decisiones del caso. Si en cambio, se trata de un adulto psictico, ser necesario tomar contacto con algn familiar responsable. EL INFORME PSICODIAGNSTICO El informe ser claro y til para el destinatario. Consiste en un resumen de las conclusiones diagnsticas y pronsticas del caso estudiado e incluye muchas veces las recomendaciones teraputicas adecuadas al mismo. Si en una interconsulta solicitan los resultados del estudio, lo que debemos consignar es el informe psicodiagnstico y no una copia de los tests. El informe, en cambio, debe ser comprensible para todos (a menos que est destinado a un colega y se utilice lenguaje tcnico) Lo importante es la opinin del especialista a modo de conclusin diagnstica, para saber cual es el camino a seguir en el proceso que se est estudiando.

Distintos tipos de informe En un sentido ms estricto hablamos de hacer un informe cuando alguien lo ha solicitado por escrito: A un colega: Es el informe que se redacta con lenguaje tcnico, con referencia concreta al material de test del cual extraemos tal o cual conclusin y con una descripcin minuciosa de las estructuras bsicas de personalidad, de sus ansiedades ms primitivas, de sus defensas ms regresivas y ms maduras. El diagnstico y el pronstico se expresarn en trminos comunes a la psicopatologa y la psicoterapia de uso corriente en nuestro medio profesional. A un maestro: En este caso el informe es breve, se refiere exclusivamente a lo que l maestro necesita saber, se expresa en lenguaje de uso cotidiano y se toman recaudos para que no trasciendan intimidades del caso que no hacen al campo pedaggico. A un abogado: En estos casos es cuando ms cuidado debemos tener con los trminos que utilizamos y la informacin que brindamos. El informe a un abogado debe ser expresado en trminos inequvocos y con aseveraciones que no dejen margen para ser utilizadas segn convenga a la causa. Una vez formulada nuestra conclusin con respecto a la duda por la cual se ha pedido el estudio, es conveniente justificar tal conclusin apoyndonos en algunos puntos del material pero siempre expresado en trminos claros y de uso corriente en el mbito forense. Al empresario en l mbito laboral En estos casos trabajamos con la desconfianza y las resistencias del sujeto que aspira a conseguir un trabajo y que acude al psicodiagnstico porque lo obligan. En el informe laboral partiremos de la base de las cualidades que deben presentar los aspirantes a una labor debidamente descripta y definida por quien solicita el estudio. Por lo tanto el informe responder si los rasgos de personalidad requeridos para la funcin se hallan presentes en grado excelente, adecuado, aceptable o ausentes, todo aquello acompaado de una exhaustiva fundamentacin en trminos siempre de funciones de la personalidad sin mezclar esto en absoluto con elementos inconscientes y muy privados que no tienen por qu trascender en un informe que puede ser ledo hasta por un empleado administrativo. Hay que decir lo necesario y de tal manera que siempre pueda interpretarse con objetividad y no pueda ser utilizado perjudicialmente para el sujeto en cuestin. Al pediatra, al neurlogo, fonoaudilogo A estos profesionales les interesa generalmente recibir informacin acerca de la presencia o no de trastornos emocionales que explique cierta sintomatologa cuya etiologa no puede ser deslindada en la parte orgnica. Por lo tanto nuestro informe se referir simplemente a que s o no se registran trastornos emocionales, su gravedad y la conveniencia de un tratamiento psicolgico al sujeto, a la familia. A los padres: Es muy poco frecuente que suceda pero puede darse el caso de que los padres soliciten algo por escrito. Se entrega un informe en lenguaje sencillo resumiendo todo lo hablado de manera tal que pueda ser ledo tambin por el propio sujeto a quien hemos hecho el estudio. A veces los padres solicitan en la entrevista de devolucin el informe escrito por temor a que la ansiedad les impida retener lo que decimos y entender correctamente. LA ENTREVISTA FAMILIAR DIAGNSTICA. IMPORTANCIA DE SU INCLUSIN EN EL PSICODIAGNSTICO DE NIOS Se subraya su importancia para decidir la indicacin o contraindicacin de terapia individual para el sujeto trado a la consulta y para decidir la estrategia que se va a sugerir como la ms adecuada para el caso. Hay necesidad de incluir entrevistas familiares en el proceso psicodiagnstico. Fundamentos de su inclusin 1) El sntoma del nio es el emergente de un sistema intrapsquico que est, a su vez, inserto en un sistema familiar tambin enfermo, con su propia economa y dinmica. 2) Las hiptesis originadas en las entrevistas a la pareja y al nio (o sea lo que indica su hora de juego y los tests), deben considerarse provisorias hasta ser cotejadas con las que surgen en la entrevista familiar. Entonces aquellas pueden resultar convalidadas o rectificadas, enriquecidas o modificadas.

3) Cuanto ms temprana es la edad del hijo, ms importante es tomar en cuenta esta recomendacin, porque est en pleno proceso de formacin y en estrecha y directa dependencia emocional respecto a sus padres. 4) Cuanto mas grave sea el diagnstico presuntivo, ms necesaria es la entrevista familiar. 5) Otro motivo importante para realizar una entrevista familiar es que brinda conductas observables para los padres, el nio y el profesional, que se pueden tomar como punto de referencia en la devolucin del diagnstico. 6) Suministra elementos muy valiosos para decidir la estrategia teraputica que se recomendar en la entrevista de devolucin de informacin final. 7) En ciertos casos la entrevista familiar puede dar indicadores para contraindicar el tratamiento analtico a saber: a) Cuando no se vislumbra la posibilidad de modificacin de la patologa familiar. b) Cuando la mejora del hijo podra traer aparejada la descompensacin de otro miembro del grupo familiar. c) Cuando el hijo atraviesa una crisis evolutiva que obliga a los padres a revivir esa etapa. d) Cuando los padres refuerzan la sintomatologa porque esta provee un beneficio secundario. Pautas en la observacin de la entrevista familiar diagnstica Las ms importantes son: 1-si los roles aparecen y estn bien determinados o si estn confundidos o incluso invertidos. 2-si estos roles permanecen fijos o si son intercambiables. 3-determinar quien ejerce el liderazgo ejecutivo en el grupo familiar. 4-el nivel de desarrollo logrado por el progenitor lder. 5-las identificaciones que predominan. 6-tratar de extraer la fantasa de enfermedad, curacin en el nivel del grupo familiar. 7-transmitir conocimientos y poner lmites. 8-la capacidad de hacer una regresin para comprender al hijo y al mismo tiempo rescatarse de la regresin y volver a su condicin de adulto. 9-descubrir mitos familiares. 10-capacidad de proceder espontneamente durante esa entrevista y luego tomar insight de lo sucedido. Contraindicaciones Cuando los padres estn separados; cuando se resisten reiteradamente; cuando se estima que elevar l monto de angustia del nio hasta un lmite extremo con lo cual puede destruirse el buen rapport que hubiese logrado con le profesional y lo predisponga mal para una futura terapia. LA ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES (Aberastury) Cuando los padres deciden consultarnos sobre el problema o enfermedad de un hijo les pido una entrevista, advirtindoles que el hijo no debe estar presente pero si informado de la consulta. La entrevista es reveladora del funcionamiento del grupo familiar en la relacin con el hijo. Los datos que nos dan los padres suelen ser inexactos, deformados o muy superficiales, suelen vivirla como un enjuiciamiento. No consideramos conveniente finalizar la entrevista sin haber logrado los siguientes datos bsicos que necesitamos conocer antes de ver al nio: a) motivo de consulta; b) historia del nio; c) como se desarrolla un da de su vida diaria, un domingo o feriado y el da de su cumpleaos; d) como es la relacin de los padres entre ellos, con sus hijos y con el medio familiar inmediato. Una vez terminada la entrevista, si los padres han decidido hacer solamente un diagnstico, se les comunicar el da y la hora de la entrevista con el nio as como su duracin. Si en cambio aceptan un tratamiento se les dar las indicaciones generales en las que ste se llevar a cabo, condiciones que detallaremos ms adelante. El material del juego y el cajn individual Material estndar de la caja del juego: cubo, plastilina, papel, lpices, pegamento, algunos muecos, trapitos, pioln, autos, platitos, tazas, cubiertos, tijeras. (hasta 4 o 5 aos o ms con alguna modificacin)

La primera accin que realiza el nio, y el tiempo que transcurre hasta que la inicia, nos dice mucho sobre su actitud frente al mundo. Tambin se ver en la 1 sesin cual es la fantasa inconsciente de enfermedad y de curacin, y como acepta o rechaza el papel del terapeuta. Freud descubri que el juego es la repeticin de situaciones traumticas con el fin de elaborarlas; y que al hacer activan lo que el nio ha sufrido en forma pasiva, el nio consigue adaptarse a la realidad. La inhibicin para jugar se entiende por tanto como un ndice grave de neurosis. Un nio que no juega no elabora situaciones difciles de su vida diaria, y las canaliza patolgicamente en sntomas e inhibiciones. Al finalizar la hora de juego con el nio. Guardamos los juguetes en su cajn y le sealamos que ese material le pertenece y el cajn permanece cerrado con llave, y que todo lo que pas durante la sesin ser mantenido en reserva absoluta. El cajn individual que se le ofrece al iniciar el tratamiento se constituye en el smbolo del secreto profesional. EL TEST DE RORSCHACH Antecedentes: A fines de 1800, empezaron a usarse manchas como estmulos, movilizadores de la imaginacin o captadores de fantasa 1921-El doctor Rorschach cre lo que es hoy el test de Rorschach. De varias manchas eligi 10 (manchas simples que deban estimular respuestas comunes) Las utiliz en una clnica con pacientes ya diagnosticados, observ que responden de determinadas maneras a cada lmina y se correlacionaban con ciertos rasgos de personalidad. Por 1 vez se empieza a correlacionar percepcin con personalidad. (que ve, cuanto tiempo tarda, en que parte de la mancha se centra en percepcin) Aspectos de la personalidad revelados por el Rorschach Aspectos cognitivos o intelectuales: Nivel y funcionamiento intelectual. Tipo de enfoque: como enfoca la realidad. Poder de observacin Originalidad del pensamiento (creatividad) Productividad: si es o no productiva, calidad de su produccin. Amplitud de intereses (una de las caractersticas de la inteligencia) Aspectos afectivos y emocionales Tono afectivo general. Sentimiento respecto de s mismo Capacidad para responder a otros Reaccin al stress emocional Control de impulsos afectivos Aspectos del funcionamiento del Yo Fuerza del Yo reas de conflicto Defensas Podremos predecir/inferir si el Rorschach nos da la estructura de personalidad del sujeto. Administracin 1-administracin propiamente dicha. Se le muestran cada una de las lminas luego de darle la consigna y se registrar lo que el sujeto ve. Se registra la hora de inicio y final y el tiempo de reaccin de cada lmina 2-preguntas especficas en cada lmina (se le vuelve a mostrar cada una de las lminas)-interrogatorio. Para cada lmina se va a evaluar: Localizacin: dnde vio lo que vio? En qu parte de la lmina? Determinantes: Qu elementos de la lmina hicieron que el sujeto viera la imagen que vio? (se hace para cada lmina y para cada respuesta de todas las lminas) si es necesario se dan dos pasos ms: 3-analogas (poco frecuentes) 4-examen de lmites: el test tiene respuestas populares (alta proporcin de aparicin) Se evalan si aparecen o no. Evaluacin Se completa la hoja o protocolo de clasificacin para cada lmina. Se completa: posicin: vertical (como se entrega) horizontal (girada a la derecha, izquierda)

Tiempo de respuestas, nmero de respuestas dadas. Adems se analiza cada una de estas categoras de clasificacin: Localizacin: donde: w: global, D: detalle grande usual, d: detalles usuales pequeos, Dd: detalle inusual. Determinantes: las respuestas pueden estar determinadas por diferentes aspectos del dibujo: Forma (postura), movimiento (humano, animal, inanimado), sombreado (diferencia de tonos), color (cromtico, acromtico). Contenido: que: h: humano, a: animal, art: artstico, abs: abstracto, ah: animal humano (centauro), at: anatmico, s: sexo, n: naturaleza, geo: geografa. Originalidad: lo que ve que la mayora no ve (respuestas populares vs. respuestas originales) Nivel formal: con qu elaboracin. Se hace luego un grfico con la cantidad de respuestas dadas en funcin de cada determinante. Resumen: Leonor Minio. Formato: Pablo Cazau.

Apuntes de psicopatologa
Sumario

Resumen de Varios, Apuntes de psicopatologa. Ctedra de Psicopatologa, Buenos Aires, 2005.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSQUICA (Resumen captulo 5 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica). ENFERMO Y ENFERMEDAD. REACCIONES PSICOLGICAS GENERALES A LA ENFERMEDAD (Resumen captulo 38 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica). CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO EN PATOLOGA (Fuente desconocida). CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS MENTALES (Resumen captulo 11 de Kaplan). PDM - PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO MENTAL - EJE M (Fuente: Desconocida). NEUROSIS GENERALIDADES (Resumen de Vallejo Ruiloba). CALIDAD DE VIDA Y VULNERABILIDAD (Resumen captulo 4 de libro desconocido). GENERALIZACIONES, TEORA Y MODELOS EN PSICOSOMTICA (Fuente: Desconocida). ALEXITIMIA, PENSAMIENTO OPERATORIO Y FENMENO PSICOSOMTICO (Resumen de la ficha 38). MEMORIA (Fuente desconocida). PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN (Resumen captulo 5 de Belloch). PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN Y ORIENTACIN (Resumen de Vallejo Ruiloba). PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO (Resumen captulo 8 de Belloch). PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO: DELIRIOS (Resumen captulo 9 de Belloch). TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIA Y OTRAS PSICOSIS DELIRANTES CRNICAS) (Resumen captulo 30 de Vallejo Ruiloba). TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (Fuente desconocida). EL AFECTO ANGUSTIA SEGN FREUD (Fuente desconocida). TRASTORNOS DE ANGUSTIA (Resumen captulo 25 de Vallejo Ruiloba). SNDROMES CLNICOS DE LA ANSIEDAD (Fuente: desconocida). TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) (Fuente: CIE-10). TRASTORNOS DEPRESIVOS (Resumen de Vallejo Ruiloba). SUICIDIO (Fuente desconocida). TRASTORNOS BIPOLARES (Resumen de Vallejo Ruiloba). ESTRS (Fuente desconocida). ESTRS Y BURNOUT (Fuente desconocida). ESTRS Y ESTRS POSTRAUMTICO (Resumen de Spoliansky). TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (Resumen captulo 5 de Barlow). LA PAREJA PERVERSA (Resumen de Clavreul). PATRONES DE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS (Fuente: desconocida). PATRONES DE AFRONTAMIENTO BSICOS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Resumen de Millon Theodore). CONFLICTO Y DFICIT: IMPLICANCIAS PARA LA TCNICA (Resumen de Killingmo).

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSQUICA

Resumen captulo 5 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica

Ningn concepto unilateral de normalidad es aceptable, ya que hay gran dificultad de decidir si algun fenmeno o persona son normales en un momento dado. Los criterios de normalidad se agrupan en modelos independientes pero complementarios. Ocho tipos de normalidad: 1. Normalidad como SALUD Para los medicos, lo normal es la salud. Un comportamiento esta dentro de los lmites normales cuando no se observa sicopatologa. Esta df se corresponde con el modelo tradicional del medico, que trata de liberar al paciente de los signos y sntomas de la enfermedad, ya que la ausencia de estos es indicativo de salud. Entonces, la salud se entiende como estado funcional razonable ms que optimo.

2. Normalidad como UTOPA Se basa en la definicin de Freud: Un ego normal es como la normalidad en general, un ideal de ficcion. Normalidad considerada como mezcla armoniosa y perfecta de los distintos elementos de la mente (ello, yo y superyo), que permiten un funcionamiento ptimo. 3. Normalidad como PROMEDIO Definicin usada en estudios normativos de cond. y se basa en ppio matematico de la curva de gauss. Normal es el rango medio y los extremos son las desviaciones de la normalidad. Se asume que los rasgos de carcter pueden medirse estadisticamente. Usado en biologa y psicologa (que usan tests para valorar funciones o rasgos de personalidad). No diferencia entre anormalidades por exceso o defecto, y considera enfermedades frecuentes como normales. 4. Normalidad como PROCESO Cond normal: resultado final de serie de sistemas interactivos. Cambios temporales son esenciales al definir normalidad. Ms interes en cambios y procesos que en df transversal de la normalidad. Presente en cs sociales y del comportamiento. 5. Normalidad como BIENESTAR SUBJETIVO, PERSONAL E INDIVIDUAL Se refiere a propia valoracin del ind sobre su salud mental. Problema: enfermos que no reconocen su enfermedad. 6. Normalidad como ADAPTACIN Es un criterio social. Define enfermedad como modo de adaptacin particular del individio entre objetivos culturalmente aceptados y medios institucionalizados para adaptarlos. 7. Normalidad como VENTAJA BIOLGICA Df enfermedad por sus consecuencias: porque produciria disminucin en expectativa de vida del ind y se acompaara de reduccion en la fertilidad. 8. Normalidad definida LEGALMENTE Codigos df criterios de normalidad en relacion con derechos y deberes civiles y penales. Elementos de la anormalidad Criterios para df anormalidad no son excluyentes y se mezclan en la prctica. Para df, tener en cuenta serie de elementos que permiten df un comportamiento como anormal. Cuanto mas elementos presentes, mas posibilidades de que un comportamiento, pensamiento o persona (P) considerado como anormal. SUFRIMIENTO: la anormalidad produce sufrimiento, pero no todo lo que produce sufrimiento es anormal. Contexto en que se produce el sufrimiento es determinante para considerar aquello como anormal. DESADAPTACION: para df un comportamiento como normal o anormal, considerar si es funcional y adpatativo: perome conseguir objetivos del ind. En biologa, adaptacin a aquello que permite supervivencia de especies y produzca situacin de bienestar en el individuo o sociedad. Situacin de bienestar personal: la que permite al ind relacionarse con otros y habilidad para trabajar (define Freud: salud mental es la capacidad para amar y trabajar). Lo anormal tambin interferira con bienestar de la soc. IRRACIONALIDAD E INCOMPRENSIBILIDAD: se considera que una P o comportamiento son anormales cuando P presenta comporta// incomprensible: que no tiene sfcado racional. PERDIDA DE CONTROL: necesidad de controlar amb y mantener libertad ind requiere que comportamiento de las P sea predecible y tenga consistencia y control. EXCENTRICIDAD: P reconoce como aceptable y convencional las acciones que ellas harian. Influye la frecuencia: comportamientos raros o poco frecuentes se consideran anormales, salvo que sean socialmente deseables. INCOMODIDAD PARA EL OBSERVADOR: cuando P viola o no cumple normas sociales, su comportamiento anormal. Malestar e incomodidad en el observador. VIOLACION DE NORMAS MORALES: comportamiento se juzga en funcin de cumplimiento de normas morales. Uno debe comportarse de cierta manera; sino, comportamiento anormal. Elementos de la normalidad En terminos psicolgicos normalidad se define como ausencia de anormalidad. Se puede tener algn elemento que dg la anormalidad, pero en tan poca intensidad que ningun observador considere la cond como anormal. Seis elementos para conseguir normalidad y defenderse de la anormalidad: 1. ACTITUDES POSITIVAS HACIA UNO MISMO: aceptarse a si mismo implica aprender a conocerse, limitaciones y posibilidades. 2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO: deseo de usar hablidades que se poseen. 3. AUTONOMIA: generar grado de libertad emocional frente a demandas soc y tomar responsabilidad por ppias acciones. 4. PERCEPCION ADECUADA DE LA REALIDAD: capacidad de decir no lo se cuando no suficiente info para juzgar una situacin.

5. COMPETENCIA AMBIENTAL: ser competente en diferentes act. Sentimiento de eficacia. 6. RELACIONES INTERPERSONALES POSITIVAS: habilidad para disfrutar compania de otros. Anormalidad y normalidad en las enfermedades psiquiatricas Para Schneider (tradicin psicopato alemana), psiquiatria se ocupa de enfermedades mentales, df como enfermedades cerebrales y de variaciones del modo de ser psiquico, df como extremos de distribucin normal. Cualquier caracterstica psicolgica puede medirse aunque sea indirectamente. (Relacin con normalidad como promedio) Modos de ser y comportarse distintos de la mayoria: pnalidades anormales. De estas, algunas producen sufrimiento: 1) penalidades psicopaticas; 2) reacciones vivenciales anormales (neurosis; hoy: trasts de ansiedad). Tambin se incluyen rendimiento intelectuales bajos no causados por dao cerebral. Schneider: 2 criterios de anormalidad: Estrictamente medico (enfermedad cerebral) Psicolgico: df por anormalidad estadistica y sufrimiento. Dos tipos: a) el psicopata sufre; b) hace sufrir a los demas. Incluye el plano social. Hoy, desde perspectiva intergradora biopsicosocial, se equipara anormalidad a la enf en sus tres niveles, en cada uno con caract y exigencias diferentes. Genio y locura Lo anormal y lo patologico Lo anormal no es necesaria// patologico. Marcado ms por desviacin de la norma correspondiente a la totalidad del grupo. Lo normal delimitado desde esfera sociocult. y solo indica adaptacin adecuada al contexto social. Lo anormal es patologico, doloroso inadaptado, pero puede ser sano, asintomtico y adaptado en ciertas circunstancias. Naturaleza de fenmeno patologico no dado por su anormalidad o desvio de la norma, sino xque debajo existen mecanismos que comportan restricciond e su libertad y perdida de posibilidad de autorrealizacin. ENFERMO Y ENFERMEDAD. REACCIONES PSICOLGICAS GENERALES A LA ENFERMEDAD
Resumen captulo 38 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica

Salud y enfermedad Df Salud OMS: estado de bienestar fisico, psiquico y social, y no solo como ausencia de enf. Se agrego palabraespiritual: estado ideal del ser humano es el de sano y salvo. Enf como proceso biologico que supone alteracin estructural o fxal, un proceso psicologico que conlleva sufrimieto y dolor, y un proceso social xque supone invalidez. Otra Df Salud OMS: La salud es la ausencia de enfermedad y asi mismo la presencia de una vida autonoma, feliz y solidaria. Ps Medica estudia interacciones reciprocas entre procesos mentales y salud fisiologica y considera todos aquellos aspectos psicol. Presntes al enfermar, recuperarse, y como se adapta el ind a la enf. Considera salud y enfermedad como atributos de la P en su totalidad, como acontecimiento personal en que el ind queda instalado. Modelo BIOPSICOSOCIAL: se basa en entendi// de que factores psico, soc y bio intervienen en la enf, en su recuperacion y promocion de la salud. Modos de reaccion frente a la enfermedad Factores que intervienen en las reacciones: PERSONALIDAD DEL ENFERMO: influye en mecs de defensa que use. Tipos patologicos de pnalidad (trasts Pnalidad) interfieren con la act clinica: prolonga estancia media, demandas exigentes, deterioro relacion paciente-medico. EDAD DEL PACIENTE: adultos jvenes reaccionan con resentimiento o incredulidad ante enf y buscan diferentes opiniones c/ esperanza de equivocacin en diagnostico original. Ancianos aceptan mejor problemas medicos. TIPO DE ENFERMEDAD: producen ansiedad, miedo, culpa, aceptacin o no. FAMILIA Y AMIGOS: complejidad dinamica fliar afecta comporta// del paciente AMBIENTE HOSPITALARIO: ausencia de privacidad, miedo a cirugas, ver muerte de otros aumenta ansiedad. PERSONALIDAD DEL PERSONAL SANITARIO: reacciones de contratransf gran influencia en el enfermo, que tan en situacin de dependencia. Tipos de reacciones emocionales frente a al enfermedad Ind enfermo experimenta propia vulnerabilidad; evoca posibilidad o recuerdo muerte. Estudio sobre relaciones somatopsiquicas en pacientes con enf somaticas describe cuatro formas de respuestas:

Duelo y depresion: la depresion surge ante vivencias de perdida, incluyendo de la salud. Signos y sntomas iguales en pacientes con enfermedad mdica que los que sufren depresion clinica no asociada a enf fisica. En los primeros, mas importantes los sntomas psico que los fisicos. Ansiedad y negacion. La ansiedad se presenta cuando ind se enfrenta a una amenaza aun indf. Cuando la amenaza se df en algo concreto, paso al miedo. Cambio en la percepcin personal Alteraciones en las relaciones interpersonales. Mecanismos de defensa del individuo cuando enferma Los mismos que ante otras situaciones estresantes. Regresin: ind abandona su independencia y determinacin y retrocede a estadios ms precoces del desarrollo, cuando era pasivo y dependiente de otros. Negacin: El individuo trata de eliminar sentimientos o pensamientos desagradables, negando que padece la enfermedad, ocultando sus efectos o actuando como si no tuviese efectos. Ms en ancianos que en jvenes. Represin y supresin: ins trata de elminar y senti// y pensa// desagradables. Supresin: ind realiza esfuerzo mas o menos CC xa desviar del pensa// todo aquellos que es desagrable. Represin: Rechazar o no identificar de forma CC sensaciones desagradables. Modos de reaccionar frente a la recuperacion de la salud La recuperacin conlleva mismos modos de reaccionar que enfermedad: ansiedad, depresio, y esfuerzo de adaptacion a la salud. Sndrome de lazaro: estado agudo de ansiedad y depresion, con sentimiento de culpa y de ruina, en individuos diagnosticados y tratados enf consideraba incurable y que la han superado. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO EN PATOLOGA
Fuente desconocida

CLASIFICACIONES CATEGORIALES O DIMENSIONALES Segn H. A. Skinner, hay tres modelos bsicos: Categorial, Dimensional e Hbrido. El modelo categorial representa un amplio abanico de variaciones estructurales que se asocian con los conceptos de categora, conjunto, clase, cluster o tipo. Ventajas: facilitar la comunicacin o la creacin de diseos para la investigacin, el ser fcilmente memorizables, as como el responder mejor a las exigencias de una organizacin institucional asistencial, (administracin, historias clnicas y archivo) y planificacin de estudios epidemiolgicos; dar unidad a la psicopatologa manifestada por unas persona; constituyen un sistema de referencia para los clnicos. Desventajas: contribuyen a la falaz creencia de que los procesos psicopatolgicos incluyen entidades discretas, cuando de hecho son meros conceptos tiles para coordinar nuestras observaciones; obligan a enfrentarse con el dilema de desarrollar criterios diagnsticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los miembros correspondientes a cada clase, a costa de tener que aadir un determinado nmero de categoras mixtas o cajones de sastre para incluir a un elevado nmero de sujetos que no logran cumplir dichos criterios, ocasionando la inclusin de un elevado nmero de sujetos con muchas variables en muy pocas categoras. El modelo dimensional, en contraposicin con el anterior, no asigna a los objetos de la clasificacin en base a criterios disyuntivos, sino que se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones existentes entre dichos objetos. Las dimensiones generalmente son estimadas a travs de ecuaciones lineales, combinando las variables observadas. Una representacin dimensional ideal debera incluir slo unas pocas dimensiones que pueden representarse de forma mtrica o no mtrica. Ventajas: permiten combinar diversos atributos clnicos en una representacin multifactorial, lo que permite una prdida mnima de informacin; facilitan la asignacin de los casos atpicos; favorecen la deseable interpretacin de la psicopatologa y la normalidad como extremos de un continuo y no como fenmenos separados, as como apreciar con mayor facilidad los cambios experimentados por los individuos, bien espontneos o por tratamiento; gozan de gran aceptacin en el mbito de la psicologa. Desventajas: son principalmente metodolgicas, como la decisin de cul debe ser el nmero de dimensiones necesarias o que cuando se utilizan muchas dimensiones da lugar a esquemas complicados de estudio. La distincin categorial (cualitativa) y dimensional (cuantitativa) no tienen por qu ser excluyentes pudindose combinar ambos segn el estudio producindose entonces los modelos hbridos, en los que las valoraciones tratan de formularse, en primer lugar, en trminos categoriales o cualitativos, reconociendo los rasgos ms caractersticos del sujeto, y en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones o grados de relevancia clnica. Skinner denomina a este enfoque clase-cuantitativo.

Las tcnicas estadsticas se dividen en psicopatologa en: Mtodos exploratorios, que suelen ser empleados para crear sistemas de clasificacin. Los ms comunes son el anlisis factorial tipo inverso o tipo Q, el anlisis de cluster y el escalamiento multidimensional Mtodos confirmatorios, destinados a probar y evaluar los sistemas de clasificacin. Los ms utilizados son: el anlisis discriminante, anlisis multivariado, correlacin cannica y regresin mltiple. La eleccin de una u otra tcnica determinar la naturaleza taxonmica resultante. LAS VERSIONES DSM-III La tercera edicin de la clasificacin oficial de la A.P.A., DSM-III, no fue ms que la extensin de los principios adoptados en los Criterios Feighner y RDC a un nmero mucho ms amplio de entidades diagnsticas. Supuso importantes cambios con respecto a las dos clasificaciones anteriores. Uno de los cambios ms importantes fue la supresin de trminos antes frecuentes bajo la justificacin de dar lugar a un sistema aterico y descriptivo, pero algunos autores ven la intencin con ello de apartarse de interpretaciones o puntos de vista psicolgicos de los trastornos mentales para acentuar la direccin hacia explicaciones biologicistas, con el fin de mejorar el status de la psiquiatra, justificar el creciente uso de los tratamientos farmacolgicos y eliminar otras explicaciones competidoras de naturaleza psicolgica o psicosocial. El DSM-III tiene, por lo tanto, una defensa de los supuestos mdicos y la consideracin de los trastornos como entidades categoriales y en la preferencia por una taxonoma polittica. Otro importante cambio fue la definicin de todas las categoras diagnsticas mediante criterios explicitos, tanto de inclusin como de exclusin, lo cual fue considerado por Klerman como un nuevo paradigma en psicopatologa. El DSM-III estableci criterios de exclusin en el 60% de trastornos cuya utilidad no fue empricamente bien documentada. La distincin entre caractersticas esenciales y caractersticas asociadas tambin suelen dar lugar a discusin: los sntomas de pnico podran considerarse caracterstica esencial de un trastorno de pnico, pero una caracterstica asociada de la depresin mayor. El uso de criterios diagnsticos operativos respondi al deseo de hacer ms cientfica la clasificacin clnica. Con excepcin de la categora de trastornos orgnicos (cuya etiologa est relacionada con alteraciones en el SNC), los criterios generalmente se basan exclusivamente en signos, sntomas y rasgos observables o inferidos pero no en explicaciones o modelos etiolgicos, aunque no renuncian a este ideal. El DSM-III aporta datos epidemiolgicos, nociones tericas relativas a cada sndrome y un glosario de trminos, adems de los criterios diagnsticos especficos para cada trastorno. Una importante consecuencia del cambio hacia definiciones operacionales fue el incremento en los ndices de fiabilidad diagnstica pero tambin tuvo como resultado la modificacin de las tasa de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmente en la esquizofrenia Otra importante consecuencia fue la necesidad de introducir nuevas categoras diagnsticas en las que incluir a aquellos sujetos que no se ajustaban a los prototipos definidos operacionalmente. El DSM-III se convirti en un catlogo de 265 categoras y que contiene un buen nmero de diagnsticos intermedios qpistemolgicamente discutibles (trastornos psicticos no clasificados en otros apartados o psicosis atpicas) Un tercer cambio fue la introduccin de un sistema diagnstico multiaxial con el propsito de organizar la informacin relativa a diversas facetas de cada trastorno. La utilizacin de varios ejes proporciona una descripcin del paciente en un determinado nmero de parmetros. El DSM-III incluye tres ejes categoriales o tipolgicos (los ejes I, II, III, en donde se engloban los trastornos psiquitricos, los trastornos del desarrollo y los problemas fsicos) y dos ejes dimensionales o cuantitativos (los ejes IV y V, utilizados para registrar la influencia de estresores psicosociales y el nivel de adaptacin funcional del sujeto): Eje 1: su base para el diagnstico son los signos y sntomas clnicos, como atributos de estado relativamente transitorios y cambiantes. Eje II: los atributos permanentes de rasgo sirven de fundamento para los trastornos de la personalidad. Eje III: se valoran enfermedades fsicas que padece el sujeto y que pueden ser relevantes para la comprensin del problema y para su abordaje clnico. Eje IV: el rol que los estresores psicosociales pueden tener en el origen del problema y en la evolucin clnica. Es un eje que apenas aporta informacin. Eje V: hay que atender a los aspectos positivos del individuo, lo cual supone un complemento a los datos referidos en los aspectos anteriores. El sistema multiaxial se combina con una estructura jerrquica que permite evitar el dar ms de un diagnstico a un nico paciente. Los principios de parsimonia (la conveniencia de buscar el diagnstico ms simple, econmico y eficiente) y jerarqua inspiran la organizacin taxonmica. El principio de jerarqua expresa la existencia de un rbol sindrmico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad desde arriba hacia abajo: trastorno de tipo orgnico psictico afectivo ansiedad somtico psicosexual personalidad adaptacin ausencia de trastorno. Cualquier trastorno de esta jerarqua excluira un diagnstico de nivel inferior. Esta estrategia fue articulada por primera vez por

Jaspers como una convencin para favorecer un nico diagnostico. En la prctica la investigacin de Boyd y col. demuestra que no siempre existe una verdadera independencia entre sndromes como supone el DSM-III, el manifestar un trastorno aumenta la probabilidad de presentar dos o tres existiendo una tendencia a la co-ocurrencia de trastornos. Por otra parte, el concepto de jerarqua manejado por Foulds y Bedford se desva de lo establecido por el DSM-III as como de la tradicin Kraepeliana. Y centrndonos ms en sntomas que en sndromes, su ordenacin es: delirios de desintegracin delirios integrados (delirios de persecucin, de grandeza y de contriccin) sntomas neurticos (de conversin, disociativos, fbicos, compulsivos y de rumiacin) estados distmicos (ansiedad, depresin y elacin). La caracterstica ms importante de la jerarqua formal es el principio de relacin inclusiva no reflexiva donde se establece que una categora de orden jerarquico superior (mayor gravedad) deber incluir algunos sntomas de las categoras de orden inferior y no al contrario. Deriva de este modelo que la mejora clnica tambin debera presentarse de arriba abajo: remitir en primer lugar los sntomas de nivel ms alto y luego los de orden inferior. Estos autores crearon un instrumento de valoracin clnica: Delusions-Symptoms-States inventory (DSSI) con el que tambin han intentado verificar sus hiptesis sobre la estructura jerrquica. Otra peculiaridad del DSM-III fue proporcionar una descripcin amplia de cada trastorno, destacando caractersticas esenciales y correlacionales, edad de comienzo, deterioro, complicaciones, patrones predisponentes, prevalencia, tasa por sexos, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial. Haynes y OBrien reconocen mejoras en los siguientes aspectos: Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal en las medidas. Mayor homogeneidad intracategoras y heterogeneidad interclases. Mayor precisin en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisin diagnstica. Mejores estudios de campo para su validacin Mayor aproximacin hacia puntos de vista conductuales, en especial en los problemas de la infancia. Critican, en cambio, que el DSM-III mantenga un modelo de enfermedad como supuesto bsico categorial, que los mtodos utilizados para establecer categoras no se hayan basado en hallazgos empricos, sino en el consenso entre especialistas o en decisiones democrticas, y que los principios que sustentan la clasificacin no se mantengan estables en todas las categoras, mostrando poca consistencia interna. El DSM-III fue objeto de revisin (DSM-III-R). Las modificaciones principales fueron: Desaparece la distincin entre abuso de sustancias y dependencia de sustancias. Supresin de la homosexualidad egodistnica como categora especfica. Desaparece la diferencia entre trastornos por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Reordenacin de los trastornos afectivos o trastornos del estado de nimo. En relacin con los ejes dimensionales (o cuantitativos): se mejor el eje IV, distinguiendo entre sucesos estresantes agudos y circunstancias estresantes duraderas. El eje V cambi su denominacin anterior por escala de evaluacin global de funcionamiento (GAF). El DSM-III ha conseguido una aceptacin superior al sistema CIE en la mayora de los pases. Como herramienta de trabajo el DSM-III y DSM-III-R se utilizan en investigacin, praxis asistencial clnica y en la enseanza. Aunque los ejes II, IV y V siguen considerndose problemticos. A la par del sistema organizativo de la psicopatologa del DSM-III, los autores del movimiento neokrapeliano fueron desarrollando instrumentos de valoracin clnica. Con la finalidad de llevar a cabo estudios epidemiolgicos sobre la poblacin general, se cre la entrevista estructurada (DIS) ideada para su utilizacin por encuestadores no expertos, cuyos resultados permiten generar diagnsticos de forma automatiza siguiendo criterios del DSM-III. La posterior revisin del DSM-III tambin fue seguida de la publicacin de la entrevista estructurada SCID, diseada para expertos clnicos y dividida en dos partes: en la primera parte (SCID-1) se valora la existencia de alteraciones registradas en el eje I del DSM-III-R, mientras que la segunda parte (SCID-II) se explora la existencia de trastornos de la personalidad (eje II). Con la informacin general se determina si el trastorno presente es ligero, moderado o severo, si ha existido remisin parcial o completa de los sntomas, as como el comienzo y duracin de los sntomas en los cinco aos anteriores. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV La dcima revisin de la clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) contiene 21 captulos que cubren todo el espectro mdico. Varios encuentros de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Administracin para la Salud Mental y Abuso del Alcohol y Drogas tuvieron como resultado el desarrollo de un sistema diagnstico oficial que tuviera implantacin internacional. En el Captulo F se clasifican los trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los trastornos del desarrollo psicolgico. En dicho captulo se acord desarrollar los siguientes documentos: Un glosario breve: o texto bsico en el que se contienen los cdigos numricos, los ttulos y una escueta descripcin de las categoras y con el que deberan hacerse compatibles todos los glosarios nacionales,

para su inclusin en los volmenes generales CIE-10 con el fin de servir de gua a los administradores y codificadores sin entrenamiento clnico. Una gua diagnstica clnica (libro azul): diseada para el uso diario de los especialistas, con la descripcin de las caractersticas clnicas que sirven de base para el diagnstico de cada trastorno. Los criterios diagnsticos para la investigacin (DCR-10), libro verde), derivados del documento anterior y formulados de forma ms precisa y restrictiva. Versiones abreviadas para su utilizacin en atencin primaria y medicina general. Un sistema multiaxial con ejes principales de carcter fsico, psiquitrico y de personalidad, adems de otros complementarios. Hasta la fecha se han publicado slo los dos primeros documentos. La CIE-10 (a diferencia de la CIE-9): se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador y se utiliza ampliamente el termino trastorno, en consecuencia, se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema comn; mientras que en la versin CIE-9 describa los trastornos mentales de 30 categoras la CIE-10 incluye un centenar; por ej. La personalidad ciclotmica se incluye entre los trastornos afectivos y del humor (F3) en vez de los trastornos de la personalidad y el trastorno esquizotpico se incluye en el grupo de la esquizofrenia y trastornos relacionados (F2). Queda tambin todo tipo de abuso de sustancias en nico grupo (F1), que se subdivide en funcin del tipo de dependencia. La CIE-10 resulta una clasificacin mixta porque siendo una clasificacin descriptiva y no etiolgica, implcitamente y de una forma muy bsica, la etiologa forma parte de la organizacin. El proyecto de actualizacin de la CIE ha dado como resultado la creacin de entrevistas estructuradas que pretenden operativizar la recogida de datos mediante preguntas estandarizadas: la creacin de la Entrevista Diagnstica Internacional (CIDI), los Cuestionarios para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (SCAN) y el Examen Internacional de trastornos de Personalidad (IPDE). El principal objetivo del DSM-IV es dar prioridad a los resultados de las investigaciones, los datos empricos debern tener mayor peso que el consenso entre expertos. Los trece grupos de trabajo han elaborado la nueva versin tomando informacin emprica de tres fuentes de datos: Revisiones de literatura cientfica: para la modificacin, introduccin o eliminacin de una categora diagnstica han seguido la metodologa del metaanlisis, usando descripciones explcitas con relevancia para la investigacin y uso clnico, mtodos que siguen con especial nfasis las fuentes empleadas, y valoracin de su carcter objetivo, sistemtico y abarcativo. Los anlisis mltiples de datos: tiles para evaluar si son adecuados los conjuntos de criterios y algoritmos, como la propuesta de nuevos criterios. Objeto particular de estudio han sido los trastornos de personalidad o por somatizacin, esquizofrenia o abuso de sustancias. Los estudio de campo: valoran la aceptacin de criterios diagnsticos y algoritmos, su comprensibilidad, la adecuacin de la amplitud del sistema a la casustica clnica habitual, la generacin del sistema a diversos contextos, la validez de constructo o estimacin de si los datos obtenidos concuerdan con las expectativas clnicas y tericas. Para los estudios de campo se han seguido tres procedimientos metodolgicos: encuestas de opinin de expertos clnicos, estudios de fiabilidad sobre grabaciones de vdeo y estudios de validacin internos y externos con diversas poblaciones clnicas. Se conserva el sistema multiaxial ya conocido: Eje I: sndromes clnicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. Eje II: trastornos de la personalidad. Eje III: alteraciones mdicas generales. Eje IV: problemas psicosociales y ambientales. (Se amplan las circunstancias vitales generadoras de estrs respecto a la versin DSM-III-R, siendo posible detallar diversos tipos de problemas: relativos al grupo de apoyo primario, al ambiente social, educativos, laborales, de alojamiento, econmicos, de acceso a los sistemas de salud, relacionados con el sistema legal o criminal y otros) Eje V: valoracin global del funcionamiento. (se mantiene el uso de la Global Assessment Functioning (GAF) y se aconseja tambin el uso de otras escalas, (SOFAS) y (GARF). Los trastornos se organizan en 16 categoras diagnsticas principales y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. El DSM-IV describe cada trastorno en los siguientes epgrafes: caractersticas diagnsticas; caractersticas y trastornos asociados; caractersticas asociadas con una determinada edad, cultura o gnero; prevalencia, incidencia y riesgo; evolucin; complicaciones; factores predisponentes; patrn familiar y diagnstico diferencial. Entre los trastornos ms relevantes figuran: La desaparicin de los trastornos mentales orgnicos y la inclusin de categoras de delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos. En los trastornos del nimo: se mantiene la diferenciacin entre trastornos depresivos (con las categoras de episodio mayor y trastorno distmico) y trastornos bipolares. Se aaden, en cambio, categoras para trastorno del estado de nimo debido a una alteracin mdica general o inducido por sustancias. Los trastornos bipolares se reorganizan en una complicada catalogacin: bipolar I (se subdivide en episodio

nico y otras varias segn que el episodio ms reciente haya sido hipomanaco, manaco, mixto, depresivo o inespecfico), bipolar II y trastorno ciclotmico. Los trastornos de ansiedad: prospera la diferenciacin establecida en el DSM-III-R entre trastorno de pnico sin agorafobia, trastorno de pnico con agorafobia y agorafobia sin trastorno de pnico; se llama fobia especfica a la anteriormente denominada fobia simple. Se clarifica la distincin entre obsesiones (que originan gran ansiedad) y compulsiones (que reducen la ansiedad). En los trastornos de personalidad: se reformulan ligeramente los criterios del trastorno de personalidad antisocial; se aade un item al trastorno de personalidad lmite (ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves); desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva por fundamentarse en un nico rasgo. Spitzer realiza al DSM-IV algunas crticas, que se basan ms en el consenso de expertos y no tanto en los datos empricos; sostiene que el DSM-IV y CIE no son equivalentes y destaca entre sus diferencias: El DSM-IV no dependi de decisiones a priori respecto al nmero de clases; la CIE-10, en cambio, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisin que Spitzer considera arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por crticos e investigadores. Mientras que en CIE 10 se mantiene la seccin de trastornos mentales orgnicos, se ha eliminado en el DSM-IV. La revisin ms profunda de los criterios diagnsticos del DSM-IV con respecto a CIE-10 DSM-IV Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niez y la adolescencia Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos Trastornos mentales debidos a una alteracin mdica general, no clasificados en otros apartados. Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Trastornos del estado de nimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos sematoformes. Trastornos facticios. Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de identidad de gnero. Trastornos alimentarios. Trastornos del sueo. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otro apartado. Trastornos adaptativos. Trastornos de personalidad. Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Resumen captulo 11 de Kaplan

CIE-10 F0 trastornos mentales orgnicos incluidos los sintomticos. F1 Trastornos mentales y del comportamiento, debido al consumo de sustancias psicotropas. F2 Esquizofrenia, trastornos esquizofrnicos y trastornos de ideas delirantes. F3 Trastornos del humor (afectivos). F4 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes. F5 Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos. F6 Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto. F7 Retraso mental. F8 Trastornos del desarrollo psicolgico. F9 Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

CARACTERSTICAS BASICAS DEL DSM IV No plantea hiptesis tericas respectos a las causas, describe las manifestaciones de las alteraciones mentales (son definiciones de las manifestaciones clnicas). Su objetivo es proporcionar un sistema para clasificar las enfermedades psiquitricas actividad en todas las reas. Evaluacin Multiaxial: El DSM IV es un sistema multiaxial que valora diversas variables y contiene 5 ejes: - EJE I: Comprende trastornos clnicos y otras afecciones que pueden ser objeto de atencin mdica. - Eje II: Abarca trastornos de la personalidad y retraso mental. - Eje III: Enumera toda alteracin fsica o condicin mdica presente a dems del trastorno mental. La enfermedad fsica puede ser causal debida a un cuadro psiquitrico o no relacionarse con un problema

mental. Cuando una enfermedad es causa o efecto de un trastorno mental, este se clasifica en el eje I y la enfermedad mdica en los ejes I y III. - Eje IV: Clasifica los problemas psicosociales y ambientales. - Eje V: Es la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF) con la cual el mdico considera el nivel general de actividad durante un lapso particular. La actividad se compone de 3 reas principales: social, laboral y psicolgica. Limitaciones del enfoque categrico: El DSM-IV es una clasificacin en categoras que divide las afecciones mentales en tipos sobre la base de grupos de criterios con caractersticas que los definen. En el DSM-IV no se supone que cada categora de trastorno mental es una entidad completamente diferenciada con lmites absolutos con otras patologas psiquiatricas o medicas. Tampoco supone que todos los individuos con el mismo trastorno mental tengan otras similitudes. Se sugiri que la clasificacin del DSM-IV est organizada siguiendo un modelo dimensional en lugar de categorial que utiliza el DSM-III-R. Un sistema dimensional clasifica los cuadros clnicos en base a la cuantificacin de atributos en lugar de asignarlos a categoras y funciona mejor para describir fenmenos distribuidos en forma continua y que no tienen lmites claros. Tambin tienen serias limitaciones por lo cual fueron mucho menos tiles que los sistemas categoriales en la practica clnica y de la investigacin. Las descripciones dimensionales numricas son mucho menos familiares y vividas que las denominaciones categoriales de los trastornos mentales. Formato no axial: para los mdicos que no desean un formato axial, pueden enumerar los diagnsticos en forma seriada. Gravedad del trastorno: en funcin del cuadro clnico, presencia o ausencia de signos y sntomas y su intensidad. Una alteracin puede ser: Leve: Pocos sntomas o ninguno que exceden los requeridos para el diagnstico y slo producen deterioro menos de la actividad social o laboral. Moderada: Las que estn entre leve u grave. Grave: Presencia de muchos sntomas que exceden los requeridos para el diagnstico. El trastorno puede encontrarse en una etapa de Remisin parcial o de Remisin Completa: - Remisin parcial: Los criterios diagnsticos completos del trastorno se cumplieron con anterioridad, pero en la actualidad permanecen slo algunos de los sntomas o signos. - Remisin Completa: Ya no se observan sntomas o signos, pero todava es importante mencionar el diagnstico para la prctica clnica. Diagnstico Mltiple: Cuando el paciente tiene ms de un trastorno del eje I. El diagnstico principal se indica en 1 lugar, el resto se enumera en el orden de prioridad de asistencia y tratamiento. Diagnstico Provisional: Es cuando existe una fuerte presuncin de que se encontrarn todos los criterios de un trastorno, pero no se dispone de informacin suficiente para establecer un diagnstico de certeza. Provisional tambin se utiliza cuando el diagnstico diferencial depende en forma exclusiva de la duracin de la enfermedad. Categoras no especificadas: En cada clase diagnstica de consigna al menso una categora no especificada (NE). Un diagnstico NE puede ser apropiado en 4 situaciones: Cuando cumple con las pautas generales de un trastorno mental, pero la sintomatologa no rene los criterios para alguna de las alteraciones no especificadas. Cuando hay un cuadro que no est en el DSM IV. Cuando existen dudas en la etiologa. Cuando no hubo oportunidad para completar el proceso de recoleccin de datos o la informacin es incoherente, pero suficiente para asignarle una clase diagnstica en particular. DEFINICION DE TRASTORNO MENTAL SEGN EL DSM IV Definicin: Sndrome o perfil conductual o psicolgico con relevancia clnica que se observa en un sujeto y se asocia con un problema actual que provoca afliccin o invalidez o incremente significativamente el riesgo de muerte, dolor, incapacidada o prdida de la independencia. Este sndrome debe considerarse como una manifestacin disfuncin conductual, biolgica o psicolgica del sujeto. Las conductas desviadas o los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales. - Psicosis: Prdida del juicio de realidad y deterioro del funcionamiento mental manifestado por delirios, alucinaciones, confusin y dao de la memoria.Estas personas valoran de forma incorrecta sus percepciones y pensamientos e interpretan de manera errnea la realidad externa. La evidencia directa de un comportamiento psictico es la presencia de delirios o alucinaciones sin capacidad de darse cuenta de su naturaleza patolgica.

En el DSM-IV las psicosis incluyen alteraciones penetrantes del desarrollo, esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, esquizoafectivo, delirante y cuadros psicticos breve, compartido, debido a la enfermedad medica general inducido por sustancias y no especificado. - Neurosis: Es un trastorno no psictico crnico o recurrente, cuya caracterstica principal es la ansiedad experimentada en forma directa o alterada a travs de mecanismos de defensa; se presenta como sntoma que puede ser una obsesin, compulsin, fobia o disfuncin sexual. Aunque no se utiliza en el DSM-IV, el termino neurosis todava no aparece en la literatura y en la CIE-10. En el DSM III el trastorno neurtico se define como: Es un desorden mental donde la alteracin predominante es un sntoma o grupo sintomtico penoso para el individuo y que este reconoce como inaceptable y ajeno (egodistnico) el juicio de realidad esta intacto. El comportamiento no viola las normas sociales (pese a ser bastante incapacitante). La alteracin es persistente o recurrente sin tratamiento y no se limita a una reaccin transitoria frente a circunstancias estresantes. No responde a ningn factor o etiologa orgnica demostrable. CIE-10. En la CIE-10 la clase de alteraciones llamadas neurticas relacionadas con el estrs y las somatoformes abarca: ansiedad fobica y otros tarnstornos de ansiedad (panico, ansiedad generalizada y trastorno mixto de la ansiedad y depresin), obsesion compulsin, transtornos adaptativos, disociacin (conversin) y transtornos somatoformes. Adems se incluye la neurastenia como alteracin neurtica. CAMBIOS CON RESPECTO AL DSM III-R El DSM IV suprimi ciertos trminos aun cuando se mantienen en el CIE-10: El trmino trastorno mental orgnico no se utiliza en el DSM-IV porque presupone de manera incorrecta que otras alteraciones mentales no tienen un componente biolgico. El diagnstico de trastorno mental orgnico figura como Delirium. En el DSM-IV se aadi un apndice que refleja la incidencia de la cultura y la etnia sobre el diagnostico y la evaluacin psiquitricos. En el se describen patrones de sntomas especficos para determinadas culturas. La Neurastemia se omiti. Tampoco se utilizan los trminos de Histeria y los de psicgenos. El DSM IV agreg el diagnstico de Trastorno bipolar II (Trastorno bipolar con episodios hopomanacos). USO DEL DSM-IV EN AMBITOS FORENSES Existe un riesgo importante que la informacin se interprete en forma errnea debido a la falta de congruencia total entre cuestiones legales e informacin contenida en un anlisis clnico. En general el diagnostico de trastorno mental del DSM-IV no alcanza para establecer la presencia de trastorno, incapacidad, enfermedad o defecto psiquitricos con fines legales. ESCALAS DE CALIFICACIN PSIQUIATRICA UTILIZADAS EN EL DSM-IV Las escalas de calificacin psiquiatrica o instrumentos sirven para cuantificar aspectos de la psiquis, conductas y relaciones interpersonales y sociales de un individuo. - Escala GAF: El eje V del DSM-IV utiliza la escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF) para registrar el juicio mdico sobre el nivel global de actividades del paciente. La informacin obtenida luego permite decidir el plan teraputico y luego medir su efecto. - Escala de evaluacin de la actividad social y laboral (SOFAS) Puede utilizarse para seguir el progreso del paciente en reas sociales y laborales. Es independiente del diagnstico psiquitrico y de la gravedad de los sntomas psicolgicos. La SOFAS es una nueva escala que difiere de la GAF en que se centra exclusivamente en el nivel de actividades sociales y laborales y no la afecta en forma directa la gravedad global de los sntomas psicolgicos del individuo. Asimismo considera todo deterioro de esas actividades debido a enfermedad medica. Sirve para valorar el nivel de actividad del periodo actual y tambin el de otros momentos. - Evaluacin global de la actividad de relacion (GARF) Esta escala sirve para calificar las relaciones interpersonales con los trminos: satisfactorio, insatisfactorio, disfuncional, contactoy vinculo entre otros. - Escala de la actividad defensiva: Enumera los mecanismos de defensa aceptados que sirven como proteccin frente a la ansiedad. THE PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC MANUAL- PDM (IPA-APA) El PDM se creo a partir del esfuerzo conjunto de las organizaciones ms representativas de los profesionales de la salud mental con orientacin psicoanaltica: American Psychoanalytic Association International Psychoanalytical Association

Division of Psychoanalysis (39) of the American Psychological Associat American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry National Membership Committee on Psychoanalysis in Clinical Social Work El PDM es un marco diagnstico que describe al individuo tanto en un nivel profundo como la superficie de: su personalidad el funcionamiento emocional, cognitivo y social los patrones de sntomas. El PDM cubre, adultos, nios, adolescentes y bebes, enfatizando las variaciones individuales como los aspectos comunes. Focalizndose en la totalidad del funcionamiento mental, el PDM complementa los esfuerzos del DSM e ICD por catalogar los sntomas. El PDM describe sistemticamente: - El funcionamiento normal y patolgico de la personalidad. - Perfiles individuales del funcionamiento mental, incluyendo patrones de relacin, comprensin, y expresin de sentimientos, manejo del stress y la ansiedad, capacidad de observar los propios comportamientos y emociones, y de formar juicios morales. - Patrones de sntomas, incluyendo las diferencias en la experiencia personal y subjetiva que el individuo tiene de sus sntomas. El PDM se basa en resultados de investigaciones actuales de la neurociencia y el tratamiento que demuestran la importancia de focalizar en la totalidad y en la profundidad del funcionamiento emocional y social. Por ejemplo, la investigacin sobre la mente y el cerebro y su desarrollo muestran que en los patrones del funcionamiento emocional, social y del comportamiento intervienen varias reas interconectadas trabajando juntas, ms que aisladas. Los resultados de las investigaciones sobre el tratamiento apuntan a la importancia de trabajar con la complejidad total de los patrones emocionales y sociales y muestran que la naturaleza de la relacin psicoteraputica, que refleja los aspectos interconectados de la mente y el cerebro trabajando juntos en un contexto interpersonal, predice los resultados de forma ms fuerte que cualquier aproximacin teraputica especfica per se. Adems muestran que los tratamientos que se enfocan en sntomas o comportamientos aislados, no son efectivos en el mantenimiento de los logros o en consignar patrones de personalidad complejos. Shedler and Westen, Dahlbender and colleagues, Blatt, y otros, desarrollaron medios confiables para medir los complejos patrones de personalidad, emocin y procesos interpersonales que constituyen ingredientes activos del proceso psicoteraputico. Recientes revisiones o exmenes demostraron que adems de aliviar los sntomas, la terapia psicodinmica muestra mejoras en todo el funcionamiento emocional y social. La premisa fundamental del PDM: una clasificacin de desrdenes de la salud mental que sea til para la clnica debe comprender primero el funcionamiento mental saludable. La salud mental es ms que la ausencia de sntomas, implica la totalidad del funcionamiento mental de una persona, incluyendo relaciones, regulacin emocional, capacidades de enfrentamiento, y las habilidades para la autoobservacin. Envuelve la totalidad de las capacidades humanas cognitivas, emocionales y del comportamiento. Cualquier intento en describir y clasificar cualquier deficiencia en la salud mental, primero debe tener en cuenta limitaciones o dficit en varias capacidades mentales, incluyendo aquellas que no son necesariamente causas manifiestas de dolor. Por ejemplo, aunque los ataques de ansiedad puedan causar mucho miedo, una inhabilidad para percibir y responder correctamente a las seales emocionales de los otros tanto como a problemas ms sutiles y difusos puede constituir una dificultad ms fundamental que perodos episdicos de pnico inexplicable. Un dficit en leer seales emocionales puede comprometer extensamente las relaciones y el pensamiento y puede ser en s misma una causa de ansiedad Una conceptualizacin completa de la salud es la base para describir los desrdenes. An as el campo de la salud mental no desarroll procedimientos diagnsticos acorde a esto. En las ltimas dos dcadas hubo una gran tendencia a definir los problemas mentales reduciendolos a los sintomas y sus patrones, jugando un papel menor el funcionamiento mental en su totalidad y los niveles de adaptacin.

Hay gran cantidad de evidencia que sostiene, en cambio, que en la salud mental y la psicopatologa se juegan muchos rasgos sutiles del funcionamiento mental, incluyendo tolerancia al afecto, regulacin, expresin, estrategias de manejo y defensas, capacidad de entenderse a uno mismo y a los otros, y la calidad de las relaciones. La evidencia de la neurociencia muestra que tanto el funcionamiento mental ptimo como el comprometido son altamente complejos. Ignorar la complejidad mental es ignorar el fenmeno que nos concierne; despus de todo nuestra complejidad mental define nuestras cualidades ms humanas. Fue menos visible la persona en su totalidad que los constructos sobre desordenes en los que los investigadores pueden hallar acuerdo. Pero la evidencia sugiere que simplificar demasiado el fenmeno de la salud mental al servicio de ganar consistencia en la descripcin (confiabilidad) y la capacidad de evaluar el tratamiento empricamente (validacin) puede haber comprometido la meta de un conocimiento ms cientfico de la salud mental y de la psicopatologa. Adems la validacin y la confiabilidad de los datos sobre varios desordenes no son tan fuertes como la comunidad cientfica hubiese deseado. Allen Frances, Director del equipo de trabajo de la American Psychiatric Association para el DSM-IV, coment que la confiabilidad esperada no se haba logrado (Spieguel, 2005, artculo The New Yorker). Por este motivo el Equipo de trabajo de la APA para el DSM-V est cambiando a un enfoque ms dimensional antes que a uno puramente categorial. La tradicin psicoanaltica examina el funcionamiento humano en su totalidad de una forma investigativa y comprensiva, con nfasis tanto en la dimensionalidad como en el contexto de los problemas mentales. Pero la precisin diagnstica y la utilidad de las aproximaciones psicoanalticas se ven comprometidas por al menos dos problemas: Hasta hace poco, en el intento de capturar la totalidad y las sutilezas de la experiencia humana, las descripciones psicodinmicas de los procesos mentales se expresaron en teoras y metforas que inspiraron ms desacuerdos y controversias que acuerdos. Ha habido dificultad en distinguir entre constructos (modelos tericos) especulativos (Comprensin) y fenmenos que pueden observarse o inferirse razonablemente (Explicacin). Mientras la tradicin de la psiquiatra descriptiva se oriento a la deificacin de las categoras de los desordenes, la tradicin psicoanaltica tendi a deificar los constructos tericos. Pero recientemente al desarrollar mtodos empricos para cuantificar y analizar el fenmeno mental, la psicologa profunda puede ofrecer criterios operacionales claros para un alcance ms comprensivo (lo que puede comprenderse [relaciones de sentido] a diferencia de lo que puede explicarse de las ciencias de la naturaleza) del funcionamiento social y emocional. El desafo ha sido sistematizar esos avances con el creciente cuerpo de la experiencia clnica para proveer un marco til y amplio de trabajo para comprender [logro del sentido] y especificar el complejo fenmeno mental.. El PDM aade una perspectiva necesaria a los sistemas diagnsticos existentes. Adems de considerar los patrones de sntomas descriptos en las taxonomas existentes, permite a los clnicos describir y categorizar los patrones de personalidad, las capacidades sociales y emocionales relacionadas, perfiles mentales nicos, y la experiencia personal [subjetiva] de los sntomas. Provee un marco de trabajo para mejorar las aproximaciones comprensivas en el tratamiento y para entender los orgenes biolgicos y psicolgicos de la enfermedad y la salud mental. El PDM usa un enfoque dimensional para describir las complejidades del funcionamiento del paciente y las maneras de relacionarlo en el proceso teraputico. Comienza con la clasificacin del espectro [continuum o dimensin] de patrones de personalidad y desordenes encontrados en los individuos Luego describe un perfil del funcionamiento mental que permite al clnico ver en ms detalle cada capacidad del paciente. A esto le sigue una descripcin de los sntomas del paciente pero con foco en las experiencias internas del mismo como tambin los comportamientos manifiestos, visibles. As el PDM provee un perfil comprensivo [distinto del explicativo propio de las Ciencias Naturales] de la vida mental de un individuo. En el intento de describir los patrones de sntomas que se presentan naturalmente, la investigacin actual es una bendicion de combinaciones. Por un lado los cuestionarios cuidadosamente construidos y entrevistas estructuradas han llevado a un juicio ms confiable sobre los patrones de sntomas y han facilitado la investigacin sobre lo que pertenece a un patron, incluyendo los antecedentes y el curso. Por el otro, las definiciones estructuradas (generalmente hechas por el consenso clinico) y los datos incompletos (de investigacion) impiden el progreso de las descripciones de los patrones que se presentan naturalmente. Un paciente puede experimentar varios patrones de sintomas. Muchos de esos patrones se observa que se superponen. En los sistemas DSM e ICD, el uso de definiciones fijas y definitivas y los criterios estrictos de diagnostico (por ej.: 4 de 6 y no 3 de 6, tems en la lista diagnostica) fuerza una separacin artificial de condiciones que generalmente se relacionan..

Sntomas que pueden estar etiolgicamente, fenomenolgicamente o contextualmente interconectados se describen como condiciones de comorbilidad, como si estos problemas discretos coexistieran casi de forma accidental en la misma persona, como una infeccin en un pecho y un dedo quebrado pueden coexistir [fuerte crtica a la Co-Morbilidad y a los Solapamientos]. Lo que se asume sobre las condiciones discretas, no relacionadas, y comrbidas, raramente se justifica con los datos empricos como las claras distinciones genticas, bioqumicas y neurofisiolgicas entre los sndromes. Los criterios de diagnstico tajantes son generalmente decisiones arbitrarias de los comitees y no conclusiones derivadas de evidencia cientfica. El PDM refleja la preocupacin de que los profesionales de la salud mental han adoptado mtodos de otras ciencias, de forma prematura y sin cuestionamiento, en vez de desarrollar procedimientos empricos apropiados a la complejidad de datos en nuestro campo. El intento de los que construyeron el DSM especificando desordenes discretos [categricos categoriales] y empricamente observables era construir una fundamentacion mas fuerte para el diagnostico y tratamiento de la psicopatologa. Pero ahora hay que observar los fenmenos con los que lo profesionales trabajan y adaptar los metodos al fenmeno en lugar de adaptar el fenmeno al metodo. El PDM trata de hacer esto. Emplea las descripciones de los sntomas y los patrones de sntomas usados en las taxonomas actuales, porque la terminologa actual para los sntomas y sus agrupamientos vienen de una tradicin intelectual larga y seria. DSM-IV e ICD-10 son sistemas que representan una historia significativa de observaciones y descripciones cuidadosas. Sin embargo en las versiones recientes de estos sistemas algunas de las caractersticas ms sutiles de muchos patrones de sntomas bsicos se perdieron y aunque lo que trae al paciente a consulta es frecuentemente su sufrimiento, est ausente una descripcin total de la experiencia interna que tiene el paciente sobre el sntoma. Todas las aproximaciones al diagnostico y tratamiento dependen, al menos en parte, de lo que el paciente dice sobre sus pensamientos, sentimientos y comportamientos. Se necesita una descripcin mas completa de la vida interna del paciente para justificar nuestro entendimiento [comprensin de sentidos] sobre su experiencia distintiva. Incluso en medicina, son raras las instancias en las que los factores etiolgicos se comprenden totalmente. Generalmente se est ms en el nivel de la explicacin del funcionamiento, que en el la explicacin de las causas. Tanto en la medicina como en la salud mental, el progreso en el entendimiento [ aqu se juega la dialectica entre lo que se puede Comprender de las Ciencias del Espritu y lo que se puede Explicar propio de las Ciencias de la Naturaleza] del funcionamiento natural de los desordenes, debera facilitar un mejor entendimiento de los factores etiolgicos. El entendimiento funcional y etiolgico juntos proveen la base mas completa para el diagnstico y tratamiento. En general hay una tensin saludable entre los beneficios de capturar la complejidad del fenmeno clnico (comprensin del funcionamiento) y el desarrollo de criterios que pueden ser juzgados y empleados confiablemente en la investigacin (comprensin descriptiva) Es necesario abarcar esta tensin persiguiendo una aproximacin prudente en que la complejidad y la utilidad en la clnica influyan en la definicin operacional e informen en la investigacin. Un sistema cientfico comienza con un reconicimiento exacto y una descripcion del complejo fenmeno clinico y se construye gradualmente hacia la validacin empirica. Confiar en la simplificacin excesiva y favorecer lo que es medible sobre aquello que es significativo [logro de las relaciones de sentido] no operan al servicio de la buena ciencia. Cuando los terapeutas aplican los tratamientos que se aconsejan en los manuales a los grupos seleccionados de sntomas sin tratar a la persona compleja que experimenta los sntomas y sin atender a la relacin teraputica que sostiene el tratamiento, los resultados teraputicos tienen una vida corta y las tasas de reincidencia son altas Un reciente meta anlisis de los resultados de los tratamientos que se aconsejan en los manuales para los sntomas blanco (target symptoms), encontr que la mejora en los sntomas no persista y que las capacidades psicolgicas fundamentales en relacin a la profundidad y el alcance de las relaciones, sentimientos, y las estrategias de resolucin no evidenciaban un cambio a largo plazo [Este es un nivel muy importante de discusin sobre las diferentes posturas frente a las terapias focalizadas]. Al mismo tiempo, la investigacin basada en el proceso demostr que las caractersticas esenciales de la relacin psicoteraputica como se conceptualiza en los modelos psicodinmicos (la alianza de trabajo, el fenmeno transferencial, y las caractersticas estables del paciente y el terapeuta) predicen mas los logros que otro tratamiento designado per se. La mayora de los terapeutas con orientacin psicodinmica prestan cuidadosa atencin a la relacin psicoteraputica, notando patrones interpersonales, sentimientos, estrategias de afrontamientos [evitan la denominacin: mecanismos de defensa] y otros indicadores del proceso mental. Evidencias revelan la eficacia de la psicoterapia psicodinmica.

Un sistema psicodinmico resalta el proceso que contribuye al funcionamiento mental y emocional. La etiologa de los desordenes psicolgicos es ms compleja de lo que se pensaba cuando se intentaba especular sobre ella. As los modelos psicodinmicos se orientan a la comprensin [bsqueda de sentido] de las psicopatologas, con la expectativa de que esa comprensin gue la identificacin de los patrones etiolgicos. A la luz de todo esto, el PDM trata toda la variedad del funcionamiento mental. Su aproximacin a los trastornos de la personalidad identifica patrones que capturan la cualidad y el grado de dao en las capacidades bsicas como en la formacin de relaciones substanciales, la regulacin de los afectos, estados de animo e impulsos, y llevar a cabo las funciones bsicas humanas en la familia, lo laboral y educacional. El perfil del funcionamiento mental del PDM especifica los componentes de estos patrones funcionales. Su aproximacin a los patrones de sntomas es para agregar al DSM descripciones y el entendimiento [Comprensin] de la experiencia nica que el paciente tiene de sus problemas. El PDM usa una aproximacin multidimensional para describir las complejidades del funcionamiento total del paciente y las formas de enlazarlo en el proceso teraputico. Comienza con una clasificacin del espectro de patrones de personalidad y sus trastornos, luego ofrece un perfil del funcionamiento mental cubriendo de manera mas detallada las capacidades [factores de Resiliencia] del paciente, y finalmente considera los patrones de sntomas [Categoras] con nfasis en la experiencia subjetiva del paciente. Dimension I: Patrones de Personalidad y Trastornos La clasificacion de los patrones de personalidad toma en cuenta 2 areas: la ubicacion general de la persona en un continuo [dimensin o espectro] que va desde un funcionamiento mas sano a uno mas trastornado, y la naturaleza de los modos caracteristicos en que una persona organiza su funcionamiento mental y se compromete o maneja con el mundo. Esta dimension esta ubicada en primer lugar en el PDM por la evidencia que sostiene que los sintomas o problemas no pueden entenderse [Comprenderse], diagnosticarse o tratarse sin entender la vida mental de la persona que los presenta. Por ejemplo un estado de animo depresivo se puede manifestar de una forma muy distinta en una persona que le teme a las relaciones y que evita experimentar y expresar la mayoria de los sentimientos y en otro que esta muy comprometido con todas las relaciones y emociones de su vida. No hay solo una presentacion clinica del fenmeno aislado de forma artificial conocido como la depresion [deformacin categorial]. Dimension II: Funcionamiento mental Esta segunda dimensin ofrece una descripcin ms detallada del funcionamiento emocional, las capacidades que contribuyen la personalidad de un individuo y todo el nivel de la salud psicolgica o la patologa. Toma una mirada ms microscpica de la vida mental, sistematizando esas capacidades como procesamiento de informacin y autorregulacin; la formacin y el mantenimiento de relaciones; experimentacin, organizacin y expresin de diferentes niveles de afectos o emociones; representacin, diferenciacin e integracin de las experiencias; uso de estrategias de resolucin y defensas; observacin de si mismo y de otros; y formacin de normas internas (formacin de juicios morales). Dimension III: Sntomas manifiestos y Preocupaciones Esta dimensin comienza con las categoras del DSM-IV-TR y continua describiendo los estados afectivos, procesos cognitivos, experiencias somticas y patrones de relacin frecuentemente asociados en la clnica con cada uno. Aproximamos las agrupaciones de sntomas como descriptores tiles. Salvo que exista evidencia consistente en un caso particular para tal asuncin, no los consideramos un fenmeno biopsicosocial altamente demarcado [relatividad y lmites de las categoras]. Es decir, tratamos de no traspasar nuestro conocimiento de base. Esta dimensin presenta los patrones de sntomas en los trminos de la experiencia personal del paciente sobre sus dificultades imperantes. El paciente puede presentar pocos o varios patrones, que pueden o no estar relacionados, y que deben verse en el contexto de la personalidad y el funcionamiento mental de la persona. El enfoque multidimensional representado en las siguientes secciones provee un modo sistemtico de describir a los pacientes que es fiel a su complejidad y til en el planeamiento de tratamientos adecuados. PDM - PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO MENTAL - EJE M
Fuente: Desconocida

Lo siguiente describe categoras de las funciones mentales bsicas que creemos pueden a ayudar a los clnicos a capturar la complejidad y la individualidad de un paciente. Para cada categora, hemos proporcionado ilustraciones que ejemplifican diferentes niveles de funcionamiento saludable a algn nivel

de deterioro. La intencin de estas descripciones no es para ser usadas para puntajes, las ofrecemos para poder ampliar lo que puede ser considerado dentro de cada categora. Las descripciones cubren una variedad de reas del funcionamiento mental. Mientras ningn perfil puede capturar la completa riqueza de la vida mental, la siguiente trata de destacar unas cuantas reas cruciales. La primera categora en la capacidad de regulacin, atencin y aprendizaje subraya procesos fundamentales que posibilita a los seres humanos a prestar atencin y a aprender de su experiencia. La segunda categora consiste en la capacidad para las relaciones y la intimidad (incluye profundidad, rango y consistencia). La tercera categora, la cualidad de experiencia interna (nivel de confianza y amor propio), intenta capturar el nivel de confianza y amor propio que caracteriza la relacin de un individuo con los otros y el mundo. La cuarta categora delinea la ndole bsica de la capacidad para experiencias afectivas, expresin y comunicacin del individuo. La habilidad de ese individuo de expresar un rango completo de pre representacional y representacional patrones de afectos. La quinta categora, patrones defensivos y capacidades, resalta la forma que un individuo trata de lidiar con y cambiar deseos, afecto y otras experiencias, y el grado en el que l o ella distorsionan la experiencia en el proceso. La sexta categora, la capacidad de formar representaciones internas, concierne la capacidad del individuo de simbolizar afectivamente una experiencia significativa. (Organizar la experiencia en una forma mental, en vez de en una forma somtica o comportamental). Esta capacidad de representar o mentalizar posibilita al individuo para poder usar ideas para experimentar, describir y expresar la vida interna. La sptima categora, la capacidad de diferenciacin e integracin, consiste en la capacidad del individuo de construir puentes lgicos entre representaciones internas. (Poder separar realidad de fantasa y poder construir conexiones entre las representaciones internas de los deseos, el afecto, uno mismo y relaciones de objeto y el pasado, presente y futuro). La octava categora, es la capacidad de observarse a si mismo (mentalidad psicolgica), concierne la habilidad del individuo de observar su vida interna. Esta categora es una extensin de la capacidad de diferenciacin e integracin, pero es un avance suficientemente significativo para merecerse su propia descripcin. La ltima categora implica la capacidad de construir o usar patrones internos e ideales (sentido de moralidad). El resultado de otras funciones mentales y la integracin de algunas de ellas, la capacidad de formular valores internos e ideales, refleja una consideracin de uno mismo en el contexto de actuales y futuras experiencias. Las funciones mentales incluyen capacidades bsicas que no dependen de intercambios verbales, tales como involucrarse en relaciones y usar gestos para expresar y responder a ciertos afectos (los afectos no estn representados, simbolizados o mentalizados), as tambin como capacidades que normalmente nosotros comunicamos verbalmente, como la observacin de uno mismo. Por necesidad, algunas de las categoras se superponen. Sin embargo, cada una, seala una caracterstica importante de el funcionamiento mental que no puede ser descrita por las otras. Tampoco, se puede tomar en cuenta, caractersticas fundamentales humanas sin ninguna referencia de stas o constructos similares. Enfatizamos nuevamente que el siguiente perfil del funcionamiento mental es simplemente un intento de sistematizar la riqueza de la experiencia emocional humana. Cualquier intento es inevitablemente slo una aproximacin de los infinitos complejos procesos. Hay un creciente cuerpo de investigacin que estn demostrando que es posible medir estos componentes del funcionamiento mental como tambin otros. Algunos ejemplos son: Escala de Capacidades Psicolgicas (SPC) Karolinska Perfil Psicodinmico (KAPP) Entrevista Estructurada de la Organizacin de la Personalidad (STIPO) Inventario de Relaciones de Objeto (ORI) 1. Capacidad de Regulacin, Atencin y Aprendizaje Considerar contribuciones constitucionales y madurativas, incluyen: Lenguaje y procesamiento auditivo Procesamiento Viso- espacial Planeamiento y secuencias motoras Modulacin sensorial Capacidades relacionadas para: Funcionamiento de ejecucin de tareas Memoria (trabajo, declarativa y no declarativa) Atencin Inteligencia en general Procesamiento de seales afectivas y sociales

Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Concentrado, organizado y una capacidad para aprender la mayora del tiempo, inclusive bajo estrs. Concentrado, organizado, tranquilo y puede aprender excepto cuando est sobre estimulado o poco estimulado (ruidoso, activo, o un escenario muy lento); es un reto usar una habilidad vulnerable (una persona con una dbil habilidad motora fina, se le pide que escriba rpido); o cuando est enfermo, ansioso o bajo estrs. Slo cuando est muy interesado, motivado o cautivado puede prestar atencin, tiene que estar tranquilo, y aprender por perodos cortos y en un grado limitado. La atencin es fugaz (unos segundos aqu otros all) y/o es muy activo, agitado, y la mayora del tiempo se absorbe a s mismo, y/o letrgico o pasivo. La capacidad para aprender es severamente limitada a causa de mltiples dificultades en el procesamiento. 2. Capacidad para las Relaciones y la Intimidad (incluye profundidad, rango y consistencia) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Profundo, emocionalmente rica capacidad para la intimidad, preocupado y emptico, incluso cuando los sentimientos son fuertes o est bajo estrs en una variedad de contextos esperables. ntimidad, preocupacin y la empata estn presentes pero interrumpidos por sentimientos muy fuertes y deseos como la ira o una ansiedad de separacin (una persona que acta o se retrae) Superficiales y necesitan orientacin, carecen de intimidad y empata. Indiferentes hacia a los otros o distante y retrado. 3. Cualidad de Experiencia Interna (nivel de confianza y amor propio) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Sentido de bienestar, vitalidad y un autoestima realista. Presente incluso bajo estrs. Sentido de bienestar, vitalidad y un autoestima realista. Interrumpido por emociones muy fuertes o estrs, pero con una eventual recuperacin de sus sentimientos de bienestar. Sentimientos de agotamiento, vaco e incompletad, se deja llevar por su propio inters a menos que las experiencias sean casi perfectas. La autoestima es muy vulnerable. Agotamiento, vaco, sentimientos de incompletad y el deseo por el propio inters domina. 4. Experiencia Afectiva, Expresin y Comunicacin Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento La mayora del tiempo usa un amplio rango de sutiles emociones y desea en una forma til, inclusive bajo estrs. Capta y responde a la mayora de seales emocionales en una forma flexible y precisa inclusive bajo estrs. (Comprende seguridad vs. peligro, aprobacin vs. desaprobacin, aceptacin vs. rechazo, respeto vs. humillacin, enojo parcial, etc.) Frecuentemente til y organizado, pero no con un amplio rango de expresiones emocionales (Busca cercana y afecto en los otros con una mirada, postura del cuerpo inapropiada, pero se convierte catico, fragmentado, sin ningn objeto cuando estn bravos). Frecuentemente lee y responde de una forma precisa a una extensin de seales emocionales, excepto en ciertas circunstancias que involucran emociones y deseos concretos, sentimientos y deseos muy fuertes, o estrs. No tienen integrados grandes patrones emocionales. En relaciones concretas pueden leer las bsicas intenciones de los otros (como aceptacin o rechazo), pero no pueden leer seales sutiles (respecto, orgullo o enojo parcial). Algunos estn a la deriva, fragmentados, tienen expresiones emocionales sin ningn propsito (sonrer sin propsito). Distorsiona el intento de los otros (malinterpreta seales, y por ende siente sospechas, se siente maltratado, no amado y enojado). 5. Patrones Defensivos y Capacidades Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Demuestra una ptima capacidad de experimentar una amplia extensin de pensamientos, afectos y relaciones, maneja el estrs con mnimo uso de defensas que suprime o altera sentimientos e ideas. Tiende a usar defensas y estrategias que sostienen flexibilidad y un saludable funcionamiento emocional, incluyen sublimaciones, altruismo, humor, etc. Hace uso de sus defensas para mantener ideas, sentimientos, memorias, deseos o miedos, potencialmente amenazantes sin conocimiento, sin una importante distorsin de las experiencias. Puede usar defensas, como la intelectualizacin y la racionalizacin y en un grado ms limitado, la represin, formacin reactiva y desplazamiento. Hace un uso extenso de sus defensas que distorsiona la experiencia y/o limita la experiencia de relaciones para poder lidiar con estresares tanto internos como externos y para mantener los

sentimientos y pensamientos fuera de su conocimiento. Usa las defensas, negacin, proyeccin, escisin y conductas actuadoras. Demuestra un fracaso generalizado de la regulacin defensiva conduciendo a un corte pronunciado con la realidad con el uso de delirios y la distorsin psictica. 6. Capacidad de Formar Representaciones Internas Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Usa representaciones internas para experimentar un sentido de s mismo y los otros y para poder expresar la completa extensin de emociones, deseos. Capaz de usar representaciones internas para regular impulsos y comportamientos. Usa representaciones internas para experimentar un sentido de s mismo y los otros y para poder expresar una extensin de emociones, deseos, excepto cuando estamos experimentando algn conflicto en concreto o una emocin difcil y deseos. Capaz de usar representaciones internas para inhibir impulsos. Usa representaciones e ideas en una manera concreta para comunicar deseo para la accin o para poder satisfacer necesidades bsicas. (Yo quiero pegar pero no puedo porque alguien me est viendo, en vez de, me siento enfadado). A menudo pone los deseos y los sentimientos en accin (comportamiento impulsivo) o los pasa a reas somticas (me duele el estmago). No puede usar representaciones internas para experimentar un sentido de s mismo y los otros, y tampoco puede elaborar deseos y sentimientos (conductas actuadoras, o demanda una excesiva cercana fsica cuando est necesitado). 7. Capacidad de Diferenciacin e Integracin Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Es capaz de conectar experiencias internas de yo, no yo, s mismo y los otros; fantasa y realidad; pasado, presente y futuro; y una extensin de deseos, emociones y estados emocionales. Puede separar y comprender las diferencias en estos patrones de experiencias internas. Es capaz de diferenciar e integrar experiencias, pero con cierta retraccin. Emociones fuertes, deseos y emociones especficas seleccionadas, estresores distintos pueden llevar a una temporaria fragmentacin o polarizacin (extremos de todo o nada) de las experiencias internas. Las capacidades de diferenciacin e integracin estn limitadas a unos pocos reinos emocionales. (relaciones muy superficiales). Desafos fuera de estas reas limitadas pueden llevar a la fragmentacin o polarizacin (extremos de todo o nada) de las experiencias internas. La experiencia interna est fragmentada la mayora del tiempo. Por ejemplo, es incapaz de hacer diferenciaciones emocionalmente significativas de las experiencias de yo, no-yo, pasado presente, o diferentes deseos y sentimientos. 8. Capacidad de Observarse a s Mismo (Mentalidad Psicolgica) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Pueden reflexionar en (observa y experimenta al mismo tiempo) una amplia gama de emociones y experiencias tanto propias como de otros (incluyen variaciones muy sutiles en los sentimientos). Pueden reflexionar tanto en el presente y con una vista ms a largo plazo de s mismo, valores y metas. Puede reflexionar en relaciones mltiples entre sentimientos y experiencias, a travs de la amplia gama de experiencias esperables segn la edad en el contexto de nuevos desafos. Puede reflexionar en sentimientos o experiencias tanto propias como de otros, tanto en el presente y con una referencia de largo plazo sobre la mirada del sentido de s mismo, valores y metas de experiencias esperables segn la edad, pero no de otros. No puede reflexionar de esta manera cuando los sentimientos son muy fuertes. Puede reflexionar en experiencias del momento, y no con una referencia a largo plazo del sentido de s mismo, valores y metas. Es incapaz de reflejar sinceramente en sentimientos o experiencias, incluso en el presente. La autoconciencia consiste la mayora de veces en sentimientos polarizados o simples sentimientos sin ninguna aireacin de las sutiles variaciones en los sentimientos. Tiene una falta de autoconciencia, y puede haber una tendencia hacia la fragmentacin. 9. Capacidad de Construir o Usar Patrones Internos e Ideales (Sentido de Moralidad) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Patrones internos flexibles e integrados con un sentido realista de las capacidades de uno y los contextos sociales. Esos patrones proveen oportunidades para sentimientos significativos para la autoestima. Sentimientos de culpa son usados como una seal para una reevaluacin del comportamiento de uno. Los patrones internos e ideales tienden a ser rgidos. No son lo suficientemente sensitivos a las capacidades de uno y al contexto social. Sentimientos de culpa son experimentados ms como una autocrtica que como una seal para reevaluar el comportamiento de uno.

Los patrones internos, ideales y el sentido de moralidad estn basados en expectativas severas y punitivas. Sentimientos de culpa son negados y asociados con las conductas actuadoras, depresin o las dos. Los patrones internos, ideales y el sentido de moralidad estn en la mayora del tiempo ausentes. Resumen de el Funcionamiento Mental Bsico Para resumir el funcionamiento mental hay que considerar las descripciones de todas las categoras de las funciones bsicas mentales; (regulacin, relaciones, la cualidad de las experiencias internas, expresin afectiva, etc.) y usar estos para resumir el funcionamiento mental como delineado en la siguiente tabla. Las descripciones debajo de cada amplio nivel estn ah para ser descripciones de los tipos de limitaciones. M201- Edad ptima y Fase Apropiada de Capacidades Mentales con una Fase Esperable del Grado de Flexibilidad M202- Edad Razonable y Fase Apropiada de Capacidades Mentales con una Fase Esperable del Grado de Flexibilidad M203- Edad y Fase Apropiada de Capacidades Mentales con una Fase de Conflicto Especfico o Desafos del Desarrollo Transitorios. M204- Leves Constricciones e Inflexibilidad M204.1- Formacin de carcter cerrada Leves impedimentos en la regulacin del autoestima Leves limitaciones en las internalizaciones necesarias para la regulacin de los impulsos, afectos, humor y pensamiento. Leve externalizacin de los eventos internos (conflictos, sentimientos e ideas) Leves alteraciones y limitaciones en la orientacin del placer. Limitaciones cerradas de experiencias de sentimientos, ideas en las reas ms importantes de la vida (amor, trabajo, juego). M204.2- Formacin de sntomas cerrada Leves limitaciones y alteraciones en la experiencia de afectos y estados de nimo (aislamiento obsesivo, sentimientos depresivos hacia uno mismo) Leves limitaciones y alteraciones en la experiencia en el rea de las ideas (represin histrica, desplazamientos fbicos, etc). M205- Constricciones moderadas y Alteraciones en el Funcionamiento Mental M206- Constricciones mayores y Alteraciones en el Funcionamiento Mental Tendencias limitadas hacia la fragmentacin de objeto self diferenciacin. Deterioro en la regulacin de la autoestima. Limitaciones en las internalizaciones necesarias para la regulacin de los impulsos, afectos, estados de nimo e ideas. Mayor externalizacin de los eventos internos (conflictos, sentimientos e ideas). Alteraciones y limitaciones en la orientacin hacia el placer. Limitaciones y alteraciones en la experiencia en el rea de las ideas y los sentimientos en reas importantes de la vida (amor, trabajo, juego). M207- Defectos en la Integracin y Organizacin y/o Diferenciacin de Objetos representacionales y self. M208- Mayores defectos en las Funciones Mentales Bsicas, Por ejemplo: Defectos psicolgicos estructurales mayores, y defectos en el funcionamiento mental. Percepcin y regulacin del afecto Integracin del afecto y las ideas Prueba de Realidad y organizacin de la percepcin, pensamiento y la capacidad para el afecto humano. Mayores defectos en la integridad bsica fsica orgnica del aparato mental (percepcin, integracin, motor, memoria, regulacin, juicio, etc.). NEUROSIS GENERALIDADES
Resumen de Vallejo Ruiloba

El concepto de neurosis se ha desdibujado, ya que integra una amplia gama de trastornos, muchas veces puramente sntomas, algunos son expresin de problemas psicosociales (conflictos generacionales, crisis matrimoniales, marginacin social). El trmino neurosis permanece vinculado a una interpretacin excesivamente psicodinmica y psicoanaltica. Por eso la psiquiatra americana sac este trmino en el DSM III. El trmino Neurosis fue empleado por primera vez por el mdico escocs Cullen, siendo todas las afecciones preternaturales del sentido y del movimiento, en las que la pirexia no constituye parte de la enfermedad primitiva, y todas las que no dependen de una afeccin de los rganos, sino de una afeccin ms general del SN y de las potencias de donde dependen ms especialmente el sentido y el movimiento (Afecciones nerviosas funcionales fisiolgicas sin fiebre ni lesin).

Pinel: Concepcin Anatomoclnica. Shnlein: Acepta 2 grupos Las Neurosis Psquicas y las Somticas. Tanto la posicin anatomopatolgica como la fisiologista funcionalista aceptan la base biolgica de las neurosis. A Finales del siglo XX, las neurosis quedan reducidas a la psicastenia o neurosis obsesiva, la histeria, la hipocondra y la neurastenia. Janet: Las considera como trastornos secundarios a un descenso de la tensin psicolgica, producida por agotamiento cerebral, lo cual altera la realidad psquica del Sujeto. Freud: Introduce el conflicto. Su causa se encuentra en traumas psicosexuales producidos en pocas tempranas de la vida. Concepto La fisonoma clnica de las neurosis se establece por: SNTOMAS NEURTICOS Su estructuracin da lugar a las diferentes formas clnicas (de Angustia, Fbica, Histrica, Obsesiva). PERSONALIDAD NEURTICA El carcter neurtico es expresin de una intensa conflictiva interna. El Sujeto tiene un mal control de su vida instintiva y afectiva, por lo que est sometido a una lucha pulsional que le ocasiona tensiones internas. No puede armonizar sus deseos con las normas dictadas por su conciencia y con la realidad exterior No tiene ni puede tener una buena imagen de s mismo, no se acepta y se rechaza como personaje. La ansiedad es el centro de su vida, la cual est marcada por una fuerte frustracin al no poder realizarse existencialmente. La conflictiva neurtica se encuentra en dos planos: En el plano de la relacin del Sujeto consigo mismo y en el de las relaciones interpersonales. Son personas con poca naturalidad. Ridificacin como mecanismo de proteccin. El Sujeto repite las mismas pautas de conducta, eliminando la posibilidad de que nuevos estmulos perturben su precaria seguridad. La actividad profesional est generalmente entorpecida, rindiendo por debajo de sus posibilidades. Estudios Psicolgicos Eysenck distingui segn el nivel de neuroticismo y extroversin, los histricos (alto neuroticismo, extroversin media) de los distmicos (alto neuroticismo, extroversin baja o introversin). Neuroticismo: escasa perseverancia en los tests de resistencia, bajo rendimiento en los tests de laberinto, escasa fluidez de asociaciones, sugestionabilidad, escasa destreza manual, desorganizacin de la respuesta motriz, errores en los test motores y de atencin, pobre control postural, esttica irregular, escasa visin a oscuras e irregular nivel de aspiraciones (alto en los distmicos y bajo en los histricos); Poca confianza en s mismos, escaso control de la voluntad, tensin energtica alta, propensin a la culpabilidad y alta disconformidad. El neuroticismo se manifiesta en un elevado nivel de arousal. Existe in determinado tipo general de personalidad neurtica producto de variables biolgicas (herencia que condiciona una constitucin proclive a la vulnerabilidad vegetativa) y psicosociales, la expresin clnica ms frecuente son los trastornos de ansiedad. Clasificaciones actuales Con el DSM III cambia la clasificacin, se decide eliminar el trmino neurosis por considerarlo cargado de connotaciones psicoanalticas. En el DSM IV estos trastornos quedan resumidos en 3 apartados: trastornos de Ansiedad, Somatomorfos y Disociativos. En la CIE 10, estos trastornos se agrupan bajo trastornos neurticos, secundarios a situacin estresantes y somatomorfos (presenta 7 categoras de trastornos). Se mantiene el trmino neurastenia y en el epgrafe de estos trastornos de ansiedad se crea la categora de trastornos mixto ansioso-depresivo. En ambas clasificaciones desaparece el trmino de histeria, quedando resumida bajo los trastornos somatomorfos y los trastornos disociativos. Caractersticas generales de las neurosis

No son enfermedades en el sentido mdico, su etiopatogenia es fundamentalmente psicolgica en los trastornos neurticos no existe una causa orgnica subyacente que acte provocando el espectro clnico tpico de este cuadro. Predominio de trastornos subjetivos y personales. Su naturaleza es dimensional: no son problemas categoriales, sino dimensionales. No hay neurticos y normales sino que se habla de personas con alto nivel de neuroticismo y otras con un bajo nivel. Slo existen diferencias cuantitativas entre unas y otras. La clnica es cuantitativa ya que los sntomas corresponden a fenmenos que todo sujeto puede sentir en situaciones normales, aunque una vez estructurado el sndrome adquiera naturaleza patolgica. Todos los Sujeto pueden llegar a tener clnica neurtica si las condiciones ambientales constituyen un problema suficientemente importante como para romper sus mecanismos de equilibrio del yo. El curso es en general crnico. El pronstico es variable segn parmetros personales, sociales y teraputicos. El tratamiento se debe enfocar psicolgicamente excepto en crisis de angustia y trastornos obsesivos, aunque se complemente con incidencias biolgicas. Son trastornos menores: No pierde el juicio de realidad. La cnica de las neurosis es comprensible: En el sentido que los sntomas pueden guardar relacin con las vivencias que todo Sujeto normal puede experimentar a lo largo de su vida. Ansiedad, tensin, apata, irritabilidad, insomnio (caractersticas de los trastornos de ansiedad), temor, condiciones de evitacin (fobias), pensamientos repetitivos o supersticiosos (trastornos obsesivos), condiciones manipulativas (histeria) no son fenmenos extraos, todo ser humano los conoce por su propia exp. La patologa est dada por: 1) Confluencia de vs sntomas y estructuracin sindrmica 2) presentacin en ausencia de estmulos desencadenantes y 3) afectacin del rendimiento de forma duradera. Esto puede ser por: Desequilibrio del sistemas Neurovegetativo (crisis de angustia, despersonalizacin) o del sistemas de activacin-inhibicin cortical (pensamiento obsesivo). Conflicto psicolgico subyacente (ansiedad generalizada, histeria, fobias sociales). Beneficios secundarios por reduccin de la ansiedad (condiciones de evitacin fbica, rituales obsesivos) o manipulacin del medio (condiciones histricas). 12 sntomas ms frecuentes: Ansiedad y preocupacin Desnimo, tristeza Fatiga Sntomas somticos Trastornos del sueo Irritabilidad Preocupacin excesiva por la salud Pensamientos depresivos, incapacidad de concentracin Obsesiones y compulsiones Fobias Despersonalizacin Presentan: 1) trastornos de la afectividad (ansiedad-angustia), 2) trastornos de las condiciones instintivas (agresividad, anorexia, bulimia, trastornos del sueo, impotencia, eyaculacin precoz, frigidez), 3) Sntomas fsicos y 4) Estigmas neurticos (enuresis, tartamudez, tics, enrojecimiento facial). Gnesis Estructuracin de la personalidad: La Egostasis o equilibrio del yo personal est en funcin de la interaccin dinmica equilibrada de la sensorio (funcin reguladora del equilibrio del yo y el mundo externo) y la homeostasis (funcin reguladora del mundo interno) configurando las dos el yo psicolgico y el yo corporal, respectivamente. Ambas se regulan a partir de patrones que constituyen una representacin ideal de ambos mundos (externo = psicolgico, interno = biolgico). Los patrones que mantienen la homeostasis estn marcados genticamente son innatos, y su trasgresin lleva a la muerte.

Los del mundo externo son adquiridos, son ms lbiles y su desajuste ocasiona el trastornos psicolgico y la desadaptacin social. La representacin o modelo (patrn) que se tenga del mundo dependa de las pocas tempranas de la vida. En la edad adulta, la condiciones y el equilibrio personal depende de la relacin que el sujeto mantiene con el mundo, no con el mundo real, sino con la representacin que c/u tiene de l. El neurtico elabora en su desarrollo infantil un modelo incierto y amenazante del mundo externo, y su personalidad es dbil e insegura. As, tiene dificultades en su relacin interpersonal y en la resolucin de los problemas, le falta objetividad para juzgar las situaciones y la energa necesaria para afrontarlas. Neurosis Nuclear: La gnesis de esta problemtica se encuentra en conflictos infantiles generados especialmente en las relaciones con los padres, sobre todo con el del mismo sexo (modelo de identificacin) EXISTEN OTRAS VAS PARA LLEGAR A LA NEUROSIS Reacciones neurticas: Cuando la personalidad no es patolgica y la representacin del mundo es correcta, pero los problemas reales que debe solventar el Sujeto sobrepasan los lmites de su capacidad resolutiva. No son provocadas por su conflictiva interna sino por reaccin al mundo externo De orden biolgico: No porque lo somtico per se pueda ser causa de neurosis, sino porque desde este nivel se pueden poner en marcha mecanismos psicolgicos propios de la dinmica neurtica. El pacte reacciona emocionalmente ante su problema fsico y puede llegar a elaborar una neurosis si no es capaz de reestructurar su equilibrio. Esto se da por presiones del mundo int. El recuerdo de este conflicto es la ansiedad. La ansiedad y su correlato fisiolgico que es la angustia son fenmenos que sealan la amenaza que el Sujeto siente (yo personal) a su integridad. El neurtico utiliza diferentes mecanismos de defensa que le permiten controlar la ansiedad y no tener que afrontar la penosa experiencia de solucionar un conflicto. Pero lo ms frecuente es que el sujeto fracase, es decir, que no pueda controlar la ng. A travs de los mecanismos de defensa, y acabe teniendo signossntomas neurticos. Aunque en la gnesis de la neurosis se enfatizaron los as psicolgicos, la gentica too es muy importante en determinados cuadros clnicos como en las crisis de ng. Y en los trastornos obsesivos. MECANISMO DE DEFENSA DEL YO PERSONAL Los mecanismos de defensa es una actividad del yo para proteger al sujeto de una excesiva exigencia pulsional y as eliminar la tensin int. Son esencialmente inconscientes y no reconocibles espontneamente por el Sujeto. El Sujeto no est enfermo por tener mecanismos de defensa sino porque se vuelven ineficaces, rgidos, repetitivos, restrictivos y disarmnicos. Represin: Proceso activo cuya misin es rechazar fuera de la conciencia una situaciones o parte de ella que resulta inaceptable para el Sujeto. (frecuente en la histeria). Fantasa: Realizacin imaginativa de deseos que de otra forma no podran ser cumplidos. Sublimacin: Desva la finalidad inmediata inaceptable y la encauza hacia otra nueva que generalmente tiene valores ideales. Desplazamiento: El afecta o la emocin pasa de una representacin a otra. (Fobias) Racionalizacin: Bsqueda de razones que justifiquen los deseos sin violentar los propios ticos-morales. Proyeccin: Expulsar fuera de s y situar en los otros, cualidades, sentimientos o deseos que la censura moral repudia en uno mismo. (Personalidad paranoide) Identificacin: Asimilar un aspecto o atributo de otro, transformndose total o parcialmente segn el modelo de ste. Introyeccin: Supone digerir al Sujeto exterior, hacindolo desaparecer en el interior de s mismo, crendose fantasmas inconscientes. Regresin: Retorno del comportamiento hacia un modo antiguo de satisfaccin. Punicin: Formas de condiciones que intentan compensar sentimientos de culpa. Anulacin: Hacer lo opuesto (real o imaginativamente al acto o pensamiento procedente con el fin de borrar mgicamente todo lo que resulta molesto. (N. Obsesiva) Formacin Reactiva: Extensin del mecanismo de anulacin que incluye condiciones manifiestas inversas a los efectos latentes, frecuente en el obsesivo. Denegacin: El representante pulsional desagradable no es reprimido y aparece en el conciente, pero el Sujeto rechaza la posibilidad de que esta pulsin le concierna personalmente Negacin: Se niega la realidad vinculada a la representacin molesta. La represin no es necesaria porque se niega la realidad misma. Esencialmente psictica.

Aislamiento: Separa la representacin desagradable de su afecto e impide la relacin angustiosa en el objeto y los pensamientos. Condensacin: Una representacin nica condensa vs cadenas asociativas, producto del desplazamiento. DIAGNSTICO En los casos asintomticos el diagnstico no es fcil y hay que recurrir a un examen pormenorizado de la conducta y de los mecanismos de defensa apuntados. Aspectos sintomticos concretos plantean un diagnstico diferencial con enfermedades orgnicas y precisarn exploraciones y pruebas complementarias que orienten el caso. Es comn que un neurtico contraiga una enfermedades somtica. La distincin con la psicosis no es difcil. Aunque algunos casos cabalgan entre ambos tipos de estructuras. Son los denominados estados lmites, borderline. Personalidad psictica: prdida de contacto con la realidad y con el perimundo existencial, empleo de mecanismos de defensa psicticos. Estos aspectos too se pueden observar en la mayora de los pacientes lmites, pero a veces es necesario un diagnstico diferencial. EVOLUCIN Y PRONSTICO En general, las neurosis son trastornos de curso crnico. Slo las reacciones neurticas pueden ser transitorias. Las reacciones neurticas evolucionan mucho mejor que las neurosis nucleares. La mitad de las neurosis atendidas se recuperan en 1 ao y el resto tiene una evolucin ms prolongada. Ms grave es el pronstico y la evolucin de los casos con tratamientos psiquitricos o internamiento, de los cules slo la mitad evolucionan despus de 4 aos. Descartando los suicidios, las causas ms frecuentes de fallecimientos, son tumores y enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Factores Predictivos de mal pronstico: duracin de ms de 6 meses, edad inferior a 20 aos, rasgos de personalidad psicoptica, asocial o inmadura, falta de empleo durante ms de 3 meses, hoja laboral insatisfactoria, malas relaciones conyugales, problemas de vivienda o econmicos, infancia desgraciada, desajustes entre los padres, inconsistencia en las visitas y curso estacionado e invariabilidad del estado durante la estancia hospitalaria. TRATAMIENTO Es necesario un abordaje multidisciplinario, ya que la psicofarmacologa indicados en los casos con clnica manifiesta, posee una utilidad relativa segn el tipo de neurosis. En las crisis de angustia y en los trastornos obsesivos es fundamental mientras que es ineficaz en las histerias. La psicoterapia de apoyo o la analtica, es un arma en las neurosis nucleares. Tcnica especializadas como la de modificacin de condiciones, tienen indicaciones especficas especialmente en las fobias y en los rituales obsesivos. Para que un neurtico pueda alcanzar la curacin es necesario que quiera, pueda y sepa curarse. TEORAS SOBRE LAS NEUROSIS Teoras Genticas La actividad nerviosa vegetativa y la reaccin de sta a diversos estreses estn, en parte, determinadas genticamente Lo cual mediatiza la constitucin emotiva y la posibilidad de tener manifestaciones de angustia y de desarrollar neurosis. Muchos autores defienden la herencia multifactorial aceptando las influencias ambientales. Los trastornos de angustia y las crisis de angustia, ms especficamente muestran una participacin gentica importante, mientras que en la hipocondra, la ansiedad generalizada y la neurosis histrica son irrelevantes. Los macrosntomas (ansiedad-pnico, crisis de angustia, somatizaciones, rituales obsesivos, etc.) y los microsntomas neurticos tienen un origen biolgico. Los primeros son detectables clnicamente, poseen variabilidad temporal y tienen escaso poder predictivo. Mientras que los microsntomas representan la esencia del trastornos neurtico y tienen alto componente hereditario entorno a la ansiedad., que representan el llamado neuroticismo general, entre los macrosntomas, slo las crisis de angustia y las neurosis obsesivas conllevan una carga gentica. 1) Los tratamientos biolgicos actan de forma transitoria sobre los macrosntomas y modifican escasamente los micro. 2) La heredabilidad de los microsntomas es alta. 3) Factores biolgicos y no biolgicos se correlacionan a corto plazo con los macrosntomas y 4) Las clases de neurosis son agrupaciones de macrosntomas. Teora dinmica de Janet

Basada en el supuesto dficit funcional de energa o tensin psicolgica de las neurosis. Por lo tanto, se produce un automatismo de ciertos fenmenos por perturbacin de los niveles superiores de control, que origina desadaptaciones a la realidad social. Personalidad: Realidad integrada por distintas funciones en evolucin, en que las superiores controlan las ms primitivas. Neurosis: trastornos o detenciones en la evolucin de dichas funciones. Teora Psicoanaltica Neurosis: Afeccin psicgena cuyos sntomas son la expresin simblica de un conflicto psquico que tiene sus races en la historia infantil del Sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa. En sus inicios, Freud distingue entre las neurosis actuales (Neurosis de angustia y neurastenia) de las psiconeurosis de transferencia (n. Obsesiva, histeria de conversin e histeria de ansiedad o neurosis fbica). Las primeras tiene una causa actual y fisigena, y las segundas son un producto de un conflicto psquico infantil que esta inconscientes. A las dificultades reales de la vida se le suma un conflicto interior anclado en el pasado (fijacin). El yo infantil dbil es incapaz de manejar las intensas pulsiones libidinosas y agresivas y se genera ansiedad. Si la fijacin pulsional del adulto es dbil, se necesita una intensa experiencia traumtica actual para desencadenar la neurosis, y viceversa. Las diferentes formas clnicas de las neurosis dependen del estadio en que se produjo la fijacin., y los sntomas representan un intento de conciliacin entre la satisfaccin de las pulsiones del ello y la seguridad del yo marcada por la exigencia del superyo. La neurosis aparece por una mala estructuracin del yo incapaz de controlar las fuerzas instintivas del ello y las exigencias sociales. Teora Sociognica Las presiones sociales condicionaran la aparicin y expresin de estos trastornos. As se explica porque las manifestaciones aparatosas (crisis, disociacin) de la histeria se da en las culturas primitivas y en las industrializadas adoptan un matiz ms elaborado (somatizaciones); Predominio de las neurosis en los medios urbanos, en el sexo femenino y en la viudedad. La clase social, el nivel educacional o la etnia ofrecen resultados contradictorios. Las condiciones estresantes y negativas de trabajo y el desempleo contribuyen a la aparicin de trastornos neurticos menores. Al desequilibrio neurtico se puede llegar por vas muy distintas que ponen en accin tanto factores biolgicos como psicolgicos., ya que por presiones de ambos mundos el Sujeto puede llegar a descompensarse. Las incidencias sociales son capaces de propiciar pautas colectivas de educacin, convivencia, tabes, etc., las cuales influyen en el desarrollo de personalidades sanas o patolgicas. El papel de la gentica es variable segn el tipo de neurosis. CALIDAD DE VIDA Y VULNERABILIDAD
Resumen captulo 4 de libro desconocido

En trminos generales la salud fue y es considerada un bien que se posee o no, hecho que se modifica radicalmente con la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1948 donde esta pasa a ser un derecho inalienable del sujeto. As es que la OMS define a la salud no solo como ausencia de enfermedad sino tambin como la presencia de bienestar fsico, psicolgico y social. A partir de ese momento el estudio de la calidad de vida (CV) se convierte en un punto muy importante a tener en cuenta en la investigacin y practica mdica y psicolgica. De los problemas de la calidad de vida se han ocupado tambin otras disciplinas como la sociologa, la economa y la filosofa. Cada una se dedica a las cuestiones propias de su especialidad. Segn describe Eric Allardt (1996) las necesidades bsicas comprenden tanto los bienes materiales como los no materiales y pueden definirse con tres palabras: tener, amar y ser. Tener: se refiere a las condiciones materiales necesarias para evitar la miseria; aqu se incluye la nutricin, el aprovechamiento de los recursos naturales, la proteccin del medio ambiente, la salud, etc. Amar: se refiere a la posibilidad que tienen los individuos de relacionarse entre si y de formar parte de una comunidad. Este concepto esta ntimamente relacionado con el de red vincular entendido como un tejido donde se insertan las relaciones significativas. Es probable que en sociedades ms carenciadas se produzcan otros tipos de situaciones y aunque no existen estadsticas al respecto, es habitual observar un deterioro en las relaciones sociales y amorosas correlativo al malestar que producen los escasos recursos materiales. Ser: se refiere a las posibilidades de integrarse a la sociedad y de vivir en armona con la naturaleza. Es importante conceptualizar a qu se denomina necesidades bsicas y qu se entiende por satisfactores. Como seala Moise (1998) un satisfactor puede contribuir simultneamente a la satisfaccin de diversas necesidades, o una necesidad puede requerir de diversos satisfactores para ser satisfecha. Esta autora seala que las necesidades humanas son finitas y clasificables mientras que los satisfactores, al ser construcciones culturales, van variando de acuerdo a los contextos y las pocas.

Otra situacin que incide es la produccin de los bienes que el medio genera que pueden multiplicarlos creando necesidades que previamente no existan. Moise describe una lista de necesidades bsicas que divide en existenciales (ser, tener, hacer, estar) y axiolgicas (subsistencia, proteccin, afecto, libertad). En este sentido, el sentimiento subjetivo de bienestar tendr que ver con la interrelacin armoniosa entre necesidades bsicas, bienes existentes y la construccin cultural de los satisfactores apropiados para esas necesidades. Las perturbaciones en la calidad de vida se producirn cuando se generan defasajes entre los tres trminos. Un ejemplo de esto lo constituyen los trastornos de la alimentacin, que implican severas consecuencias fsicas, anmicas y sociales. Se observa cmo queda subvertida la necesidad bsica de ser amada de aquello que lo satisface. La cultura promueve que si se generan determinados bienes, se cree que aparecer el satisfactor para esa necesidad. Cuando esto no se logra se genera una intensa insatisfaccin, que unida a otras condiciones especificas, facilitara el desarrollo de algn trastorno de la alimentacin. Es importante diferenciar el sentimiento de felicidad del de bienestar o satisfaccin personal. Cuando se habla de felicidad en general Freud se refiere a situaciones acotadas en el tiempo, sujetas a vicisitudes cotidianas y gran variabilidad. El termino bienestar o satisfaccin personal surge de la comparacin en el sujeto de tres situaciones: la personal, es decir su circunstancia actual, con las propias aspiraciones que tienen que ver con sus ideales y con el nivel medio alcanzado por los del mismo grupo de pertenencia. El concepto de felicidad es aun ms limitado y restringido que el de bienestar. Calidad de vida y medicina: un nuevo concepto tico El inters de la medicina por la calidad de vida fue estimulada por el hecho de que la vida de las personas se fue prolongando a medida que se fueron dando los distintos avances cientficos y tecnolgicos. Es as que a travs de la medicin de los cambios en el funcionamiento fsico, psquico y social esta variable ha sido utilizada principalmente para evaluar la eficacia de nuevas teraputicas y los costos y beneficios de las nuevas tecnologas aplicadas a la salud. El primer problema tico se plantea, porque por un lado esta lo que la medicina pudo lograr, y por otro esta lo que el paciente necesita o desea, lo que se podra expresar como vivir o sobrevivir. Gran parte de estos problemas son abordados por una nueva disciplina llamada biotica: esta se define como el estudio de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y la atencin a la luz de los principios y valores morales. Calidad de vida y psicoanlisis Freud enumera los mtodos que el sujeto utiliza para lograr ese fin: el aislamiento, los narcticos, el arte como ejercicio y como contemplacin, la ciencia, el amor, el trabajo, la religin, y en general los mecanismos de aniquilacin, coartacin o sublimacin pulsional y sus fracasos propios en la neurosis. Definiciones operacionales y criterios de evaluacin Cada rea de salud tiene distintos componentes que en una evaluacin total de calidad de vida corresponde que sean medidos en su totalidad. Teniendo en cuenta que las tres reas, fsica, psicolgica y social, deben estar presentes y lo que puede variar de acuerdo a las necesidades de la investigacin cientfica son los indicadores que se tienen en cuenta para evaluarlas. En un sentido general cuando hablamos de buena calidad de vida hacemos referencia a una condicin fsica, psicolgica y social que desde el punto de vista subjetivo implica bienestar y desde el punto de vista objetivo mnima presencia sintomtica o de factores de riesgo. Cada uno de los dominios que integran la calidad de vida pueden ser medidos en dos dimensiones: objetiva y subjetiva. Indicadores objetivos: son los que informan sobre las condiciones reales y evidentes teniendo en cuenta las necesidades de los individuos y en menos proporcin sus deseos. Corresponde al nivel de salud y se obtiene de la investigacin llevada a cabo por la medicina y toda su tecnologa habitual. La percepcin subjetiva de salud: tiene que ver con la medicin de las actitudes y para su evaluacin se tienen en cuenta los deseos y expectativas personales. Se refiere a como alguien se siente y como expresa lo que siente en diferentes circunstancias. Cuando se usan indicadores objetivos no se espera que se evalen si el status de salud es bueno o malo, satisfactorio o insatisfactorio, lo que se observa es si los parmetros analizados se acercan a los datos previamente establecidos como control sano. De modo tal que la calidad de vida representa el estado actual de la calidad de vida experimentada y es el resultado de la interseccin de los criterios objetivos y subjetivos. Por otra parte, es sabido que los individuos tienen distintas expectativas con respecto a lo que consideran un status de salud adecuado. En ese sentido tambin son diferentes los niveles de adaptacin a las limitaciones que produce la enfermedad, generando diferentes estados de nimo para enfrentarla. Brock enumera tres concepciones acerca de lo que significa el bienestar de las personas: una de ellas, la hedonista hace referencia a la experiencia consciente de placer o felicidad que acompaa a la sensacin

de que se han realizado los deseos personales. La otra teora es la de la satisfaccin de preferencias que considera que una buena vida tiene que ver con el logro o satisfaccin de los objetivos o preferencias independientes del placer que originan. La tercera clase de teoras, la idealista sostiene que una buena calidad de vida tiene que ver con la satisfaccin de ideales especficos explcitamente normativos. La calidad de vida y los abordajes teraputicos Abordajes mdicos La eleccin de un procedimiento teraputico en medicina es un proceso complejo donde intervienen distintas variables: la evaluacin que el propio paciente hace de su malestar, la que realiza el medico y las posibilidades socio econmicas de realizarlo. Los enfermos lgicamente buscan sentirse mejor, mas aliviados de sus padecimientos; algunos trataran que desaparezcan y otros procuraran prolongar mas sus vidas con el menor sufrimiento posible y esto vara de acuerdo a numerosos factores. Eso implica que estas elecciones estarn influenciadas por el estado anmico de ese momento, las presiones familiares, las creencias religiosas, el nivel cultural y econmico y la representacin social de la enfermedad. Los mdicos, en general estn influidos por factores similares que se suman a su conocimiento tcnico y entonces, de acuerdo a la patologa en cuestin, buscaran la mejora, la compensacin o la cura. La evaluacin de los tratamientos en relacin a la calidad de vida adquiere una significativa importancia en los siguientes niveles: Proceso de investigacin de una nueva teraputica. Evaluacin y comparacin de distintos tratamientos en una misma patologa. Implementacin de estrategias teraputicas en la vejez. Decisiones teraputicas en patologas graves o procesos terminales. Evaluacin de tratamientos en enfermedades crnicas. El anlisis de los datos que provienen del estudio de la calidad de vida se realiza en tres niveles: en el tratamiento: se busca que sea seguro, eficaz y conveniente y para ello se suele evaluar en la medicina la relacin costo beneficio; en el paciente, si esta de acuerdo realizarlo y si esta conforme con su evolucin, es decir la percepcin subjetiva de bienestar o disminucin de malestar y en el nivel de los resultados se busca la disminucin de los riesgos, sntomas y efectos secundarios e incremento de los aos de vida saludable. Cuando un tratamiento es eficaz y seguro se mejora la calidad de vida porque disminuyen los sntomas, riesgos, efectos secundarios y complicaciones y a su vez aumenta la posibilidad de aos de vida saludable. Es claro que existe una intima relacin entre las caractersticas del tratamiento, las actitudes del paciente y la obtencin de resultados que sern percibidos como mejora de la calidad de vida. Todo medico general con tradicin hipocrtica y que se ocupa adecuadamente de su paciente realiza intervenciones psicoteraputicas en sentido amplio. Es importante considerar el valor de la psicoterapia de especialista en la mejora de la calidad de vida, en particular la psicoterapia psicoanaltica. El valor de la psicoterapia psicoanaltica para la obtencin de bienestar y disminucin de riesgos. Instrumentos y datos de investigacin clnica Existen distintos tipos de cuestionarios para el estudio de la calidad de vida, a) los genricos que se aplican a poblacin general para estudiar niveles de salud y enfermedad, b) los cuestionarios especficos que se utilizan en determinadas enfermedades utilizando indicadores propios de las mismas, c) los que estudian una dimensin especifica en distintas patologas, y d) los que estudian un tem especifico. Los cuestionarios genricos presentan ventajas y desventajas; por un lado incluyen algunas dimensiones referidas a la salud en general, y de esta manera amplan el punto de observacin posibilitando a veces encontrar resultados inesperados que hubieran sido difciles de hallar al hacer el recorte de una patologa determinada. Los cuestionarios especficos tienen la ventaja de incluir para su estudio y medicin solo los aspectos especficos de la enfermedad. La desventaja es que se pierde la posibilidad de comparacin con los resultados de otras enfermedades, as como tambin la de estudiar aquellos factores o dimensiones que no estn incluidas en el mismo instrumento. Otro tipo de instrumento que esta a mitad de camino entre genricos y los especficos es el que estudia dimensiones especificas, por ejemplo los que estudian los perfiles de estado de animo. GENERALIZACIONES, TEORA Y MODELOS EN PSICOSOMTICA
Fuente: Desconocida

Teora: principios generales que agrupan, explican y predicen observaciones. Modelo: representaciones analgicas que explica acaeceres observables, sin aspirar a la validez universal. La personalidad especfica

Distingue entre los humores (los distintos temperamentos eran complejos psicofisicos derivados del predominio de un humor sobre los otros), las cualidades (clido, hmedo, seco y fro) y los elementos (aire, tierra, agua y fuego). La correspondencia no siempre es uniforme. Hay diferencias entre lo observable y lo predicho y algunas tipologas clsicas se basan en la concordancia entre rasgos observables y aspectos psicolgicos o predisposicin a enfermar. Flanders Dunbar propone que sucesos vitales, sobre todo en la infancia, son decisivos para el desarrollo del carcter y para la forma de enfrentar al ambiente (modifica la sensibilidad corporal) y surgira una predisposicin. Correspondencia enfermedad-perfil de personalidad. Halliday habl de que tipos especficos de personalidad pueden asociarse a cierto grupo de enfermedades, que llam psicosomticas. El modelo de la conversin Conversin da cuenta de fenmenos observados en histerias. La catarsis consista en la remisin de los sntomas fsicos, tras la expresin verbal del conflicto subyacente. Haba hiptesis con respecto a los sntomas histricos y su tratamiento: Aparecen en relacin a un trauma psquico (que hay que suponer). Sucesos de la infancia pueden determinar el trauma. Los sucesos no son recordables. Al recordarlos (asociados a un estado afectivo), desaparecen. Los recuerdos patolgicos se mantienen como huellas con propiedades dinmicas ms poderosas, a veces, que lo consciente. Las explicaciones no parecen explicables sin suponer divisin de la conciencia, fenmeno bsico de la neurosis. La psicoterapia sirve, porque permite al afecto reprimido presentarse en el recuerdo y la repeticin, a lo cual se asocia abreaccin. Como la conciencia se opone a este proceso, slo se corrige asociativamente. Los sntomas histricos no son otra cosa que las fantasas inconscientes manifiestas a travs de la conversin. El modelo menciona que hay factores predisponentes somticos que no slo predispondra a la conversin, sino que tambin influira en la eleccin del rgano. La conversin puede ser total o parcial. Se expandi, por varios autores, el modelo de conversin, a todas las enfermedades orgnicas. Deutsch habl de lo psicosomtico. Mencion que toda enfermedad orgnica se acompaa de una pequea neurosis, y que las energas instintivas del inconsciente forman la base para el curso de una enfermedad orgnica. Habla de que los procesos orgnicos tienen un acompaamiento psquico que es invisible. El conflicto psicodinmico especfico Alexander dio origen a una nueva era en medicina con la aproximacin psicosomtica en que escribe que se trata de una orientacin que intenta comprender las enfermedades no como procesos locales sino como perturbacin de la coordinacin total de los procesos orgnicos, incluyendo la participacin de la personalidad total en los procesos patolgicos. Defini tres conceptos para la investigacin psicosomtica: psicognesis, conversin y especificidad. Psicognesis: procesos fisiolgicos consistentes en excitaciones en el sistema nervioso que pueden ser estudiadas mediante mtodos psicolgicos debido a que ellas son percibidas subjetivamente bajo la forma de emociones, ideas o deseos. De esto trata la investigacin somtica, en que en este momento es ms fcil estudiarlos en forma psicolgica que fisiolgica. Menciona tres categoras de procesos somticos influenciables por factores psicolgicos: La conducta voluntaria. Las inervaciones expresivas, y Respuestas vegetativas a estados emocionales, adaptativas. Freud trat de extender el concepto de conversin histrica a todo trastorno picognico. Est la duda y se propone restringir a las inervaciones del aparato muscular voluntario y perceptivo sensorial y diferenciarlos del de los sntomas psicognicos que ocurren en los sistemas viscerales, que estn bajo el control del sistema nervioso autnomo, acompaamientos fisiolgicos normales de la emocin. Habra que distinguirse entre un sntoma de conversin y una neurosis vegetativa. Podran haber alteraciones que sean producto de combinacin de sntomas histricos de conversin y neurosis vegetativa. La especificidad se refiere a la observacin de que diferentes estados emocionales poseen un sndrome vegetativo especfico. Segn el, puede ahondarse mediante psicoanlisis. La especificidad debe ser buscada en la situacin de conflicto en que los distintos factores aparecen.

Con respecto a los mecanismos de produccin de sntomas vegetativos, descansa en la complementariedad y antagonismo de dos sistemas nerviosos. El simptico funciona preparando los procesos internos para hacer frente a las demandas del exterior (para luchar o para la huida) y el parasimptico, el individuo se retira de las demandas externas y se recoge a su pura existencia vegetativa, y dedica su energa al control del ambiente interno. La represin bifsica Toda alteracin psicosomtica, est ligada a una neurosis. Durante la crisis (enfermedad corporal) una parte del proceso neurtico es modificada y puede desaparecer. En primera etapa, la primera represin, se produciran sntomas neurticos destinados a la resolucin del conflicto. De no darse, habra un desplazamiento hacia la dinmica de los procesos defensivos corporales, lo que podra explicar la cronificacin del proceso psicosomtico, gatillado por una prdida de objeto real o fantaseada, con lo cual se forzara al cuerpo a acomodarse a las demandas de representaciones de objeto internas y arcaicas. Desomatizacin y resomatizacin Durante el desarrollo existen progresiones y regresiones en la estructuracin de relaciones psicofsicas y el establecimiento del yo y la maduracin de los sistemas somticos van juntas. La maduracin psicobiolgica va acompaada con procesos secundarios tales como la verbalizacin y la fantasa que ayudan a enfrentar situaciones de peligro, lo que es una progresiva desomatizacin. Si se limitan las funciones del yo, con una preeminencia de necesidades primarias, puede llegarse a una resomatizacin de impulsos. El desarrollo predisponente La alteracin inhibitoria del desarrollo instintivo, lleva, en los primeros cinco aos de vida, a la formacin de disposiciones o tendencias hacia determinadas estructuras neurticas: esquizoide en el primer ao de vida; depresiva hacia el final del ao; obsesivo-compulsiva en el segundo e histrica en el cuarto y quinto. Con estructura de actitudes se alude a una estructura neurtica generada en la vida individual y que predispone a reacciones somticas en uno u otro rgano. Alexitimia y pensamiento operatorio Personalidad infantil destaca la diferencia entre desarrollo patolgico que lleva a la neurosis y desarrollo detenido, que llevara a la enfermedad somtica. Pensamiento operatorio es una estructura psquica caracterizada por su ligazn a lo tcnico-concreto, a la cotidianeidad de lo pragmtico desprovisto de fantasa, sin dimensin histrica. Por fijacin a ciertas etapas del desarrollo, existira una incapacidad para relaciones transferenciales reales y reduplicacin proyectiva(ve a los otros como imagen de s mismo), lo que explica los riesgos de la separacin para tales sujetos. Alexitimia tiene rasgos similares al anterior. Hay incapacidad para verbalizar adecuadamente emociones, deficiente fantasa. Por dficit hereditarios o adquiridos, tienen sus posibilidades de relacin interpersonal sealadas por un persistente vaco y una constante superficialidad, adems de no poder controlar los estados somticos de tensin. La actitud psicosomtica especfica La pregunta etiolgica de mayor inters es acerca del estmulo: Qu respuestas del organismo, y especialmente que enfermedades mdicas, son respuestas a estmulos psicolgicos?. El concepto de estrs Los procesos patolgicos son producto de un desbalance entre el organismo y su medio ambiente. Distinguir entre ansiedad, miedo y estrs, por el tema de los medicamentos. El cmo se responde, depende del sujeto. Depende de la percepcin y evaluacin. Condicionamiento y aprendizaje Postulados del conductismo metdico: Conducta determinada(relaciones sistemticas y descriptibles existen). Hiptesis deben basarse en observaciones.

Las variables deben poder definirse en trminos de alguna operacin de medicin o reduccin(racionalismo). Hiptesis sometidas a pruebas. Debe preferirse el mtodo experimental. Los hechos experimentales deben ser pblicos y replicables. La causa de la mayor parte de las alteraciones as llamadas psicosomticas se encontrara en un estado prolongado de activacin del organismo, en las situaciones en las cuales las estrategias previas de control fallan o en situaciones que desencadenan una respuesta aprendida no adaptativa. El contexto social Los factores sociales influyen sobre la enfermedad y la curacin. No slo la socializacin primaria, sino que tambin la socializacin secundaria(grupos) puede producir patologas observables por nosotros.

TRASTORNOS SOMATOFORMES Trastornos que abarcan sntomas fsicos, que no tienen explicacin mdica suficiente. Causan al paciente un malestar emocional significativo o una alteracin en su funcionamiento cotidiano a nivel laboral o social. Lo psicolgico es de gran importancia en el inicio, gravedad y duracin. Hay cinco trastornos. El DSM IV contiene dos categoras importantes para estos: el trastorno somatoforme indiferenciado (incluye trastornos que no estn descritos en ningn otro apartado y presentes por seis meses o ms) y el trastorno somatoforme no especificado(no cumplen criterios para ninguno de los trastornos antes especificados). TRASTORNO POR SOMATIZACIN Muchas quejas somticas que afectan a diferentes sistemas orgnicos y que no pueden explicarse por hallazgos fsicos o de laboratorio. Se distingue por la multiplicidad de quejas y los mltiples sistemas orgnicos implicados. Crnico (sntomas durante aos y pueden empezar antes de los 30), asociado a un malestar psicolgico notable, a un deterioro laboral y social y a un peregrinaje mdico. Desde Egipto (histeria) o despus como sndrome de Briquet. Epidemiologa Prevalencia entre el 0.1% y 0.2%, aunque se cree que ahora est en el 0.5%. Las mujeres son ms desde 5 a 20 veces. Las mujeres pueden ir de 1% a 2%. Inversamente relacionado con la posicin social y puede empezar antes de los 30, incluso en la adolescencia. Coexiste, con frecuencia, con otros trastornos mentales(2/3 sntomas psiquitricos y 1/2 con otros trastornos mentales). Trastornos de personalidad ms observados son evitativo, paranoide, autodestructivo y obsesivocompulsivo, sin estar el bipolar. Epidemiologa Factores sociales: se desconoce la causa, pero se plantean factores sociales como comunicacin social para evitar obligaciones. Lo psicoanaltico lo entiende como sustitucin de impulsos instintivos reprimidos. Los conductuales plantean que los padres o la cultura pueden haber enseado a los nios a somatizar. Factores biolgicos: Estudios apuntan hacia una base neuropsicolgica que los hace tener atencin caracterstica y alteraciones cognitivas. Distractibilidad excesiva, incapacidad para habituarse a los estmulos repetidos, agrupacin de procesos cognitivos sobre base impresionista, asociaciones parciales y circunstanciales y prdida de selectividad. Algunos muestran disminucin del lbulo frontal en el hemisferio no dominante. En algunos casos hay transmisin gentica y aparece en un 10% a 20% de los familiares femeninos de primer grado. Diagnstico Que se inicie antes de los 30 aos. Durante el trastorno, debe tener quejas que incluyan por lo menos cuatro sntomas dolorosos, dos sntomas gastrointestinales, un sntoma sexual u un sntoma pseudoneurolgico, ninguno explicable a partir de exmenes fsicos o de laboratorio. Sntomas clnicos Muchas quejas somticas e historias mdicas complicadas. Malestar psicolgico y problemas interpersonales como ansiedad y depresin. Intentos de suicidio sin concretarse. Historia mdica circunstancial, vaga, imprecisa, inconstante y desorganizada. Describen las quejas en forma exagerada. Pueden tener confusin temporal de los sntomas. Las mujeres pueden vestirse exhibicionista. El paciente puede ser percibido como dependiente, egocntrico, hambriento de admiracin o afecto y manipulativo. Se asocia a otros trastornos mentales (depresivo mayor, de personalidad, relacionados con sustancias, ansiedad generalizada y fobias). La combinacin de estos, puede provocar problemas matrimoniales, laborales y sociales. Diagnstico diferencial

Descartar patologas mdicas que puedan justificar los sntomas. Deben considerarse muchos trastornos mentales. Deben diferenciarse la hipocondra, el trastorno de conversin y el trastorno por dolor. Curso y pronstico Crnico y muy incapacitante. Antes de los 30 y por varios aos. La mayor gravedad viene entre 6 y 9 meses y separados por perodos de menor intensidad de 9 a 12 meses. No pasa ms de un ao sin buscar ayuda mdica. Tratamiento Responden mejor cuando acuden a un solo profesional. Si hay ms, ms oportunidad de expresar sus quejas. Una vez diagnosticado, considerar las quejas como sntomas emocionales, ms que como sntomas mdicos. Debe aumentar la concienciacin del paciente de los factores psicolgicos. La psicoterapia individual yde grupo ayuda (manejar sntomas, expresar emociones y a desarrollar alternativas). La medicacin debe estar muy bien controlada. TRASTORNO DE CONVERSION Presencia de uno o ms sntomas neurolgicos (parlisis, ceguera), no explicados mdica o neurolgicamente. Requiere que los factores psicolgicos estn relacionados con el inicio o exacerbacin de los sntomas. Epidemiologa 22 por cada 100.000. Puede ser entre un 5% y un 15%de pacientes de consultas psiquitricas y entre un 25% y 30% en las admisiones de un hospital de veteranos. En adultos, lo de mujer hombre va de 2:1 a 5:1, y mayor en la infancia. Puede iniciarse a cualquier edad, pero es ms comn en la adolescencia y comienzo de la edad adulta. Ms comn en estratos bajos y en hombre que han estado en la guerra. Asociado a depresivo mayor y a trastorno por ansiedad. Etiologa Factores psicoanalticos: causado por la represin de un conflicto intrapsquico inconsciente y la conversin de la ansiedad en sntomas fsicos. El conflicto se produce entre un impulso instintivo y las prohibiciones contra su expresin. Factores biolgicos: muchos datos de factores biolgicos y neuropsicolgicos. Diagnstico Presencia de aquellos sntomas que afectan las funciones sensoriales y motoras voluntarias, o sea, los neurolgicos. Encontrar asociacin entre la causa de los sntomas neurolgicos y los factores psicolgicos. Deben haber sntomas de dolor y disfuncin sexual y sntomas slo del trastorno por somatizacin. Sntomas clnicos Parlisis, ceguera y mutismo, lo ms habitual. Relacionado con trastornos de la personalidad como pasivo-agresivo, dependiente, antisocial e histrinico. Los sntomas del trastorno depresivo y del de ansiedad, pueden acompaarlo y hay riesgo de suicidio importante. Hay sntomas sensoriales como la anestesia y la parestesia. Los sntomas pueden implicar a los rganos de un sentido especfico y producir sordera, ceguera y visin en tnel. Los sntomas motores son movimientos anormales, alteraciones de la marcha, debilidad y parlisis. Adems, pueden existir temblores rtmicos amplios, movimientos coreiformes, tics y sacudidas.

Dentro de los sntomas comisiales hay pseudocrisis (morderse la lengua, incontinencia urinaria y traumatismos tras la cada) y algunos epilepsias. Hay beneficios primarios (mantener lejos sus conflictos de la conciencia), secundarios (excusados de sus responsabilidades) y la belle indiference.

Diagnstico diferencial Dificultad para descartar completamente una patologa mdica. De un 18% a 64% hay patologas mdicas. Debe tenerse en cuenta los trastornos neurolgicos (demencia), tumores cerebrales y enfermedades de los ganglios. Ojo con el TPS que tambin tiene sntomas sensoriomotores pero a edades ms tempranas y como parte de muchos otros y con la histeria que no tiene alteracin en la actualidad. Curso y pronstico De un 90% en adelante solucionan sus conflictos en menos de un mes. Algunos no vuelven a experimentarlos, pero un 25% los tiene en perodos de estrs. Buen pronstico lo indica el inicio brusco, presencia de un factor estresante identificable, buen nivel de f(x) premrbido y ausencia de otros trastornos psiquitricos. A mayor duracin, peor. Evaluar cuidadosamente mdica y neurolgicamente. Tratamiento Resolucin espontnea, aunque ayuda la terapia introspectiva y de orientacin conductual. Hay relacin cariosa y a la vez autoritaria. Sirve la hipnosis, ansiolticos y relajacin. Loracepn o amobarbital parentales, para sacar ms info. Terapia psicoanaltica para explorar. HIPOCONDRA Interpretacin poco realista e imprecisa de sensaciones fsicas, lo que produce preocupacin o miedo de enfermar. (1) provoca notable malestar y altera su capacidad para funcionar normalmente en su vida personal, social y laboral. Epidemiologa A los seis meses, entre 4% y 6%, sin diferencias entre hombres y mujeres. Ms, en los de color. A cualquier edad, ms entre los 20-30 aos. Etiologa Amplifican sus sensaciones somticas. Tienen umbrales inferiores a lo normal. Comprensible desde el aprendizaje social para evitar obligaciones. Otra teora, la ve como variante de otros trastornos mentales. Se ve implicado con los trastornos depresivos y de ansiedad. Psicodinmicamente se piensa que los deseos agresivos y hostiles son convertidos(represin y desplazamiento) en molestias somticas. Defensa contra la culpa y seal de autoatencin o como baja autoestima, entre otras. El dolor lo experimenta como castigo fsico por el pasado. Diagnstico Requiere que el paciente est preocupado con su falsa creencia de que sufre una enfermedad seria, basada en la mala interpretacin de signos o sensaciones fsicas, por lo menos por seis meses. La creencia no debe tener la intensidad de una idea delirante y no restringido al disconfort de la apariencia. Causan malestar emocional y afectan el funcionamiento en todas las reas. Sntomas Creen sufrir de una enfermedad y la mantienen a pesar de los exmenes. Se acompaa de depresin y ansiedad, y a veces, con trastornos de ese tipo. Por lo menos seis meses, aunque pueden aparecer por perodos cortos, frente a una situacin de estrs. Diagnstico diferencial Diferenciarse de las patologas mdicas difciles de diagnosticar.

Distinta del TPS, ya que esta es miedo a sufrir enfermedad, y la otra es con sntomas fsicos concretos. Se quejan de menos sntomas. Distinguir del TC ya que este es agudo y transitorio e implica un sntoma ms que una enfermedad en particular. Curso y pronstico Curso puede ser episdico y estos durar meses o aos con perodos de remisin similares. De 1/3 a la mitad, mejoran. Buen pronstico se asocia a nivel alto social, buena respuesta a la ansiedad y depresin, inicio sbito, ausencia de trastornos de personalidad y ausencia de patologas mdicas relacionadas. Tratamiento La psicoterapia de grupo es la ms efectiva y la individual de introspeccin no tiene mucho efecto. La farmacoterapia ayuda cuando hay patologa subyacente que responde, como la ansiedad y la depresin mayor. TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL Preocupacin por un defecto corporal imaginario o una distorsin exagerada de un defecto mnimo. Debe causar un malestar significativo o un deterioro del funcionamiento personal, social y laboral del sujeto. Epidemiologa Inicio entre los 15 y 20 y ms en mujeres. Asociado a depresiones, trastornos de ansiedad y trastornos psicticos. 50% preocupados, 25% le altera la vida, 2% con los sntomas casi completos. Etiologa Puede influir los aspectos familiares, sociales y culturales por la estereotipacin de la belleza. Diagnstico Preocupacin por un defecto imaginario en la apariencia o por uno leve. Causa un malestar notable y lo afecta para funcionar. Sntomas clnicos Preocupacin sobre todo por lo facial. A veces se alejan de las actividades sociales con mucho malestar emocional e intenso. Pasan mucho tiempo frente al espejo y quieren ir a cirujanos, etc. Diagnstico diferencial Anorexia nerviosa, trastornos de identidad sexual. Cuidado por la preocupacin normal. Curso y pronstico Inicio insidioso con preocupacin creciente que lleva a afectar la vida. Suele cronificarse si no est bien tratado. Tratamiento Procedimientos quirrgicos, dentales, etc. para disimular los defectos. Frmacos serotoninrgicos son eficaces (fluoxetina). TRASTORNO POR DOLOR Dolor en uno o ms lugares sin justificacin mdica. Sntomas con gran malestar emocional, y asociados a un deterioro en el funcionamiento. Epidemiologa

Doble en las mujeres. Inicio entre los 40 y 50 aos. Mayor en los que realizan actividades fsicas. Alguna participacin gentica. Etiologa Factores psicodinmicos: expresan de forma simblica un conflicto intrapsquico a travs del cuerpo. Algunos tiene alexitimia. Factores conductuales: Se refuerzan cuando se recompensan. Factores interpersonales: malestar para manejar situaciones difciles para ellos. Factores biolgicos: por ciertas estructuras sensoriales o anormalidades qumicas. Diagnstico Quejas de dolor significativas. Quejas significativamente afectadas por factores psicolgicos y los sntomas con malestar emocional intenso o deterioro en el funcionamiento. Ver si es agudo o crnico (seis meses o ms). Sntomas clnicos Grupo heterogneo con diferentes dolores. Existen factores psicolgicos implicados. Gran cantidad de visitas mdicas y suelen decir que es el nico problema que tienen. Asociado a trastornos depresivos. Diagnstico diferencial Dolor fsico distinto del psicgeno. El primero no cambia y el segundo s. Distinguir de la hipocondra (ms sntomas; fluctuantes) y del TC (sntomas de corta duracin). Curso y pronstico Empieza en forma abrupta y se va incrementando en semanas o meses. Pronstico vara aunque es crnico y produce gran malestar. Si predomina la psicolgico, podra cambiar eliminando los refuerzos externos. Tratamiento Dirigido a la rehabilitacin. Explicar el papel de lo psicolgico. Dejar claro que el dolor es real. Farmacoterapia: analgsicos, sedantes y ansiolticos no sirve. Eficaces son los antidepresivos. Tratamiento conductual: biofeedback, hipnosis, estimulacin, sirve. Psicoterapia de orientacin dinmica es til. Debe crear alianza estratgica. Programas de control de dolor: terapias cognitivas, conductuales y de grupo. TRASTORNO SOMATOMORFE INDIFERENCIADO Una o ms quejas somticas no explicadas mdicamente, o excesivas, y no cumplen los criterios anteriores. Sntomas durante al menos seis meses y causar malestar emocional y afectar el comportamiento. Social y laboral. Dos tipos de patrones sintomticos: los que afectan al SNA y los que implican sensaciones de fatiga o debilidad. TRASTORNO SOMATOMORFE NO ESPECIFICADO Categora residual con sntomas sugerentes de trastorno somatomorfe, pero sin criterios concretos. Pueden presentar sntomas otros y/o no cumplir lo de los seis meses.

LA INVESTIGACION PSICOSOMATICA Y EL CONCEPTO DE ALEXITIMIA Especificidad Alexander y psicoanallisis, con postulados: No hay teora unitaria que pueda dar cuenta de todas las afecciones psicosomticas (unas se desarrollan sobre base histrica y otras son los concomitantes vegetativos de la tensin emocional crnica). La mayor parte de los sndromes del grupo de la enfermedad psicosomtica o neurosis vegetativa, asociado a constelaciones emocionales peculiares o patrones de carcter. As se supone factor constitucional. Las constelaciones emocionales juegan un rol etiolgico asociada a otros factores complejos. Distingue entre conversin histrica (intento por aliviar una tensin emocional de una manera simblica de un contenido emocional definido, restringido a los sistemas sensorial y neuromuscular voluntario) y neurosis vegetativa(disfuncin psicgena de un rgano vegetativo que no est bajo el control del sistema neuromuscular voluntario). Alexitimia, pensamiento operatorio y fenmeno psicosomtico Con la personalidad infantil se distingue entre un desarrollo patolgico(lleva a la neurosis) y uno detenido(lleva a la enfermedad psicosomtica) Personalidad infantil, consiste en parte en: Dficit en ciertas capacidades que se adquieren por aprendizaje social. Aceptacin nominal de smbolos sin una correspondiente participacin del individuo. Dependencia de eventos externos ms que generacin de decisiones vitales. Falsa madurez con falta de autoexpresin por va simblica. Manipulacin de objetos ms que relaciones interpersonales. Simple control de situaciones ms que manejo de ellas. Restringida capacidad expresiva en el terreno verbal. Hay incapacidad para la psicoterapia, especialmente los con sntomas psicosomticos. Con esto hay ausencia de una adecuada descripcin del sentimiento y una disociacin entre esa descripcin y la conducta observada. En la estructura psicosomtica habra un pensamiento operatorio con: Esterilidad de expresin verbal. Somatizacin en lugar de verbalizacin. Tendencia a responder con acciones frente al conflicto. Alexitimia incluye: conjunto de rasgos cognitivos caracterizados por incapacidad para verbalizar adecuadamente emociones y afectos, deficiente fantasa, contenido del pensamiento asociado a los detalles circunstanciales del ambiente externo y otros rasgos semejantes al pensamiento operatorio. Mayor prevalencia en pacientes psicosomticos. La ligazn entre pensamiento operatorio, alexitimia con la enfermedad psicosomtica, dan origen al fenmeno psicosomtico. Estudios empricos: Distinguir entre rasgo y estado. ALEXITIMIA, PENSAMIENTO OPERATORIO Y FENMENO PSICOSOMTICO
Resumen de la ficha 38 (Marty, Sifneos, Alexander, Mc Dougall, Winnicott, Bion, Liberman)

Con la personalidad infantil se distingue entre un desarrollo patolgico (lleva a la neurosis) y uno detenido (lleva a la enfermedad psicosomtica). Personalidad infantil, consiste en parte en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dficit en ciertas capacidades que se adquieren por aprendizaje social. Aceptacin nominal de smbolos sin una correspondiente participacin del individuo. Dependencia de eventos externos ms que generacin de decisiones vitales. Falsa madurez con falta de autoexpresin por va simblica. Manipulacin de objetos ms que relaciones interpersonales. Simple control de situaciones ms que manejo de ellas. Restringida capacidad expresiva en el terreno verbal.

Hay incapacidad para la psicoterapia, especialmente los con sntomas psicosomticos. Con esto hay ausencia de una adecuada descripcin del sentimiento y una disociacin entre esa descripcin y la conducta observada. En la estructura psicosomtica habra un pensamiento operatorio con: 1. Esterilidad de expresin verbal. 2. Somatizacin en lugar de verbalizacin. 3. Tendencia a responder con acciones frente al conflicto. Alexitimia Conjunto de rasgos cognitivos caracterizados por incapacidad para verbalizar adecuadamente emociones y afectos, deficiente fantasa, contenido del pensamiento asociado a los detalles circunstanciales del ambiente externo y otros rasgos semejantes al pensamiento operatorio. Mayor prevalencia en pacientes psicosomticos. La ligazn entre pensamiento operatorio, alexitimia con la enfermedad psicosomtica, dan origen al fenmeno psicosomtico. Alexitimia (Sifneos) es la dificultad para diferenciar sensaciones corporales de emociones e incapacidad para encontrar palabras que describan sus propios sentimientos ya que les resulta muy difcil ponerse en contacto con ellos. Tienen deficiente fantasa. Por dficit hereditario o adquirido, tienen sus posibilidades de relacin interpersonal sealadas por un persistente vaco y una constante superficialidad, adems de no poder controlar los estados somticos de tensin. Pensamiento operatorio (Pierre Marty, Escuela de Pars) Personalidad Psicosomtica El fenmeno asociado con el llamado tipo de personalidad psicosomtica no es necesariamente una anomala o una falta de capacidad psquica; es ms bien una intensa defensa contra los temores narcisistas o psicticos. La disfuncin psicosomtica puede producirse en sujetos que no son histricos clsicos ni operatorios desafectivizados. Sera una defensa destinada a proteger al sujeto de estados emocionales primarios, donde la psique busca (como en la histeria neurtica clsica de Freud), con medios primitivos e infraverbales, enviar mensajes que sern interpretados somticamente. Vida operatoria: se caracteriza por el pensamiento concreto, escasa vida fantasmtica y dificultad para procesar psquicamente grados altos de tensin. El Pensamiento operatorio se caracteriza por su ligazn a lo tcnico-concreto (se pliega a las cosas, nunca a la imaginacin), a la cotidianeidad desprovista de fantasa, sin dimensin histrica. Cuando las expresiones simblicas parecen demasiado peligrosas para el Self, el lenguaje es obviado y el mensaje primitivo se expresa mediante el cuerpo. En la Personalidad infantil se destaca la diferencia entre desarrollo patolgico que lleva a la neurosis y desarrollo detenido, que llevara a la enfermedad somtica. El carcter Superyoico del pensamiento operatorio, hace que el sujeto solo sea capaz de identificaciones superficiales, se trata de un Supery esquemtico y aparentemente no integrado. Tanto en el Neurtico Obsesivo como en el Psicosomtico hay un dominio falso de la realidad. La diferencia es que en el Neurtico Obsesivo, el dominio falso de la realidad es asegurado gracias a la activa manipulacin de un pensamiento rico en valores simblicos, mientras que en el Psicosomtico, el dominio falso de la realidad trata de logarlo por un control inmediato del encadenamiento de la accin (para l la duda nunca se plantea). En el plano verbal del Psicosomtico, las palabras estn subestimadas, llegando casi a abolir la distancia entre significado y significante. Clnica Por fijacin a ciertas etapas del desarrollo, existira una incapacidad para relaciones transferenciales reales y reduplicacin proyectiva (ve a los otros como imagen de s mismo), lo que explica los riesgos de la separacin para tales sujetos. Estn encerrados en un campo temporal limitado, su forma de pensamiento est determinado por la nocin de sucesin de los hechos (si en algn momento ocurre que se proyecta hacia el futuro o vuelve hacia el pasado, es siempre transformndose en trozos de presente). Tambin hay formas de pensamiento operatorio impuestas por una presin externa, a menudo profesional, y el sujeto agotado por la adaptacin a tareas automticas, llega a no disponer de ninguna expresin liberadora. El diagnstico puede hacerse difcil cuando existen manifestaciones somticas. Sin embargo al cabo de un tiempo el investigador puede descubrir: la receptividad del sujeto a las incitaciones afectivas y el sentimiento de frustracin que le causa su forma de vida y puede deducir el carcter traumtico de una

forma de pensamiento que le es impuesta desde afuera (en estos casos el pronstico y terapia son mucho ms favorables). Alexitimia: sordomudos del afecto (Joyce Mc Dougall, Escuela de Pars) Ubica el origen de esta patologa (Alexitimia) en la etapa preverbal en la cual habran tenido lugar fuertes emociones. Mc Dougall habla de la diferente forma en que los psicticos y los alexitmicos tratan el lenguaje: El pensamiento del psictico puede concebirse como una inflacin delirante del uso de la palabra cuya meta es llenar espacios de un vaco aterrador; mientras que los procesos de pensamiento de los alexitmicos intentan vaciar la palabra de su significado afectivo. Joyce McDougall, basndose en la experiencia clnica con sus analizados, aade: Las observaciones de los psicosomatlogos sobre el pensamiento operatorio y la alexitimia me parecieron acertadas. Pero haba comprobado, al menos en mis propios pacientes, que estos fenmenos cumplan ante todo una funcin defensiva, remontndonos a una fase del desarrollo donde la distincin entre el sujeto y el objeto an no es estable y puede crear angustia. McDougall partiendo de las investigaciones de Engel, quien expuso en 1962 que los fenmenos psicosomticos pueden evitarse cuando una organizacin neurtica sirve como escudo contra la somatizacin, elabora el concepto de anti-analizado y de NORMOPATA. Toma tambin para ello el concepto de Winicott de falso self. Les llam normpatas y observ al mismo tiempo que manifestaban todas las caractersticas de lo que Winnicott llam falso self. Me pareca que este falso self deba servir, como indica Winnicott, para proteger al verdadero self que de otro modo no hubiera quiz sobrevivido. El fracaso de las defensas habituales frente al desamparo psquico, har que la persona somatice el dolor mental. Habla de una histeria arcaica, donde las angustias no estn ligadas a la castracin, sino al temor de perder la identidad subjetiva e incluso la vida. Cuando el inconsciente materno obstaculiza la escucha de las necesidades del beb, ste se ve frenado en su intento de construir, lentamente en su interior, la representacin de un entorno maternizante que le proteja y le consuele. Tambin se le negar forzosamente la posibilidad de identificarse un da con esta madre interna. La disfuncin psicosomtica surgir como respuesta a todo tipo de conflictos, como un sntoma donde la psique busca, con medios primitivos e infraverbales enviar mensajes que sern interpretados somticamente. Este tipo de mensajes son enviados por la psique cuando sta se ve en peligro por el resurgimiento de acontecimientos dolorosos, culpabilizantes o amenazantes cuya representacin es inmediatamente expulsada del consciente. De este modo, en tanto forman parte de la histeria arcaica, estos fenmenos dotados de un sentido psicolgico pertenecen a un orden simblico y son una respuesta somatopsquica que da la psique en sus esfuerzos por prevenirse contra angustias que seran quizs psicticas si alcanzaran la conciencia. Los sobreadaptados (Liberman) Los Sobreadaptados: padecen de normalidad mental, ellos no pueden fallar. La normalidad mental pasa a ser un sntoma. La vida de estas personas son obligaciones a cumplir. Explotan esta modalidad creando una relacin tirnica de interdependencia mutua, y exigen la misma incondicionaldiad del objeto hacia ellos. Como los melanclicos presentan una generosidad patolgica, si bien lo que brindan en parte realimenta su autoestima, no creen que los quieran por ellos mismos sino por los servicios que prestan. Funcionan con la ley del todo o nada, no desarrollan procesos progresivos o regresivos sino que dan saltos, son impacientes y viven la inmediatez. Investigacin tomada a pacientes de diferentes patologas que se incluyen dentro del a nosografa clsica: Pacientes con conversiones pregenitales, organoneurosis o adicciones al trabajo (Fenichel), con Trastornos de elaboracin de la posicin depresiva (segn Escuela Kleniana). Es un sub-tipo de pacientes melanclicos. Pacientes incluidos en la patologa narcisista (en sentido amplio). Caractersticas comunes de estos pacientes: 1) Suelen llegar a consulta psicoanaltica, derivados por un mdico clnico no por su propia cuenta. 2) Su descompensacin se manifiesta primariamente en el rea corporal. 3) Tienen la capacidad de despertar en el clnico y en el psicoanalista la idea de grave accidente potencial (ejemplo Crisis hipertensivas severas, lcera, infarto del miocardio y patologa gastroduodenal. Adems estn predispuestos a accidentes de auto y cualquier tipo de accidente grave). 4) Generalmente son lderes productivos exigidos y exigentes, que constituyen el sostn del medio familiar y social en el que se desempean. 5) No conciben el ocio, ni mucho menos disfrutar. 6) No experimentan sufrimiento ni sensaciones de alivio, tienen perturbaciones para dormir, pero sin conciencia del trastorno que ello representa.

7) Definen su identidad a partir de lo que hacen y desde el lugar profesional que ocupan. 8) Para ellos el tiempo es espacio concreto que hay que llenar de forma inmediata. 9) En general las crisis aparecen en la edad media de vida (35/45 aos), momento vital de replanteo de todas sus relaciones objetales. Clnica Estos pacientes padecen la tirana de un objeto idealizado que funciona como Ideal del Yo, y en consecuencia lo que debera ser sublimacin se transforma en idealizacin o en rasgos patolgicos de carcter. Toman este Ideal como un fin y no como un medio (distorsin del sentido de realidad). Este Ideal del yo es proyectado en el mundo externo y el sujeto experimenta una demanda de adaptacin desde afuera: se siente exigido por un medio al que tiene que satisfacer permanentemente con una productividad eficiente en detrimento del cuidado de si mismo. Por ello estos pacientes no pueden utilizar el recurso inconsciente de hacer una regresin til en la bsqueda de una madre o sustituto materno que les brinde los cuidados necesarios en situaciones de emergencia, sino que su regresin se dirige a un vnculo materno-filial a travs de la eficiencia. recuperan a la madre en la empresa o profesin. Lo que ms impresiona como ms normal en estas personas es lo que corresponde a la parte psictica de su personalidad: la sobreadaptacin a la realidad externa, su trastorno del sentido de la realidad, su somatizacin (seal de alarma) es la denuncia adecuada de sus necesidades renegadas. En vez de experimentar emociones sufren modificaciones corporales. El analista debera considerar que la somatizacin es un intento para detener el desenfreno adaptativo. Tambin existen casos extremos como los de muerte sbita. Constelacin Familiar Infantil Los padres son muy dismiles: uno aparentemente muy activo y el otro muy pasivo y descalificado. La madres suele ser predominantemente activa, hiperexigente, trabajadora y fija ideales muy difciles de alcanzar. Muy ambiciosa y voraz, sobrevalora los bienes materiales e impone a su hijo a una sobreadaptacin precoz. El hijo se encuentra ante la exigencia de meter que deslumbrarla permanentemente, por lo que se identifica con el ideal de la madre y ve al padre como una caricatura de aspectos pasivos y desvalorizados. Hiptesis Triada de Mecanismos bsicos interrelacionados. Sobreadaptacin a los aspectos formales de la realidad. Renegacin de la percepcin interoceptiva cenestsica. Splitting masivo cuerpo-mente que sustenta la renegacin. Existe una sobrecarga de las catexis de los rganos de los sentidos en detrimento de las percepciones provenientes de los receptores interoceptivos (dolor, fatiga, etc). Mahler: Estos pacientes no han formado una imagen corporal total, esta imagen se va construyendo en los estadios finales de las simbiosis, punto de fijacin de esta patologa. Reconstruccin de los estadios tempranos Estos pacientes tuvieron un destete patolgico con dos vicisitudes posibles: 1. Destete con caractersticas catastrficas causantes de fenmenos psquicos tempranos que llevan al autismo con restitucin delirante. Perturbacin del balance narcisista. Habra un investimiento libidinoso megalomanaco del Yo, lo que clnicamente nos lleva a encontrarnos con una personalidad creativa delirante. Absoluta indiferenciacin entre el Yo y el objeto el que es tratado como si fuera un aspecto yoico investido narcisistamente Salida de este proceso. La fase simbitica se ha perturbado en un momento temprano constituyendo una triada defensiva: retraccin autista, vinculo con objetos inanimados y negacin, lo que los lleva a crear un fetiche psictico en lugar de un vinculo con un objeto transicional. 2. Huida del trauma del destete mediante una separacin precoz de la madre, que lleva a una sobreadaptacin a la realidad externa. En este caso lo psictico es lo sobreadaptativo. Perturbacin del balance narcisista. En los pacientes de este grupo, referido a la libido objetal y libido yoica, siguen el modelo de enamoramiento, existe una sobrevaloracin del objeto y una proyeccin del Ideal del yo, en detrimento de un investimiento yoico adecuado. Salida de este proceso: la perturbacin se ubica en un momento ms tardo de la fase simbitica, por lo tanto se acorta la fase de simbiosis normal y el nio pasa precozmente a la fase de separacinindividuacin. Winnicott: Ninguno de estos pacientes ha podido formar el espacio intermedio que se crea entre el sujeto y el objeto, que permite el juego de la creacin imaginaria. No ha tenido la posibilidad de crear un vnculo

con un objeto transicional. Por eso en estos pacientes ha habido una perturbacin en el espacio, en el tiempo y en el placer con respecto a las actividades ldicas infantiles y todo es vivido como un trabajo u obligacin, sin connotacin posible del placer funcional salvo el que resulta de la tarea cumplida. Bion: En cuanto al problema de las Relaciones Objetales, existira una disociacin entre el tomar el pecho de la madre (contacto material) y la relacin emocional al darle el pecho; se habra suprimido la relacin emocional con el objeto persistira el material concreto, fctico (real), la cosificacin del vnculo (splitting forzado). Lo externo es tratado como lo internalizado (como en el mecanismo persecutorio) y debido a que tienen que figurar en la realidad externa, no pueden hacer una verdadera melancola. Mente- Cuerpo. Es como que cada uno de estos polos sufre una evolucin separada. El cuerpo queda sujeto al cdigo visceral y la mente ignora las sensaciones cenestsicas, renegando de ellas y volcndose hacia la realidad externa prematuramente. Al no registrar las necesidades del cuerpo aparece el riesgo de vida. El conflicto Psicodinmico Especfico (Alexander, Escuela de Chicago) Alexander dio origen a una nueva era en medicina con la aproximacin psicosomtica en que escribe que se trata de una orientacin que intenta comprender las enfermedades no como procesos locales sino como perturbacin de la coordinacin total de los procesos orgnicos, incluyendo la participacin de la personalidad total en los procesos patolgicos. Defini tres conceptos para la investigacin psicosomtica: psicognesis, conversin y especificidad. Menciona tres categoras de procesos somticos influenciables por factores psicolgicos: 1. La conducta voluntaria. 2. Las inervaciones expresivas, y 3. Respuestas vegetativas a estados emocionales, adaptativas. Teora del conflicto o Teora de la emocin especfica (Alexander). Consiste en la activacin de conflictos inconscientes (reprimidos) especficos inductores de reacciones fisiolgicas causantes del desarrollo o exacerbacin de la enfermedad. As, la hipertensin esencial la asoci a la activacin de conflictos relacionados con tendencias de hostilidad y competitividad. A pesar de su enorme influencia apenas ha podido ser demostrada emprica y experimentalmente. El modelo de Alexander cumpli un papel muy relevante en la diferenciacin de los Trastornos Psicosomticos y los Somatoformes. Alexander distingue las afecciones causadas por una hiperactividad del sistema nervioso simptico (sistema implicado en las reacciones motrices de lucha o huida) y aquellas motivadas por una hiperactividad del sistema parasimptico (implicado en estados de reposo motor y de asimilacin energtica). Esta clasificacin se corresponde con dos categoras de conflicto psicolgico (la tendencia hostil agresiva y la bsqueda de dependencia); ejemplo de la primera sera la hipertensin y el hipertiroidismo y, de la segunda, la lcera gastroduodenal y el asma. La disfuncin aparece cuando las emociones no pueden expresarse normalmente y la energa permanece encerrada dentro del organismo de forma crnica. Posteriormente, Alexander al afirma que el factor psicolgico es un factor necesario pero no suficiente para la aparicin de la enfermedad. Su etiologa vendra dada por la conjuncin de una serie de elementos: la vulnerabilidad constitucional del rgano afectado, una constelacin psicodinmica caracterstica (conflicto especfico) y una situacin ambiental desencadenante. Resumen el problema de la especificidad de la siguiente forma: 1. Una teora nica no puede abarcar todos los trastornos psicosomticos ya que algunos son de naturaleza puramente histrica, mientras que otros son concomitantes vegetativos de una tensin emocional crnica. 2. No obstante, la mayora de los sndromes que forman parte del grupo que llamamos enfermedades psicosomticas o neurosis vegetativas se asocian, a menudo, a ciertos tipos caracterolgicos o constelaciones emocionales caractersticas. 3. En todos los casos se debe tener en cuenta la vulnerabilidad constitucional del rgano afectado y la situacin ambiental desencadenante. MEMORIA
Fuente desconocida

Se llama memoria al sistema por el cual el organismo retiene, recupera y elimina informacin. Para memorizar hay que atender. Si no se atiende no se percibe ni se graba informacin. De acuerdo con el tiempo de captacin mnsica, las fases temporales de la memoria son: 1) El almacenamiento sensorial: es un mecanismo que permite retener informacin sensorial no procesada (precategorial) durante un tiempo mnimo, y que centra la atencin sobre la informacin relevante para su procesamiento. Si la captacin es visuoespacial se llama icnica (de cono, imagen) y dura medio segundo, si es auditiva se denomina ecoica y dura dos segundos.(4) 2) La memoria de corto plazo: es la captacin de informacin por segundos o minutos (no hay acuerdo entre los autores sobre la duracin). Su amplitud es limitada: nmero de 7 dgitos, lista de 7 nmeros o cinco palabras silbicas. Si no se repite, esta informacin se pierde.

El concepto de memoria de corto plazo ha ido perdiendo terreno a favor del concepto de memoria operativa. Este concepto alude a un sistema ms complejo, en el que se resalta sobre todo su carcter operativo por encima de las funciones de almacenamiento de la informacin. Esta compuesta por un ejecutivo central y por dos subsistemas que dependen del ejecutivo: el bucle fonolgico y la agenda visoespacial. El ejecutivo central es un sistema de control atencional que se encarga de seleccionar las estrategias para tratar con la informacin de entrada. Tambin tiene funciones de almacenamiento temporal con capacidad limitada. Este supervisa y coordina el funcionamiento de los otros dos subsistemas. El bucle fonolgico se ocupa de la informacin basada en el habla y la agenda visoespacial es la responsables de la creacin y manipulacin de imgenes visuales. 3) La memoria de medio plazo se aplica en circunstancias transitorias donde se necesita retener por horas un recuerdo. 4) La memoria de largo plazo es la que puede durar semanas, meses o aos. La memoria permanente, de acuerdo con algunos autores, es aquella que parece continuar sin declinar durante el resto de la vida de un organismo, siempre que conserve salud. 5) Los recuerdos que permanecen meses o aos y luego se desvanecen, corresponden a la memoria de largo plazo. Contiene nuestros recuerdo autobiogrficos, el conocimiento del mundo, el lenguaje, sus reglas y los significados de los conceptos. Existen dos tipos de memoria: declarativa y de procedimientos. La memoria declarativa es una memoria explcita. Compuesta por todo aquello que podemos traer a la mente y declarar su contenido. Implica representaciones mentales. Incluye la memoria episdica y a la semntica. La memoria episdica se ocupa de almacenar, retener y recuperar informacin referente a episodios con una referencia autobiogrfica, contextualizados en tiempo y lugar para su poseedor. Aunque el contexto espacio temporal no es completamente exacto, su caracterstica fundamental es la referencia autobiogrfica. La memoria semntica trata con informacin de carcter general, con conocimientos generales, e independiente del contexto temporal y espacial en que fueron adquiridos. La memoria de procedimientos es una memoria implcita, no declarativa. Da cuenta de los conocimientos subyacentes a habilidades y aprendizajes por condicionamiento. No implica representaciones mentales. Ambos tipos de memoria tienen vas neuroanatmicas de almacenamiento diferentes. Los recuerdos no se almacenan "completos", sino en forma fragmentaria. De tal manera que es necesario reconstruirlos para evocarlos, con lo que sufren variaciones, amn de los factores distorsionantes generales. Parte del proceso mnsico incluye, como contrafigura, al olvido. ste impide la sobrecarga de datos intiles o de poco uso en el almacn de la memoria. Siguiendo las leyes de Ribot, se olvida primero lo ltimo aprendido. El duelo es un tipo de olvido. Existen en el cuatro etapas de desarrollo: existe un primer momento de perplejidad. De no saber ubicarnos bien en qu estamos: ni en nuestra situacin ni en la situacin del duelo. Estamos shockeados. A esa etapa le sigue la negacin. Lo entiende, sabe sobre la prdida, pero niega la realidad de la muerte. Luego viene la lucha contra lo irremediable. Es decir, que si hubiesen variado las circunstancias, el resultado hubiera sido distinto. Y finalmente viene el perodo de resignacin, de aceptacin. Algunas estadsticas indican que su duracin promedio es de 6 meses. El duelo patolgico es el que persiste en duracin e intensidad por ms de 6 meses. La actitud del terapeuta frente a un duelo normal es el acompaamiento, porque es un proceso natural.La intervencin debe ser la mnima posible, escuchar la "descarga" alivia al sufriente. Alteraciones de la memoria Las alteraciones cuantitativas de la memoria son: 1) Hipermnesia 2) Hipomnesia 3) Dismnesia 4) Amnesia. Hipermnesia: se refiere a un inusual incremento en la capacidad de retener y evocar hechos. Esta cualidad parece estar desligada de la inteligencia, ya que se da tanto en genios como en oligofrnicos (los "tontos de saln" que son capaces de recordar largas listas de datos). Hipomnesias: se trata de una menor fijacin por dficit atencional hacia lo externo. Se presenta en la depresin o la esquizofrenia (falta de inters en lo circundante), en cuadros neurticos, personas estresadas, inicio de una demencia, etctera. Dismnesia: se llama as a la dificultad para evocar un recuerdo en determinado momento, pero que luego puede ser evocado espontneamente. Esto ocurre en las personas normales en forma espordica, al tratar de recordar nombres propios, frmulas, etctera. En la senectud y en el comienzo de la demencia ste es uno de los sntomas iniciales que se da en forma permanente.

Amnesia: es la incapacidad total o parcial de registrar, retener o evocar informacin. La amnesia puede ser, de acuerdo con las reas que abarque, global (generalizada) o parcial (lacunar). La amnesia parcial o "lacunar", significa que recuerda todo, menos un sector de tiempo, un acontecimiento o un hecho; y de acuerdo con el tipo de memoria que involucre se distinguen: a) amnesia antergrada y b) La amnesia retrgrada. Se da, por ejemplo, en los traumatismos de crneo, en cuadros neurticos como la histeria. A) La amnesia antergrada prdida de fijacin de los recuerdos posteriores a la causa de la amnesia, con conservacin de los recuerdos anteriores. Conlleva a una incapacidad para aprender o retener informacin nueva. Esta incapacidad se da tanto en la memoria episdica como en la semntica. Sin embargo es capaz de aprender nuevas destrezas y habilidades, de manera no conciente. Dan la sensacin de vivir fuera del tiempo presente. B) La amnesia retrgrada est relacionada con la memoria de largo plazo, donde se pierden los recuerdos anteriores a la causa de la amnesia, pero no la capacidad de fijar nueva informacin. Afecta tanto a la memoria episdica como a la semntica. Por lo general se pierde lo ms reciente antes que los recuerdos ms antiguos. Segn la gravedad de la lesin estos ltimos tambin se pueden perder. Existen diferentas tcnicas que miden el alcance de la amnesia retrograda. La recuperacin de la memoria tambin sigue un eje autobiogrfico, pero en sentido inverso, de tal manera que se recupera antes los recuerdos ms antiguos que los ms recientes. La rapidez de la recuperacin tambin va a depender de la gravedad de la lesin. En la amnesia global, debido a una lesin cerebral (diencfalo, lbulo temporal medio), se produce un dficit global y permanente de la memoria sin que haya otros deterioros intelectuales. Se caracterizan por presentar amnesia antergrada acompaada o no de amnesia retrgrada, es decir, presenta un deterioro en la memoria de corto plazo y en la memoria de largo plazo. En cambio la memoria operativa no se encuentra deteriorada. Como consecuencia de la amnesia retrgrada, el individuo no posee carcter ni personalidad. La memoria conserva el pasado y lo actualiza en el presente. La amnesia psicgena o funcional describe una amnesia retrgrada sbita de la memoria autobiogrfica, en ausencia de patologa orgnica. Generalmente es localizada (perodo breve) o selectiva (episodios concretos), aunque tambin puede ser generalizada. Suele ir precedida de algn episodio altamente estresante para el sujeto (experiencias emocionales negativas). No necesariamente interfiere con el funcionamiento social y laboral del individuo. Finalmente la alteracin amnsica desaparece tan abrupta y espontneamente como apareci. Las experiencias emocionales negativas producen graves alteraciones en la memoria, ya que la informacin intensamente emocional se procesa y se retiene de manera diferente a los hecho cotidianos o neutros. Ejemplos: Estados de fuga: prdida abrupta de identidad personal. Durante la fuga el sujeto experimenta una carencia de sentimientos. Acaba abruptamente, acompaada de amnesia retrgrada para el perodo de huida. Personalidad mltiple: cada identidad parece tener su memoria propia. Normalmente la personalidad original no conoce del resto de las personalidades, pero suele ser conciente del tiempo perdido, que se corresponde con el tiempo en que las otras personalidades tienen el gobierno o control de la conducta. Trastorno de estrs postraumtico: en estos casos los sujetos han vivido sucesos que suelen estar fuera del rango habitual de experiencias humanas, que conlleva una seria amenaza para la propia vida o la de otros. El trauma se vuelve a experimentar a travs de pensamientos intrusivos, imgenes, sueos o recuerdos, que emergen en la consciencia involuntariamente. Una vez pasado este momento hay amnesia para este perodo, episodio disociativo. En el procesamiento de la informacin emocional, la emocin activa automticamente la atencin, con lo cual los recursos atencionales se focalizan en aquellos detalles que son ms crticos. En combinacin con este procesamiento, se da otro procesamiento controlado, que requiere esfuerzo, que est gobernado por la intencin y est limitado por los recursos de procesamiento. Este ltimo procesamiento es el que determina cmo se va a retener la informacin. El valor emocional de la informacin que ha de ser almacenada por una parte, y el estado emocional a la hora de recuperarla por otra, tienen una influencia decisiva en los procesos de memoria. Todas las explicaciones tericas sobre la amnesia parecen tener en comn la distincin entre una memoria automtica, fragmentaria y no conciente, que el amnsico mantiene, y una memoria activa, que requiere recursos cognitivos, que expresa unidades amplias de informacin conectadas entre s de forma significativa. Esta ltima memoria en el amnsico est severamente daada. Amnesia y demencia La demencia engloba a una clase de trastornos degenerativos del cerebro que producen un declive gradual de la funcin intelectual. Los problemas de memoria son el primer sntoma, pero a medida que avanza la enfermedad el deterioro intelectual y emocional se hace ms general y grave. Los problemas iniciales de memoria tienen que ver con un dficit en la memoria episdica y a medida que la enfermedad avanza afecta a la memoria semntica.

Una posible clasificacin de las demencias es la siguiente: a) corticales: ejemplos: enfermedad de Alzheimer, mal de Pick, etc. y b) subcorticales: ejemplos: parlisis supranuclear progresiva, Corea de Huntington, Parkinson, enfermedad de Wilson, esclerosis mltiple, etc. Las alteraciones cualitativas de la memoria son las paramnesias. Estas son distorsiones del reconocimiento o localizacin del recuerdo en grado patolgico. Pueden aparecer tanto en la poblacin normal como en la clnica, llegando a un punto donde resulta muy difcil establecer lmites claros. Normalmente se distingue entre paramnesias del recuerdo y las del reconocimiento. Paramnesias del recuerdo Fenmeno de no puedo ubicarte o tu cara me suena: experiencia clara de reconocimiento sin recuerdo completo. Pone de manifiesto la gran importancia que las variables contextuales tienen a la hora de codificar y recuperar informacin. Fenmeno de conozco la cara, pero no el nombre: la otra persona es reconocida e identificada apropiadamente, pero uno es incapaz de recordar su nombre. El recuerdo est presente, pero se encuentra atenuado. Sensacin de conocer: las personas estn convencidas de que conocen o saben algo, pero a la hora de demostrar tal conocimiento fracasan. La informacin que se hace inaccesibles puede ser de casi todo tipo de material, por lo general es del rea semntica, como nombres, palabras, etc. Aqu se denomina punta le lengua; los intentos fallidos nunca son al azar, ya que siempre tienen alguna relacin con la palabra buscada. Se da frecuentemente bajo situaciones de estrs, agotamiento y con la edad. Laguna temporal: nuestra conciencia del tiempo y de su paso est determinada por lo hecho que pasan en l. El fallo real aqu se encuentra en el no haber prestado una atencin conciente a los hechos que funcionan normalmente como marcadores temporales. Este fenmeno solo ocurre cuando los hbitos estn muy automatizados y no necesitan de nuestra aportacin conciente. Verificacin de tareas: hace referencia a aquellas conductas que llevan a confirmar que determinadas acciones o tareas han sido realmente llevadas a cabo. La accin de verificacin es habitualmente de naturaleza rutinaria y suele realizarse pocos minutos despus de la accin inicial. Sus dudas tienen que ver con la ordenacin temporal del evento ms que con el evento en s. No es muy frecuente en los estados obsesivos-compulsivos. Falsificacin de la memoria: es la fabricacin de recuerdos; es la creencia de evocar un hecho que nunca ha tenido lugar. El paciente est convencido de que son recuerdos verdaderos, como en el caso del sndrome amnsico, de las parafrenias fabulatorias, en la mentira patolgica, en la pseudologa fantstica, etc. En el sndrome amnsico a las falsificaciones de los pacientes se las denominan confabulaciones. El paciente no tiene intencin de mentir, intenta dar respuesta a cosas que no recuerda y tener una continuidad mnsica. En la pseudologa fantstica (tambin denominada mentira patolgica) el paciente inventa hechos o narraciones, a causa de una necesidad afectiva. Estas mentiras suelen ser fcilmente detectables, porque tienen un marcado cariz de imposibilidad. Recuerdos delirantes: deformacin de la memoria en funcin del contenido del delirio o la formacin de recuerdos falsos que surgen durante el mismo. Ilusin de la memoria: se evoca una imagen parcialmente correcta, a la que se le agregan elementos diferentes; la persona est convencida de que es un recuerdo original. Es ste el mecanismo esencial de la fabulacin. Est presente en los testigos en juicio, en las amnesias antergradas, etc. Paramnesias del reconocimiento Fenmeno de lo "ya visto": es cuando experimentamos aquello de esto ya lo he visto, an sabiendo que es la primera vez que lo vemos, dicha certeza no nos atena la sensacin de familiaridad. No es una mera sensacin de familiaridad, sino la certeza de estar reviviendo la situacin. Esto crea un estado de perplejidad, ya que la persona no acierta a ubicar cundo ocurri el hecho pasado que se est repitiendo. Es de corta duracin. El modo de percibir la situacin ms que la situacin misma es la que puede explicar esta experiencia.Se suele dar muy espordicamente en personas normales. Se da con frecuencia en varias patologas, entre ellas la esquizofrenia, despersonalizacin, epilepsia, etc. Pseudopresentimiento: es aquella experiencia en la que el individuo tiene la sensacin de haber presenciado un hecho y aunque no lo ha presenciado nunca antes, hubiera sido capaz de predecirlo. Solo le invade en el mismo momento que est pasando. Fenmeno de lo jams visto: el individuo aunque conoce y recuerda una determinada situacin, no experimenta ninguna sensacin de familiaridad, es ms, an siendo concientes de que el suceso lo haban experimentado antes, no tienen sensacin de serle familiar. Los hechos o circunstancias ya vividos resultan absolutamente nuevos. Es menos comn. En trminos fenomenolgicos los fenmenos de ya visto y jams visto son semejantes. Los dos son anormalidades del reconocimiento. Uno porque la sensacin de familiaridad es inapropiadamente intensa

y se da un falso reconocimiento positivo (ya visto); el otro porque tal sensacin est ausente o atenuada, lo cual lleva a una ausencia de reconocimiento o falso reconocimiento negativo. Criptomnesia: un recuerdo no es experimentado como tal, sino que por el contrario se cree que es una produccin original, vivida por primera vez. Se da un fallo en el reconocimiento y la sensacin de familiaridad est ausente. Este fenmeno se da siempre con material de naturaleza semntica. Sndrome de Capgras o ilusin de Sosias: el paciente tiene la creencia delirante de que alguna persona de su entorno es un impostor de quien l dice ser. Aunque percibe y recuerda correctamente los atributos de esa persona, no reconoce a esa persona como tal. Reminiscencia: es cuando se evoca un recuerdo y no se lo reconoce como tal, de manera que la idea parece nueva y personal. Est presente al comienzo de la demencia, en casos de fatiga mental, etctera. Ecmnesia: expresa el recuerdo anormal de hechos ocurridos en pocas pasadas y muy distantes, pero que alcanza tal precisin y nitidez, que el individuo cree realmente estar vivindolos o revivindolos. Se vincula por lo general con estados crepusculares de conciencia. Falsos reconocimientos o delirio palignstico: el individuo considera ya conocidos hechos o personas con las que entra en contacto en ese momento. Es caracterstico de los estados confusionales, algunas demencias y en el sndrome de Korsakoff. Dficit de la memoria en otros cuadros clnico Depresin Estos pacientes presentan un mal funcionamiento de la memoria, que est ms relacionado con el estado de los pacientes que con el rasgo de la depresin (enlentecimiento psicomotor). No es la memoria en s misma la que est daada, sino que los pacientes no informan de todo el material que tienen disponibles por diferentes razones, por ejemplo por poseer un elevado umbral de confianza. De hecho cuando el paciente se recupera del episodio, su nivel de memoria mejora igualmente. Aqu se da el efecto de congruencia entre estado de nimo del paciente al momento de recordar y el tipo de material a recordar. Debido a que los procesos controlados de procesamiento de informacin elaboran los sesgos introducidos por los procesos automticos, con lo cual el humor depresivo acaba perpetundose. Ansiedad Los pacientes con estado de ansiedad (diferente a ansiedad) son los que estn ms directamente implicados en la produccin de dficit de memoria. Los sesgos que se dan en el procesamiento automtico de la informacin no continan siendo elaborados, con lo que existe un peor recuerdo para este tipo de informacin. Existe una tendencia a tener peor recuerdo para el material amenazante. La ansiedad influye ms a nivel perceptivo y atencional, que a nivel de recuerdo. Esquizofrenia Los esquizofrnicos tienen problemas para filtrar y seleccionar la informacin irrelevante de la que no lo es, por lo que se producir una sobrecarga de informacin que tendra repercusiones en otras operaciones cognitivas, incluida la memoria. Esto se da por una anlisis poco eficiente de la informacin entrante. En las tareas de recuerdo se constata una ejecucin pobre. Este dficit se suele atribuir a su incapacidad para organizar en trminos mnmonicos el material que se le presenta. Estos pacientes tienen estrategias mnemnicas adecuadas, pero no las emplean de forma espontnea. No parece tener problemas en el reconocimiento. La memoria inmediata est mediatizada por la calidad emocional del material que ha de recordarse. PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN
Resumen captulo 5 de Belloch.

Introduccin: Hay muchas diferencias conceptuales y muchas teoras que coexisten con respecto a este tema. La psicopatologa de la atencin vara en funcin a cmo entendemos el significado del trmino. Hay una relacin entre el estudio normal de la atencin y el estudio de sus alteraciones. La connotacin de lo psicopatolgico viene dada ms por el paciente que presenta la alteracin que por la propia alteracin. Muchas de las experiencias que se ven como alteraciones son respuestas totalmente adaptativas, son alteraciones porque la forma en que acta la atencin no es habitual. La atencin est en el nivel explicativo ms bsico del proceso de conocimiento, es condicin necesaria para que se produzca conocimiento. Por ejemplo en esquizofrenia la atencin tiene el rango de sntoma primario que subyace a la enfermedad. Definicin y teoras de la atencin: El concepto de atencin tiene una historia accidentada, pas de ser tema fundamental a quedar relegado por el paradigma conductista. Este concepto que se usa para explicar muchas cosas termina por ser intil. La atencin es definible por sus modalidades como por los efectos que produce en el procesamiento de informacin. Por esto es que hay muchas teoras, stas se diferencian por el nfasis que se ponga a una u otra propiedad (selectividad, capacidad, concentracin o la de alerta). Hay dos grupos o tipos de modelos de atencin:

- Modelos de filtro: enfatizan la caracterstica de seleccin. Broadbent (58): postula que las limitaciones de la atencin se deben a la existencia de ciertos mecanismos o estructuras en el sistema cognitivo que, por su naturaleza, son incapaces de tratar con ms inputs simultneamente. La funcin de la atencin es la de regular la entrada de inputs en este sistema y actuar como un filtro (analoga: cuello de botella). Pero no todos los autores estuvieron de acuerdo con en qu momento se produce la seleccin. Hay teoras (Broadbent y Treisman) que postulan una seleccin temprana, que acta antes del anlisis categorial de input (filtro precategorial), otras (Deutsch y Norman) sitan el filtro en un momento ms tardo del procesamiento, una vez que el input ha sido analizado semnticamente (filtro poscategorial). - Modelos de capacidad o de recursos limitados: nfasis en los lmites de la atencin a la hora de realizar tareas, fundamentalmente tareas que requieren una distribucin de los recursos atencionales (atencin dividida o doble tarea). Un enfoque ms actual es el que deriva de la distincin entre procesamiento automtico y controlado. En los 79 se empieza a plantear esto. El problema dej de ser cmo se seleccionaba la informacin ya que la respuesta era contundente: seleccionamos porque nuestra capacidad para atender es limitada. Kahneman (73): en un modelo estructural la interferencia se produce cuando a un mismo mecanismo s ele exige la realizacin simultnea de 2 operaciones incompatibles. La interferencia se da cuando las demandas de 2 actividades exceden la capacidad disponible. Se centra en la capacidad y la concentracin, resaltando las limitaciones para mantener la atencin. La analoga ac es el hombre orquesta (hombre capaz de hacer varias cosas a la vez). Doble tarea: la prctica prolongada de una tarea tiene como consecuencia un marcado descenso de la demanda de la capacidad central, o sea, de los recursos atencionales. A medida que se progresa en la prctica, la demanda de la atencin se hace progresivamente menor, la ejecucin de la tarea se ha automatizado. La teora de Shiffrin y Schneider distingue entre 1) procesos controlados: requieren atencin conciente y consumen capacidad y recursos atencionales, son lentos y flexibles ya que pueden adaptar las demandas cambiantes de la situacin, y 2) procesos automticos: no consumen recursos atencionales. Psicopatologa clsica de la atencin: La atencin se caracteriza por estar muy ligada a la concentracin: la atencin implica un proceso de focalizacin perceptiva que incrementa la conciencia clara y distinta de un ncleo de estmulos. Las patologas atencionales se ubican en un continuo de la concentracin. La vigilancia y la claridad de la conciencia son prerrequisitos necesarios para que la atencin se ponga en marcha. Vigilancia y concentracin se asimilan a vigilia. Scharfetter: atencin como la orientacin (activa o pasiva) de la conciencia hacia algo que se experimenta. Concentracin es la persistencia concentrada de la atencin. A partir de esto da la clasificacin de los trastornos atencionales: -Falta de atencin y trastorno de la concentracin: incapacidad o capacidad disminuida para enfocar, concentrarse y orientarse hacia un objeto. Es un trastorno de la capacidad de prestar atencin persistentemente a una determinada actividad u objeto. Lleva una gran distraibilidad y falta de concentracin. El grado ms intenso de distraibilidad y la ausencia completa de atencin se llama APROSEXIA. -Estrechamiento de la atencin: Concentracin sobre unas pocas cosas. Por ej es la fijacin sobre las alucinaciones en el delirio intenso. -Oscilaciones de la atencin y de la concentracin: alteraciones en cuanto a la duracin de la atencin. Esta oscila con arreglo al inters, a la participacin personal de un sujeto en un objeto, etc. Hilgueras, Jimnez y Lpez: La conciencia es la luz que ilumina la escena, la atencin es el foco que hace resaltar unos objetos del resto. En su clasificacin de psicopatologas diferencia entre anormalidades cuantitativas y anormalidades cualitativas. Dentro de las cuantitativas estn: Elevacin del umbral de la atencin: la atencin no se despierta si no es con estmulos intensos (en depresiones, estados de agitacin). Indiferencia: falta de atencin para interesarse por los acontecimientos, siendo ineficaces los estmulos que despiertan inters en situaciones normales. Inestabilidad de la atencin (distraibilidad o hiperprosexia): la atencin se halla dirigida superficialmente a los estmulos de cada momento, siendo difcil concentrarla y mantenerla en un objeto. Fatigabilidad de la atencin: modificacin causada por el efecto de mantener la atencin que se acompaa de escasos rendimientos y abundancia de errores. Dentro de las alteraciones cualitativas se ubica la PERPLEJIDAD. El sujeto no logra la sntesis del contenido de la atencin, careciendo de la significacin concreta de los fenmenos y sus relaciones efectivas, no comprende sus actos y las circunstancias que le rodean. (Todas estas clasificaciones son simples, dejan de lado aspectos, centrndola como concentracin o como atencin sostenida). No se puede sostener en la actualidad que el proceso de otorgar significado conciente a un acontecimiento pueda considerarse parte constituyente de la atencin. Esta confusin se da por confundir

la atencin con la conciencia, entendida como representacin conciente. Esto lleva a incluir la psicopatologa atencional en la de la conciencia o al revs. Planteamientos desde la psicopatologa cognitiva Clasificaciones: Atencin como concentracin: Todas las alteraciones relacionadas de algn modo con la fijacin (o su ausencia o alteracin) de la atencin, sobre estmulos, objetos o situaciones. Esto est presente en gran variedad de trastornos psiquitricos, y en condiciones como la fatiga extrema, necesidad de dormir, estados de desnutricin, etc. Adems hay dos alteraciones relevantes: 1) ausencia mental: tipo de experiencia que se considera como anmalo, extravagante e inusual, pero no como patolgico. Se podra considerar que es in fenmeno de umbral donde el nivel de atencin es bajo para los estmulos que le resultan distractores (los que no se relacionan con sus pensamientos). Se supone que ante un incremento sbito de los estmulos se elimina la ausencia. Para explicar estos fenmenos se debe apelar al automatismo y el papel de la atencin en el control de la accin. Existen 2 procesos complementarios que operan en la seleccin y control de la accin, uno sirve y es suficiente para actos bien aprendidos y relativamente simples (caminar, etc.) y otro que permite el control atencional conciente para modular la ejecucin, y 2) laguna temporal: no se puede considerar una experiencia mrbida. El ejemplo sera el del experto conductor que yendo por la autopista ve que desde el ltimo peaje no recuerda nada de lo que pas. El sujeto presenta una laguna en el tiempo, de la que no recuerda nada pero l estaba realizando una actividad. No es un problema de amnesia ya que no tiene desorientacin espacio-temporal. El sujeto no recuerda porque no pas nada que deba recordar, nada pas que cambiara la situacin, hay ausencia de acontecimientos de importancia. Pero cmo se puede explicar sui el sujeto estaba haciendo una actividad o tarea? Esto es por el procesamiento automtico versus el controlado los automticos son libres de demandas atencionales (poco consumo de atencin), se hace sin conciencia por parte del sujeto, son resultado de un aprendizaje que se adquiere por la repeticin de una tarea, una vez adquiridos son difciles de modificar. El rendimiento de una tara automtica alcanza un nivel asinttico cuando a partir de un momento ya la prctica ya no produce mejoras. Los controlados consumen atencin, son sensibles a las limitaciones de los recursos disponibles, y producen interferencia en las situaciones de doble tarea, no son tan rpidos y eficaces pero son ms flexibles. Atencin como seleccin: Habilidad o capacidad para separar los estmulos relevantes de los irrelevantes. Reed (88) incluye la experiencia de afinar en , esto no es patolgico. Es la capacidad para seguir una fuente de informacin cuando hay otras muchas que compiten por atraer la atencin. Es un fenmeno relacionado con la atencin selectiva. La capacidad del hombre para afinar en hace surgir una cuestin que revela dos caras de una misma moneda: la seleccin y la exclusin (nos permite seguir un conjunto de acontecimientos que pasan simultneamente pero a la vez nos limita nuestra capacidad para seguir a todos las acontecimientos que ocurren). Esto se puede encontrar en diversos trastornos. La distraibilidad es un sntoma frecuente en muchos trastornos, que puede ir desde los episodios manacos a los trastornos de ansiedad o de cuadros crepusculares. En esquizofrenia no hay una buena diferencia entre los estmulos relevantes e irrelevantes, problema a la hora de afinar en. Atencin como activacin: La activacin est relacionada con la focalizacin de la atencin y con el grado o intensidad de la misma. La psicopatologa est interesada en los cambios en la atencin como respuesta al estrs, donde las seales peligrosas producen cambios corporales y en los procesos cognitivos. A niveles atencionales, el foco de la atencin se extrema y se restringe. Las caractersticas de la amenaza demandan toda la atencin y se abandonan las dems seales. Cmo se explican los cambios en la atencin por el estrs? S/ modelo de Kahneman (73) la poltica de distribucin es el dispositivo encargado de administrar los recursos disponibles de forma selectiva y ponderada entre las estructuras de procesamiento. Esta poltica depende de las disposiciones duraderas, las intenciones momentneas, la evaluacin de las demandas y la activacin. Esta ltima explica la anomala. La activacin vara de unos a otros y en el mismo sujeto segn la etapa de la vida y la situacin. La activacin tiene una compleja relacin con la capacidad atencional (U invertida): con niveles bajos los recursos atencionales aumentan a medida que se incrementa la activacin, peor llaga un punto en que la relacin se invierte ya que si se sigue incrementando la activacin se produce una disminucin de los recursos atencionales disponibles. En situacin de estrs la capacidad atencional se reduce drsticamente, con el correspondiente deterioro de la conducta que se vuelve poco adaptativa. Atencin como vigilancia: Tipo de dedicacin atencional definido por la propia tarea, sin prejuzgar la actitud o estado del sujeto. Las tareas de vigilancia son aquellas de larga duracin en las que el sujeto tiene que detectar un estmulo de aparicin infrecuente. Esto tiene 2 aspectos (Ruiz- Vargas): 1) estudio del nivel general de vigilancia, este est afectado por diferentes factores. 2) estudio de la disminucin del a vigilancia a la largo de una tarea, esto est afectado por la activacin tnica (cambios en la disponibilidad del organismo para procesar un estmulo, como ciclo da- noche). En las tareas de vigilancia de deteccin de seales se da un deterioro en la ejecucin: mientras que por un lado la sensibilidad disminuye, por otro el criterio se eleva. Se dan errores de omisin y de comisin. A veces el

sujeto da la respuesta aunque el estmulo no se presente y otras no da la respuesta pedida cuando aparece el estmulo. Este dficit se encuentra mucho en esquizofrnicos. La vigilancia excesiva o hipervigilancia se estudia en pacientes con trastornos de ansiedad generalizada. Eysenck: el funcionamiento atencional (hipervigilante) de pacientes ansiosos y de los sujetos altos en ansiedad-rasgo son similares. La hipervigilancia se puede manifestar de dif modos: a) hipervigilancia general: tendencia a atender a cualquier estmulo irrelevante para la tarea que se presenta (tambin hay distraibilidad). B) minuciosos movimientos oculares rpidos en el campo visual. C) hipervigilancia especfica: tendencia a atender selectivamente a estmulos relacionados con la amenaza antes que a estmulos neutrales. D) ensanchamiento de la atencin antes de la deteccin de un estmulo sobresaliente. E) estrechamiento de la atencin cuando se procesa el estmulo sobresaliente. Atencin como expectativas/ set/ anticipacin: Es una caracterstica de la atencin. El sujeto, gracias al conocimiento y experiencia previa que tiene, o a las instrucciones del experimentador, anticipa, se prepara. Esto puede tener efectos positivos y negativos. El aprovechamiento de estas informaciones permite ser ms rpido y eficaz, pero hace que cuando no se cumplen los acontecimientos previstos se deteriore el rendimiento. Shakow (62) teora para la esquizofrenia (Set segmental o disposicin fragmentada para la respuesta). Concepto bsico: set. Para entender problemas cognitivos de esquizofrnicos. Con datos obtenidos en experimentos de tiempo de reaccin (TR). Se ve que esquizofrnicos son ms lentos y no se benefician de los intervalos preparatorios (IP). El IP es el intervalo entre el comienzo de la seal de aviso y el estmulo real del TR. Manipulando este tiempo de diseo tareas de TR en las que siempre se pone la misma duracin del IP. Los Tr de los sujetos normales mejoran si stos saben que el IP es regular. En esquizofrnicos no se aprovecha esta ventaja y no mejoran en su ejecucin, a menos que el IP sea muy breve. Adems el IP de ms duracin la ejecucin empeora. Por qu los normales hacen ms rpido tareas cuando cuentan con IP regular? Porque pueden anticipar y preparar la respuesta, cuentan con un set general (preparacin o disposicin general) que dispone al sujeto para percibir la situacin y responder excluyendo los aspectos irrelevantes, pueda dar respuesta especfica, apropiada y adaptativa. El esquizofrnico tiene set segmental (disposicin fragmentada), el ajuste preparatorio se dirige a aspectos parciales, a porciones de la situacin total, por lo que hay una mayor inconsistencia dentro de su respuesta, falla en mantener su estado de predisposicin a responder rpida y apropiadamente. La funcin de proteccin contra la respuesta a los estmulos est deteriorada. ALTERACIONES ATENCIONALES EN ALGUNOS TRASTORNOS MENTALES Esquizofrenia: estudio en el campo de la atencin/Kraepelin, 1905. Es comn para ellos perder la inclinacin y la capacidad sobre su propia iniciativa para mantener fija su atencin durante un tiempo. A veces se advierte una especie de atraccin irresistible de la atencin hacia impresiones externas casuales. McGhie y Chapman (61): para ellos las cosas entran demasiado deprisa, atiende a todo al mismo tiempo y como resultado no atienden nada. Depresivos: se quejan de falta de concentracin y distraibilidad. Williams, Watts, MacLeod y Mathews (88): 3 tipos de experimentacin, usando tareas de vigilancia, enmascaramiento y escucha dictica. En tareas de vigilancia; investigacin de Byrne (77). Patrones de ejecucin diferentes entre depresivos neurticos y psicticos, que muestran nivel general de ejecucin peor y menos detecciones correctas, deterioro ms marcado con el tiempo. Los depresivos neurticos hacen mal la tarea pero tienen una ejecucin mejor y su s errores son falsos positivos. En tareas de enmascaramiento (Sprock, Braff, Saccuzzo y Atkinson. 83)aunque los sujetos deprimidos no difieren de los normales en cuanto al tiempo de exposicin necesario para identificar correctamente un estmulo, sin embargo, cuando el estmulo se enmascara retroactivamente los deprimidos muestran un patrn diferente de los normales: su ejecucin sigue mejorando cuanto ms largo es el intervalo interestimular, mientras que los normales alcanzan una buena ejecucin que ya no mejora con una duracin interestimular menor. Atencin autofocalizada y autoconciencia: la atencin autofocalizada alude a dominios de contenido ya que se aplica cuando el si mismo es el objeto al que se atiende. Duval y Wicklund (72): teora de la autoconciencia, cuando un sujeto focaliza la atencin sobre s mismo se produce un incremento en la conciencia de los aspectos del si mismo que son ms sobresalientes en ese momento o situacin. Estos aspectos activan una dimensin conductual y el individuo autoconciente tiene un estndar o ideal sobre el cul es la forma apropiada que tendra que tomar esa conducta. Esto lleva aun proceso autoevaluativo en el que la persona intenta armonizar las discrepancias entre su conducta y su criterio de comparacin. Si no es posible evitar el estado de autoconciencia, los sujetos intentarn reducir tales discrepancias entre ejecucin real y criterio. Carver y Scheier (81): modelo ciberntico de autorregulacin: atencin focalizada como parte de un ciclo de feedback negativo, cuyo propsito es mantener al organismo en el camino para conseguir sus metas. Focalizar la atencin sobre uno mismo promueve la activacin del sistema de feedback de la conducta de modo que se perciben y corrigen las discrepancias entre los criterios ideales y la conducta actual. Existen diferencias individuales en la disposicin de dirigir la atencin sobre si mismo. Esta disposicin es la autoconciencia. La teora de esto se desarroll con la Escala de autoconciencia (SCS) de Fenigsdtein, Sller, Buss.

Consecuencias de la autofocalizacin de la atencin (Smith/ Greenberg): a) tendencia evaluativo incrementada y autoestima disminuida, b) efecto negativo intensificado c) incremento de la tenencia a hacer atribuciones internas para resultados negativos. D) autoinformes adecuados, e) tendencia a la retirada de tareas luego de una experiencia inicial de fracaso, f) Amplia repercusin de los efectos de las expectativas de resultado sobre la motivacin y ejecucin subsiguientes. La atencin autofocalizada puede ayudar a mantener o exacerbar la depresin. Teora de Pyszezynski y Greenberg (87): muestran que el efecto negativo, autocrtica, pesimismo que caracterizan a la depresin puede deberse a la exacerbacin de efecto negativo, la tendencia incrementada a atribuir internamente resultados negativos, la disminucin de la autocrtica que se demostr que engendra la autoconciencia. En la depresin se experimenta una prdida y focaliza la atencin sobre l mismo, esto intensifica su efecto negativo, disminuir autoestima y tener una autoimagen negativa, lo que a la vez empuja a fracasos conductuales (espiral de dficit, sin salida), pero esto le da seguridad dentro de su mundo inestable, prefiere no enfrentarse con sus escasos xitos porque eso implica esforzarse para tener una autoimagen positiva y quedarse indefenso al no poder anticipar sus prdidas futuras. Relacin ansiedad/atencin: una de las funciones de la ansiedad es facilitar la deteccin de un peligro o una amenaza. Los trastornos de ansiedad estn asociados con distorsiones sistemticas en el procesamiento cognitivo de estmulos emocionalmente amenazantes, estas distorsiones van en el sentido de una mayor demanda de recursos de procesamiento debido a la presencia de indicios de amenaza, lo que interfiere con los requerimientos de las tareas con las que se enfrenta el individuo. Hay diferencias en cuanto al contenido, capacidad, distraibilidad y selectividad de la atencin entre los ansiosos y los no ansiosos. Diferencias en el funcionamiento atencional entre ansiosos y no ansiosos: a) los ansiosos tienen sesgos selectivos preatencionales que favorecen el procesamiento de estmulos amenazantes ms que de los neutrales, mientras que los no ansiosos presentan un sesgo opuesto, como consecuencia hay diferencias en el contenido de la informacin a la que se dirige la atencin. B) los ansiosos exhiben mayor selectividad atencional que los no ansiosos. La tendencia a atender palabras amenazantes es automtica y preatencional (preconciente). Es ms probable que los ansiosos atiendan ms a los estmulos amenazantes que los normales. La atencin es la focalizacin de la conciencia (siempre la analoga es hacia la luz). Se trata de una "actividad direccional energizadora que participa y facilita el trabajo de todos los procesos cognitivos. En consecuencia la atencin sera un mediador funcional indispensable de todos los procesos cognitivos, y adems (esto es fundamental) no contiene informacin. Es el proceso encargado de la admisin (input) sistemtica de los datos perceptuales en la conciencia". La amplitud de la aprehensin de objetos es variable, pero oscila en alrededor de 8. Las limitaciones atencionales se deben a que nos es posible tratar con ms de un input (entrada) simultneamente. De ah que la funcin de la atencin sea seleccionar datos. Y esta seleccin no es aleatoria, ya que puede ser "programada" para que se respeten ciertas preferencias que harn que se d prioridad a ciertos estmulos y no a otros (teora del filtro). Por ejemplo, el umbral de aprehensin de palabras conocidas es ms bajo que para las desconocidas. Esto llev a Treisman a definir la atencin como un juego de elevacin y descenso de umbrales (para la entrada de informacin). La capacidad de la atencin (Kahneman)) se refiere a la distribucin de la atencin de acuerdo con los objetivos; los factores que influyen son: 1) Disposicin estable: indica un sistema permanente de atencin, de tipo involuntario, relacionado con las seales de peligro y situaciones donde se necesita una respuesta rpida del organismo. 2) Objetivos transitorios: la distribucin de la atencin se corresponde con necesidades transitorias, como el alimento cuando se tiene apetito o las seales de trnsito cuando se est manejando. Una vez satisfechas estas acciones, dichos estmulos pasan inadvertidos. 3) Evaluacin del esfuerzo: el quantum de atencin se regula de acuerdo con el esfuerzo y la duracin que determina la tarea a realizar. El estudiar cuatro horas requiere una capacidad de atencin distinta que mirar televisin una hora. Tampoco es igual la atencin que se presta a una tarea muy conocida que a otra que se est aprendiendo. 4) Nivel de arousal: factores independientes influyen en el nivel de atencin; como por ejemplo: el sueo, ciertas drogas, la fatiga, la hora del da, etctera. Para la Psiquiatra clsica existen dos tipos de atencin: 1) Atencin espontnea: La atencin espontnea es la que oscila de acuerdo con los estmulos exteriores. Es una especie de reflejo atencional que surge como resultado de un hecho sorpresivo. Un estmulo novedoso, un ruido inesperado, obliga a concentrar la atencin en l. Este tipo de atencin se encuentra relacionada con el sistema de alerta y el sentido de preservacin. En situaciones lmites, sta atencin y los reflejos pueden salvar una vida. La atencin espontnea requiere un mnimo esfuerzo ya que acta en forma automtica, sin la intencin por parte del sujeto. 2) Atencin voluntaria: La atencin es voluntaria cuando se es conciente del esfuerzo que se realiza para mantener el foco de la conciencia en un objeto determinado, como por ejemplo, al estudiar. En este tipo de atencin la iniciativa es del sujeto y, por lo tanto, requiere un gasto energtico conciente. Concentrarse es mantener la atencin voluntariamente sobre un estmulo. Esta capacidad est disminuida en los estados depresivos, en la fatiga, en personas estresadas, en demencia, alteraciones de conciencia, etctera. En estos casos la persona fcilmente cae en la distraccin, durante la cual un estmulo distinto aparta la atencin del objeto anterior.

Si el balance entre estos dos tipos de atencin es el estndar para una situacin dada, decimos que es euprosxico. El prefijo eu significa normal y prosexia, atencin. En todo momento existe una mezcla de los dos tipos de atencin. Por ms concentrados que estemos en el estudio de un tema (atencin voluntaria), un porcentaje de nuestra atencin est captando el entorno (atencin espontnea). Si la atencin est disminuida notablemente decimos que hay hipoprosexia. La hipoprosexia se da, por ejemplo, en la depresin, donde la energa vital est disminuida, y dentro de ella, la capacidad de focalizar la conciencia sobre los objetos. El depresivo dice "Me cuesta mucho esfuerzo leer", "Me cuesta esfuerzo realizar tal tarea que antes la haca automticamente". El depresivo puede tener una hipoprosexia para los hechos del entorno, pero una hiperprosexia para las vivencias relacionadas con su patologa. En ciertos estados neuropatolgicos, como en el coma, el nivel de atencin tiende a cero, entonces se habla de aprosexia. La hiperprosexia es una exacerbacin de la atencin voluntaria, que se da cuando el estado de alerta es muy alto. Por ejemplo, cuando vivimos un estado de peligro real o imaginario, o patolgico como en el caso de los paranoicos, que estn hiperatentos al objeto de su delirio. La otra alteracin de la atencin, segn la Psiquiatra clsica, es la llamada paraprosexia. Se trata de un desequilibrio en la mezcla de los tipos de atencin. La atencin espontnea est marcadamente exacerbada en detrimento de la atencin voluntaria. Se da en la excitacin psicomotriz y en consecuencia en la mana. El manaco est tan acelerado que no puede mantener la atencin voluntaria. Para mantenerla necesitamos esfuerzo y focalizacin. El manaco no puede concentrarse. Los estmulos externos lo van llevando a que su atencin salte de un estmulo a otro, sin poder detenerse en ninguno demasiado tiempo. Tambin la taquipsiquia se manifiesta en el discurso: una palabra en la frase lo lleva a otra frase (asociacin por asonancia), que a su vez lo lleva a otra y as sucesivamente, producindose una locuacidad, que en caso de que el discurso sea muy confuso, se denomina fuga de ideas. Por eso no se puede tener un dilogo normal con un manaco. En los esquizofrnicos, el dficit cognitivo manifiesto puede deberse a una falla o disminucin en el procesamiento de la informacin, a un fallo para poner en funcionamiento los recursos atencionales, y a una inadecuada distribucin del esfuerzo atencional de acuerdo con los objetivos. PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN Y ORIENTACIN
Resumen de Vallejo Ruiloba

La atencin siempre va a estar relacionada con las alteraciones de Cc. es un concepto terico bsico que engloba otros 3 conceptos: ALERTA: respuesta comportamental fisiolgicas ante estmulos, o receptividad incrementada. ATENCIN: como efecto selectivo al categorizar estmulos ACTIVACIN: (o intencin) preparacin psicolgica o cognitiva para la accin. La psicopatologa de la atencin no alcanz riqueza descriptiva porque sus alteraciones se supeditaron siempre a otras ms llamativas clinicamente.Existi la necesidad de sustituir la terminologa clsica (hipo, hiper, disprosexia) por el concepto de inatencin y de distraibilidad.La negligencia, apata, fatigabilidad no son trastornos atencionales puros, pero tienen ciertas caractersticas en relacin a la distraccin. La patologa de la orientacin temporoespacial es sencilla y delimitada. La desorientacin introduce notables modificaciones en la conducta personal y social habitual. El paciente desorientado se caracteriza por confundir el tiempo y lugar en el que vive y, ms raramente, confundirse sobre l mismo MODALIDADES DE ATENCIN Y CONTROL COGNITIVO 3 modalidades de alteracin de la atencin: HIPOPROSEXIA (proxesia=atencin): la atencin est disminuida. HIPERPROSEXIA: exacerbacin de la atencin (la atencin est aumentada). DISPROSEXIA: alteracin gral de la atencin. ATENCIN SELECTIVA, CONSCIENTE E INCIDENTAL La funcin evidente de los sistemas sensoriales es la de proporcionar nueva info acerca de l mundo que nos rodea. En la superficie sensorial de nuestros cortex se extiende un amplio paisaje de mapas topogrficos que se disean en funcin de la informacin proveniente del exterior. Podramos decir que la ATENCIN colorea esos mapas y da mayor o menor contraste a los mapas neuronales que representan + o fielmente el mundo percibido. La conducta intencional de prestar atencin consiste en orientar diversos sentidos hacia un foco de informacin selectivo. Esta atencin puede ser consciente y voluntaria o incidental (cuando se nos cruza el foco de informacin por nuestro campo de conciencia).

ALERTIZACIN El cerebro posee una capacidad anticipatoria (el ordenador, no). Se demostr que un cambio de potencial en el cerebro sucede antes de que el sujeto mentalmente decida que accin emprender. Este fenmeno parece automtico y relacionado con los mecanismos de alerta cerebral. La atencin consciente posee una capacidad limitada, si aparece un hecho inesperado se anula. sta responde a las probabilidades de diferentes hechos, elaborndose una decisin slo cuando tiene lugar un hecho esperado. El enfrentamiento a un hecho inesperado exige bastante tiempo en el cambio atencional. PERTURBACIONES DE LA ATENCIN INATENCIN Consiste en la incapacidad para movilizar la atencin o cambiar de foco de atencin frente a estmulos externos. En sentido estricto se trata de una Inercia de la atencino extrema lentitud para movilizarla.El sujeto parece distrado o ensimismado como si estuviera slo atento a sus contenidos mentales. Est despierto y aparentemente concentrado, sin que parezca interarse por los sonidos o movimientos que suceden en su entorno. Cuando se lo estimula en forma verbal, el paciente suele responder correctamente y de forma escueta. Cuando se le sugiere repetir n el paciente muestra dificultad para repetir 4 o 5 n.. La INATENCIN puede ser: De origen Orgnico: es caracterstica de los estados agudos orgnicos, junto a la desorientacin, prdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas. Parece amnsico o afsico. La imagen que sugiere es la de torpor intelectual. Resulta igualmente llamativa la inatencin toxica 2ria por consumo de frmacos anticolinergicos en estos casos, la inatencin suele ser uno de los sntomas precoces. De origen Psiquitrico: acompaa a todos los estados de inhibicin motrica. No se trata de una inatencin real sono mas bien de un epifenmeno que aparece simultneamente al resto de la sicopatologa. Dos cuadros sugieren en algn momento alteraciones atencionales: melancola y esquizofrenia. -En el estupor melanclico, es incapaz de atender a estmulos exteriores. Se infiere que est ensimismado en sus contenidos mentales, ya que cuando se recupera puede referir con claridad los pensamientos y sentimientos de tristeza percibidos durante el estupor. -En la esquizofrenia, se ve claramente la inatencin en las alucinaciones.(en esq, crnicos, difcil de diferencial inatencin con apata, abulia). Ellos tienen una dificultad para filtrar o atenuar los estmulos irrelevantes, interrumpiendo en los procesadores corticales y desorganizando el curso lgico del pensamiento. Est ensimismado y est enlentecido con respecto a los mecanismos cerebrales anticipatorios. -En las neurosis (en ansiosos u obsesivos) y en enfermos somticos: atencin compartida(no atienden al exterior y obcecados en sus sntomas). Hay una polarizacin del pensamiento durante largos perodos. La atencin queda atrapada en cavilaciones pesimistas, hipocondracas y fbicas). DISTRAIBILIDAD Consiste en cambios bruscos de la atencin. La conducta del paciente denota que su atencin se focaliza primero en 1 estmulo, luego en mltiples. La traduccin motorica de este fenmeno es de inquietud, agitacin o hipercinesia. La distractibilidad es uno de los sntomas cardinales de la hipercinesia infantil Puede ser: De origen Orgnico (en pacientes crepusculares): no puede ni siquiera comenzar una prueba (a diferencia de los inatentos que se distraen en el medio de la prueba). Este sntoma se supedita a las oscilaciones del sensorio en enfermos orgnicos. Tambin aparece distraibilidad en intoxicados. De origen Psquitrico: En estados manacos: prdida de la capacidad para mantener la atencin, conservando la capacidad para focalizarla o cambiarla. Puede derivar en la rapidez del curso de pensamiento y de la excitacin general. El fallo en las pruebas deriva en la premura de las respuestas (ms que en una autntica prdida de la atencin). Adems: temple eufrico e irritable, verborrea. DESATENCIN El sindrome de negligencia est constitudo por inatencin, acinesia y negligencia hemiespacial. La inatencin unilateral sucede en lesiones focales de los hemisferios cerebrales (se ignora la mitad del espacio extrapersonal). El compromiso de la atencin se deduce porque el ncleo patolgico est en la capacidad de sntesis de los datos sensoriales, que es caracterstica del hemisferio no dominante. APATA

En los estados astenico-apaticos, la atencin no puede manifestarse durante un tiempo razonable. Es el preludio del delirium. Inatencin aptica: Dificultad para mantener la atencin por fatiga extrema, necesidad de dormicin, estados de desnutricin o con sobredosis de frmacos. Tambin en procesos degenerativos difusos corticales y subcorticales. Inatencin motivacional: Enfermos con alteraciones graves de personalidad. Forma parte del negativismo, desinters. Acompaa a otros sntomas psicopatolgicos. FATIGABILIDAD En pacientes con: - sntomas objetivos y subjetivos de fatiga. - presencia de antecedentes de alteraciones fsicas previos. - alteraciones del humor de tipo depresivo. - referencias a problemas de evocacin o retencin de informacin. Fatiga mental o sensacin subjetiva de fatiga sindrome afectivo o un trastorno caracterolgico. ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Funcin que nos capacita para incluirnos ordenadamente en el marco de referencia temporal y espaciallocal. La orientacin en el tiempo es la ms vulnerable por ser sta una variable cambiante. Depende de la integracin adecuada de tres sistemas de referencia a) tiempo oficial, dado por informacin pblica en calendarios, peridicos, etc., y conceptualizado por unidades como ao, mes, fecha, etc.; b) tiempo deducido, que depende del reconocimiento correcto de informacin externa (p. ej., clima, rituales sociales de vestido y horario de comidas, iluminacin, etc.) e interna (p. ej., sensaciones propioceptivas como fro o calor, luz, oscuridad, etc.); y c) tiempo personal. DESORIENTACIN Orgnica Prdida de la capacidad para situarse correctamente en lugar y tiempo. En confusos hay desorientacin profunda con incapacidad para reconocer en qu momento del da se est. En este caso est desorientado y amnsico. La desorientacin autopsquica es ms infrecuente y aparecen en estados ms graves. Hay 3 formas de desorientacin 1-Desorientacin orgnica descrita anteriormente. 2-La Doble orientacin. 3-La falsa orientacin. Doble: orientacin errnea delirante. Se orientan simultneamente o de forma alternativa con sus parmetros anormales y con los correctos. Falsa: orientacin confabulada. Se ignoran los parmetros espaciotemporales reales y solo maneja sus propias coordenadas patolgicas. PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO
Resumen captulo 8 de Belloch

INTRODUCCIN Pensamiento Para Bleuer, el trast de las asociaciones, la ausencia de relaciones entre ideas que deberan estar asociadas, es una caract fundamental de la esqz. Esa faltade conexin entre las ideas se debe al funcionamiento de los mecanismos de condensacin, desplazamiento y al uso inadecuado de smbolos que tambin son caractersticas de la esquizofrenia, asi tambin como la sustitucin, la omisin, la fusin, la retirada o bloqueo y el simplismo de las ideas. Cameron llama a esto asndesis y plantea que puede ser analizada en 4 elementos: la interpenetracin (mezcla de temas y entre un tema y una fantasa), la fragmentacin, la sobreinclucin (incapacidadde mantener un tema en sus lmites) y el uso de matanomias (aproximaciones imprecisas al tema central del uso de la palabra). Segn Vega, el pensamiento es una act mental no rutinaria que requiere esfuerzo. Ocurre siempre que nos enfrentamos a una situacin o tarea en la que nos sentimos inclinados a hallar una meta. Implica tambin una actividad global del sist cog con intervencinde los mecanismos de memoria atencional, representaciones o procesos de comprensin. Dentro de los tras del pensamiento encontramos los trasde contenido y los de forma. Los trast formas deben estudiarse examinando las deficiencias en la realizacin de las tareas de razonamiento y de

solucin de problemas y los trast del contenido, deben ser estudiados examinando las caracts de las creencias errneas. TRAST FORMALES Fuga de ideas y aceleracin Inhibicin, demora o retardo del pensamiento Circunstancialidad Perseveracion Pensamiento divagatorio Disgregacin Bloqueo o interrupcin Incoherencia Pensamiento ilgico Trastorno de asociacin Asndesis Transitoriedad Fusin o desconexin Simplismo TRAST DEL CONTENIDO Trast referidos a la posesin y al control del pensamiento. Alienacin Insercin Difusin o transmisin Deprivacin o retirada Ideas obsesivas Ideas sobrevaloradas Pensamiento mgico Delirios

Pensamiento o discurso? Los tras formales del pensamiento son el resultado de una forma de actividad que implica la produccin de lenguaje en situaciones de interaccin o conversacin, que puede realizarse en condiciones tanto monolligas como dialgicas, y que puede adoptar modalidades perceptivas igualmente diversas. Esta es la definicin de discurso. DEFINICIN Y EVALUACIN Categoras para evaluar el discurso individual Andersen creo una escala de trasde pensamiento, lenguaje y comunicacin para evaluar el discurso individual producido en entrevistas clnicas que se componen de 18 categoras que puntan la gravedad de los trast de 0 a 4 o de 0 a 5 ptos. Pobreza del habla: respuestas monosilbicas. Pobreza del contenido del habla: respuestas con una duracin mayorde lo adecuado y que proporcionan poca informacin. El lenguaje tiende a ser vago, repetitivo y estereotipado. Presin del habla: incremento de la cantidad de habla espontanea comparado con lo que se considera socialmente adecuado. Habla distrada: el paciente se para en medio de una frase y cambiade tema en respuesta a estmulos inmediatos Tangencialidad: el paciente respondede forma oblicua, tangencial o incluso irrelevante. Descarrilamiento: un patron de habla espontanea en el que las ideas de escabullen unas de otras. Incoherencia: el discurso se vuelve ininteligible. Algunas veces se ignoran las reglas de la sintaxis y se unen palabras arbitrariamente y al azar. Otras veces aparece la perturbacin a nivel semntico cuando las palabras sustituidas en la frase destruyen el significado. Ilogicidad: es un patrn de habla en el que las conclus alcanzadas no se siguen lgicamente. Resonancias: aqu los sonidos son los que gobiernan la eleccin de las palabras. Neologismos: formacin de nuevas palabras cuya derivacin no podemos comprender. Aproximaciones a palabras: uso de palabras de forma no convencional o la creacin de pseudopalabras siguen las reglas de formacin de las palabras del idioma. Circunstancialidad: discurso indirecto para alcanzar una idea meta. Perdida de meta: fracaso en seguir la cadena de pensamiento hasta su conclusin. Perseveracin: repeticin persistente de palabras o ideas. Ecolalia: repeticin en eco de palabras o frases. Bloqueo: interrupcin del habla antes de completar el pensamiento. Habla afectada: habla pomposa, distante y excesivamente culta. Autorreferencia: el paciente lleva el tema hacia s mismo. Categoras para evaluar la desviacin comunicacional Los fenmenos de comunicacin desviada se caracterizan por el hecho de que quien escucha es incapaz de construir una imagen visual coherente o de dar vida a un constructo coherente partiendo de lo que dice el otro. En su mayora, estas categoras, ponen el acento en la dificultad de compartir un foco de at y transmitir un mensaje con sdo compartido. Problemas de compromiso: cambios no relacionados de una idea a otra en una misma frase, ideas que comienzan pero terminan abruptamente sin explicacin, perceptos que cambian, en el test de Rorschach,

declaraciones sobre lo que no es la mancha, ideas que son dadas y luego son abandonadas, clusulas condicionales, dar ideas en forma de pregunta. Problemas de referencia: instrucciones que dejan al oyente preguntndose de que se esta hablando, descripciones vagas, cambios de tiempo, gnero, nmero y referentes, observaciones que indican que la idea es de otros, descripciones demasiado cortas, uso de jerga tcnica o de palabras que no estn en el vocabulario del nio. Anomalas en el lenguaje: frases ordinarias usadas en forma rara, frases con peculiar ordende las palabras, usode palabras con sdo privado, juegos de palabras que desvan al oyente de la tarea asignada, usar las mismas palabras y frases una y otra ves muy prximas unas de otras. Disrupciones: preguntas u observaciones extraas, bromas o risas que en el contexto generan distraccin, saltos de una idea a otra sin dar excusa, pausas largas, frases raras. Contradicciones, secuencias arbitrarias: observaciones que contradicen la info anterior, enunciados que retoman o niegan algo dicho previamente, lgica peculiar, fusin de dos ideas que deberan separarse. PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO: DELIRIOS
Resumen captulo 9 de Belloch

Concepto de delirio Etimolgicamente, deriva del trmino latino delirare, que significa salirse del surco labrado, en el pensamientohumano: pensar salindose del surco normal. Para Jaspers, los delirios con juicios falsos, que se caracterizan porque el individuo los mantiene con gran conviccin, que no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables y que adems su contenido es imposible. Este tipo de creencias anormales tienen las siguientes caractersticas: Se mantienen con absoluta conviccin. Se experimentan como verdad evidente con una gran trascendencia personal. No se dejan modificar por la razn ni por la experiencia. Su contenido es a menudo fantstico o cuanto menos intrnsecamente improbable. Las creencias no son compartidas por los otros miembros del grupo. Ninguna de ellas es condicin suficiente ni necesaria para definir una creencia como delirante. No a todos se les concede la misma importancia, y en todo caso, la investigacin rigurosa es la que debe determinar cual es el grado de importancia y solucin diagnostica que tiene cada una de ellas. Dimensin de los delirios Se ha propuesto una serie de dimensiones que sugieren la existencia de una gama de continuos que van desde las creencias normales hasta las patolgicas. Modificable vs inmodificable: la inmodificabilidad, incorregibilidad o fijeza: esta caract hace referencia al mantenimiento del delirio a lo largo del tiempo. Esta no es una caract discreta, es decir, que los delirios no son invariablemente fijos. El curso de la recuperacin tiene 3 fases: la fase delirante en la que el paciente est totalmente implicado en el delirio, la doble ccia en la que la evaluacin de la realidad coexiste con los delirios y por ultimo la fase no delirante. En la fase de doble ccia, el sj es capaz de cuestionar sus creencias delirantes aun sin abandonarlas completamente. La inmodificabilidad se basa en la suposicin de que el delirante se encuentra repetidamente con evidencias contrarias a su creencia, pero que estas no le afectan Conviccin leve vs intensa: la intensidad o conviccin: es el gradode conviccin que muestra el sujeto. La intensidad de la conviccin es extraordinaria y/o absoluta. Presencia vs ausencia de apoyos culturales: la ausencia de apoyos culturales: la creencia no debe ser compartida por otros miembros del grupo cultural del individuo. La irracionalidad de una idea delirante viene definida en parte por el consenso social No preocupacin vs preocupacin: la preocupacin: los delirantes suelen mantener sus ideas rumiantes y emplean parte de su tiempo en reafirmarlas y expresarlas. Las creencias delirantes suelen implicar diversas reas de las relaciones y vida del paciente, y suelen ser sobre cosas o individuos que tienen una conexin con el delirante, lo que las convierte en ideas autorreferenciales. Dentro de los delirios esta siempre la implicacin de que esa nocin particular tiene relevancia para m. Esta caract no es exclusiva ni especfica de las ideas delirantes, sino que tambin esta presente en otras ideas inusuales, como las obsesivas o las sobrevaloradas. Plausible vs implausible: implausibilidad: se refiere a la cualidad extravagante del delirio y est relacionada con la caracterstica de falsedad, especialmente con el grado de verosimilitud de la creencia y con el grado en que el delirio se aparta de la realidad consensualmente determinada. CLASIFICACIN DE LOS DELIRIOS Se clasifican segn la forma que adquieren y segn el contenido. Clasificacin segn la forma

Delirios primarios: autnticas ideas delirantes. Es un fenmenos primario que tiene un carcter original, inderivable y surge autctonamente. No tienen su origen en una experiencia anmala previa, pero an as no se puede delimitar su origen claramente. Hay 4 tipos: Intuicin delirante: es indistinguible de cualquier idea de que asalte repentinamente, que nos venga a la cabeza. El contenido suele ser autorreferencial de gran importancia para el paciente. Percepcin delirante: consiste en la interpretacin delirante de un percepto o una percepcin normal. Atmsfera delirante: consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero siniestro, inquietante y dificil o imposible de definir. Se suele acompaar de un estado de humor delirante, ya que el paciente se siente incmodo, desasosegado e incluso perplejo. Recuerdos delirantes: consisten en la reconstruccin delirante de un recuerdo real, o bien en que, de pronto, el paciente recuerda algo que es claramente delirante. Delirios secundarios: ideas deliroides. Surge comprensiblemente de otros procesos psquicos, tales como la personalidad o los conflictos subyacentes del paciente. Se producen como consecuencia del intento por parte del paciente de explicarse una experiencia anormal o un estado afectivo mrbido. Clasificacin segn el contenido Delirio de ser controlado: los sentim, los impulsos, los mensam o los actos son vividos como si no fueran ppios y estuviesen impuestos por alguna fuerza externa. Ej alienacin del pensam, robo de pensamientoo transmisinde pensam. Idea delirante corporal: el contenido ppal se refiere al fconamiento del propio cuerpo y a juicios de valor extremos acerca del ppio cuerpo. Ej el cerebro esta podrido, una mujer que dice estar embarazada a pesar de estar en la menopausia, una persona que insiste que su nariz esta deformada a pesar del desacuerdo de los observadores, etc. Idea delirante de celos: conviccin delirante de que la pareja sexual es infiel. Idea delirante de grandeza: idea delirante cuyo contenido implica una exagerada valoracin de la importancia, el poder, el conocimiento o la id personal. Puede serde naturaleza religiosa, corporal o de otra clase. Idea delirante de pobreza: idea delirante de que el sj ha perdido o perder todas o casi todas sus posesiones materiales. Idea delirante de referencia: consiste en que los acontecimientos, los obj o las personas prximas del ambiente del sj tienen un sentido particular y no usual, por lo gral de tipo negativo y peyorativo. Idea delirante extravagante: falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y sin base real posible. Idea delirante nihilista: idea delirante en torno a la no existencia del yo, de los dems y del mundo. Idea delirante persecutoria: idea delirante cuyo tema central es la conveccin de que una persona es atacada, acosada, engaada, perseguida o vctima de una conspiracin. En esta clasificacin hay que agregar el delirio de culpa (el paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de miserias), el delirio de Sosas o sndrome de Capgras (el paciente cree que personas imp en su vida estn siendo usurpadas por un impostor, aun a sabiendas de que tienen la misma apariencia), el delirio de amor o sndrome de Clerembaut (el paciente cree que alguna otra persona est locamente enamorada de l). FACTORES QUE INFLUYEN EN LA GERMINACIN Y MANTENIMIENTO Germinacin Disfunciones cerebrales Personalidad Mantenimiento de la autoestima El afecto Experiencias inusuales Sobrecarga cognitiva Variables interpersonales Variables situcionales Mantenimiento La inercia para mantener creencias La influencia de la conducta y la profeca autocumplida Sesgos en la atribucin Sesgos en el razonamiento TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIA Y OTRAS PSICOSIS DELIRANTES CRNICAS)
Resumen captulo 30 de Vallejo Ruiloba

INTRODUCCIN El trmino paranoia deriva del griego para: paralelo, de lado y nous: espritu, pensamiento. -La primera utilizacin de paranoia proviene de Hipcrates y de las culturas clsicas: dicho estado implicaba un deterioro mental extremo. -En el siglo XIII los rabes describieron un tras mental con ideas persecutorias, semejante al cto de nos das. -Con Krapelin comienza el cto de paranoia como cuadro delirante crnico que cursa sin deterioro ni alucinaciones, a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). Lo defini as: desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas, de un sist delirante duradero e imposible, que se instaura con una conservacin completa de la claridad, del orden en el pensamiento, en el querer y la accin. Del delirio, se destacan dos direcciones a veces coexistentes: la de prejuicio, en el que se alberga el de persecucin, celos e hipocondra. El otro es el de grandeza: el de inventores, interpretadores genealgicos, msticos y erotmanos. Adems posee una sistematizacin: es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradicciones internas. Este autor interpreta la paranoia como una psicosis endgena. Bleur defiende la etiologa psicgena, al igual que Freud que aport material al respecto. -La mayor discrepancia ha sido la consideracin de la paranoia como entidad independiente o como subtipo de la esq; varias razones han contribuido a ello: varios casos han sido diagnosticados de paranoia por Krapelin y siguieron una evolucin esquizofrnica. -En el DSM-IV, dejando de lado las causas mdicas y el abuso de sustancias, se incluye el tras delirante, el tras delirante breve y el tras psictico compartido. En el ICD-10, a diferencia del DSM que da un mes como min para el diagnstico, exige tres meses (tras de ideas persistentes). En cualquier caso debe especificarse para todo el grupo si el cuadro es o no secundario a situaciones estresantes. ORGENES Y DESARROLLO Aunque el captulo trata de la paranoia como cuadro delirante crnico, las ideas delirantes se presentan con gran ubicuidad en el ser humano. Esto puede estar relacionado con la cap del hombre de anticiparse a la hostilidad de los dems, lo cual puede ser adaptativo en algunas ocasiones, pero su persistencia e intensidad acaban siendo desadaptativas. La sintomatologa paranoide se produce en un espectro amplio, que comprende una personalidad predispuesta, desintegraciones sociales (inmigrantes) y desintegracin de la personalidad (trastornos orgnico-cerebrales). Los temas de la paranoia se asocian con la persecucin y con la autorreferencia, pero se incluyen otras modalidades temticas. Los orgenes de la paranoia, es un tema todava no aclarado. Jaspers abog por el cto de desarrollo (fenmeno morboso que se produce en la per de un sujeto, cambiando su rumbo pero manteniendo su estructura) en oposicin al cto de proceso, tpicamente esquizofrnico en el que se produce una ruptura de la personalidad, aparecen elementos nuevos e implica una cierta irreversibilidad. Jaspers defenda que el desarrollo permita una comprensibilidad del tras, mientras que el proceso era incomprensible; sus descripciones fenomenolgicas se acercaban ms a lo psicgeno. Este relevo terico fue tomado por Freud, quien estableci su tesis al estudiar el caso Shoreber: las observaciones de este caso le condujeron a formular una teora de la paranoia basada en que el ncleo del conflicto radicaba en un impulso homosexual inaceptable. Meisser establece un estilo paranoide, tales como el desplazamiento y la proyeccin de la propia responsabilidad, el papel autoprotectivo de la sospecha, la negacin de la debilidad y dependencia propias a travs de la grandiosidad. Cameron destac que en la cristalizacin del delirio el paciente establece una seudocomunidad paranoide, en la que incluye a los sujetos que considera sus perseguidores; les atribuye motivos, intenciones, estrategias de conspiracin. En realidad le sirve para reunir en un grupo concreto sus temores y deseos, justificando sus actitudes hostiles hacia un objeto; esta seudocomunidad le permite explicar sus ansiedades y fuera de el puede mantener una vida de relacin normal. Por un lado alivia la situacin del paciente al reunir y delimitar las proyecciones del paciente, y por otra, le atemoriza por las caractersticas amenazantes de dicho grupo. Desde otro ngulo, se ha sealado la posible intervencin de distorsiones perceptivas sensoriales que se traducen en una elaboracin anormal del pensamiento secundario: la dificultad de asimilar datos dara lugar a una construccin cognitiva para rellenar este dficit. Esto concuerda con la frecuencia de esta

sintomatologa en sordos y en ciegos; adems los cuadros paranoides inducidos por anfetaminas y cannabis, tras un perodo de anomala perceptual y desorg temporal. La observacin clnica de los sntomas paranoides en individuos inmigrantes. Entre los factores que pueden incidir se cuenta: la elevada psicosis del grupo de origen, la inmigracin selectiva de los individuos predispuestos, el diagnstico equivocado por los factores trasculturales, los efectos inmediatos de la inmigracin y de la adaptacin en cuanto a la cultura y lengua extraos. Se considera que el aislamiento racial, social y lingstico contribuy a la gnesis de los delirios en un grupo de inmigrantes en Gran Bretaa. DATOS EPIDEMIOLGICOS Y DEMOGRFICOS Se obtuvieron datos de los ingresos en EEUU y otros pases de Europa, constituyendo la paranoia, que se denomina tras delirante, entre el 1 y el 4 % de los ingresos psiquitricos y el 2 y el 7 de los ingresos por psicosis funcional. Aparece hacia la edad media de la vida con un pico mx entre 35 y 55 aos, y es ligeramente ms frec en mujeres. Se encuentra que la prevalencia de esque en familiares de paranoicos era muy inferior a la de los enfermos esquizofrnicos; too la presencia de psicosis afectiva fue escasa. S se encontr una significativa proporcin de sentimiento de inferioridad. Con estos datos se sugiere una independencia gentica de la paranoia frente a la esque y la psicosis afectiva. ASPECTOS CLNICOS Personalidad paranoica Los datos de esta personalidad son tpicos: Desconfianza: es detectable, a veces se oculta en la apariencia de lo contrario. Tienen una creencia exagerada de las posibilidades agresivas y conspiradoras del prjimo. Presenta actitud distante que se muestra de dos maneras: cortesa desmesurada y gentileza o una agresividad manifiesta o disfrazada en proyecciones. Rigidez: son individuos autoritarios que no toleran que se les lleve la contraria. Son incapaces de hacer una autocrtica de sus sist de valores, puesto que estn convencidos que tienen la razn universal. Hipertrofia del yo: se manifiesta por un egocentrismo marcado y una valoracin exagerada y reiterada de sus virtudes, xitos o aciertos. Todo ello redunda en su narcisismo, puesto que las mejores palabras o hechos son suyos, necesitando retroalimentar su orgullo. Juicios errneos pasionales: sera un sist aparentemente lgico, pero cerrado por una determinacin unidireccional afectivizada. Toda percepcin, recuerdo o representacin van a tejerse sobre este sist, al que slo podrn aadirse pero no lo podrn modificar. Pueden utilizar argumentos lgicos en lo concerniente a sus convicciones, pero es un racionalismo mrbido puesto que excluye todo aquello que pueda ser distinto o crtico respecto de sus ideas. Fcilmente creen que los otros compiten con ellos. Justicia y fanatismo: las normas, la lealtad y la justicia sirven como disfraz el resentimiento y la agresividad. Tienen tendencia a fortalecer su autodefensa mediante prcticas de artes marciales o tenencia de armas; su cta y agresividad se justifican en pro de la causa. No es raro que tengan problemas de inadaptacin social por sus pleitos, imposiciones, agresividad, desprecios. Mecanismos de defensa: La negacin de la realidad, aparente cuando existen ideas delirantes. El individuo cegado por su actitud pasional no es capaz de aceptar la realidad y la niega. Ello le sirve para evitar los aspectos de su conciencia dolorosos, contradictorios o desagradables que le resultan inaceptables. Cuando algn hecho rebasa este mecanismo, se produce una situacin de catstrofe que no rara vez termina en suicidio. Proyeccin: no puede asumir la situacin hostil que tiene y la proyecta a los otros. Su ira y su enojo los transmite proyectivamente a los dems, son ellos los que me provocan, no yo. Las situaciones de visita que se producen en un paranoico permiten escenificar ambos mecanismos. Primero niega estar enfermo y se resiste a ser visitado. En segundo lugar, si se logra que acuda a la visita por alguna razn(a instancias de una autoridad por denuncias en su contra, por ej) seguir sin conviccin de tras y creer que son los dems los que estn enfermos, o los culpables de lo que le pasa, puesto que estn organizando un complot contra l. La formacin reactiva: la utiliza para defender su cc de su agresividad latente, su desprecio y su desaprobacin del criterio ajeno; aparenta honradez, sumisin, amabilidad. Estas formas son frecuentes cuando intenta controlar al mdico. Delirio paranoico (paranoia)

Caractersticas Los rasgos de la personalidad paranoica no siempre conducen al delirio pero, es frecuente que los delirios paranoicos se asienten sobre la personalidad paranoica. El delirio surge a partir de un conflicto psicoafectivo. El inicio es progresivo e insidioso en el sentido que Jaspers denominaba desarrollo. Se trata de un delirio basado en la interpretacin. Su conviccin pasional desborda la realidad y todo se reviste de significaciones que irn incluyndose progresivamente en su delirio. Sus percepciones en cuanto a estmulos exteriores son correctas, pero la representacin va marcada por la interpretacin delirante. El delirio se presenta como lgico, pues parte de hechos o situaciones reales, cuya nota delirante se justifica por racionalizaciones. Esta apariencia de lgica irrefutable hace que sea un delirio contagioso y muchas personas crearan sus argumentaciones delirantes que, tienen apariencia de verosimilitud. Se extiende as por contigidad, continuidad y semejanza a personas y grupos sociales. Este tipo de pacientes conservan su lucidez. Los tipos de delirio paranoico ms caractersticos: Delirio de persecucin. Es el ms frecuente. El perseguidor representa la proyeccin de aspectos del paciente. A menudo hay una base real que esta desmesuradamente exagerada. Tienden a interpretar y a explicarlo todo. Afirman que lo que les ocurre es debido a la persecucin que sufren. Vayan donde vayan, los perseguidores les encuentran y les hacen notar su presencia mediante cartas, envenenamientos e influencias indirectas. Delirio de reivindicacin. Se establece en diferentes niveles: Sobre la ley. Constituye el delirio querulante que siempre coloca al individuo en juicios y procesos, frutos de sus constantes denuncias. Sobre la salud. Es el delirio hipocondraco segn el cual el sujeto esta siempre afecto de alguna enfermedad o trastorno y, en consecuencia, una y otra vez reclama la asistencia sanitaria, contra la que finalmente formulara mltiples reclamaciones. Sobre temas trascendentales. El sujeto presentara el delirio pasional idealista con el tema correspondiente: religioso, poltico, etc. Sobre el saber. El paciente afirmara haber inventado algn aparato o descubierto la teora concluyente acerca de algn fenmeno. Delirio celotpico. Los celos constituyen una constante en estos pacientes y pueden organizarse en forma de delirio sistematizado. El individuo se siente frustrado y privado de una buena relacin, la cual se interpreta en el sentido de que el cnyuge prefiere a otro. Durante mucho tiempo la sensacin de verse engaado le mantiene sobre dudas e incertidumbres. No tarda en iniciar investigaciones personales en busca de pruebas, vigila y busca objetos personales, cartas, etc. Delirio erotomanaco. El paciente tiene la conviccin de ser amado por alguien que a menudo ocupa un rango social superior al suyo. Es mas frecuente en mujeres. Su inicio es relativamente rpido y se basa en alguna interpretacin errnea. A partir de entonces encuentra sentidos y confirmaciones de su delirio en cualquier detalle o hallazgo. Delirio hipocondraco. Los temas ms frecuentes incluyen aqu la infestacin de la piel con un parsito, infestacin interna por gusanos u otros parsitos, presencia de bultos drmicos atribuidos a organismos o cuerpos extraos que llevan al paciente a rascarse repetidamente, fealdad o deformidades corporal, desprender olores desagradables, etc. Con cierta frecuencia, va acompaado del llamado signo de la caja de cerillas que consiste en que el paciente dice que ha logrado capturar al parsito y lo trae para mostrarlo en aquel recipiente. Los pacientes son extraordinariamente insistentes y enrgicos en sus quejas y repiten siempre lo mismo de forma estereotipada. Aunque parecen presentar alucinaciones mas a menudo se trata de ilusiones interpretativas secundarias al sistema delirante. Aparece en dos mbitos de edades, varones jvenes y mujeres de mas de 50 aos. Folie a deux. Se refiere a aquellos casos en que el delirio es compartido por 2 o ms personas (folie a trois, quatre, etc.). En el DSM IV aparece como trastorno paranoide compartido. Clsicamente se requiere que las personas afectas mantengan una relacin intima, el contenido delirante sea semejante y se comparta la conviccin delirante. Se distinguen 3 grupos de dadas: Psicosis simultanea: mismo tiempo en personas que conviven y presentan igual predisposicin premorbida. Psicosis impuesta: surge 1ro en el enfermo y pasa despus al sano, la sintomatologa de este desaparece al separarlos. Psicosis comunicada: el Ss inductor trasmite la psicosis al receptor y en este no se interrumpe con la separacin. Tensin precipitante del delirio Ya desde las primeras descripciones de la paranoia se debate la presencia de estmulos desencadenantes del delirio y sus relaciones con el tipo de personalidad predispuesta. Dos clases de tensiones precipitantes psicodinmicas: Consiste en la prdida real o imaginaria o temida de objetos de afecto. Perdida de trabajo, fracaso matrimonial, perder un pleito, etc. seran situaciones relacionadas con esta descompensacin.

Consiste en las situaciones que obligan al Ss a someterse pasivamente a un asalto real o imaginario (por ejemplo hospitalizaciones para intervenciones quirrgicas, lesiones en accidentes). Las enfermedades o afecciones que constituyen una limitacin de la capacidad de relacin pueden precipitar el delirio. EVALUACIN Y PRONSTICO Los cuadros paranoicos casi nunca aparecen antes de la edad adulta. En la reaccin paranoide, existe una predisposicin personal y unos factores externos desencadenantes, cuya conjuncin genera unas manifestaciones que desaparecen tras un periodo limitado. El paciente no es inaccesible a la argumentacin lgica y su delirio es poco consistente. Adems existe la posibilidad de modificacin segn varen las condiciones ambientales. El tiempo evolutivo es de semanas o meses aunque puede acortarse si desaparecen los estmulos desencadenantes o se cambia totalmente el ambiente. Si la personalidad del sujeto esta muy afectada o las condiciones favorecedoras persisten o aumentan lo que parti de una reaccin paranoide puede perdurar y organizarse en forma de desarrollo delirante. Aunque el Ss ha llamado siempre la atencin por su personalidad especial, el delirio paranoide se manifiesta claramente alrededor de los 40 aos de edad. Son individuos testarudos y desconfiados, cuya sensibilidad les va generando dudas e incertidumbres que se resolvern organizando deducciones delirantes. En todas las formas evolutivas temticas existe una alternancia entre periodos de mayor intensidad delirante y etapas ms sosegadas, aunque sin perder la actividad. En estas ultimas, el individuo puede realizar distintas tareas de su vida con aparente normalidad, incluso el dilogo con el no seala trast notables, mientras no se mencione directamente el delirio. Las actitudes de estos pacientes pueden resultar chocantes si no se conoce su patologa. Un indiv que se sienta perseguido y humillado responder fcilmente de forma colrica, malhumorada y agresiva. Llega as a insultos, amenazas, etc., con la sorpresa de su receptor. La ocurrencia en forma brusca de los factores psicodinamicos desencadenantes puede producir un rompimiento o catstrofe, en que el Ss se enfrenta violentamente al hundimiento de su esquema y ante la eventualidad recurre fcilmente al suicidio. Si el enfrentamiento ocurre de manera menos brusca, trascurre un tiempo suficiente para organizar sus defensas denegatorias, proyectivas y formulaciones reactivas. De todos modos se admite en gral que los indiv paranoicos muestran una cierta capacidad de autocontrol y su evolucin es compatible con la vida extrahospitalaria en su medio. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Reacciones paranoides Requieren una detenida valoracin de las circunstancias que han concurrido para motivar el episodio. En la reaccin paranoide la personalidad se halla conservada, hay elementos desencadenantes y el delirio esta mas sistematizado, incluye argumentos lgicos y forma un conjunto estable. Desarrollo paranoico Estos pacientes rehuyen la visita al medico y en gral detectan cuales son sus ideas que los dems consideran patolgicas, con lo cual, pueden ocultarlas o atenuarlas para aparentar que estn sanos. La elocuencia empleada en tal ocultacin es en s misma un dato de indicacin patolgica. Trastorno delirante y Esquizofrenia Trastorno delirante Inicio 35-45 aos Personalidad previa paranoica. S/sntomas disociativos. Evolucin crnica: desarrollo S/desestructuracin del yo ni deterioro Delirio bien sistem c/ propagacin social Tema pasional, reivindicativo, persecutorio, de invenc y grandeza Cierta comprensibidad lgica del delirio Poco frecuente TRATAMIENTO En todos los casos habr que combinar quimioterapia psicofarmacolgica y psicoterapia. Respecto a la modificacin del entorno es precisa una valoracin de cada caso, pero en general es aconsejable cierta prudencia precisamente por la naturaleza del trast que confiere significados exagerados, pero aparentemente razonables, en algunos casos. Esquizofrenia Inicio 20-30 aos Personalidad previa esquizoide c/sntomas disociativos. Evolucin crnica: proceso C/desestructuracin del yo y deterioro Delirio mal sistem s/ propagac social Tema persecutorio, autorreferencial, de influencia y autstico. Escasa comprensibilidad del delirio Muy frecuente

La reaccin si presenta caract muy agudas y cierto grado de peligrosidad, es mejor tratarla en rgimen hospitalario. Con ello se logra separa al paciente del en el que se ha producido la reaccin, adems de ordenar y revisar las medidas psicofarmacolgicas y psicoterpicas. El paciente con una personalidad paranoica rara vez acude espontneamente en busca de tratam. La actitud ms frecuente que encontrara el medico es la de minimizar lo que le ocurre y mantener cierta reticencia frente a l. La demanda del paciente se establece a dos niveles: necesidad de valoracin y estima y, por otra, de acogida en el papel de victima. No ser raro que existan sntomas ansiosos o depresivos junto a insomnio, cuyo abordaje nos permitir establecer una alianza teraputica desde la que puede irse tratando y controlando la evolucin de sus trastornos caracterolgicos. El desarrollo paranoico delirante es a menudo una indicacin de ingreso en establecimientos especializados. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Fuente desconocida

La etimologa de la palabra resulta relevante para la comprensin del trastorno obsesivo-compulsivo. Es importante destacar la nocin de cerco, de asedio y de sitio, con lo que ello implica de algo exterior contra lo que se lucha y se resiste activamente. Por otra parte la posibilidad de agotamiento y rendicin final (con lo que sugiere pasividad, imposibilidad de hacer nada). Esquirol (1938) Hace su primer informe sobre monomana que incluye lo que actualmente consideramos un trastorno obsesivo-compulsivo. Morel (1866) Hizo una descripcin de las obsesiones bajo la denominacin de dlire motif. Westphal (1877) Por su descripcin del trastorno, al subrayar la presencia de ideas que irrumpen en la conciencia a pesar de los esfuerzos que lleva a cabo la persona para evitarlo y el hecho de que tales ideas son percibidas por el paciente como extraas y anormales. Janet (1903) Con su obra las obsesiones y la psicoastenia. CONCEPTUALIZACIN No es nada fcil delimitar las caractersticas de TOC, ya que su posicin dentro de la psicopatolig no es clara, algunos autores la consideran como la ms marginal de las neurosis. Vallejo Rubiola(1985) La considera cercana a las psicosis. Westphal Habla de las obsesiones como locura malograda o abortada, por lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas. Por su gnesis, ya que muchos de estos cuadros emergen de forma sbita e incomprensible. Y a la capacidad invasiva y destructiva del trastorno. Los trastornos obsesivos-compulsivos implican la presencia de elementos clnicos y etiopatognicos que les diferencia de los tpicos trastornos de ansiedad (fobias, pnico y ansiedad generalizada). A veces este tipo de trastorno ha sido conceptualizado como una alteracin intermedia entre las neurosis y las psicosis (aunque el trastorno obsesivo-compulsivo puede comportar aspectos de tipo psictico, se diferencia de la psicosis, ya que en el obsesivo-compulsivo: Est siempre presente la conciencia de enfermedad. No existe deterioro manifiesto. Los pensamientos no se imponen desde el exterior) Las caractersticas fundamentales del TOC no han variado de forma sustancial desde las primeras descripciones de Esquirol. Y en relacin con la definicin de Westphal, en donde se resea: La cualidad compulsiva de la experiencia. El reconocimiento (en algn grado) de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido. Que la experiencia sea en alguna medida, resistida por la persona. Este punto se cuestiona en la actualidad, ya que no todos los pacientes se resisten con la misma fuerza(solamente el 32 por cien reconoca un grado de resistencia a la realizacin de los rituales). En los primeros estadios del trastorno la persona puede realizar agotadores esfuerzos de resistencia pero despus de fracasos repetidos el individuo empieza a dar muestras de cansancio, y los pacientes con obsesiones-compulsiones crnicas y de larga evolucin pueden mostrar escasa o nula resistencia. Clasificacin: Segn DSM IV tabla 1 300.3 Trastorno obsesivo -compulsivo A. Obsesiones o compulsiones: Las obsesiones se definen por.: Pensamiento, impulsos o imgenes recurrentes y persistente que se experimentan, alguna vez durante la perturbacin, como intrusivos e inapropiados y causan marcada ansiedad o malestar.

Los pensamientos, impulsos o imgenes que no son nicamente preocupaciones excesivas sobre el problema de la vida cotidiana. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos o impulsos o neutralizarlos con algn otro pensamiento de accin. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son un producto de su propia mente (no impuestos como ocurre en la interseccin del pensamiento) Las compulsiones se definen por: Conductas repetitivas o acciones mentales que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesin, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente. Las conductas o acciones mentales estn dirigidas a neutralizar o reducir el malestar o algn acontecimiento o situacin temida; sin embargo, estas conductas o acciones mentales no estn conectadas de forma realista con lo que estn destinadas a neutralizar o prevenir, o son claramente excesivas. La persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar; prdida de tiempo o i interfiere significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, con sus actividades sociales o sus relaciones con los dems. Si est presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no estn restringido a l.(ej: preocupacin comida(trast.alimentario; arrancarse el pelo (tricotilomana; preocupacin apariencia fsica (tr. dismrfico; preocupacin por tener una enfermedad (hipocondra; rumiaciones (depresin mayor) No es debido a efectos directos de ingerir una sustancia o de condicin mdica general. Especificar si es del Tipo Pobre Insight. Si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables Ahora bien la diferencia con el DSM-III-R son las siguientes: Por primera vez se definen las compulsiones como conductas repetitivas o asociaciones mentales Se puntualiza si esta presente un trastorno del eje I, el contenido de la obsesin o la compulsin no deben circunscribirse al mismo. Y el trastorno no debe ser debido a la ingestin de substancias o condicin mdica general. Se considera necesario especificar si el trastorno es del tipo Tipo Pobre Insight1. Los distintos sistemas de clasificacin establecen la presencia de obsesiones y compulsiones como imprescindible para diagnosticar TOC. Las obsesiones, es posible entenderlas como: pensamientos, imgenes o impulsos persistentes que se experimentan como invasores y sin sentido, que la persona intenta suprimir o neutralizar.Por tanto, la obsesin no es voluntaria, sino que es vivenciada por el paciente como algo que invade su conciencia.La lucha por resistir la obsesin puede ser extenuante.Adems, la persona no contempla la obsesin como algo externo a ella misma, reconoce que se trata de sus propios pensamientos.Esta es una caracterstica fundamental que puede servir para distinguir las obsesiones de otros problemas como la inserccin de pensamiento. Las compulsiones, se definen como conductas repetitivas, finalistas e intencionales que se efectan como una respuesta a la obsesin de manera esterotipada o de acuerdo con determinadas reglas.La conducta no es placentera.La accin es precedida o acompaada por una seccin de urgencia compulsiva y, generalmente est el deseo de resistirse a ella.De hecho la lleva a cabo a pesar de resistirse a ella, pero se trata de una accin voluntaria que el paciente la realiza como resultado de la urgencia compulsiva, no se trata en absoluto de una conducta automtica LA RELACIN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES Y COMPULSIONES Algunos autores definen las obsesiones y las compulsiones como relacin funcional: ... sugerimos que un TOC consiste en una serie de eventos (manifiestos o encubiertos) que generan ansiedad;estos eventos reciben el nombre de obsesiones.Para aliviar la ansiedad producida por las obsesiones se ejecutan una serie de conductas, estn son llamadas compulsiones.... 1) las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar o ansiedad 2) las obsesiones y las compulsiones pueden estar relacionadas funcionalmente o ser independientes. 3) las obsesiones son acontecimientos cognitivos (pensamientos, ideas, imgenes), mientras que las compulsiones son conductas manifiestas(lavarse, comprobar el gas). 4) la persona que padece TOC, reconocen que sus sntomas no tienen sentido.
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durante la mayor parte del trastorno, la persona no reconoce que las obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionables.

A) La naturaleza y relaciones de las obsesiones y compulsiones La idea de una relacin fue indicada por RACHMAN Y DE SILVA, que afirmaban que en la gran mayora de los casos la obsesin da lugar a la compulsin, esto es, las compulsiones sirven para neutralizar o prevenir un posible dao. A veces, la obsesin se da sola, no da lugar a una compulsin; y en ocasiones mucho menos frecuentes, la compulsin aparece sola sin estar precedida de la obsesin. La relacin entre obsesiones y compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsiva. El DSM-IV se mantiene en lo mismo que el DSM_III_R. que la persona que realiza una compulsin es en respuesta a una obsesin, de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente. La obsesin produce malestar, y la compulsin en principio, sirve para reducir la ansiedad. La urgencia compulsiva siempre esta presente(es el impulso que siente la persona para realizar algo de determinada manera). La realizacin de la conducta compulsiva puede verse perturbada por una serie de factores: Externos(ruidos, interrupciones) Internos(pensamientos, imgenes) B) Pensamientos neutralizadores: obsesiones o compulsiones Varios autores contemplan las obsesiones como acontecimientos mentales y las compulsiones como conductas manifiestas. El criterio de obsesiones distingue entre dos tipos de acontecimientos mentales: 1) Aquellos que el individuo trata de suprimir o ignorar. 2) Acontecimientos que sirven para neutralizar los pensamientos intrusivos. Algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsiones encubiertas y podemos entenderlos como rituales compulsivos. Rachman insiste en la conveniencia de considerar dos tipos de compulsiones: 1) manifiestas (conductas motoras) 2) encubiertas (conductas mentales) Desafortunadamente muchos autores, tienden a asumir que las compulsiones son necesariamente conducta manifiesta. Consideran las obsesiones como acontecimientos mentales y las compulsiones como acontecimientos motores, manifiestos. Esta divisin es incorrecta. Es cierto que las obsesiones son acontecimientos mentales, pero no todas las compulsiones son conductas motoras. Muchos pacientes tienen compulsiones mentales o encubiertas que tienen todas las caractersticas fundamentales de las compulsiones manifiestas. Rachman nos dice que deberamos referirnos a ellas como compulsiones o rituales cognitivos. C) Reconoce el paciente que sus sntomas no tienen sentido? Segn Westphal en su definicin de obsesin expresa que tales ideas son ajenas al yo, ideas parsitas, las cuales permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen al juego normal de las ideas, y son siempre reconocidas por el propio enfermo como anormales, extraas a su yo. CLASIFICACIONES DEL TOC De las diferentes clasificaciones, las dos siguientes son bastante importantes: 1) LA CLASIFICACIN DE MARKS Marks diferencia distintas manifestaciones clnicas del TOC en: a) Rituales compulsivos con obsesiones - rituales de limpieza - rituales de repeticin - rituales de comprobacin - rituales de acomulacin - rituales de orden b) lentitud sin rituales visibles c) obsesiones 2) LA CLASIFICACION DE SILVA Y RACHMAN Seala que el TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clnicos: 1) compulsiones de limpieza/lavado: suele ser ms frecuente en mujeres. Se teme la contaminacin por suciedad o grmenes y se llevan a cabo elaborados rituales de limpieza. 2) compulsiones de comprobacin: igual ambos sexos. Se relacionan con obsesiones en forma de duda. 3) Otro tipo de compulsiones manifiestas: - repeticiones reiteradas de determinadas conductas.

4) Obsesiones no acompaadas por conducta compulsiva manifiesta: Una proporcin alta de pacientes presenta este subtipo., es decir la presencia de imgenes o impulsos no acompaados por rituales.En algunos pacientes estas obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales mentales que se asemejan bastante a los rituales manifiestos.Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que estn asociadas a obsesiones. El problema principal de algunos pacientes son las rumiaciones. 5) Lentitud obsesiva primaria: en su gran mayora hombres. La persona suele realizar alguna actividad de forma extraordinariamente lenta y pausada, mientras que que el resto de las actividades las realiza de forma normal. Esta lentitud el paciente no la ve como algo intrusivo o que dificulte si actividad diaria. Suele aparecer al inicio de la vida adulta, tiene un curso crnico, suele dar lugar a una gran incapacitacin y no es raro que el paciente este socialmente aislado. LA CLASIFICACIN DE RACHMAN Cmo es posible lavarse las manos repetidamente y todava permanecer sucio?. Rachman lo llama, polucin de la mente. Marca la diferencia entre sentirse sucio y la sensacin de polucin. La sensacin de polucin se parece en cierto modo, al hecho de sentirse sucio y la persona afectada puede llegar a confundirlas, y de ah que para eliminar la sensacin de polucin utilice los mismos mtodos que utilizara en el caso de estar sucio. Por el contrario la sensacin de polucin mental hace referencia a suciedad interior, que surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable, la polucin mental es especfica a la persona afectada y puede mostrarse tan tenaz y resistente a la desconfirmacin racional como una idea sobrevalorada.El contenido de las fuentes de la polucin mental son mucho ms amplias que la sensacin de estar sucio y no se limita objetos fsicos. Otra modalidad de compulsin de limpieza que plantea Rachman, hace referencia a aquella que surge por miedo a una enfermedad, fundamentalmente a la contaminacin. En muchos pacientes estarn presentes elementos de suciedad, polucin mental y miedo a enfermedad. Ver tabla 5 (Fotocopia) PREVALENCIA, CURSOS Y RELACIN CON OTROS TRASTORNOS Los sntomas obsesiones compulsiones son mucho ms frecuentes que el trastorno. La edad de inicio generalmente se sita en la adolescencia o al inicio de la vida adulta, pero tambin se han identificado casos en nios de 5 y 6 aos. Se ha observado que en una poblacin normal casi el 80 por 100 de la muestra presenta sntomas obsesivo-compulsivos. El trastorno se desarrolla gradualmente y el curso es crnico, aunque pueden observarse fluctuaciones en la presencia de la sintomatologa. El deterioro que produce el trastorno puede ir desde moderado a muy grave ya que puede resultar totalmente incapacitante. RELACIN CON OTROS TRASTORNOS Existen bastantes similitudes del TOC con una serie de trastornos. Sin embargo estos trastornos se diferencian de las compulsiones verdaderas porque las personas que las realizan obtienen placer y suelen resistirse a las mismas nicamente por los efectos secundarios. El TOC est claramente relacionado con: La depresin: la obsesin es secundaria a la depresin y la sintomatologa obsesiva remite al remitir la depresin. En otros casos ocurre lo contrario la depresin es secundaria al TOC, los sntomas obsesiones compulsiones empeoran cuando el paciente suele estar deprimido.En estos casos es aconsejable tratar la depresin aunque sea el trastorno secundario, ya que sta empeora los sntomas obsesivos-compulsivos. La esquizofrenia: En algunos casos la obsesin llega a ser una idea sobrevalorada y habra que establecer un diagnstico diferencial respecto a la esquizofrenia. En algunos pacientes con Trastorno de Tourette suele haber un trastorno obsesivo-compulsivo. (Os aconsejo leer el libro de O.Sacks Un antropolgo en marte, en un captulo explica el sndrome de Tourette en el caso de un cirujano, no deja de ser curioso la manera de controlar sus compulsiones) Tambin es componente diferenciar el TOC entre algunos tipos de obsesin-compulsin y fobias, anorexia nerviosa, bulimia... MODELO EXPLICATIVO DE SALKOVSKIS Este autor apela a las primeras formulaciones cognitivas sobre ansiedad y, en concreto, sobre el TOC. La falta de especificidad es una cuestin clave que probablemente slo podr ser resuelta a partir de un anlisis cuidadoso del proceso psicolgico implicando fenmenos intrusivos. Propone diferenciar entre pensamientos automticos y obsesiones. Aunque en principio estos dos conceptos podramos incluirlos en la subcategora indicada por Rachman:cogniciones intrusivas

desagradables o molestas. Para Salkovskis, es posible diferenciar entre pensamientos automticos y obsesiones: - el grado de intrusin recibido - el grado de accesibilidad a la consciencia - el grado en que son consistentes con el sistema de creencias de la persona Esta ltima diferencia resulta esencial, ya que la afirmacin de Beck acerca de que las cogniciones producen perturbacin afectiva se sustenta en el hecho de que el paciente considera esas cogniciones reales y pausibles, mientras que las obsesiones resultan inaceptables, irracionales y poco plausibles. Adems, de esta distincin se deriva la conceptualizacin de las obsesiones como egodistnicas y los pensamientos negativos: egosistnicos. A parte de esta diferenciacin para Salkovskis, los pensamientos obsesivos funcionan como un estmulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automtico. En suma, Salkovskis afirma que los pensamientos o imgenes automticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal. Tal responsabilidad puede ser directa o indirecta: por tanto la necesidad de impedir un posible dao causado por agentes externos resulta igualmente importante. Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones normales.Esta cuestin resulta clave para el modelo. Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusin lleve a cabo una conducta neutralizadora, a no ser que la intrusin de lugar a pensamientos automticos negativos de culpa o de responsabilidad.Los pensamientos automtiocos negativos son esenciales para emitir una conducta neutralizadora. Mecanismos y factores moduladores en las obsesiones y compulsiones: El ambiente es una amplia gama de potenciales estmulos desencadenantes de pensamientos intrusivos. Los obsesivos tenderan a evitar, en la medida de lo posible, tales estmulos. Esta evitacin puede ser: Manifiesta (evitar un lugar, objeto o situacin) Encubierta (no permite pensar en determinados temas) Esta estrategia de evitacin puede fallar e incluso resultar contraproducente, por desencadenar los pensamientos que esta intentando prevenir. El pensamiento intrusivo desencadenado en este estadio es por definicin egodistnico, ya que su contenido no es consistente con el sistema de creencias del individuo y ste lo percibe como irracional. Los pensamientos automticos negativos surgen en funcin de de la fuerza que tenga la creencia original relacionada con ellos (la cual, a su vez, estar afectada por el estado de nimo preexistente). Los supuestos disfuncionales que con mayor probabilidad interactan con los pensamientos intrusivos seran los siguientes: Tener un pensamiento sobre una accin es como realizar la accin. El fracaso en impedir o en prevenir un dao a uno mismo o a los dems es lo mismo que causar ese dao. La responsabilidad no se atena por otros factores(una baja probabilidad de ocurrencia). No llevar a cabo la neutralizacin cuando se produce la intrusin es similar o equivalente a buscar o desear el dao relacionado con la intrusin. Una persona debe y puede ejercer control sobre sus propios pensamientos. Se postula que siempre habr un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuar con el contenido del pensamiento intrusivo y dar lugar a pensamientos automticos negativos que versaran sobre alguna combinacin de culpa, amenaza y prdida. Estos pensamientos sern egodistnicos y producirn una alteracin del afecto dando lugar a respuestas neutralizadoras. La probabilidad de respuestas neutralizadoras depender de la experiencia previa. Consecuencias de la neutralizacin: Generalmente la neutralizacin tiene como resultado el alivio del malestar. Ello no slo puede aumentar la probabilidad de la neutralizacin en el futuro, sino que puede dar lugar a una generalizacin de estas estrategias para la reduccin del malestar en otras situaciones. La n. Es reforzada, ya que por una parte, va seguida de no-castigo y, por otra, proporciona un importante apoyo a las creencias que mantiene el sujeto, pues piensa que ha sido capaz de evitar un desastre. La puesta en marcha y la realizacin de la neutralizacin se convierte en un poderoso estmulo desencadenante. El estado de nimo alterado previo a la neutralizacin Puede actuar: Ampliando toda la gama de estmulos que provocan intrusiones La gama de intrusiones que desencadenan estmulos negativos El nivel de actividad de los esquemas disfincionales preexistentes

Si la intrusin sirve como un estmulo que da lugar a pensamientos automticos negativos, el estado de nimo alterado resultante posibilitar el acceso a un mayor nmero de pensamientos automticos negativos. Observaciones de la prctica clnica: En la clnica se observan compulsiones sin sentido y no parecen estar relacionadas de modo especfico con sentimientos de culpa o responsabilidad e incluso es posible encontrar personas que encuentren agradables realizar los rituales. Para Salkovskis nos encontramos ante neutralizaciones extremadamente bien elaboradas y, eficaces. En estos casos las conductas eran muy estereotipadas. Otra posibilidad es que la respuesta neutralizadora haya podido adquirir las propiedades reforzantes asociadas a una fuerte seal de seguridad, elicitando pensamientos automticos positivos. Los pensamientos acerca de la culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones normales Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusin lleve a cabo la conducta neutralizadora, a no ser que la intrusin de lugar a pensamientos automticos negativos de culpa o de responsabilidad. Este sera el elemento diferenciador entre obsesiones normales y obsesiones clnicas. El modelo plantea que existe una relacin entre el estado de nimo y las obsesiones, esto es, las obsesiones se incrementarn como resultado de una perturbacin emocional. Sin embargo se ha observado la existencia de un pequeo subgrupo de pacientes en los que la presencia de depresin da lugar a una disminucin (y en ocasiones a una completa remisin) de los sntomas obsesivos. Estos pacientes muestran un aumento de las obsesiones cuando la depresin mejora. En resumen algunas personas son vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicacin de que son responsables de el dao que les pueda ocurrir a ellos mismos o a los dems. Esto podra deberse a un tipo de crianza en donde se pusiera mucho nfasis en la responsabilidad personal y si a esto se le aade los supuestos disfuncionales que el individuo ha ido formndose a lo largo de su vida slo falta que se produzca un suceso desencadenante para activar los supuestos disfincionales. De este modo, las obsesiones normales se covierten en foco de responsabilidad, lo cual, da lugar a pensamientos automticos negativos y, poco a poco, se desarrollaran las conductas neutalizadoras. EL AFECTO ANGUSTIA SEGN FREUD
Fuente desconocida

El trmino angustia, proviene etimolgicamente, del latn angustiae, que quiere decir estrechez, angostura. En el momento del nacimiento, se producira el incremento de estmulos, que sobreviene al interrumpirse la renovacin de la sangre cuando el beb es separado de la madre y con la anoxia producida por efecto del canal de parto con su componente de atolladero estrecho. Es as que el momento del nacimiento, pasa a ser considerado por Freud, como la primera vivencia de Angustia txica. (Freud, 1916) Es as que dir, que tanto en el hombre y en las criaturas emparentadas con l, el acto del nacimiento, en su calidad de primera vivencia individual de angustia parece haber prestado rasgos caractersticos a la expresin del afecto de angustia. As es que esta primera vivencia de nacimiento, se ha convertido en la fuente y el modelo del afecto angustia. Para Freud los afectos en general estn constituidos por determinadas inervaciones motrices o de descargas que incluyen dos tipos de sensaciones, por un lado, las percepciones de las acciones motrices ocurridas y por otro, las sensaciones directas de placer y displacer que prestan al afecto, su tono dominante. Pero destaca, que el ncleo que mantiene unido a ese ensamble es la repeticin de una determinada vivencia significativa (y que) sta slo podra ser una impresin muy temprana de naturaleza muy general, que ha de situarse en la prehistoria, no del individuo, sino de la especie. Agrega luego, que: Los estados afectivos estn incorporados en la vida anmica como unas sedimentaciones de antiqusimas vivencias traumticas y en situaciones parecidas, despiertan como unos smbolos mnmicos (Freud, 1926) Angustia como libido trasmudada Hace ya aos he puntualizado que la disnea, las palpitaciones de la histeria y de la neurosis de angustia son slo unos fragmentos desprendidos de la accin del coito. En la Conf.25 diferencia el afecto angustia, del miedo, y del terror. Para ello, subraya: Creo, tan slo, que angustia se refiere al estado y prescinde del objeto, mientras que miedo dirige la atencin justamente al objeto y surge ante situaciones en las que la accin adecuada es la huida o el ataque. En cambio, terror parece tener un sentido particular, a saber, pone de resalto el efecto de un peligro que no es recibido con apronte angustiado. As, podra decirse que el hombre se protege del horror mediante la angustia.

Luego tambin ratifica que la angustia tiene un inequvoco vnculo con la expectativa, es angustia ante algo. Lleva adherido un carcter de indeterminacin y ausencia de objeto y hasta el uso lingstico correcto le cambia el nombre cuando ha hallado un objeto, sustituyndolo por el de miedo. En cuanto a la distincin entre dolor y angustia, dir, que el dolor es la genuina reaccin frente a la perdida del objeto, mientras que la angustia es la reaccin frente al peligro de que ocurra esa prdida. (Freud, 1926) Angustia normal Un estado afectivo de angustia normal, sera aquel que ante una vivencia de peligro y activada por el engrama de una antigua experiencia, se limita en su expresin a un mero amago, a una seal que nos gua, nos protege y nos posibilita adoptar acciones acorde a fines. Mientras que el desarrollo de la angustia neurtica, contendra la expectativa de que se reproduzca una situacin de desvalimiento que recuerde a una de las vivencias traumticas experimentadas, es decir, sera un comportamiento fallido, que como lo subraya Freud, resulta paralizante e inadecuado para el fin presente. (Freud, 1933). Angustia de los sueos de angustia En sobre La represin (1915) leemos: Despus de la represin la parte cuantitativa de la mocin pulsional, no ha desaparecido, sino que se ha traspuesto en angustia. En La interpretacin de los sueos (1900) escribi: La angustia es un impulso libidinoso que parte de lo inconsciente y es inhibido por lo preconciente. En su trabajo sobre la Gradiva de Jensen (1907): La angustia de los sueos de angustia, como en general toda angustia neurtica (...) proviene de la libido en virtud del proceso de la represin. En el artculo sobre Lo inconciente (1915), afirma que la libido es potencialmente inconciente y reitera en diferentes pasajes del texto que la angustia neurtica es libido sexual traspuesta. La presencia de aspectos angustiosos en determinados sueos se explicara en parte por los contenidos del sueo, pero, al igual que sucede en las fobias, lo desproporcionado de su manifestacin procede de una fuente distinta. Se tratara de la suma de la angustia onrica a la angustia neurtica; puesto que sta ltima tiene una etiologa sexual, hay que colegir que los sueos de angustia poseen un contenido sexual cuya libido se ha transformado en angustia. Primer Teora de la Angustia (instinto-represin-angustia) Angustia como libido trasmutada (resumen original) Freud plantea que en las neurosis de angustia, hay cierta interferencia en la descarga de la tensin sexual, por lo que la excitacin acumulada, busca la salida transformndose en angustia. Es un proceso puramente fsico. La angustia sobrevenida en la fobias o en las neurosis obsesivas, implicaban la presencia de fenmenos psquicos, no meramente fsicos. En estos casos, (las psiconeurosis), la razn de que se acumulase excitacin era la represin, no obstante en todo lo dems ocurra como en las neurosis actuales, que la excitacin no descargada, se transformaba en angustia. Segunda Teora de la Angustia (instinto-angustia-represin) En la C. 32, plantear que ya no ser la libido misma la que se muda en angustia: Ya la angustia no es concebida ni como libido trasmudada, ni como consecuencia de la represin como afirm en textos anteriores, sino contrariamente una de sus principales fuerzas impulsoras y a su vez, como una reaccin frente a situaciones de peligro regida por un modelo particular. Ahora la angustia no solo precede a la represin sino que adems, la provoca. (Freud, 1926). Dir en su ltima conferencia, es la angustia la que crea la represin! (Freud, 1933) Angustia realista y angustia neurtica La psique cae en el efecto de la angustia, cuando se siente incapaz de tramitar, un peligro que se avecina desde el afuera; y cae en neurosis de angustia cuando no puede reequilibrar la excitacin sexual endgenamente generada. Se comporta como si ella proyectara la excitacin hacia fuera. El afecto y la neurosis, se sitan en un estrecho vnculo recproco; el afecto es la reaccin a una excitacin exgena, y la neurosis, ante una situacin endgena semejante. Cuando revea su punto de vista y diferencie la angustia como automtica y como seal, ya no tendr que diferenciar angustia realista de la neurtica. Situacin traumtica y situaciones de peligro El factor desencadenante de la angustia automtica es la situacin traumtica, y sta, es una vivencia de desvalimiento de Yo, frente a una acumulacin de excitacin, sea de origen interno o externo, que aquel no puede tramitar. La angustia seal, es la respuesta de Yo ante la amenaza de una situacin traumtica, amenaza que constituye una situacin de peligro. Aunque los peligro cambien en las distintas etapas de la vida, todos

tienen el carcter de implicar una separacin o prdida de un objeto de amor o la prdida de su amor. Esta separacin o prdida puede conducir a una acumulacin de deseos insatisfechos y por ende a un sentimiento de desvalimiento. Freud manifiesta una distincin que estmulos endgenos prontos a la descarga, el hambre, la respiracin y la sexualidad... como excitaciones posibles de ser acumuladas. Hay diversos peligros capaces de precipitar la situacin traumtica a lo largo de la vida: El nacimiento La prdida de la madre como objeto; Angustia de castracin (varn) (es una Angustia real) Angustia ente el peligro de la prdida del amor del objeto amado (mujer) La prdida del amor del superyo, (controversias en cuanto al sentimiento de culpa) Angustia seal Mecanismo por el cual el Yo restringe el desarrollo de vivencias penosas. ...el desarrollo de un pequeo envin de angustia que ahora es aprovechado como seal a fin de inhibir el ulterior avance... El apronte angustiado, brinda una seal para impedir el estallido de una grave angustia. Seal de displacer luego la presenta como seal de angustia. Es factible que en el ello suceda algo que active una de las situaciones de peligro para el yo, que lo mueva a dar la seal de angustia a fin de inhibirlo y por otro que el yo, alertado por la instancia placerdisplacer adquiera el poder para atajar el proceso amenazador que se gesta en el ello. Si esto no ocurre, seala, el desarrollo de angustia sobreviene de manera automtica introduciendo la formacin de sntoma. Vemos as que la angustia es un recurso del yo, quien apelando al engrama de una antigua experiencia devino capaz de emitir una seal de precaucin que le permita anticiparse al peligro y al dao. Junto a la angustia seal, Freud describe tambin un estado de apronte angustiado, que consiste en acciones motrices adecuadas al fin y que se exterioriza en un aumento de atencin sensorial y tensin motriz y lo ejemplifica como la preparacin que el beb debe realizar en el momento del parto. (Freud, 1916) Estas formulaciones nos sugieren que el apronte angustiado definido por Freud como el componente motor para la accin, y la seal de angustia como amago afectivo, se integraran en una serie, constituyendo un acto pleno de sentido. Angustia de nacimiento (Angustia Txica) La angustia de nacimiento es Txica, ya que no hay un Yo que medie con la situacin. En un principio consideraba los sntomas de la angustia propios del acto del coito. Relacin angustia -coito. El acto de nacimiento es, por lo dems, la primer vivencia de angustia, y en consecuencia la fuente y el modelo del efecto de angustia. En el Yo y el Ello, reaparece esta idea.Ya no afirmaremos que sea la libido misma la que se muda entonces en angustia, sino que, el factor determinante de la angustia neurtica es una situacin traumtica (y) esta es, esencialmente, una vivencia de desvalimiento del yo frente a una acumulacin de excitacin sea de origen externo o interno, que aquel no puede tramitar (1933) Angustia Neurtica Mientras que el desarrollo de la angustia neurtica, contendra la expectativa de que se reproduzca una situacin de desvalimiento que recuerde a una de las vivencias traumticas experimentadas, es decir, sera un comportamiento fallido, que como lo subraya Freud, resulta paralizante e inadecuado para el fin presente. (Freud, 1933). TRASTORNOS DE ANGUSTIA
Resumen captulo 25 de Vallejo Ruiloba

La angustia aparece ante cualquier eventualidad de amenaza a la identidad y de agresin al yo personal. Puede emerger en circunstancias diversas. La angustia, pues, acompaa al hombre en el curso de su existencia. La Angustia Normal se explica cuantitativa y cualitativamente por el estimulo que la desencadena, por el contrario, la Angustia Patolgica se diferencia de la Normal en los siguientes puntos: Anacrnica: lleva a revivir situaciones pasadas. Fantasmagrica: su gnesis no es el mundo real, sino la representacin imaginaria de un conflicto inconsciente. Estereotipada: est afincada en el carcter del sujeto. Es posible que existan diferencias cualitativas entre la angustia Normal y la Patolgica, especialmente con la ansiedad endgena que subyace a las crisis de angustia. De cualquier forma la angustia Patolgica queda definida por ser mas corporal, desproporcionada al estimulo y persistente por encima de los limites

adaptativos, ya que mantiene al sujeto en un estado de hiperactivacin inadecuado que afecta el rendimiento y el funcionamiento psicosocial y la libertad personal. Puede constituirse en el epicentro de un cuadro clnico o expresin de un conflicto psicobiolgico. En otras ocasiones la angustia aflora de forma secundaria o acompaando otro trastorno especfico subyacente. Tipos Normal (existencial, reactiva =miedo). Patolgica. Primaria: a) Reactiva: (reaccin neurtica de angustia). b) Nuclear: (trastornos. de angustia, crisis de angustia., ansiedad generalizada). Secundaria: (depresin, psicosis, neurosis obsesiva, enfermedades. Orgnicas). Se ha considerado la ansiedad Patolgica como un rasgo y como un estado, aunque ambos puedan encontrarse en la misma persona. El estado de ansiedad implica una situacin actual afectiva, mientras que la ansiedad como rasgo se refiere a la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente. El primero representa una valoracin del estado mental definido, en tanto el segundo se configura como una variable de la personalidad. Estado de ansiedad: crisis de angustia, estado permanente de angustia (ansiedad generalizada), reaccin de angustia: Ansiedad rasgo: personalidad neurtica. CLASIFICACIONES ACTUALES Desde que en 1894 Freud describi las Neurosis de Angustia, confirindoles una entidad propia, hasta la dcada de los 60 en la que Klein y su escuela sugieren la distinta naturaleza etipatognica de la Ansiedad generalizada y de las Crisis de Angustia (Ataques de Pnico), ambos trastornos de incluan bajo el epgrafe de las Neurosis de Angustia. Con el DSM III (1980) se rompe esta tradicin y los trastornos de angustia (el termino neurosis desaparece) se subdividen en trastornos por angustia (trastornos de pnico), y trastornos por ansiedad generalizada, diferenciados por la ausencia o presencia de crisis de angustia espontneas. En el DSM IV (1995) los trastornos de angustia se amplan con respecto a otras clasificaciones anteriores con nuevas categoras (estrs agudo, trastornos de ansiedad debido a enfermedades mdicas, trastornos de ansiedad inducidos por sustancia). Para el diagnostico de crisis de angustia (ataque de pnico) se admite una crisis durante 1 mes si sigue de ansiedad anticipatoria o cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis. Asimismo, la agorafobia se subordina al trastornos de pnico, si bien puede existir sin historia de pnico, el termino fobia simple se sustituye por el de fobia especifica y el TOC se mantiene en el contexto de los trastornos de ansiedad. La CIE-10 (1992), clasifica todos estos cuadros en el epgrafe comn de los Trastornos Neurticos, secundarios situaciones estresantes y somatomorfos, pero diferenciando con los trastornos de ansiedad propiamente dichos (pnico, ansiedad generalizada, trastornos mixto, ansioso-depresivo), de los trastornos de ansiedad fbica (agorafobia, fobias sociales, fobias especificas), el TOC, las reacciones a estrs y adaptacin, los trastornos somatomorfos, los trastornos disociativos y otros trastornos neurticos. Se crea, adems, una nueva categora, el trastornos Mixto Ansioso-depresivo (que no existe en el DSM IV) y la agorafobia tiene un status independiente y no supeditado al pnico. DATOS EPIDEMIOLGICOS Las mujeres son ms proclives a padecer el trastorno y duplican la cifra de los hombres. La edad de inicio de los trastornos de angustia se sita entre los 20 y 40 aos (edad media de inicio, 26 aos). Pero pueden aparecer en cualquier poca, sus posibilidades de eclosin disminuyen con la edad. Es conveniente recordar que muchos cuadros de aparicin tardos que estn teidos de gran ansiedad no son, trastornos de angustia, sino depresiones ansiosas. Finalmente, la duracin media de los sntomas antes del tratamiento es de 5 aos aproximadamente. Es de destacar que tanto la prevalencia como los aspectos clnicos de los trastornos de angustia varan en relacin con influencias culturales. ETIOPATOGENIA GENTICA Trabajos clsicos sobre los trastornos de ansiedad ya sealaban una predisposicin familiar.

Trabajos posteriores confirman una prevalencia elevada en familiares de primer grado, especialmente para las crisis de angustia (ataque de pnico) y mas destacada en las mujeres. La gentica en el momento actual confirma que: Las crisis de angustia tienen un claro condicionamiento gentico La agorafobia se asocia con las crisis de angustia Los TOC y la depresin no guardan relacin gentica con los trastornos de ansiedad. El modo de transmisin es desconocido, pero, a diferencia de la visin clsica que admita una herencia poligenica, se sugiere un gen autosomico dominante. La ansiedad generalizada no tiene una base gentica y parece mas ligada a hechos psicosociales. Cable plantearse que es lo que se hereda. Evidentemente, es una fragilidad somtica, en especial referida al Sist. nervioso vegetativo y quizs una especial estructuracin del SNC. Las Teoras biolgicas mas recientes sobre la ansiedad patolgica se centran en: La activacin noradrenergica central La hipersensibilidad vegetativa perifrica Otras anomalas de los neurotransmisores (serotonina, receptores benzodiacepinicos y sistema GABA) Disfunciones respiratorias (hiperventilacin, etc). Patologas orgnicas especificas, Ej.: prolapso de la vlvula mitral. Las Teoras Biolgicas de las crisis de angustia involucran: Estructuras temporolimbicas y amigdala Sistema septo-hipocampico, influenciado pos las vas 5-TH del rafe y ncleos NE del tronco cerebral. Locus coeruleus, ncleo mesenceflico situado en la protuberancia que produce moradrenalina en el SNC Sistemas de neurotransmisores. COGNICIN El papel que tiene en la gnesis de la angustia la valoracin cognitiva permanente de los estmulos externos que se interpretan ineludiblemente en trminos amenzantes. La intensidad y duracin de la reaccin de angustia, estn determinadas por la cantidad de amenaza y la persistencia de la interpretacin cognitiva amenazante, lo que se traduce fisiolgicamente por un incremento de la hiperexcitacin neurofuncional (arousal). Los mecanismos cognitivos desempean un papel relevante en el mantenimiento del estado de angustia, ya que, tras la crisis, el paciente desarrolla una ansiedad anticipatoria, que es el paso previo que conduce a las conductas de evitacin y conforma el sndrome agorafobico. Efectivamente, las somatizaciones propias de las crisis propician una valoracin amenazante de los estmulos externos e internos. La ansiedad anticipatoria se concreta en un estado de ansiedad permanente que no solo a boca al sindrome agorafobico, sino que acenta la posibilidad de que se presenten nuevas crisis. Se ha constatado que el sndrome agorafobico esta en relacin a la frecuencia e intensidad de las crisis de angustia, lo cual se traduce en una ansiedad anticipatoria mas elevada y con mayor probabilidad de estructurar un sndrome agorafobico. Tres tipos de factores cognitivos implicados en el pnico: Estructuras cognitivas desadaptativas, vulnerables a trastornos emocionales y con tendencia a errores en el procesamiento de la informacin e interpretacin distorsionadas en relacin al peligro. Los procesos cognitivos peculiares: focalizacin de la atencin, que tiende a centrase en el peligro y la amenaza, pensamientos catastrficos con inclinacin a sobrevalorar las consecuencias fsicas de las crisis y con la posibilidad de perder el control mental, cogniciones anticipatorias de peligros fsicos y pensamientos dicotmicos que interpretan el peligro en trminos de blanco o negro. Productos cognitivos, siempre de contenido en relacin a temas de peligros o imgenes amenazantes. En relacin a la ansiedad generalizada se han sealado dos tipos de cogniciones: Tipo 1: en relacin a las preocupaciones por estmulos externos e internos Tipo 2: preocupaciones sobre el propio pensamiento, que llevan a intentos contraproducentes y estrategias ansiogenas de suprimir las cogniciones distorsionantes (modelo metacognitivo). ANSIEDAD POR SEPARACIN. Spitz y Bowlby han descrito cuadros psquicos en edades muy tempranas de nios separados de sus progenitores y con carencias afectivas. Klein ha postulado una teora del pnico que considera este como una alteracin de los mecanismos biolgicos innatos que subyacen en la ansiedad por separacin. Existira la sensibilidad especial para la ansiedad de separacin. Esta interesante teora, precisa, sin embargo, demostraciones que objetiven la supuesta vulnerabilidad psicobiologica de los sujetos con historia de separacin infantil. Por otra parte, esta aparece mas ligada a la depresin que a los trastornos de ansiedad. Se concluye que la ansiedad por separacin implica un mayor riesgo de comorbilidad en el trastornos de pnico y la depresin, si como de desarrollar sicopatologa en la vida adulta.

TEORAS DINMICAS. En la primitiva teora de Freud, la ansiedad se plantea como producto directo de la libido sexual no descargada suficientemente. Esta interpretacin fisiogena fue rectificada en 1936 al considerar la ansiedad como una seal de alarma que surge ante un peligro pulsional, inaceptable para el yo, que debe ser reprimido. Otto Rank sustento que la angustia neurtica surge en el sujeto como la posibilidad de superar el trauma y la ansiedad del nacimiento y Sketel la centro en la pugna establecida entre los deseos y la razn o moral. La angustia neurtica es pues un estado del yo con funciones defensivas ante peligros desconocidos por el conciente. Segn estas teoras, la angustia, aunque ubicada en el yo, procede siempre de conflictos a nivel del Ello o Superyo. ACONTECIMIENTOS DE VIDA Life Events Los factores desencadenantes o precipitantes son mltiples, especialmente traumas o conflictos emocionales intensos o repetidos, situaciones fsicas que representan una sobrecarga tensional, conflictos laborales, enfermedades orgnicas cronicazo largas convalecencias, situaciones de abandono y traumas o problemas sexuales, entre otros. Tales acontecimientos estn ligados con frecuencia a la ansiedad generalizada y a la perdida de egostasis, sin embargo, el papel de tales acontecimientos es ms controvertido en las crisis de angustia. Es importante considerar que la relacin acontecimiento-clnica no es lineal. Hay que aceptar que la incidencia de un evento tiene repercusiones en funcin de la personalidad y la vulnerabilidad biolgica del sujeto, adems de otros parmetros como el soporte social. En sntesis, en la etiopatogenia de los trastornos de angustia se imbrincan los estmulos o conflictos ambientales y una personalidad, estructurada en funcin de una dotacin gentica y unas experiencias tempranas. Las variaciones individuales quedan moduladas por el peso especfico de estas variables. ASPECTOS CLNICOS La angustia primaria se expresa a partir de dos planos: el psquico y el somtico. Plano psquico El sujeto se encuentra nervioso, inquieto, con sentimiento penoso de fragilidad moral que anuncia un yo amenazado. Su mundo se va estrechando y su rendimiento se ve afectado, lo que lo hace sentir incapaz. Los ruidos lo sobresaltan, el futuro lo agobia y entra en un mundo de restricciones. Vive en constante tensin diurna que por la noche se manifiesta por dificultad para dormir y pesadillas como expresin del mundo conflictivo y agobiante del angustiado. Fundamentalmente de mal humor, irritable, puede sentirse desolado y llorar, pero a diferencia del depresivo, la eclosin emotiva lo deja mas relajado, siendo la misma la expresin de la impotencia y sobrecarga tensional. Todo va acompaado con un intenso sentimiento de temor que puede generalizarse a todo lo que lo rodea (pantofobia). Es frecuente que esta amenaza a su integridad y la prdida de control sobre si mismo se manifiesten por el miedo a padecer una enfermedad somtica (desintegracin fsica) o a caer en una irreversible enfermedades mental (desintegracin psquica). Plano Somtico Es amplia y consecuencia de la desregulacin neurovegetativa y neuroendocrina presente en estos enfermos a causa de la elevada hiperactivacin. Palpitaciones, taquicardia, astenia, disea, mareos, opresin torcica, algias difusas, estabilidad, cefaleas, parestesias o temblores, sudoracin, hipertensin o hipotensin, anorexia o bulimia, sequedad de boca, nauseas, vmitos, estreimiento o diarrea, poliuria, distermias, hipertona muscular, trastornos de la funcin sexual, etc. Puede manifestarse en una eclosin aguda (crisis de angustia) o de forma permanente (ansiedad generalizada). CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PNICO) Son episodios sbitos, de aparicin diurna o nocturna (pueden darse en el sueo), caracterizados por una descarga neurovegetativa, intenso agobio moral, frecuente vivencia de muerte, ansiedad y eventualmente inquietud psicomotriz, su duracin no sobrepasa los 15-30 min. Las crisis de angustia tienden a considerarse de naturaleza esencialmente endgena y sustancialmente diferentes etiopatologicamente de los estados permanentes de angustia, mas relacionados con una conflictiva personal (personalidad neurtica) o ambiental (reaccin neurtica de angustia). La expresin de la crisis suele hacerse en la esfera psquica, lo cual puede prestarse a confusin con pacientes psicticos, pero la ausencia del temple delirante, la conciencia de la enfermedad y la puesta en marcha de claros mecanismos neurticos (ansiedad anticipatoria, mecanismos de evitacin), distancian este sndrome de la patologa psictica. DSM IV 4 o ms de los siguientes sntomas para el diagnostico de Trastorno por Crisis de Angustia: Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca Sudoracin

Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensacin de atragantarse Opresin o malestar torxico Nauseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo, desmayo. Desrealizacion (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo). Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) Escalofros o sofocaciones. Des-realizacin. Vivencias de Despersonalizacin y extraeza de si mismo, que pueden ir acompaadas de fenmenos de y alteraciones sensoperceptivas. Las crisis de presentan en forma atenuada y focalizada. Con frecuencia el paciente recuerda su primera crisis, que puede aparecer mientras realiza cualquier actividad inocua, aunque no son raros otros antecedentes como enfermedades mdicas, accidentes, consumo de sustancias, etc. Tampoco es infrecuente que en las mujeres los trastornos de ansiedad se intensifiquen durante el periodo premenstrual. No es raro que durante las primeras crisis en paciente acuda a servicios de urgencia en donde se le realizan mltiples exploraciones con resultado negativo. El diagnostico precoz y la orientacin teraputica oportuna son fundamentales para evitar la cristalizacin del cuadro. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA caracterizado por un estado persistente de ansiedad, aunque el curso es fluctuante. Los sntomas se han descrito anteriormente, pero pueden reagruparse: Tensin motora: (temblor, inquietud, sobresaltos, tensin y algias musculares, fatigabilidad). Hiperactividad autonmica: (palpitaciones, opresin precordial, disea, nuseas, polaquiuria, mareo, sudoracin, algias abdominales, manos fras y hmedas, diarrea, dificultad de tragar, sofocos o escalofros). Expectacin aprensiva: (inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenaza, temores difusos, inseguridad, presentimiento de la nada y de disolucin del yo). Vigilancia y alerta: (nerviosismo, impaciencia, irritabilidad, falta de atencin y concentracin, hipervigilancia, insomnio de primera mitad, mala calidad del sueo, pesadillas). DSM IV p/ el diagnstico se precisan Ansiedad y preocupacin durante 6 meses y 3 o + de los siguientes sntomas: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fcil, dificultad de concentracin, irritabilidad, tensin muscular y alteraciones del sueo, con afectacin clnicamente significativa o deterioro social, laboral u otros. Tal como puede observarse los sntomas son muy similares a los de las crisis de angustia. Sin embargo, en la ansiedad generalizada no se manifiestan de forma crtica y los de tipo autonmico, especialmente cardiovasculares y respiratorios, son menos frecuentes y severos. Con frecuencia se trata de personalidades neurticas en las que la ansiedad es un patrn constante en sus vidas. Con el tiempo el sujeto aprende a vivir con ello y van extrayendo ciertos beneficios secundarios (atencin, cuidados, etc). Si el cuadro se prolonga se alcanza la fase crnica, donde persiste atenuada toda la sintomatologa anterior, sumndose tristeza, apata, astenia intensa, desinters, perdida del impulso vital, etc. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRASTORNOS ORGNICOS Hipertiroidismo. Es motivo frecuente de confusin ya que aparecen palpitaciones, temblor, astenia y ansiedad. Sin embargo, en este caso, el temblor es fino, las palmas de las manos estn calientes y rosadas, se observa perdida de peso con apetito normal e intolerancia al calor y la taquicardia no desaparece con el reposo. Taquicardia paroxstica supraventricular. El ritmo cardiaco es de 140-220 latidos por minuto, el inicio y final sbito de la crisis mas la ausencia de desencadenantes ambientales, la escasa sensacin de angustia, etc. orientan hacia un diagnostico orgnico. El ECG y la monitorizacin durante 24 hs son bsicos para establecer este diagnostico. Feocromocitoma. Por este tumor de la medula adrenal puede aparecer sintomatologa similar a los ataques de angustia, como crisis de sudor, cefaleas, rubor, nerviosismo, etc. Sin embargo, se pueden presentar algias abdominales o torcicas asociadas con elevaciones de la tensin arterial, que coinciden

con un aumento de catecolaminas u sus metabolitos. Adems, en este caso, el paciente nota como si estuviera ansioso pero falta el acompaamiento psicolgico caracterstico de las vivencias de pnico. Crisis Hipoglucmicas. Descensos de 40 mg/dl de la glucemia pueden provocar ligera obnubilacin de conciencia, sensacin de mareo, nerviosismo, etc. La determinacin de la glucemia es definitiva para aclarar el diagnostico. Crisis comiciales parciales complejas. Son episodios y resolucin muy recortados, y se presentan de manera organizada y constante en cuanto a los sntomas. Predominan las conductas automticas. Prolapso de la vlvula mitral. Ocasiona trastornos ansiosos similares al pnico. El diagnostico se realiza por ecocardiografia bidimensional. Patologas respiratorias. El llamado Sndrome de Hiperventilacin, producido por fracaso del SNC en el control del ritmo respiratorio o por sobrecarga Exgena, se parece a la crisis de angustia.} Sndrome Vertiginoso. La mayora de los pacientes con vrtigo manifiestan un cierto grado de ansiedad. TRASTORNOS PSQUICOS Estados depresivos Error diagnostico: confusin de los trastornos de angustia y los estados depresivos, lo que se debe a la aparicinde sntomas de ansiedad en los cuadros depresivos y con mas frecuencia a la emergencia de sntomas de la serie depresiva en los cuadros de angustia. Se destacan como representativos de los trastornos depresivos: tristeza grave y persistente, perdida de inters, variaciones diurnas del humor, despertar precoz, tendencias suicidas, inhibicin e ideas deliroides, en cambio en el sndrome de angustia: tensin grave y persistente, crisis de angustia, agorafobia marcada, despersonalizacin, desrealizacion y crisis de mareos. En Fobias sociales y especficas puede aparecer un cierto grado de ansiedad frente al estimulo fbico, y algunas crisis de angustia si bien al principio son espontneas, pueden ser facilitadas por determinadas situaciones. Determinadas fobias, como la Tanatofobia o la Cancerofobia son frecuentes entre los pacientes angustiados pero el fenmeno fbico aparece en el marco de un cuadro de angustia rico en otros sntomas. Histeria de Conversin La personalidad premorbida, los antedecentes de sintomatologa abigarrada y compleja, el beneficio secundario, la respuesta anarquica ICC o paradjica al tratamiento y la variabilidad de los sntomas orientan hacia la patologa histrica. CURSO Y PRONSTICO Normalmente existe una tendencia hacia la cronicidad de los trastornos de angustia, especialmente cuando no son reactivos a circunstancias desencadenantes especficas. En la mayora de los trabajos de seguimiento en pacientes con pnico se encuentra una mortalidad y tasa de suicidios elevados asociado a la presencia de depresin, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad. El diagnostico varia segn la personalidad previa, la conflictiva actual y las estrategias teraputicas. SNDROMES CLNICOS DE LA ANSIEDAD
Fuente: desconocida

1. INTRODUCCIN La ansiedad es una emocin que en muchas circunstancias es adaptativa para el individuo. Permite estar alerta, sensible al ambiente, aportando un nivel ptimo de motivacin para afrontar las diferentes situaciones. El problema surge cuando frecuentemente se generan niveles excesivos de ansiedad y durante perodos prolongados de tiempo y, generalmente sin que exista un peligro objetivo. En estos casos la ansiedad es desadaptativa y se convierte en una fuente de malestar, sufrimiento y, a veces, incapacitacin para la persona que la sufre. Desde el punto de vista emprico, la ansiedad clnica no es ms que aquella que ha sido diagnosticada, generalmente en un contexto clnico. Un trastorno de ansiedad, se define por la presencia predominante de sntomas de ansiedad, siendo stos irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona. Si bien los niveles altos de ansiedad pueden ser observados en la mayora de las condiciones psicopatolgicas, slo en los trastornos de ansiedad el cuadro clnico est dominado por reacciones de ansiedad (la conducta de evitacin suele darse en muchos trastornos).

Los trastornos de ansiedad pueden manifestarse de diferentes formas, constituyendo cuadros o sndromes ms o menos especficos. El adoptar una orientacin de este tipo, es decir, un modelo categorial, no significa asumir que cada categora de trastorno de ansiedad sea una entidad absolutamente discreta, con lmites precisos que separan cada trastorno de los dems y de las personas no clnicas. Un sistema categorial como el DSM, divide los trastornos en tipos basados en conjuntos de criterios. Estemos o no de acuerdo con el sistema de clasificacin categorial, lo cierto es que desde el punto de vista psicopatolgico parece ser lo ms prctico y consensuado internacionalmente, y puede cumplir las tres funciones bsicas siguientes: clasificacin, comunicacin (entre cientficos) y prediccin. En particular, con respecto a los trastornos de ansiedad, el notable solapamiento de sntomas que existe entre las diferentes categoras de diagnstico hace que debamos ser cautos a la hora de obtener conclusiones bajo el modelo categorial. Este problema suele solventarse, al menos parcialmente, mediante la asignacin de diagnsticos secundarios (p.e., diagnstico primario de pnico con agorafobia y secundario de ansiedad generalizada). 2. TRASTORNO DE PNICO El TP se ha definido habitualmente como un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de pnico. Ha sido considerado histricamente como una forma de "neurosis de ansiedad". A partir del DSM-III-R se entiende como una categora con dos subcategoras: el TP con y sin agorafobia. Hasta la aparicin de este manual, la APA asuma que la agorafobia tena primaca sobre el pnico. Actualmente, cuando agorafobia y pnico coexisten, la APA considera que la agorafobia es secundaria al pnico (idea no seguida por la OMS). La agorafobia, sin embargo, tambin puede darse independientemente del pnico. A. EL ATAQUE DE PNICO La denominacin ataque de pnico suele emplearse para denominar la experiencia, de aparicin brusca (sbita), de intenso miedo acompaada de sntomas fisiolgicos. Ya en 1894, Freud defini el ataque de pnico (o "ataque de ansiedad") de forma muy similar a como se entiende actualmente. En el DSM-IV, se define el sndrome o ataque de pnico como un episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 minutos al menos cuatro de los siguientes sntomas*: - Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo cardaco acelerado. - Sudoracin. - Temblor o sacudidas musculares. - Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo. - Sensacin de asfixia. - Dolor o molestia en el pecho. - Nuseas o malestar abdominal. - Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o prdida de conciencia. - Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sentirse separado de s). - Miedo a perder el control o volverse loco. - Miedo a morir. - Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo). - Rfagas de fro o calor. * El orden de los sntomas refleja la frecuencia de aparicin. A partir de esta definicin se deduce fcilmente que el pnico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones sintomatolgicas son bsicamente de ndole somtica. Uno de los mitos desterrado durante la ltima dcada es que los ataques de pnico sean de naturaleza espontnea (que aparezcan sin estmulos desencadenantes). El examen riguroso suele revelar que incluso el primer ataque suele ocurrir en contextos de alta tensin emocional asociada a niveles elevados de ansiedad. Adems, un fenmeno caracterstico del ataque de pnico es su omnipresencia. La mayor parte de los pacientes con trastornos de ansiedad, sea cual sea el trastorno, posee experiencias de ataques de pnico. El pnico es, pues, un fenmeno comn en todos los trastornos de ansiedad. Un hecho que ha llamado notablemente la atencin es que el pnico es tambin comn entre la poblacin no clnica (pnico no clnico), semejante en ciertos aspectos al sndrome de trastorno de pnico, pero diferente en otros. Ambos tipos experimentan de forma semejante la sintomatologa fisiolgica, ambos informan que los ataques ocurren durante perodos de estrs, y ambos refieren similar historia familiar de ataques de pnico. Difieren en: 1). los pacientes con trastorno de pnico suelen experimentar ms ataques de pnico inesperado, mientras que los ataques de los no clnicos tienden a ocurrir asociados a situaciones de tipo social/evaluativa.

2). los pacientes con trastornos de pnico informaban ms cogniciones catastrofistas durante los ataques de pnico. A veces se ha confundido el ataque de pnico y el trastorno de pnico, cuando en realidad el ataque de pnico no siempre conduce al trastorno de pnico. A esta grave confusin hay que sumar que generalmente no se haya tenido en cuenta la posibilidad de que existan varios tipos de ataque de pnico y, en consecuencia, de que no todos los ataques de pnicos sean espontneos y lleven al trastorno de pnico. B. TIPOS DE ATAQUES DE PNICO En contra de lo que se ha pensado tradicionalmente, cada vez son ms los autores que asumen que slo el primer ataque de pnico es autnticamente espontneo y sorpresivo. En los subsiguientes, al poder existir condicionamiento de seales externas y/o exteroceptivas, es probable que exista algn tipo de asociacin de la que el sujeto puede ser ms o menos consciente. As pues, en un sentido estricto, cuando se trata de ataques de pnico inesperados recurrentes, slo podrn hablarse de supuestamente inesperados o espontneos. Barlow categoriza el pnico en base a los trminos sealado y esperado, obteniendo cuatro combinaciones posibles: - sealado/esperado. - sealado/no esperado. - no sealado/esperado. - no sealado/no esperado. No obstante, un paciente puede tener la expectativa de ataque de pnico asociada a seales internas dificilmente identificables, con lo cual los conceptos de "sealado" y "esperado" en cierto modo podran confundirse. En principio, el DSM-IV distingue tres tipos de ataque de pnico asumiendo cierta identificacin entre ambos conceptos: 1. Ataque de pnico inesperado (no sealado). - No asociado a un disparador situacional ("seal"). - Ocurre espontneamente. 2. Ataque de pnico limitado situacionalmente (sealado). - Asociado a un disparador situacional ("seal"). - Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposicin a la seal, o por anticipacin de sta. 3. Ataque de pnico predispuesto situacionalmente. - Suele estar asociado a disparadores situacionales ("seal"), pero puede ocurrir sin asociarse a la seal. - Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposicin a la seal. Para el diagnstico de trastorno de pnico debe existir ataque de pnico inesperado. El ataque de pnico limitado situacionalmente es caracterstico de las fobias especfica y social, y ocurre de forma casi invariable e inmediata tras la exposicin a la "seal" disparadora. Finalmente, el pnico predispuesto situacionalmente es un tipo que no se ajusta a niguno de los dos tipos anteriores; esta modalidad de ataque de pnico a veces ocurre inmediatamente a la exposicin de la seal, y a veces no; se da preferentemente en el ataque de pnico con agorafobia, pero a veces ocurre en las fobias especfica y social. El diagnstico diferencial de los ataques de pnico es complicado, porque no existe una relacin exclusiva entre el tipo de ataque de pnico y el diagnstico. El trastorno de pnico, se establece nicamente si el tipo de ataque de pnico es inesperado y no sealado; sin embargo, en este trastorno pueden coexistir formas de pnico limitado situacionalmente. El DSM-IV tiene el inconveniente de que con sus criterios es posible establecer un diagnstico de pnico sin que exista miedo o ansiedad. Si, p.e., un individuo presenta un nivel de intensa molestia acompaado de los cuatro sntomas siguientes: dolor o malestar en el pecho; parestesias; rfagas de fro/calor; y nuseas o molestias abdominales. En este caso nos encontramos paradjicamente ante un ataque de pnico sin miedo (sin la percepcin subjetiva de miedo). C. EL TRASTORNO DE PNICO: DELIMITACIN DIAGNSTICA El diagnstico del trastorno de pnico, segn el DSM-IV, requiere que existan ataques de pnico inesperados recurrentes y, que al menos, que un ataque haya estado seguido, durante un perodo mnimo de un ms de: - Quejas recurrentes de tener nuevos ataques. - Preocupacin sobre las implicaciones del ataque o sus consecuencias. - Un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques.

deben descartarse posibles causas biolgicas, como el uso de sustancias o sufrir una condicin mdica general. El pnico parece asociarse con frecuencia a diversas condiciones mdicas como el hipertiroidismo, el prolapso de la vlvula mitral y el sndrome de intestino irritable. Los trastornos de pnico no deben ser explicados ms adecuadamente por otros trastornos mentales. Una modificacin importante con respecto al DSM-III-R es la supresin del criterio relativo al requerimiento de una frecuencia especfica mnima de ataques de pnico (por lo menos cuatro ataques durante un perodo de cuatro semanas). Este cambio hace que el diagnstico del trastorno pueda realizarse de modo ms realista. D. TRASTORNO DE PNICO: CONTINUIDAD vs DISCONTINUIDAD Klein y Klein sostienen que el ataque de pnico asociado al trastorno de pnico es cualitativamente diferente del ataque de pnico que ocurre en las fobias. Para estos autores, el reconocimiento del tipo de ataque de pnico predispuesto situacionalmente es importante porque se trata de una forma de pnico cualitativamente semejante al pnico espontneo y que, por otra parte, debe separarse del pnico limitado situacionalmente. Creen que tradicionalmente se han solapado estas dos modalidades de pnico (limitado y predispuesto situacionalmente). Basan su punto de vista en la evidencia psicofarmacolgica (buena eficacia teraputica de los psicofrmacos sobre el pnico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente) y epidemiolgica (la agorafobia surge como fenmeno secundario al pnico inesperado). Salvan su teora considerando que, aunque el pnico es omnipresente en los diferentes trastornos de ansiedad (principal crtica inicial a su teora de "discontinuidad" de la ansiedad), el pnico asociado a estmulos especficos es cualitativamente diferente del pnico espontneo o cuasi-espontneo (predispuesto situacionalmente. La hiptesis de Klein y Klein significa asumir que los ataques de pnico a estmulos delimitados ("seales"), p.e., en pacientes con fobias especficas, son cualitativamente diferentes de los restantes ataques de pnico, es decir, los presentes en el desorden de pnico (con o sin agorafobia). Sin embargo, segn se desprende del reciente analisis de Craske, los ataques de pnico disparados por estmulos especficos, bastante frecuentes por cierto en las fobias especficas, poseen sntomas muy similares a los ataques inesperados (no sealados), por lo que no parece haber razones para asumir que los ataques correspondientes a los individuos con trastorno de pnico difieran en el perfil sintomatolgico de los relativos a los sujetos con fobias especficas (ataque sealado, esperado). S parece haber diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pnico y la respuesta de miedo/ansiedad a estmulos fbicos (que no implica ataque de pnico). Rapee y cols concluyeron en un estudio que los sujetos con trastornos de pnico, comparados con otros trastornos de ansiedad, informanban con ms probabilidad sntomas fisiolgicos y sntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir o miedo a volverse loco o perder el control). Rapee y cols compararon en otro estudio en una muestra de pacientes con diagnsticos simultneos de trastornos de pnico y otro trastorno de ansiedad, los sntomas experimentados durante sus ataques de pnico inesperados y sus miedos situacionales, respectivamente. Las diferencias se mantienen claramente para los sntomas de tipo cognitivo (miedo a morir, miedo a volverse loco), siendo el porcentaje de pacientes que exhiben estos sntomas significativamente ms elevados durante el ataque de pnico que durante el miedo elicitado por estmulos fbicos. Los pacientes tambin informaron de ms sntomas somticos a la situacin de ataques de pnico, si bien en este caso las diferencias slo fueron significativas respecto al sntoma de "parestesias". Tomados en conjunto los datos de ambos estudios, los autores concluyen que la experiencia de ataques de pnico parece asociarse a un perfil de sntomas diferente del perfil que ocurre en experiencias de miedo/ansiedad a estmulos asociados a fobias u obsesin-compulsin. Las diferencias cuantitativas indicaran que los ataques de pnico reflejan mayor grado de ansiedad que la producida en reacciones a estmulos situacionales. No obstante, parecen inclinarse provisionalmente por una interpretacin cualitativa, puesto que se mantiene un perfil especfico diferencial: el ataque de pnico se vincula particularmente a los componentes cognitivos. Una explicacin a estas posibles diferencias se podra basar en diferencias en el grado de "vigilancia" hacia las sensaciones corporales (mayor en el ataque de pnico). Las no muy marcadas diferencias encontradas en funcin de la situacin pueden deberse a las diferencias inherentes a la propia situacin; en el caso del pnico, el paciente necesita hacer alguna interpretacin de algo inesperado, mientras que en la situacin fbica la persona puede asociar sus respuestas de miedo al estmulo fbico.

Las diferencias cualitativas favorecen la hiptesis de la "discontinuidad", mientras que las cuantitativas la hitesis de "continuidad", segn la cual, el pnico ocupara el extremo de un contnuo de ansiedad representado por el mximo nivel de sta. Existe evidencia en favor de ambas hiptesis. Otra posibilidad es la existencia de un "contnuo de pnico" que se extiende a travs de todos los trastornos de ansiedad. Una prueba a favor de este supuesto es el elevado nmero de pacientes con ataques de pnico entre las personas con diagnstico de trastorno de ansiedad, as como las escasas diferencias en la sintomatologa entre los distintos ataques de pnico (esperados y no esperados). E. DOS CATEGORAS DE TRASTORNO DE PNICO: CON Y SIN AGORAFOBIA Un fenmeno bastante comn en los pacientes con pnico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pnico. Este tipo de ansiedad anticipatoria es equivalente al concepto de "miedo al miedo" (fobofobia). Otros, la mayora, asocian la ansiedad anticipatoria a estmulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difcil o embarazoso, o donde resultara imposible recibir asistencia. Estos pacientes terminaran desarrollando conductas de evitacin (ms o menos graves) a dichas situaciones (evitacin agorafbica). Son situaciones tpicamente agorafbicas: - el estar solo fuera de casa. - estar en lugares concurridos, en general. - en especial, estar en teatros, restaurantes, centros comerciales e iglesias. - estar en espacios cerrados. - viajar en transportes pblicos. - conducir en autopistas. - estar en un puente. - hacer colas. - estar sentado en la silla de un dentista o de la peluquera. Estas situaciones producen ms ansiedad cuando el sujeto no est acompaado, cuando est lejos de casa, cuando est en situaciones poco familiares y cuando ha anticipado el permanecer en la situacin temida. El miedo a tales estulos acompaado de evitacin es lo que se denomina agorafobia: miedo a los lugares pblicos (no significa miedo a los lugares abiertos como comnmente se cree). La definicin que aporta el DSM-IV para el diagnstico del trastorno de pnico con agorafobia incluye, adems de los criterios ya sealados para el trastorno de pnico sin agorafobia, los siguientes: 1. Presencia de agorafobia (puede no darse evitacin, en cuyo caso las situaciones se toleran con elevada ansiedad o requieren compaa). 2. Es preciso descartar el miedo/evitacin a: - Situaciones especficas (fobia especfica). - Situaciones sociales limitadas (miedo a la evaluacin o a hacer el ridculo). - A estresores intensos (trastorno por estrs postraumtico). - Tampoco debe confundirse la agorafobia con el trastorno obsesivo-compulsivo, ni con el trastorno de ansiedad por separacin. El DSM-III-R sugera especificar el grado de evitacin agorafbica segn tres niveles de gravedad: - Evitacin leve: Cuando se da "algo" de evitacin, o se toleran las situaciones con cierto malestar. no impide realizar una vida relativamente normal. - Evitacin moderada: Cuando puede provocar restricciones notorias al paciente. - Evitacin grave: Impone restricciones serias al paciente, ya que ste prcticamente no puede salir de su domicilio a no ser en compaa. El DSM-IV mantiene estos tres niveles pero como especificaciones generales aplicables a cualquier otro trastorno mental. Mientras que el trastorno de pnico sin agorafobia no suele producir excesiva perturbacin en el paciente, suele asumirse que el trastorno de pnico con agorafobia, en cambio, es el cuadro que produce mayor malestar, desajuste e incapacitacin entre los trastornos de ansiedad. Es notorio que muchos agorafbicos (leves o moderados) desarrollan estrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes. Los pacientes con agorafobia se han diferenciado en funcin de que sta sea grave o leve/moderada. Las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor gravedad clnica general, el porcentaje de remisiones es menor que para los otros dos tipos. Si bien los pacientes con trastorno de pnico y evitacin grave tienden a presentar mayor deterioro marital, laboral y social, as como mayor abuso de alcohol, llama la atencin que estas diferencias no sean estadsticamente significativas, as como tambin que no existan diferencias respecto a la existencia de diagnstico secundario de depresin. En concreto, el abuso de alcohol, y en particular la coexistencia

de diagnstico de depresin, suelen ser factores que parecen covariar con la mayor gravedad del trastorno de pnico y con un peor pronstico. A partir de estos trabajos podra deducirse que el trastorno de pnico con agorafobia parece implicar mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica que las fobias especficas y sociales. 3. TRASTORNOS FBICOS La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompaado de evitacin inducida por situaciones (reales o anticipadas) que objetivamente no justifican tales respuestas. An cuando en trminos estrictos es necesario que se produzca evitacin para que se considere fobia, clnicamente no es necesaria para establecer el diagnstico. La caracterstica central de los trastornos fbicos es que el miedo y la evitacin estn asociados a estulos ms o menos especficos. Adems, las reacciones de ansiedad y evitacin no estn justificadas por el peligro real de la circunstancia amenazante. La persona es completamente consciente de que su miedo y evitacin (si sta existe) son excesivos e irracionales; no obstante esta caracterstica puede estar ausente en los nios. Los miedos y fobias son bastante comunes en la poblecin general. Algunas fobias, al no implicar contingencias de aproximacin, no son relevantes clnicamente. Por ejemplo, la fobia a las serpientes no suele ser problemtica para las personas que viven en una zona urbana. Se han hecho varios esfuerzos para categorizar la amplia variedad de miedos/fobias que se dan en los contextos clnicos y no clnicos. Torgersen clasific las fobias utilizando la tcnica de anlisis factorial, en las cinco categoras siguientes: 1. Fobias de separacin (estar solo, viajar, etc). 2. Fobias a los animales. 3. Fobias de mutilacin (operaciones quirrgicas, sangre, inyecciones, etc.). 4. Fobias sociales. 5. Fobias a la naturaleza (montaas, ocanos, cuevas, etc.). Ms recientemente, Arrindel y cols establecieron cuatro situaciones fbicas basndose en el anlisis de una extensa seleccin de publicaciones: 1. Miedos a situaciones o sucesos interpersonales. 2. Miedos relacionados con la muerte, heridas, enfermedad, sangre y operaciones. 3. Miedo a los animales. 4. Miedos agorafbicos. El DSM-IV, por su parte, separa cuatro tipos de fobias especficas denominadas: 1. Tipo animal. 2. Tipo ambiental natural. 3. Tipo sangre, inyeccin, herida. 4. Tipo situacional. Aade un quinto tipo inespecificado ("Otro tipo") para las fobias especficas que no se corresponden con ninguna de estas categoras. (Ver tabla). Puede observarse que Arrindell no incluye una categora que se corresponda con las "fobias a la naturaleza" de Torgersen y, en ltimo trmino, con el tipo "ambiente natural" del DSM-IV. Por otra parte, la APA dentro de las fobias especficas, diferencia el "tipo situacional" (p.e., fobias a los ascensores, aviones, sitios cerrados), que estrictamente no parece corresponderse con ninguna de las categoras sealadas. Actualmente se consideran tres formas bsicas o categoras de fobias: la agorafobia, la fobia especfica y la fobia social. A. AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE PNICO La agorafobia puede darse independientemente del pnico, lo cual sugiere que la conducta agorafbica no es inevitablemente un producto de los ataques de pnico inesperados recurrentes, como han referido algunos autores (p.e., Klein y Klein). Cuando la agorafobia cursa sin existencia de pnico se establece el diagnstico de agorafobia sin trastorno de pnico. Las situaciones tpicamente agorafbicas en este trastorno son, por tanto, idnticas a las referidas para el trastorno de pnico con agorafobia. La diferencia es que en la agorafobia sin pnico el paciente, en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pnico ante tales situaciones, suele temer la aparicin de algn sntoma, o sntomas, anlogos a los que concurren durante un ataque de pnico. P.e., muchos agorafbicos temen

desmayarse, tener un ataque de diarrea o tener sensaciones de vrtigo. Vemos, pues, que el componente del miedo al miedo tambin es caracterstico en esta modalidad de agorafobia. Para el diagnstico clnico de este trastorno, el DSM-IV establece que el paciente debe evitar las situaciones agorafbicas, o bien que tenga que soportar dichas situaciones con excesiva ansiedad, o que necesite la compaa de alguien. Adems, lgicamente, no debe reunir los criterios para el diagnstico de trastorno de pnico. Respecto a los criterios de exclusin de otros posibles trastornos, el miedo/evitacin agorafbicos no se debern a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una condicin mdica general. Deba considerarse el posible diagnstico de "fobia especfica" si la evitacin se limita a una o muy pocas situaciones especficas, o de "fobia social" si la evitacin se limita a las situaciones sociales. Si bien las fobias especficas son los trastornos de ansiedad ms comunes entre todos los trastornos de ansiedad en la poblacin general, el trastorno de pnico con agorafobia es la categora de ansiedad ms frecuente en los contextos clnicos. La categora agorafobia sin historia de trastorno de pnico parece ser, no obstante, un trastorno relativamente raro en las poblaciones clnicas. Las caractersticas clnicas de este tipo de agorafobia, al margen de la inexistencia de historia de ataques de pnico, no son muy diferentes a las del trastorno de pnico con agorafobia. Esto, en ciento modo, contradice el concepto de primaca del pnico al que hemos hecho referencia en este y en el anterior captulo. Un fenmeno que tambin apoya la idea de que la agorafobia no es un subproducto del pnico proviene de los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos de ansiedad (estudios con poblacin general). Se ha evidenciado que la agorafobia sin pnico es un fenmeno muy comn entre la poblacin general. Adems, estos estudios indican que las tasas de prevalencia de la agorafobia son significativamente ms elevadas que las de el trastorno de pnico. Tomados en conjunto, los datos sugieren que la agorafobia es una entidad distinta y que, en consecuencia, no debera ser subsumida por el trastorno de pnico. Por su parte, los estudios clnicos tienden a indicar todo lo contrario, es decir, que la mayora de los pacientes agorafbicos ha tenido ataques de pnico. Esta discrepancia permite varias interpretaciones: - Que los pacientes con agorafobia sin pnico buscan menos ayuda clnica que los que, adems, poseen alguna forma de ataque de pnico. - Que los estudios epidemiolgicos, al descartar los casos con meros sntomas de ataque de pnico (sin el cuadro completo) o los sntomas "funcionalmente equivalentes a los ataques de pnico", critican la sensibilidad de sus procedimientos de diagnstico para detectar casos de pnico. - Que los estudios epidemiolgicos, al emplear fundamentalmente la entrevista estructurada DIS han sobreestimado la prevalencia de la agorafobia sin pnico. Todos estos factores dificultan aceptar que la referida discrepancia clnico-epidemiolgica sea nicamente el resultado de un error en los diagnsticos de los sujetos. B. FOBIA ESPECFICA En la fobia especfica, el miedo est claramente delimitado por un objeto o situacin (presente o anticipada por el sujeto). La respuesta de ansiedad ante tales objetos suele ser inmediata. Puede tambin producirse ataque de pnico, bien limitado situacionalmente, o bien predispuesto situacionalmente. En los nios, el miedo suele ser expresado en forma de llanto, rabietas, inmovilizacin o apego fsico. Como criterios de exclusin, el DSM-IV establece que la ansiedad, ataques de pnico o evitacin asociados a situaciones especficas no debern ser mejor justificados por otro trastorno mental (TOC, ansiedad de separacin, TEP, etc.). Generalmente, las fobias especficas son las que producen menor grado de incapacitacin o perturbacin de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categora no son clnicamente relevantes, ya que la persona puede evitarlas fcilmente, o no suele encontrarse con los estmulos elicitadores, por lo que tales casos no suelen interferir con las actividades habituales del sujeto. Para que sea relevante clnicamente, debe interferir su actividad habitual, o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias especficas que se inician en la edad infantil, posteriormente desaparecen espontneamente; las que persisten en la edad adulta son las que suelen requerir tratamiento si la persona tiene que afrontar con frecuencia el estmulo fbico. Como hemos sealado anteriormente, el DSM-IV establece cuatro tipos de fobias especficas. Uno de estos tipos es el relativo a las fobias a la "sangre, inyecciones y heridas". La diferenciacin de este tipo de fobias es particularmente importante, ya que los pacientes con tales fobias parece que tienden a exhibir

un patrn fisiolgico de respuesta nico. El patrn es difsico, se inicia con un incremento de la presin sangunea y de la tasa cardaca, seguido de un rpido descenso de estos parmetros que, eventualmente, conduce al desmayo del paciente si ste persiste en la situacin. Este tipo de reaccin, de naturaleza opuesta a los que se producen en otros tipos de fobias, implica un tratamiento especfico y diferente, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardaca y la presin sistlica de los pacientes ante los estmulos fbicos. C. FOBIA SOCIAL (TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL) En la fobia social el miedo est generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluacin y escrutnio de los dems. En la infancia, el miedo se produce a contextos sociales con iguales, no en interacciones con adultos. La exposicin a la situacin fbica casi invariablemente induce respuestas de intensa ansiedad; tambin puede provocar ataques de pnico en alguna de las dos formas indicadas para la fobia especfica (limitado o predispuesto situacionalmente). En la fobia social existe considerable ansiedad no facalizada, siendo frecuentes tambin las fobias especficas y la agorafobia. Se ha sealado que las fobias sociales suelen acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las crticas. Es habitual el inicio en la adolescencia y en grupos pequeos de compaeros, no en multitudes. La fobia social no es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su tratamiento cuando interfiere de forma notable con su vida personal, acadmica o profesional. Se han diferenciado varias formas de fobias sociales: -Circunscritas a situaciones especficas (hablar y/o comer en pblico, relacionarse con el sexo opuesto, etc.). -Generalizadas a situaciones difusas que pueden implicar casi todas las situaciones fuera del contexto familiar. Cuando la fobia es generalizada debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de personalidad de evitacin. La fobia social es un trastorno escasamente investigado, el menos en comparacin con los otros trastornos de ansiedad. Heimberg y cols. han destacado diferencias en caractersticas demogrficas, clnicas y de respuesta al tratamiento en funcin del tipo de fobia social. Han aislado tres dimensiones y un conjunto residual de situaciones social-fbico-relevantes: - Centro de atencin (hablar/interaccionar formalmente): Incluye dos subgrupos: 1. ser observado por otros (trabajar siendo observado). 2. hablar en pblico (hablar a una audiencia). - Interaccin social (hablar/interaccionar informalmente): Incluye situaciones de interaccin con desconocidos y fiestas (conocer a alguien). - Interaccin asertiva: Es decir, expresin de desacuerdo o desagrado. Finalmente, comer y beber en pblico se agrupaban separadamente, sugiriendo que podran compartir similares caractersticas, e independientes de las restantes dimensiones. 4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA En el TAG, la ansiedad no se imita a ninguna situacin particular, sino que ocurre de forma crnoca, sin que la persona sea capaz de discriminar qu situaciones producen exactamente sus sntomas. el paciente responde a seales internas cognitivas y/o somticas y a seales externas de amenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos. -DSM-III. El TAG estaba mal definido en el DSM-III, ya que no tena entidad de trastorno especfico de ansiedad, sino que se trataba ms bien de un trastorno residual de ansiedad bsica (semejante al concepto de "rasgo de ansiedad"); un trastorno, en ltimo trmino de "ansiedad difusa" subyacente (se ha sugerido incluso que podra tratarse de un trastorno de personalidad dominado por la ansiedad "trastorno de personalidad ansiosa", en cuyo caso debera categorizarse en el eje II del DSM en lugar del eje I). Durante la ltima dcada se vi que podra conceptuarse como una entidad propia e independiente del resto de los sndromes de ansiedad. Lo que realmente pareca caracterizar a los pacientes con ansiedad generalizada era la "expectativa de aprensin" o preocupacin. Pero esta preocupacin no coincida con la ansiedad anticipatoria que acontece en el trastorno de pnico, o en la fobia social, o en otros trastornos de ansiedad, sino que se trataba de una preocupacin crnica bastante inespecfica, relacionada con mltiples circunstancias de la vida.

Este tipo de pacientes, presentan reacciones mucho ms modestas que el resto de los pacientes con ansiedad. En los pacientes con diagnstico del TAG parecen predominar los sntomas somticos relacionados con estados mantenidos de tensin y vigilancia. - DSM-III-R. Perfeccion significativamente el diagnstico de TAG al incluir como sntomas centrales la "ansiedad y preocupacin no realistas o excesivos" (en el DSM-III era tan ambiguo como "ansiedad persistente y generalizada"). A pesar de todo, no ha logrado mejorar la fiabilidad del diagnstico del TAG. Borkovec y su equipo se han destacado por sus importantes aportaciones al concepto de preocupacin patolgica, concepto que parece estar en la base de dicho trastorno. Han referido que, ms que los temas de preocupacin, lo que diferencia al TAG, es el poseer excesiva preocupacin no controlable. El cuestionario de preocupacin PSWQUE parece ser un buen instrumento psicomtrico para diferenciar los pacientes con TAG de otros trastornos de ansiedad, as como tambin de la poblacin no clnica. - DSM-IV. Mejora notablemente los criteios para el diagnstico del TAG. En sus dos primeros criterios establece que deben darse: 1. Ansiedad y preocupacin excesivos (al menos durante unperodo de seis meses y sobre diversos tipos de eventos o actividades. 2. Dificultades en la persona para controlar las preocupaciones. El DSM-IV reduce significativamente la descripcin de manifestaciones somticas empleadas para el diagnstico de este trastorno, especificando que deben darse, junto a la ansiedad y preocupacin, un mnimo de tres entre las seois siguientes: 1. Inquietud, o sensacin de excitacin o "estar al lmite". 2. Fatigarse con facilidad. 3. Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco. 4. Irritabilidad. 5. Tensin muscular. 6. Alteraciones del sueo. Vemos que estos sntomas, si bien son generalmente de naturaleza fisiolgica, se diferencian sustancialmente de los sntomas asociados al ataque de pnico. La nueva conceptualizacin del TAG, as como la mejor conceptuacin del worry patolgico, representaran claras implicaciones teraputicas de cara al futuro de este trastorno. Otra novedad de la propuesta del DSM-IV es la asimilacin al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia/adolescencia. El DSM-IV resalta la necesidad de establecer el diagnstico diferencial respecto a un conjunto de amplios trastornos. El Tag no debe ocurrir exclusivamente durante el TEP, un trastorno del estado de nimo (depresin), un estado psictico o un trastorno profundo del desarrollo. El trastorno no debe estar producido por el uso de sustancias/medicacin o por una condicin mdica general. Finalmente, la ansiedad y la preocupacin no se referiran a: - Tener un ataque de pnico (trastorno de pnico). - Sentir vergenza en pblico (fobia social). - Contaminarse (TOC). - Estar fuera de casa o separado de los familiares (trastorno de ansiedad por separacin). - Ganar peso (anorexia nerviosa). - Tener mltiples sntomas somticos (trastorno de somatizacin). - Tener una enfermedad seria (hipocondrasis). 5. TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS Al DSM-III se le objetaba el no incluir un trastorno de ansiedad producido por factores orgnicos. En el proyecto DSM-IV se definen dos trastornos de ansiedad vinculados a factores orgnicos: - Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general. - Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. En ambas categoras la sintomatologa central corresponde a elevada ansiedad, ataques de pnico, obsesiones o compulsiones. As, ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es preciso especificar: con ansiedad generalizada, con ataques de pnico, o con sntomas obsesivos-compulsivos. Ambos trastornos se diagnostican en base a su etiologa. Entre las sustancias que se citan como prototpicas se encuentran el alcohol, las anfetaminas, la cafena, el cannabis, la cocana y ciertos psicofrmacos (sedantes, hipnticos y ansiolticos).

Respecto al concepto de "condicin mdica general", se emplea en el DSM-IV nicamente como un trmino de conveniencia para referirse a trastornos y condiciones mdicas que son referidas fuera de la seccin de "trastornos mentales" 6. SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: EL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN El DSM-III especifica los criterios de diagnstico para tres trastornos concretos de la infancia o adolescencia denominados: Trastorno de ansiedad por separacin (TAS); Trastorno de evitacin; y Trastorno de hiperansiedad. El DSM-IV, sin embargo, nicamente mantiene el TAS en el grupo general de trastornos diagnosticados usualmente como de inicio en la infancia o adolescencia. El trastorno de hiperansiedad es equiparado explcitamente al trastorno de ansiedad generalizada, y el trastorno de evitacin lo es a la fobia social. El Tas ha sido mal estudiado debido a diferentes razones. Una razn es que se ha confundido con otras entidades clnicas (en especial antes de su caracterizacin en el DSM-III). A veces se ha identificado con el concepto de "ansiedad de separacin" o "ansiedad de separacin materna" (Bowlby). Adems, el trmino de ansiedad de separacin, se ha utilizado como un concepto evolutivo que denota una respuesta de "miedo normal", y como tal es adaptativa para ciertas edades. Una segunda fuente de confusin ha sido el empleo del TAS como equivalente al concepto de "fobia escolar". La caracterstica esencial del TAS, segn el DSM-IV, es la presencia de ansiedad excesiva, e inapropiada para la edad, asociada a la separacin del hogar o de las personas ligadas afectivamente al nio. (Ver tabla 4). Como puede apreciarse en dicha tabla, el nio puede presentar diversos tipos de sntomas que reflejan la anormal ansiedad de separacin respecto a las personas con las que se vincula afectivamente. Existen, por otra parte, manifestaciones cognitivas como lo denotan las preocupaciones excesivas de prdidaseparacin, y el miedo o malestar ante la separacin (real o anticipada). Tambin existen sntomas de tipo psicosomtico. Finalmente, son frecuentes las manifestaciones conductuales de resistencia, rechazo o evitacin a todas aquellas circunstancias que suponen separacin de las figuras-vnculo o del hogar. Puesto que los sntomas del TAS son bastante heterogneos, y dado que el diagnstico puede establecerse con la sola presencia de tres de ellos, es factible diagnosticar formas bastante distintas y distantes del TAS. El problema de la heterogeneidad se agrava particularmente por la dificultad que entraa el establecer si los sntomas son o no apropiados a la edad del nio. La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse antes de los 18 aos. Tambin indica que si surge antes de los 6 aos es de comienzo temprano. Pero lo que no se especifica es a partir de qu momento, antes de los 6 aos, debe considerarse anormal la "ansiedad de separacin". El TAS puede ser ms o menos grave clnicamente. Las formas ms graves pueden producir notable deterioro del desarrollo personal y social (p.e., rechazo de asistir al colegio). Son frecuentes los miedos y fobias especficas. En las formas ms graves suelen producirse ataques de pnico ante la separacin o anticipacin de sta. Tambin son comunes los problemas con el sueo. Finalmente, un aspecto que ha producido gran controversia se refiere al supuesto de que el TAS precede, o es un primer factor de riesgo, del trastorno de pnico y de la agorafobia. 7. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Suele asumirse que son los trastornos psicolgicos ms frecuentes en la poblacin, y los ms frecuentes dentro de los contextos clnicos, aparte de su implicacin en otros problemas psicolgicos y en mltiples facetas de la salud. Es bien conocido que las mujeres son mucho ms propensas a sufrir problemas de ansiedad que los hombres; tambin se conoce que mientras unos trastornos tienden a aparecer en edades ms bien tempranas del desarrollo evolutivo de la persona, otros se desarrollan ms frecuentemente en edades ms avanzadas. Estos datos proceden de estudios de tipo epidemiolgico, donde habitualmente se investigan fenmenos como la frecuencia del trastorno y los factores de riesgo. La prevalencia se mide en trminos temporales (prevalencia actual, semestral o vital). La edad de comienzo, el sexo, y otros factores demogrficos como la educacin, el estatus marital, la etnia, etc., son considerados de forma importante para conocer los factores asociados a los sndromes clnicos de la ansiedad. A. EDADES DE COMIENZO

Una vez iniciado, el trastorno de ansiedad puede adoptar un curso crnico (como el trastorno de ansiedad generalizada), agudo (como en la fobia especfica), o intermedio (como en ciertos tipos de trastorno de pnico con agorafobia). Las edades ms tpicas de comienzo se indican en la Tabla 5. Como puede apreciarse, las fobias especficas y sociales suelen tener su comienzo en edades tempranas (infancia y adolescencia). El pico de aparicin de las fobias sociales suele ocurrir en un perodo un oco ms tardo; se ha establecido que la edad de mayor riesgo es entre los 15 y 20 aos, edad en que los adolescentes comienzan a establecer importantes relaciones sociales. El TAS tiene un perodo de mximo riesgo entre los 6 y los 11 aos. Los trastornos asociados al pnico y a la agorafobia son los que aparecen ms tardamente, aunque despus de los cuarenta son pocos los trastornos de estas categoras que surgen por primera vez. En cualquier caso, en trminos generales los trastornos de ansiedad son problemas psicolgicos de aparicin temprana (en torno a los 15 aos). El trastorno de estrs postraumtico (TEP) tiene edades de comienzo variables. Los trastornos de ansiedad pueden ser ms o menos crnicos o recurrentes. De tal forma que es posible encontrar altas tasas de prevalencia a edades avanzadas, a pesar de que suele originarse en esades de juventud. B. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Se ha sugerido que entre un 5-25% de la poblacin ha tenido algn trastorno de ansiedad a lo largo de su vida. Los trastornos ms frecuentes son las fobias especficas. Pero no todas las fobias especficas parecen darse con igual frecuencia. Lgicamente aqu juega un papel determinante los factores culturales y ecolgicos. Otro aspecto que puede determinar la prevalencia diferencial de los miedos y fobias podra relacionarse con los perodos evolutivos del individuo. Los miedos son ms frecuentes durante la infancia que en la edad adulta. Estos miedos tienden a declinar con el curso del desarrollo evolutivo. El segundo trasotrno ms frecuente es el TAG. En estudios ms antiguos apareca como uno de los de menor prevalencia (tal vez debido al carcter residual que posea). Tras refinarse los criterios de diagnstico clnico del TAG mediante el DSM-III-R, se han incrementado drsticamente los casos diagnsticados. Suponemos que con la utilizacin del DSM-IV se incrementarn an ms los casos de TAG, ya que, por una parte, se han mejorado significativamente los criterios de su diagnstico, y, por otra, se ha eliminado el trastorno de hiperansiedad de la infancia/adolescencia, siendo subsumido por el TAG. Al margen del TEP, cuya prevalencia es variable segn el contexto geogrfico-ambiental-temporal, el trastorno menos probable es el pnico sin agorafobia. Esto podra sugerir que el desarrollo natural de este trastorno es comlicarse con agorafobia. C. FACTORES SOCIODEMOGRFICOS Sexo: Se conoce que el sexo femenino posee en general mucho ms riesgo para sufrirtrastornos de ansiedad que el varn. Existen, no obstante, notables diferencias segn el trastorno de que se trate. Las diferencias son particularmente grandes en las fobias (especficas y agorafobia) y pnico. En algunos trastornos no se han encontrado diferencias significativas, como en la fobia social y el TOC. Diferencialmente el TOC predomina en las mujeres con compulsiones de limpieza y en los hombres con compulsiones de chequeo (parecen deberse a procesos asociados con la diferenciacin sexual del cerebro). Estatus marital: Parecen significar cierto grado de riesgo algunos trastornos asociados a este este estatus. Las fobias, el pnico y el trastorno de ansiedad generalizada tienden a ser ms comunes entre las personas separadas, viudas y divorciadas. En cambio, no existe una aparente relacin entre el TOC y el estatus marital. La prevalencia actual o semestral del tr5astorno de pnico es mayor entre los individuos solteros o que viven solos, que entre los casados o que cohabitan. La educacin: Los trastornos de ansiedad tienden a asociarse con los niveles educativos ms bajos. Las tasas de pnico, fobias, y TOC se han encontrado ms elevadas en personas con bajo estatus educativo. El estatus de empleo:

Se ha considerado como factor de riesgo importante debido al hecho de constatarse tasas elevadas de prevalencia vital del trastorno de pnico y agorafobia en amas de casa y desempleados. Tambin se han referido en mayor medida en personas con trabajos de menor especializacin (trastornos de pnico). Nivel socioeconmico: Los niveles bajos se han asociado a veces con diversos tipos de trastornos de ansiedad, tales como el TAG o el pnico. Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y trastornos de pnico. Diferencias tnicas: Los estudios proceden de EE.UU., donde los datos tienden a indicar que las personas de raza negra son ms vulnerables que las de raza blanca a los trastornos fbicos, pero no a otros tipos de alteraciones de ansiedad. Las diferencias suelen mantenerse an cuando se controlan factores sociodemogrficos. No obstante es preciso mirarlas con ciertas precauciones, ya que pueden deberse a muchos otros factores asociados a la diferencia de raza (cultura, ecologa, etc.). TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)
Fuente: CIE-10

F30 Episodio manaco F30.0 Hipomana F30.1 Mana sin sntomas psicticos F30.2 Mana con sntomas psicticos F30.8 Otros episodios manacos F30.9 Episodio manaco sin especificacin F31 Trastorno bipolar F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado F31.30 sin sntomas somticos F31.31 con sntomas somticos F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos F31.5Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin F31.8 Otros trastornos bipolares F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve F32.00 sin sntomas somticos F32.01 con sntomas somticos F32.1 Episodio depresivo moderado F32.10 sin sntomas somticos F32.11 con sntomas somticos F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos F32.8 Otros episodios depresivos F32.9 Episodio depresivo sin especificacin F33 Trastorno depresivo recurrente F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve F33.00 sin sntomas somticos F33.01 con sntomas somticos F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado F33.10 sin sntomas somticos F33.11 con sntomas somticos F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas psicticos F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacin F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.0 Ciclotimia F34.1 Distimia F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificacin

F38 Otros trastornos del humor (afectivos) F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados F38.00 episodio de trastorno del humor (afectivo) mixto F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes F38.10 trastorno depresivo breve recurrente F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos) F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificacin INTRODUCCIN Las relaciones entre la etiologa, los sntomas, los procesos bioqumicos subyacentes, la respuesta al tratamiento y el pronstico de los trastornos del humor no son an lo suficientemente conocidas como para permitir una clasificacin universal, pero a pesar de todo es necesaria. La que sigue a continuacin se basa en la esperanza de que sea, al menos, aceptable, pues es el resultado de un amplio proceso de consultas. La alteracin fundamental en estos trastornos es una alteracin del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresin (acompaada o no de ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele acompaarse de uno del nivel general de actividad (vitalidad). La mayora del resto de los sntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su contexto. La mayora de estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio suele estar en relacin con acontecimientos o situaciones estresantes. Esta seccin incluye los trastornos del humor (afectivos) en todos los grupos de edad. Aquellos que se presentan en la infancia y adolescencia se codificarn por tanto tambin de acuerdo con las pautas que siguen. Las pautas principales de clasificacin de los trastornos del humor (afectivos) han sido seleccionados por razones prcticas, para permitir identificar con facilidad los trastornos clnicos ms frecuentes. As, se han diferenciado los episodios nicos de los trastornos bipolares y de otros trastornos que presentan mltiples episodios, ya que gran parte de los enfermos tienen un solo episodio. Tambin se ha dado importancia a la gravedad por las implicaciones que tiene para el tratamiento y la asistencia. Hay que reconocer que los sntomas que aqu se llaman "somticos" se podran haber llamado tambin "melanclicos", "vitales", "biolgicos" o "endogenomorfos", y que el fundamento cientfico de este sndrome es cuestionable. Es de esperar que su inclusin aqu de lugar a una valoracin crtica amplia de la utilidad de identificarla por separado. La clasificacin est diseada de tal forma que aquellos que lo deseen, puedan recurrir a este sndrome somtico pero tambin que pueda ser ignorado, sin por ello perder informacin. El modo de distinguir los diferentes niveles de gravedad sigue siendo problemtico; los tres niveles, leve, moderado y grave se incluyen aqu por el deseo de muchos clnicos. Los trminos "mana" y "depresin grave" se utilizan en esta clasificacin para referirse a los extremos opuestos del espectro afectivo. "Hipomana" se utiliza para indicar un estado intermedio sin ideas delirantes, alucinaciones o interrupcin de la actividad normal. Con frecuencia, pero no exclusivamente, se presenta en las etapas iniciales o finales de una mana. F30 EPISODIO MANIACO Se especifican aqu tres niveles de gravedad que comparten la presencia de una exaltacin del humor, y un aumento de la cantidad y velocidad de la actividad fsica y mental propias del individuo. Todas las subdivisiones de esta categora deben utilizarse solo para episodios manacos aislados. En el caso de que haya episodios del trastorno del humor (afectivos) anteriores o posteriores, ya sean depresivos, manacos o hipomanacos, debe recurrirse al 5 trastorno bipolar (F31). Incluye: Trastorno bipolar aislado Episodio manaco aislado F30.0 Hipomana Hipomana es un grado menor de mana (F30.1) en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia (F34.0) pero a su vez no se acompaan de alucinaciones o ideas delirantes. Hay una exaltacin leve y persistente del nimo (durante al menos varios das seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento fsico y mental. Tambin es frecuente que el individuo se vuelva ms sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminucin de la necesidad de sueo, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social. En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la grosera pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufrica. Puede alterarse la capacidad de atencin y concentracin, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el inters por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos. Pautas para el diagnstico

Deben presentarse varias de las caractersticas citadas ms arriba de exaltacin o de alteracin del estado de animo, y del aumento de la vitalidad durante al menos varios das seguidos, en un grado y con una persistencia mayor que la descrita para la ciclotimia (F34.0). Una interferencia considerable con la actividad laboral o social permite el diagnstico de hipomana pero si la interferencia es grave o completa se debe diagnosticar mana (F30.1 o F30.2). Diagnstico diferencial La hipomana ocupa un lugar intermedio en el espectro de los trastornos del humor y del nivel de actividad entre la ciclotimia (F34.0) y la mana (F30.1 y F30.2). El aumento de la vitalidad y la inquietud (y a menudo la prdida de peso) debe distinguirse de los sntomas similares que se presentan en el hipertiroidismo y en la anorexia nerviosa. Algunos estadios precoces de "depresin agitada", en particular en edades avanzadas, pueden ofrecer una cierta semejanza con la hipomana del tipo irritable. Los enfermos con sntomas obsesivos graves pueden desarrollar una gran actividad durante la noche para terminar sus rituales de limpieza domstica pero su afectividad se encuentra por lo general en el extremo opuesto de lo aqu descrito. Cuando se presente un corto perodo de hipomana como preludio o al final de una mana (F30.1 y F30.2) no merece la pena clasificar la hipomana por separado. F30.1 Mana sin sntomas psicticos En este trastorno existe una exaltacin del humor sin relacin con las circunstancias ambientales, que puede variar desde una jovialidad descuidada hasta una excitacin casi incontrolable. La euforia se acompaa de aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y una disminucin de las necesidades de sueo. Hay una prdida de la inhibicin social normal, una imposibilidad de mantener la atencin y gran tendencia a distraerse. La estimacin de s mismo crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas. Pueden presentarse trastornos de la percepcin tales como una apreciacin de los colores en forma especialmente vvida (y por lo general hermosa), o bien una preocupacin con los detalles finos de las superficies o texturas as como hiperacusia subjetiva. El individuo se puede embarcar en proyectos extravagantes e impracticables, gastar dinero de forma descabellada o tornarse excesivamente agresivo, carioso o chistoso en circunstancias inadecuadas. En algunos episodios manacos, el humor es irritable y receloso ms que exaltado. La primera manifestacin tiene lugar con mayor frecuencia entre los 15 y los 30 aos de edad, pero puede presentarse a cualquier edad desde el final de la infancia hasta la sptima u octava dcada de la vida. Pautas para el diagnstico El episodio debe durar al menos una semana, debe ser lo suficientemente grave como para alterar la actividad laboral y social de forma ms o menos completa. La alteracin del humor debe acompaarse de un aumento de la vitalidad y varios de los sntomas descritos en el apartado previo (en particular la logorrea, la disminucin de las necesidades del sueo, las ideas de grandeza y el optimismo excesivo). F30.2 Mana con sntomas psicticos El cuadro clnico es el de una forma de mana ms grave que la descrita en F30.1. El grado de aumento de la estimacin de s mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes as como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecucin. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misin especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitacin y la actividad fsica intensa y mantenida pueden dar lugar a agresiones o violencias. El descuido de la alimentacin, de la ingesta de lquidos y de la higiene personal puede dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratacin y abandono. Si fuere necesario, las ideas delirantes y las alucinaciones pueden calificarse de congruentes o no congruentes con el estado de nimo. "No congruente" incluye las ideas delirantes y alucinaciones que se presentan con un estado de nimo neutro, por ejemplo ideas de referencia sin sentimientos de culpabilidad o sin sentirse acusado o voces alucinatorias sobre temas que no tienen un significado emocional especial. Incluye: Estupor manaco Diagnstico diferencial Uno de los problemas ms frecuentes es el diagnstico diferencial con la esquizofrenia, en particular no han existido prdromos de hipomana y el enfermo es evaluado tan solo en el apogeo de la enfermedad, cuando el trastorno bsico de la afectividad puede estar enmascarado por la presencia de ideas delirantes generalizadas, un lenguaje incomprensible y una excitacin violenta. Los enfermos manacos que estn respondiendo a la medicacin neurolptica pueden presentar un problema diagnstico similar en el momento en que la actividad fsica y mental han vuelto a la normalidad pero persisten ideas delirantes o alucinaciones. La presencia ocasional de alucinaciones o ideas delirantes de las descritas en la esquizofrenia (F20) pueden ser incongruentes con el estado de nimo. Sin embargo, si estos sntomas fueran destacados o persistentes, podra ser mas adecuado el diagnstico de trastorno esquizoafectivo (F25). F30.8 Otros episodios manacos F30.9 Episodio manaco sin especificacin Incluye: mana sin especificacin

F31 TRASTORNO BIPOLAR Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren nicamente episodios repetidos de mana son relativamente escasos y de caractersticas muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premrbida, edad de comienzo y pronstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresin, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8). Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar ms (su duracin mediana es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicolgicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. A pesar de que el concepto original de "psicosis manaco-depresiva" tambin inclua enfermos que sufran nicamente de depresin, el trmino trastorno o psicosis manaco depresiva se usa ahora preferentemente como sinnimo del trastorno bipolar. Incluye: trastorno manaco-depresivo psicosis manaco-depresiva reaccin manaco-depresiva Excluye: ciclotimia (F34.0) trastorno bipolar, episodio manaco (F30) F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de hipomana (F30.0) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de mana sin sntomas psicticos (F30.1) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de mana con sntomas psicticos (F30.2) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado. Se puede especificar si los sntomas psicticos del episodio actual son congruentes y no congruentes con el estado de nimo (ver F30.2). F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia o ausencia de sntomas somticos en el episodio depresivo actual. F31.30 sin sntomas somticos F31.31 con sntomas somticos F31.4; Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin sntomas psicticos (F32.2) y b)se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado.

F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con sntomas psicticos (F32.3) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado. Se puede especificar si los sntomas psicticos son congruentes o no congruentes con el estado de nimo (ver F30.2). F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto. El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomanaco, manaco o mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesin rpida de sntomas manacos, hipomanacos y depresivos. Pautas para el diagnstico Aunque las formas clsicas de trastorno bipolar consisten en la alternancia de los episodios manacos y depresivos, separados por perodos de estado de nimo normal, no es raro que un estado de humor depresivo se acompae durante das o semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor manaco e ideas de grandeza se acompae de agitacin y prdida de la vitalidad y de la libido. Los sntomas manacos y depresivos pueden tambin alternar rpidamente, de da en da o incluso de hora en hora. El diagnstico de trastorno bipolar mixto slo deber hacerse si ambos tipos de sntomas, depresivos y manacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mnimo dos semanas. Excluye: episodio afectivo mixto aislado (F38.0) F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin El enfermo ha padecido al menos un episodio manaco, hipomanaco o mixto en el pasado y por lo menos otro episodio manaco, hipomanaco, depresivo o mixto, pero en la actualidad no sufre ninguna alteracin significativa del estado de nimo ni la ha sufrido en varios meses. No obstante, puede estar recibiendo tratamiento para reducir el riesgo de que se presenten futuros episodios. F31.8 Otros trastornos bipolares Incluye: Trastorno bipolar de tipo II episodios manacos recurrentes F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin F32 EPISODIOS DEPRESIVOS En los episodios depresivos tpicos de cada una de las tres formas descritas a continuacin, leve (F32.0), moderada (F32.1) o grave (F32.2 y F32.3), por lo general, el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos: a) la disminucin de la atencin y concentracin b) la prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad c) las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las episodios leves) d) una perspectiva sombra del futuro e) los pensamientos y actos suicidas o de auto agresiones f) los trastornos del sueo y g) la prdida del apetito. La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atpicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin Psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. La alteracin del estado de nimo puede estar enmascarada por otros sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondracas. Para el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dos semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco. Alguno de los sntomas anteriores puede ser muy destacados y adquirir un significado clnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" (ver Introduccin, pgina 143) son: a) prdida del inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras b) prdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras c) despertarse por la maana dos o ms horas antes de lo habitual

d) empeoramiento matutino del humor depresivo e) presencia objetiva de inhibicin o agitacin psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas) f) prdida marcada de apetito g) prdida de peso (del orden del 5% o ms del peso corporal en el ltimo mes) y h) prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente no se considera presente a menos que cuatro o ms de cuatro de las anteriores caractersticas estn definitivamente presentes. Las categoras de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) y grave (F32.2 y F32.3) que se describen con mayor detalle a continuacin, deben ser utilizadas nicamente para episodios depresivos aislados (o para el primero). Los posibles episodios depresivos siguientes deben clasificarse dentro de una de las subdivisiones del trastorno depresivo recurrente (F33). Se incluyen unos niveles de gravedad para poder cubrir el amplio espectro de los cuadros clnicos que se ven en los diversos tipos de prctica psiquitrica. Enfermos con episodios depresivos leves son frecuentes en la prctica mdica general, mientras que las unidades de internamiento psiquitricas suelen ocuparse de las formas mas graves de episodios depresivos. Los actos autoagresivos, con frecuencia intoxicaciones voluntarias con la medicacin prescrita, que acompaan a los trastornos del humor (afectivos), deben codificarse mediante un cdigo adicional del captulo XX de la CIE-10 (X60-X84). Estos cdigos no implican valoraciones acerca de la diferenciacin entre intentos de suicidio y "parasuicidio". Ambos se incluyen en la categora general de auto agresin. La diferenciacin entre los grados leve, moderado y grave se basa en una complicada valoracin clnica que incluye el nmero, el tipo y la gravedad de los sntomas presentes. El nivel de la actividad social y laboral cotidiana suele ser una gua general muy til de la gravedad del episodio, aunque los factores personales, sociales y culturales que influyen en la relacin entre la gravedad de los sntomas y la actividad social, son lo suficientemente frecuentes e intensas como para hacer poco prudente incluir el funcionamiento social entre las pautas esenciales de gravedad. La presencia de demencia (F00-F03) o de retraso mental (F70-F79), no excluyen el diagnstico de un episodio depresivo tratable, aunque las dificultades de comunicacin hacen probable que sea necesario confiar ms de lo habitual para hacer el diagnstico, en los sntomas somticos objetivos observados como la inhibicin Psicomotriz, la prdida de apetito y de peso y los trastornos del sueo. Incluye: episodios aislados de reaccin depresiva depresin psicgena (F32.0, F32.1 F32.2) depresin reactiva(F32.0, F32.1 F32.2) depresin mayor (sin sntomas psicticos) F32.0 Episodio depresivo leve Pautas para el diagnstico El nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y al menos dos de estos tres deben de estar presentes para hacer un diagnstico definitivo, adems de al menos dos del resto de los sntomas enumerados anteriormente (en F32). Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos unas dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los sntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos: F32.00 sin sntomas somticos Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y estn presentes pocos o ninguno de los sntomas somticos. F32.01 con sntomas somticos Se satisfacen las pautas de episodio depresivo leve y cuatro o ms de los sntomas somticos estn tambin presentes (si estn presentes slo dos tres pero son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora). F32.1 Episodio depresivo moderado Pautas para el diagnstico Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos descritos para episodio depresivo leve (F32.0) as como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los dems sntomas. Es probable que varios de los sntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos unas dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos: F32.10 sin sntomas somticos Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y no estn presentes pocos ninguno de los sntomas somticos. F32.11 con sntomas somticos

Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y cuatro o ms de los sntomas somticos estn tambin presentes (si estn presentes slo dos tres pero son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora). F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es probable que la prdida de estimacin de s mismo los sentimientos de inutilidad o culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es notable en los casos particularmente graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave. Pautas para el diagnstico Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, y adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la agitacin o la inhibicin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sntomas con detalle. En estos casos est justificada una evaluacin global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede estar justificado hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas. Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermos sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy limitado. Utilice esta categora para episodios aislados de trastorno depresivo grave. Si hubieran presentado otros episodios utilice la categora trastorno depresivo recurrente (F33). Incluye: episodios depresivos aislados de depresin agitada melancola depresin vital sin sntoma psicticos F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos Se trata de un episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas de F32.2, y en el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o un estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposicin. La inhibicin Psicomotriz grave puede progresar hasta un estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de nimo (ver F30.2). Incluye: episodios aislados de depresin mayor con sntomas psicticos psicosis depresiva psicgena psicosis depresiva reactiva depresin psictica Diagnstico diferencial El estupor depresivo hay que diferenciarlo de la esquizofrenia catatnica (F20.2), del estupor disociativo (F44.2) y de las formas orgnicas de estupor. Se debe utilizar esta categora nicamente para los episodios aislados de depresin grave con sntomas psicticos; para los episodios sucesivos se debe utilizar una de las subcategoras de trastorno depresivo recurrente (F33). F32.8 Otros episodios depresivos Se deben incluir aqu episodios que no renen las caractersticas de los episodios depresivos sealados en F32.0-F32.3, pero que por la impresin diagnstica de conjunto indican que son de naturaleza depresiva. Por ejemplo, mezclas fluctuantes de sntomas depresivos (especialmente de la variedad somtica) con otros sntomas como la tensin, preocupacin, malestar o mezclas de sntomas depresivos somticos con dolor persistente o cansancio no debido a causas orgnicas (como los que se observan en ocasiones en los servicios de interconsulta de hospitales generales). Incluye: depresin atpica episodios aislados de depresin "enmascarada" sin especificacin F32.9 Episodio depresivo sin especificacin Incluye: depresin sin especificacin trastorno depresivo sin especificacin F33 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE Este trastorno se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos de depresin, que pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2 y F32.3), pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado de nimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de mana F30.1 y F30.2. No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevacin ligera del estado de nimo o hiperactividad (que satisface las pautas de hipomana F30.0) inmediatamente despus de un episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo. La edad de comienzo y la gravedad, duracin y frecuencia de los episodios

depresivos pueden ser muy variables. En general, el primer episodio se presenta ms tarde que en el trastorno bipolar, situndose la edad media de comienzo en la quinta dcada de vida. Los episodios tambin suelen tener una duracin de tres a doce meses (duracin mediana de seis meses), pero las recadas son menos frecuentes. La recuperacin suele ser completa, un pequeo nmero de enfermos queda crnicamente deprimido, en especial si se trata de personas de edad avanzada (en estos casos de utilizarse tambin esta categora). A menudo acontecimientos vitales estresantes son capaces de precipitar episodios aislados con independencia de su gravedad y en muchas culturas son dos veces ms frecuentes en las mujeres que en los varones, tanto los episodios aislados como cuando se trata de depresiones persistentes. El riesgo de que un enfermo con un trastorno depresivo recurrente tenga un episodio de mana nunca desaparece totalmente, con independencia del nmero de episodios depresivos que haya tenido. Si se presentara un episodio manaco debe cambiarse el diagnstico a trastorno bipolar. El trastorno depresivo recurrente puede subdividirse como se indica a continuacin, especificando primero el tipo del episodio actual, y despus (si se dispone de suficiente informacin), el tipo que predomina en todos los episodios. Incluye: (F33.0 F33.1) episodios recurrentes de: reaccin depresiva depresin psicgena depresin reactiva trastorno afectivo estacional (F33.2 F33.3) episodios recurrentes de: depresin endgena depresin mayor psicosis maniaco-depresiva (de tipo depresivo) depresin psictica psicgena o reactiva depresin psictica depresin vital Excluye: episodios depresivos breves recurrentes (F38.1) F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo leve (F32.0). Adems por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y deben haber estado separados varios meses libres de alteracin significativa del humor. De lo contrario debe recurrirse a Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes (F38.1). Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos en el episodio actual: F33.00 sin sntomas somticos (ver F32.00) F33.01 con sntomas somticos (ver F32.01) Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de los episodios previos (leve o moderado, grave, incierto). F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo moderado (F32.1). Adems por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y deben haber estado separados por un periodo de varios meses libres de alteracin significativa del humor. De lo contrario debe recurrirse a Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes (F38.1). Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos en el episodio actual: F33.10 sin sntomas somticos (ver F32.10) F33.11 con sntomas somticos (ver F32.11) Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de los episodios previos (leve, moderado, grave, incierto). F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo grave sin sntomas psicticos (F32.2). Adems por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y deben haber estado separados por un periodo de 5varios meses libres de alteracin significativa del humor. De

lo contrario debe recurrirse a Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes (F38.1). Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de TRASTORNOS DEPRESIVOS
Resumen de Vallejo Ruiloba

El trmino depresin se utiliza en 3 sentidos Como: Sntoma: puede acompaar otros trastornos psquicos, como la neurosis de angustia; Sndrome: puede agrupar unos procesos como tristeza, inhibicin, culpa, minusvala y prdida del impulso vital.; Enfermedad: trastorno de origen biolgico en el que puede delimitarse una etiologa, una clnica, un curso, un pronstico y un tratamiento especfico. En determinadas reas se distingue tres tipos de estados afectivos: Sntomas depresivos (presente incluso en la poblacin normal), depresiones unipolares (engloban endgenas y neurticas) y trastornos bipolares (PMS). EPIDEMIOLOGA Segn la estadstica la depresin oscila entre un 10-20 %, slo un 10% llegan a las consultas psiquitricas especializadas, el 90% restante son tratados por mdicos no especializados. Esto se debera a que la mitad de las depresiones se presentan en forma enmascarada: aparece como enfermedad somtica. Sntomas depresivos: prevalencia 13-20%. Depresin no bipolar: varones: prevalencia de 3,2 % y mujeres 4,5-9,3 %; y 82- 201 en varones y en mujeres 247-7800 casos cada 100.000 habitantes. Trastorno bipolar: varones 9-15,2 y mujeres 7,4-32 nuevos casos cada 100.000 habitantes. Los datos permiten concluir que los factores de riesgos para los sntomas depresivos y tras no bipolares son: sexo femenino, jvenes, solteros y no ligados afectivamente, clase social baja y acumulacin de acontecimientos de vida, especialmente prdidas personales recientes. Los factores de riesgo para los bipolares defieren de los anteriores, aunque los acontecimientos de vida pueden influir en: edad de inicio ms joven en depresiones bipolares, mayor prevalencia en nivel socioeconmico y educacional alto, y menos rasgos neurticos, aunque rasgos ms obsesivos que los no bipolares. El estado civil y el sexo no aumenta el riesgo de tras bipolar. FACTORES DE RIESGO A) Biolgicos: -genticos: la historia familiar diferencia los tipos de depresiones unipolares y predice endogenidad. -marcadores biolgicos: la latencia del REM marcada junto a otros datos (hipersomnia), caracteriza un grupo de depresiones biolgicas. B) variables sociodemogrficas: -Sexo: en las mujeres predominan los tras afectivos no bipolares; la poca de posparto y de perodo premestrual son pocas de alto riesgo. C) otras variables: la depresin aparece en todas las culturas, aunque en las primitivas se veran mas somatizaciones, hipocondra y vivencias paranoides y menor sentimiento de culpa. D) aspectos psicosociales: -personalidad y estilo cognitivo.-prdidas parentales: -soporte social: la escasa relacin interpersonal, especialmente con la pareja, constituye un factor de vulnerabilidad. -Acontecimientos de vida: se ha constatado la alta frecuencia de eventos significativos acaecidos meses antes de un cuadro depresivo. Se enfatiza la interaccin de stos con otros factores (herencia, personalidad, contexto familiar, relacin interpersonal, estilo de vida, prdidas parentales). CLASIFICACIN DE LAS DEPRESIONES 1) clasificacin unitaria, binaria o mltiple? Algunos defienden la posicin unitaria de los trastornos depresivos, partiendo de un modelo de continuo, en que las depresiones psicticas y neurticas ocupan ambos polos; la mayor parte de las clasificaciones adopta un modelo dicotmico, y algunas se inclinan por las categoras mltiples. 2) categoras o dimensionales? La concepcin Categorial considera clases nosolgicas independientes y excluyentes.

La aproximacin dimensional incorpora variables dimensionales, como la gravedad de los sntomas, tipos de sntomas, rasgos de personalidad, historia familiar, acontecimientos vitales o apoyo social. Depresiones psicticas-endgenas frente a depresiones neurticas-reactivas: El trmino psicticoneurtico est referido a la presencia o ausencia de un tras grave con ideas delirantes y alucinaciones, falta de contacto con la realidad, en tanto que endgeno y reactivo, apunta a la presencia o no de factores precipitantes. En la clnica se observan dos sndromes depresivos: Endgeno-Melancola personalidad premrbida adecuada, ausencia en general de factores psicgenos desencadenantes, tristeza profunda y persistente, despertar precoz, prdida de peso, variaciones diurnas y estacionales del humor, inhibicin psicomotriz e ideas deliroides de ruina, de culpa e hipocondracas. Sndrome neurtico, reactivo o psicgeno: rasgos neurticos de personalidad, psicognesis del cuadro, ansiedad, agravacin de los sntomas por las tardes, variaciones anrquicas que pueden oscilar de un da a otro, curso prolongado no estacional y pronstico ms desfavorable. En las Depresiones Bipolares alternan perodos melanclicos con otros manacos o hipomanacos, se considera unipolares aquellos que trastorno depresivo. endgenos que han presenciado varias fases melanclicas consecutivas sin episodios manaco o hipomanaco. Los estudios objetivos de personalidad sitan a los pacientes unipolares ms cerca de las personalidades neurticas, mientras que a los bipolares, una vez recuperados del trastorno, no manifiestan rasgos patolgicos de personalidad y se muestran extrovertidos, afectuosos y seguros de s mismos. Se han destacado las somatizaciones y la ansiedad como ms propias de las formas unipolares, y los actos suicidas como ms frecuentes en bipolares. Entra las diferencias se sitan: los trastornos bipolares se manifiestan ms precozmente, son episodios ms cortos, y presentan recadas ms frecuentes, perodos entre crisis ms cortos y un ndice menor de frecuencia que las formas unipolares. Se ha sugerido la subdivisin del grupo bi en 2 grupos: I (hospitalizacin por mana), el II (hipomana sin requerir hospitalizacin); III(mana farmacgena); IV(ciclotimia), V(depresin con historia familiar de tras bipolar); y VI(mana bipolar). Depresin involutiva: Krapelin asla un grupo de depresin que aparece entre los 45-60 aos, caracterizado por depresin grave, teida de una intensa ansiedad que puede llegar a la agitacin, frecuentes ideas de culpa, de ruina o hipocondracas, y un alto riesgo de suicidio. En la actualidad se la tiende a incluir en las Depr. Endgenas de inicio tardo; la base hereditaria, su contextura clnica, y su respuesta favorable a los antidepresivos no avalan su independizacin. Clasificaciones actuales del DSM-IV e ICD-10: La base de la clasificacin se establece en funcin de los grupos clsicos de tras bi y depresiones no bipolares, bajo la posibilidad de episodio nicos o recurrentes. Asimismo se contempla la distincin entre tras afectivos episdicos (tras bipolares, episodios depresivos recurrentes) o persistentes (Ciclotimia, Distimia). Se valora la intensidad (leve, moderado, grave) y la presencia o no de sntomas psicticos o sntomas somticos. Aspectos clnicos: El Eje nuclear afectivo de la depresin es la tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto hasta afectar todas las esferas de su relacin intra e interpersonal. La clnica de la depresin queda condensada en cinco reas: afectividad, pensamiento-cognicin, conducta, ritmos biolgicos y tras somticos. Pueden emerger otros estados emocionales, aparte de la tristeza, como la irritabilidad, ansiedad u hostilidad, secundarios a este est. de nimo fundamental. La ansiedad adquiere mayor expresividad en las depresiones neurticas y tardas, mientras que suele permanecer en un segundo plano en otros estados depresivos. En ocasiones el paciente, carente de toda ansiedad, se presenta profundamente inhibido, situacin que puede agravarse hasta alcanzar el estado estuporoso. Puede ocurrir que en la depresin la tristeza aparezca muy atenuada o no est presente, puede ser el grupo de depresiones enmascaradas, cuya manifestacin se produce ms en el plano del somtico que del propiamente psquico, aunque too es posible detectarla dentro del marco de depresiones psicticas. La Anhedona (incapacidad para obtener y experimentar placer, en la alimentacin, en lo sexual, relacional, ocupacional, etc) lo relacionan con una desorganizacin funcional de los centros cerebrales del placer. Segn Klein la anhedonia permite establecer los diferentes tipos de Depresin: en la Depresiones Endgenas la anhedonia es total, tanto para la bsqueda de placer como para experimentarlo). El paciente se encuentra pesimista y pierde la ilusin de su familia, su trabajo y de un proyecto existencial que l se siente incapaz de alcanzar. El llanto es expresin de este estado, siendo en e depresivo ms inmotivado, surge ms de la esfera de los sentimientos ms vitales, y no proporciona alivio, a diferencia del llanto del neurtico angustiado, que es una reaccin a factores de ndole personal o ambiental y alivia la sobretensin en que se encuentra el sujeto.

El rendimiento del paciente va disminuyendo hasta llegar a la abulia y la apata; experimentalmente se ha comprobado la afectacin psicomotora y sensoperceptiva que muestran los pacientes endgenos frente a grupos de angustiados u obsesivos. La atencin y la concentracin disminuyen, le falta energa para polarizar su conciencia hacia tareas especficas. En trminos generales, se producen trastornos cognitivos de la memoria cuantitativos y cualitativos, en la mayora de los casos desaparece con la recuperacin clnica. El sueo: dificultades para dormir y pesadillas en las depresiones neurticas, y despertar precoz en las endgenas. La tendencia a los autorreproches es frecuente en estos pacientes. La agresividad dirigida hacia si mismos provoca en el enfermo penosos sentimientos de culpabilidad y desesperacin que pueden llevarlo al suicidio. Las formas bipolares dan mayor proporcin de suicidios que en las unipolares, y ambas ms que las Depresiones Neurticas. Depresiones enmascaradas sntomas ms frecuentes son: algias y paresias, cefaleas, trastornos gastrointestinales, neurolgicos y neurovegetativos. El diagnstico positivo de las depresiones Enmascaradas se establece en funcin de: -comparacin con los rendimientos y actividades previos que siempre son mejores. -presencia de sntomas depresivos mitigados(astenia, anorexia, tras del sueo, etc). -pluralidad sintomtica. -atipicidad y ritmicidad de la presentacin. -suplencias de los sntomas.: los fenomenos afectivos alternan con otros de expresin somtica. -personalidad melanclica. -buena respuesta al antidepresivos o a psicoterapia. Depresiones somatgenas: Constituye un grupo de disforias secundarias a tras orgnicos de origen especficamente cerebral o extracerebral, como: tras tiroideos, anemias, infecciones vricas, carcinomas pancreticos, parkinsonismo, arterosclorosis y iatrogenia medicamentosa. Se seala como ms proclives a producir o inducir depresin ciertos antidepresivos(reserpina, metildopa), anticonceptivos orales, diurtico tioridacnicos, benzodiacepinas, neurolpticos, clonidina. Depresiones crnica: La prevalencia de stas (ms de dos aos de duracin) es del 12,5%. La clasificacin de Ariskal de las depresiones crnicas es la siguiente: -depresiones primarias(endgenas) de inicio tardo con cronicidad residual. -disforias secundarias crnicas, secundarias a tras no afectivos de tipo neurtico o reactivo o a enfermedades mdicas incapacitantes. -depresiones caracterolgicas de inicio temprano, subdivididas en: espectro caracterolgico, y distimias subafectivas (forma atenuada de un tras endgeno). Tras afectivo estacional (TAE): Se caracteriza por la alternancia regular de depresiones en invierno y de hipomana en primavera-verano, ligado a los ciclos fotoperidicos que estn relacionados con el cambio de melatonina. Se caracteriza por ausencia de desencadenantes, fatiga, tras del sueo e ingesta excesiva de carbohidratos, hipersomnias. Se ha utilizado la estimulacin luminosa que regula la secrecin de la melatonina. Etiopatogenia: Dos tipos de depresiones (excluidas las de causa orgnica) Depresiones Endgenas (bipolares y unipolares): grupo ms delimitado clnicamente Causas: factores biolgicos Depresiones Psicgenas: ms heterogneas, amplio espectro, tienen conexiones con la neurosis de angustia. Causas: conflictiva psicolgica Gentica: Existen datos suficientes que avalan una participacin gentica en los trastornos afectivos, aunque estos son enfermedades complejas cuyo patrn de herencia no sigue leyes simples ni permite definir totalmente de papel de la predisposicin a la enfermedad o de los factores ambientales como desencadenantes. La depresin neurtica (distimia, depresiones menores) tiene escasa base gentica Los trastornos bipolares son independientes genticamente de la esquizofrenia y de la paranoia Aspectos Fisiolgicos a) Bioqumica:

Hiptesis noradrenrgica: los trastornos afectivos depresivos seran el resultado de un dficit en la actividad de los sistemas noradrenrgicos centrales, producido por una disregulacin hipotalamica = base de algunas depresiones vitales (endgenas). Actividad colinrgica central: podra ser una etiologa de depresiones al descompensarse el equilibrio permanente colinrgico-adrenrgico a favor del 1ero en depresivos y a favor del 2do en los manacos. Las depresiones no constituyen un grupo bioqumicamente homogneo, aunque un trastorno en el funcionalismo de las monoaminas cerebrales parece evidente en las depresiones endgenas. b) Neuroendrocrinologa: Existen claras pruebas que el complejo hipotlamo-hipofisario se encuentra alterado en las depre endgenas. c) Neurofiosiologa y neuroanatoma: -Estado de hiperactivacin neurofuncional en las depresiones, secundario a la acumulacin de sodio intraneuronal, lo cual facilita la descarga del potencial de membrana neuronal. -Parmetros de actividad vegetativa (flujo sanguneo, ritmo cardaco, resistencia cutnea): dos tipos de depre: inhibidas y agitadas. -Disfunciones de las regiones frontales anteriores y temporales del hemisferio no dominante. Desconexin intrahemisfrica. El dficit de diversas funciones (atencin, memoria, etc) podra ser consecuencia de una disfuncin de las regiones frontotemporales. -Disfunciones en zonas del sistema lmbico, crtex prefrontal y temporal y ncleo caudado -Estudio del sueo: en depresivos endgenos: trastorno de la continuidad y eficacia del sueo, disminucin de los estados 3 y 4, acortamiento de la latencia REM, etc Aspectos cognitivos (Beck): para l, son la base del trastorno afectivo. Un estilo cognitivo alterado, caracterizado por expectativas negativas respecto del ambiente, sera junto con la desesperanza y la incapacidad el ncleo de la depre humana. Adems de un estilo de pensamiento de la personalidad depre (concepcin peyorativa de si mismo, interpretaciones negativas de las experiencias propias, visin pesimista del futuro = Trada cognitiva bsica del paciente depresivo la cual es reforzada por: emergencia de pensamientos negativos automticos, errores sistemticos en la percepcin y procesamiento de la info. Psicoterapia de Beck: modificar el conjunto cognitivo negativo y fortalecer al sujeto frente a futuras situaciones distorsionantes. Terapias cognitivas son tiles en depresiones neurticas, pero no eficaces en depresiones endgenas. Teoras psicodinmicas Melancola: situacin de prdida del objeto amado. Depresin: estado de duelo por el objeto libidinoso perdido, en que se produce una internalizacin del instinto agresivo que, por alguna razn, no se dirige hacia el objeto apropiado. La retroflexin de la hostilidad se pone en marcha a partir de la prdida de un objeto ambivalentemente amado. En el melanclico tal objeto es incorporado, segn la actitud canibalstica de la etapa oral, por lo que queda introyectado formando parte del propio sujeto que se encontrara en un grave conflicto, por cuanto desarrolla su autoagresin contra un objeto internalizado con el que el yo se identifica. En la melancola hay una grave alteracin de la estructura temporal (opuesta a la mana): estos pac se hayan anclados en la fatalidad de un pasado, el tiempo es una perspectiva de muerte. Tragedia en la existencia, necesidad de someterse a un imperativo categrico de infortunio y de mal. Acontecimientos de vida. Soporte social: Modelo psicosocial de la depresin: incluye factores precipitantes (que inciden mas en clases sociales bajas) y factores de vulnerabilidad (pobre relacin personal, desempleo, ms de 3 hijos menores de 14 aos en el hogar, prdida de madre antes de 11 aos) que mediatizan el impacto de los factores precipitantes o acontecimientos de vida. Acontecimientos negativos importantes se constatan con cierta frecuencia en el ao previo al inicio de una depre, e incluso melanc. Sin embargo, en melanc y trastornos bipolares el impacto de estos es mas importante en el 1er episodio, ya que las siguientes crisis pueden aparecer en forma autnoma. El soporte social no slo tiene importancia en la etiologa sino tambin condiciona el resultado teraputico incluso en melancolas. Reflexiones etiopatognicas: En un sndrome depresivo intervienen variables de orden diverso (ambiental, bioqumica, gentica, etc.) Determinadas depresiones endgenas pueden iniciarse espontneamente o a partir de eventos ambientales que, al incidir sobre un terreno gentica y constitucionalmente predispuesto, desencadenan los procesos neurofisiolgicos y bioqumicos propios de estos trastornos. Indudablemente, esta situacin

psicofsica se produce en un sujeto con una determinada personalidad que confiere al cuadro clnico unas caractersticas personales. Caractersticas peculiares de las depresiones: tristeza vital, profunda impotencia, vivencia de derrumbamiento existencial del cual se ve incapaz de salir, anhedonia, desorden en los procesos cronobiolgicos normales (mejora vespertina, recada estacional, despertar precoz). Dificultad: articular los mecanismos biolgicos, con las variables psicolgicas y ambientales. Se acepta que en el diencfalo es donde se produce la ruptura psicofsica y con ella el caos en los procesos de homeostasis y autorregulacin. Las depresiones psicgenas o neurticas discurren por otros cauces diferentes a las endgenas, tanto su origen como la clnica, el curso, el pronstico y la teraputica aconsejan tratarlas por separado. En estos casos son defendibles las teoras psicolgicas y sociales. Un fracaso crnico y persistente en las relaciones interpersonales y las vivencias de incapacidad para producir un cambio satisfactorio en las situaciones conducen a la depresin. Afectan a sujetos ms lbiles psicolgicamente (esto explica la mayor incidencia de trastornos depresivos no endgenos entre mujeres de clases sociales bajas y con deficiente soporte social e interrelacional). Hay una diferente organizacin biolgica entre ambos tipos de depresin: (endgenas vs neurticas): es posible actuar profilcticamente en las endgenas mediante sales de litio o los tricclicos, los cuales son inoperantes en las neurticas. La menor eficacia de los antidepresivos o la inoperancia de los electrochoques indican un sustrato biolgico diferente. Personalidad depresiva: Diferentes tipos de personalidad pueden subyacer a los distintos tipos de depresiones (neurticas o endgenas unipolares y bipolares) En las depresiones neurticas el estilo de personalidad se ajusta a la neurosis. Personalidad depresiva: tendencia a la meditacin, timidez, debilidad, inseguridad, astenia, ligera ansiedad. Precursores del trastorno bipolar o de depresin unipolar: extroversin, vivea, ciclotimia, temperamento ditmico, trabajo orientado obsesivamente. Precursores de la melancola: afn de orden. Son sujetos sobrios, razonables, formales y con sentido del deber. Sus relaciones sociales estn marcadas por la escrupulosidad moral (que frecuentemente les produce culpa) y la pulcritud. Evitan todo conflicto, mantienen con los dems una actitud de fidelidad y cordialidad. Grandes exigencias en el plano laboral lo que les confiere una favorable aceptacin social. La existencia de una personalidad depresiva todava es una controversia, aunque se describa un temperamento caracterizado por tendencia al pesimismo, abatimiento, tristeza, infelicidad, vivencias de inadecuacin, baja autoestima hacia si mismo y los otros. Diagnstico diferencial: El diagnstico se afianza en los antecedentes hereditarios, el estilo de personalidad, ausencia o presencia de desencadenantes y la clnica. Mtodos complementarios de diagnstico: Rating-scales (valoracin cuantitativa del cuadro), marcadores biolgicos (latencia del sueo REM, TSD, TSH_TRH, MHPG, 5-HAA) Tristeza normal: ser adecuada al estmulo que la origina, tener una duracin breve, no tener repercusiones notables en el rendimiento o la esfera psicosomtica. Cuantitativa y cualitativamente justificada segn el estmulo que la origina. Neurosis: los trastornos de angustia en su fase crnica son muy parecidos, a veces la depresin se contamina de sntomas de ansiedad. Diag dif entre depresin neurtica y trastorno de ansiedad: ambas tienen un origen comn, la timia fundamentalmente triste da el diagnstico de depresin. Entre depresin endgena y trastorno de angustia: ver tabla 31-12, pag 531. Psicosis exgenas: sntomas fsicos acompaantes y estado confusional (desorintacin, perplejidad). Esquizofrnias: el esquizofrnico est bloquedo, mientras que el depresivo todava expresa un contacto afectivo con el medio Demencias: inicio rpido del cuadro, fluctuaciones clnicas que pueden llegar a remisin total, quejas mnsicas, sntomas depresivos, dficits cognitivos, respuesta favorable de las pseudodemencias a los ADT y TEC orientan hacia la depresin. Curso y pronstico: Trastornos bipolares: antes de los 30 aos, raros luego de los 50 aos. Inicio tardo predice un curso ms crnico y peor pronstico. Un 20% de los bipolares tiene curso crnico, tasa de suicidio del 10-15%. Episodios nicos y bipolares II: inicio ms tardo, 1er episodio puede ser manaco o depresivo, de duracin variable, curso normal de un episodio: 4 meses (2 a 3 meses con tratamiento), intervalos asintomticos ms cortos que los unipolares (2 aos contra 5), el nmero de episodios es aprox. del doble de los unipolares.

Bajo nivel intelectual, rasgos de neuroticismo, histeria, hipocondra, dependencia o paranoidismo y enfermedades fsicas concomitantes determinan el curso crnico de los trastornos depresivos en general. La vejez no empeora el pronstico. Los trastornos depresivos tienen mejor pronstico que los ansiosos y las formas endgenas tienen mejor pronstico que las depresiones neurticas o distimias. Tratamiento: Se indica internacin solo ante la posibilidad formal de suicidio y en estados de intensa agitacin que impiden un tratamiento ambulatorio. SUICIDIO
Fuente desconocida

URGENCIA: RIESGO DE FUNCIN. EMERGENCIA: RIESGO DE VIDA. RIESGO LEVE, MODERADO, SEVERO, INMINENTE (REQUIERE INTERNACIN). EVALUAR: SEMIOLOGA DE LA IDEA SUICIDA. ANTECEDENTES PERSONALES. ANTECEDENTES FAMILIARES. EN LA ENTREVISTA: MUCHO COMPROMISO EMOCIONAL O FRIALDAD. ANTECEDENTES DE PERSONAIDAD IMPULSIVA. ESTADO DE AGITACIN PSICOMOTRIZ. FACTORES ASOCIADOS - SEXO: Hombres CONSUMAN 3 VECES MS QUE LAS MUJERES. Mujeres INTENTAN 4 VECES MS QUE LOS HOMBRES. - MTODOS: Hombres ARMAS DE FUEGO, AHORCAMIENTO O PRECIPITACIN DESDE LUGARES ELEVADOS. Mujeres INGESTA DE SOBREDOSIS DE PSICOTROPOS O DE VENENO. - EDAD: - CONDUCTA LETAL AUMENTA CON LA EDAD. - ENFERMEDADES ORGNICAS: - ENFERMEDAD TERMINAL, ENFERMEDAD CRNICA, DOLOR CRNICO, CIRUGA RECIENTE. - LOS FACTORES ASOCIADOS A LA ENFERMENDAD Y QUE CONTRIBUYEN A LOS SUICIDIOS Y A LOS INTENTOS DE SUICIDIO SON: PRDIDA DE MOVILIDAD, DESFIGURACIN Y DOLOR CRNICO INTRATABLE. - EXISTEN EFECTOS SECUNDARIOS COMO LA PRDIDA DEL ESTATUS LABORAL Y LA INTERRUPCIN DE LAS RELACIONES LABORALES. - RAZA: - 2 DE CADA 3 SUICIDAS SON VARONES BLANCOS. LA TASA DE SUICIDIO ENTRE LOS BLANCOS ES CASI EL DOBLE QUE LOS DEMS GRUPOS. EST AUMENTANDO LA TASA DE SUICIDIOS EN NEGROS. -SUICIDIO EN INMIGRANTES SUPERA AL DE LA POBLACIN NATIVA. - RELIGIN: - LA TASA DE SUICIDIO DE LA POBLACIN CATLICA ES MENOR QUE LA DE PROTESTANTES Y JUDOS. PUEDE QUE EL GRADO DE ORTODOXIA INDIVIDUAL Y LA INTEGRACIN EN LA RELIGIN SEAN PARMETROS MS PRECISOS DEL RIESGO DE SUICIDIO QUE LA SIMPLE AFILIACIN RELIGIOSA INSTITUCIONAL. - ESTADO CIVIL (DE + A FRECUENCIA) - SOLTEROS. - VIUDOS. - CASADOS SIN HIJOS. - CASADOS CON HIJOS. - OCUPACIN: - A MAYOR EXTRACCIN SOCIAL MAYOR RIESGO.

- DESCENDER EN LA ESCALA SOCIAL AUMENTA EL RIESGO. - EL TRABAJO, EN GENERAL, PROTEGE CONTRA EL SUICIDIO. - LA TASA DE SUICIDIO AUMENTA DURANTE LAS RECESIONES ECONMICAS Y LAS POCAS DE GRAN NMERO DE PARADOS, Y DISMINUYEN CUANDO HAY MUCHO EMPLEO. - TRABAJADORES CALIFICADOS: POLICAS, MSICOS, AGENTES DE SEGUROS, ABOGADOS, DENTISTAS, MDICOS (PSIQUIATRAS, OFTALMLOGOS Y ANESTESISTAS). - CLIMA: - AUMENTAN LIGERAMENTE EN PRIMAVERA Y OTOO, PERO NO DURANTE EL MES DE DICIEMBRE NI EN VACACIONES. - SALUD MENTAL: *CUADROS CLNICOS: DEPRESIN, ALCOHOLISMO, PSICOSIS, DROGADEPENDENCIA, ALTERACIONES PSQUICAS DEL POSPARTO, TRASTORNO DE PERSONALIDAD, TRASTORNO DE ANSIEDAD, SNDROME PREMENSTRUAL. *SIGNOS Y SNTOMAS: IDEACIN SUICIDA, PLANES Y PREPARATIVOS, PARASUICIDIO EN EL LTIMO AO, AMENAZAS DE SUICIDIO, INDIFERENCIA AL TRATAMIENTO, PRECAUCIONES CONTRA LA INTERVENCIN MDICA, ASISTENCIA PSIQUIATRICA RECIENTE, AGITACIN-DESESPERANZA. *REFERENCIAS INDIRECTAS A: MUERTE, BSQUEDA DE MTODOS ASEQUIBLES, AUMENTO DE CONSUMO DE ALCOHOL EN LTIMOS DAS/HORAS, DISFORIA, ANHEDONIA, INHIBICIN, AISLAMIENTO. -TRASTORNOS DEPRESIVOS: SE SUICIDAN MS PACIENTES AL COMIENZO O AL FINAL DE LA ENFERMEDAD (LOS MESES QUE SIGUEN AL ALTA HOSPITALARIA SON DE ALTO RIESGO), MS HOMBRES QUE MUJERES, EL RIESGO DE SUICIDIO AUMENTA SI EL PACIENTE EST SOLTERO, VIUDO, SEPARADO, DIVORCIADO O HA SUFRIDO UNA PRDIDA RECIENTE. LOS PACIENTES QUE LLEGAN A SUICIDARSE SUELEN SER DE MEDIANA EDAD O ANCIANOS. EL AISLAMIENTO INCREMENTA LAS TENDENCIAS SUICIDAS. -ESQUIZOFRENIA: HASTA UN 10% MUERE POR SUICIDIO. SE ASOCIAN SNTOMAS DEPRESIVOS A ESTOS SUICIDIOS, SLO UN PEQUEO PORCENTAJE SE SUICIDA A CAUSA DE VOCES IMPERATIVAS O LA NECESIDAD DE HUIR DE DELIRIOS DE PERSECUCIN. FACTORES DE RIESGO EN ESQUIZOFRNICOS: SER JOVEN, SEXO MASCULINO, ESTAR SOLTERO, INTENTO PREVIO DE SUICIDIO, VULNERABILIDAD A LA DEPRESIN Y EL ALTA RECIENTE DEL HOSPITAL. TRASTORNOS BIPOLARES
Resumen de Vallejo Ruiloba

Evolucin del concepto en la psiquiatra: Antes este trastorno era clasificado dentro de las psicosis manaco depresiva, hoy forma parte de los trastornos del estado de nimo (trastorno bipolar) ms cerca de las denominadas neurosis depresivas. Luego Leonhard separa los trastornos afectivos en funcin de la presencia o no de mana: trastornos bipolares y unipolares. Formas leves y moderadas de la enfermedad: Ciclotimia y Bipolar tipo II. La existencia de estas formas atenuadas de la enfermedad ha quitado protagonismo a los sntomas psicticos, desterrando el trmino psicosis manaco-depresiva (muchos pacientes nunca presentan estos sntomas). Curso de la enfermedad: una de las claves para el diagnstico diferencial con la esquizofrenia es el curso cclico, con intervalos asintomticos, del trastorno bipolar. Ciclacin rpida: sucesin de episodios de mana o depresin en nmero superior a 4 anuales. EPIDEMIOLOGIA Los trastornos bipolares han sido identificados en todas las culturas y razas. Sus caractersticas fundamentales se repiten en los diversos contextos geogrficos, con variaciones patoplsticas en funcin de la cultura y la personalidad individual. La incidencia de trastornos bipolares est aumentando: entre un 3 y 6,5% de la poblacin (incluyendo trastorno bipolar I, II y ciclotimia). El incremento puede ser por 3 razones: incremento real por razones genotpicas (anticipacin gentica) incremento real por razones fenotpicas (induccin de hipomana o mana en pacientes unipolares por uso de antidepresivos) debido a cambios en los sistemas diagnsticos, (importacin de casos anteriormente clasificados como esquizofrenia) Son ms frecuentes en las mujeres: esta tendencia aumenta a medida que predomina la depresin sobre la mana. (bipolares II: 2 mujeres por cada varn, bipolares I: 50 y 50%); Puede presentarse a cualquier

edad, habitualmente lo hace en la segunda dcada. Aparicin en edades avanzadas: pensar en factores orgnicos. ETIOPATOGENIA Las teoras vigentes integran hallazgos genticos, neuroqumicos, hormonales, neuroanatmicos, conductuales, psicolgicos y sociales en un modelo biopsicosocial de vulnerabilidad-estrs. Es fundamental la existencia de un sustrato correspondiente a los factores genticos, sobre el cual actuaran factores ambientales de ndole biolgica (lesiones, frmacos), psicolgica (estresores) e incluso meteorolgica. Factores Genticos La herencia desempea un papel fundamental. Estos factores no slo participan de forma esencial en la etiopatogenia de la enfermedad, sino tambin en su expresin clnica y en el curso. Existen diferencias genticas sustanciales entre el bipolar I y el bipolar II. En cambio, no parece claro que la ciclacin rpida est determinada genticamente. Factores biolgicos: Entre estos factores implicados se encuentran: 1) diversos neurotransmisores y neuromoduladores, neuropptidos, hormonas, 2) iones y 3) alteraciones en el patrn clnico y electroencefalogrfico del sueo. 1. Durante la fase depresiva se observan modificaciones en la sensibilidad de los receptores postsinpticos para diversos neurotransmisores (ej: noradrenalina), as como numerosas anomalas neuroendocrinas (ej: produccin excesiva de factor liberador de corticotropina) con la consiguiente estimulacin de la hipfisis y de la corteza suprarrenal. Esta fase comparte las anomalas con la depresin. Las fases manacas y mixtas se caracterizan por compartir parte del sustrato fisiopatolgico de la depresin pero en algunos aspectos son antagnicas. 2. Estudios endocrinolgicos: el hipotiroidismo se asocia con frecuencia a la depresin, ms raramente, el hipertiroidismo endgeno o exgeno puede asociarse a reacciones maniformes. Los cicladores rpidos presentan con elevada frecuencia hipotiroidismo subclnico. Tanto depresin como mana se observa en pacientes con enfermedad de Cushing. Los corticoides ocasionan complicaciones depresivas y manacas e incluso pueden desencadenar ciclos rpidos. Tambin hay implicacin de hormonas sexuales: 1-en mujeres con predisposicin al trastorno, el momento de la vida de mayor riesgo son las dos primeras semanas luego de un parto por el brusco descenso de estrgenos. 2-por cambios de fase asociados a la menstruacin. 3. El descubrimiento de la eficacia del litio en estos trastornos alent estudios que postulan la anomala en los sistemas de transporte de iones de la membrana neuronal como sustrato fisiopatolgico de los mismos. 4. Las alteraciones del sueo desempean un importante papel en el fenmeno del viraje y en las recadas de la enfermedad. La privacin del sueo se asocia a cambio de fase hacia la hipomana y puede ser el mecanismo intermedio a travs del cual las situaciones estresantes desencadenan episodios manacos. Factores psicosociales: Se han abandonado las teoras que atribuan las causas a experiencias traumticas. Los acontecimientos vitales en que una persona se ve sometida a un importante estrs, parecen intervenir en la aparicin de la enfermedad en sujetos vulnerables genticamente y pueden influir en el desencadenamiento de sucesivas recadas, pero, en genera, a medida que se suceden las recadas, la enfermedad se independiza de las situaciones estresantes (cada crisis facilita la siguiente); Hay que tener en cuenta que muchos de estos factores no son causa sino consecuencia de la enfermedad (ej: divorcio). Apoyo social: ha sido desestimado como causa pero puede ser un factor coadyuvante de recadas, su calidad tiene valor predictivo: pacientes con escaso soporte cumplen peor el tratamiento y son diagnosticados y tratados en forma ms tarda. A pesar de un tratamiento adecuado muchos pacientes sufren importantes secuelas sociales que contribuyen a empeorar el pronstico de la enfermedad. No parece existir un patrn de personalidad caracterstico de las bipolares. Comparados con los unipolares parecen ms extrovertidos e impulsivos. Algunos aspectos de la personalidad de los bipolares parecen ser secuelas ms que causas: menor fortaleza emocional, mayor introversin, dependencia. Caractersticas de temperamento de los bipolares: labilidad emocional, sobreimplicacin en actividades, tendencia a la fantasa, liderazgo, creatividad, elevada necesidad de aprobacin social. Factores Estacionales, actuando sobre los relojes biolgicos, desempean un papel muy importante en la precipitacin de recadas en los bipolares. Primavera, otoo: pico de ingresos por depresin. Verano: fases manacas. Trastorno afectivo emocional: forma especial de trastorno afectivo cuya sintomatologa se relaciona directamente con los cambios de estacin.

CLINICA exposicin de sntomas maniacos e hipomanacos Aparenta un contacto fcil y jovial, pero es difcil mantener una relacin con el paciente por su tendencia a la indiscrecin y a invadir el terreno ajeno. Se viste de forma llamativa o extravagante, con numerosos colores chillones, abalorios y amuletos. Puede presentar aspecto desarreglado y sucio cuando la mana es mas intensa (incluso desnudez). Algunos son proclives a usar ropa deportiva para aprovechar a realizar ejercicios fsicos. El paso de la afabilidad a la agresin fsica es muy sutil. Casi siempre intenta dirigir la entrevista, dificultando con su distraibilidad y locuacidad. Afectividad Sensacin de euforia rodeada de cierta irona. El paciente sonre, hace bromas y chistes. Parece dotado de un gran optimismo. Algunos pueden aumentar autnticamente su productividad La falta de autocrtica impide la correccin de los errores cometidos. El sealamiento de estos por terceros as como las pequeas frustraciones o contrariedades pueden desembocar en reacciones hostiles. Marcada labilidad emocional, intercambiando la euforia con el llanto => muchos de ellos presentan lo que se considera una forma grave de mana, los estados mixtos, siendo frecuente en estos pacientes la combinacin de animo deprimido con aceleracin del curso del pensamiento y ansiedad, lo que comporta un elevado riesgo suicida. Atencin y Curso del Pensamiento Puesto que la mana y en menor grado la hipomana se caracterizan por una exaltacin general de la actividad cerebral, uno de sus sntomas fundamentales es la aceleracin del curso del pensamiento. En algunos casos la velocidad del pensamiento es tal que el paciente se muestra bloqueado o catatnico. Aumento de la locuacidad y de la velocidad de verbalizacin, verborrea, incluso logorrea e incoherencia. La aceleracin puede dar lugar a frecuentes descarrilamientos que se expresan en forma de fuga de ideas. La atencin esta generalmente aumentada, pero de forma superficial, debido a la distraibilidad ante cualquier estimulo que los desva de su objetivo inicial. Asociaciones rpidas. Contenido del Pensamiento Elevada autoestima que hace sentirse al paciente como omnipotente y capaz de realizar cualquier empresa (desde arriesgadas inversiones hasta salvar la humanidad por actos altruistas). En la hipomana nunca hay sntomas psicticos, en la mana un 75% los presentan. Algunos pacientes muestran megalomana jovial, pero tambin es frecuente un cierto tono paranoide (envidiado o perseguido por sus enemigos). Cuando estas ideas son delirantes, el cuadro psictico puede enmascarar las alteraciones del afecto. Si el delirio es congruente con el estado de animo, es decir, reviste de carcter de grandiosidad, megalomana o mesianismo, el diagnostico es mas evidente. Sensopercepcin. Puede haber trastornos sensoperceptivos, pero son menos frecuentes que en otras psicosis. Psicomotricidad y conducta Hiperactividad que va desde la inquietud hasta la agitacin psicomotriz. El paciente parece no poder detenerse. Constantes llamadas de atencin, adoptando en ocasiones, actitudes histrinicas. Las fluctuaciones en la intensidad de la mana pueden hacer que el paciente aparente una conducta completamente normal. Comportamiento social: aumento de la sociabilidad, embarcndose en citas, compromisos, incluso con desconocidos. La falta de rigor en el trato social se traduce en indiscrecin y actitudes osadas. Exagerada generosidad. Deseo y Actividad sexual aumentados, dando lugar a indumentaria provocativa, promiscuidad y algunas veces modificacin del objeto sexual. Puede aumentar el consumo de alcohol y sustancias, que pueden enmascarar el diagnostico. Memoria Conciencia Orientacin

El nivel de conciencia esta conservado, pero existe la mana confusa que plantea dificultades en el diagnostico diferencial con el Delirium. Este tipo de mana es frecuente en el posparto. Algunos pacientes pueden presentar hipermnesia para acontecimientos remotos, pero es mas frecuente observar dficits mnmicos, fruto de las dificultades de concentracin y fijacin de recuerdos que comporta la aceleracin del pensamiento. Estado Somtico General Insomnio, sntoma precoz de la descompensacin (disminucin de la necesidad de dormir). Hambre y sed incrementados, pero adelgazan debido a la gran hiperactividad. Conciencia de Enfermedad Lo ms probable es que rechace estar enfermo e incluso asevere encontrarse mejor que nunca. Sin embargo, la conciencia de enfermedad puede adquirirse a travs de una adecuada psicoeducacin. Aspectos Psicodinmicos La mana es la victoria del Yo sobre el objeto. Si en la melancola el yo queda sojuzgado por el Superyo, en la mana el conflicto queda negado y apartado por el Yo. Se dedico mucha atencin a la fase manaca ms que a la melancola, ya que, la mana seria, en realidad, la reaccin frente a la melancola. El principal mecanismo de defensa es la negacin, que se gesta desde la primera infancia ante la necesidad de autodefensa de un Yo dbil. Estas afirmaciones de Klein, son compatibles con la alta deseabilidad social y la tendencia a establecer relaciones de dependencia de muchos pacientes bipolares. Existen grandes dificultades de estos pacientes para adquirir una apropiada conciencia de enfermedad. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION El diagnostico es clnico y se fundamenta en la presencia actual o pretrita de un episodio maniaco o hipomaniaco. La hipomana exige unos criterios similares, pero en menor nmero e intensidad, la duracin mnima es de 4 das y no deben existir sntomas psicticos o mixtos ni deterioro social o laboral. Los episodios mixtos exigen la existencia de un sndrome maniaco y un sndrome depresivo al mismo tiempo, exceptuando el criterio de duracin de los mismos. Clasificacin de los Trastornos Bipolares. Categoras T Bipolar I T Bipolar II T Ciclotmicos T Bipolar No Especificado Segn el episodio actual o mas reciente Maniaco Hipomaniaco Mixto Depresivo Segn el curso longitudinal Con recuperacin interepisodica total Sin recuperacin interepisodica total. Patrones especficos de curso Con patrn estacional Con ciclos rpidos Especificaciones en el episodio depresivo Crnico Con sntomas melanclicos Con sntomas atpicos Otras especificaciones Con sntomas catatnicos De inicio en el posparto. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Con los cuadros producidos por enfermedades medicas o consumo de sustancias y con otras enfermedades psiquitricas como la esquizofrenia, con trastornos afectivos unipolares, los trastornos de personalidad y el enmascaramiento del trastorno bipolar subyacente por

alcoholismo, trastorno de control de los impulsos y trastornos de la conducta alimentara. El diagnostico diferencial con las depresiones mayores unipolares y la distimia se fundamenta en el antecedente de episodios hipomanacos. CURSO Y EVOLUCIN Tendencia a la recurrencia de episodios, con un intervalo lucido entre los miembros cuya duracin puede ser variable, pero tiende a acortarse a medida que se suceden las recadas. La edad de inicio habitual se sita entre los 20 y 30 aos, pero cada vez hay ms indicios de comienzo en la pubertad. Los sntomas precoces mas frecuentes son la irritabilidad, la hiperactividad, el insomnio episdico y los trastornos de la conducta. Se puede presentar a cualquier edad, aunque en pacientes ancianos se debe pensar en causas orgnicas y puede plantear dificultades de diagnostico. Los pacientes ms jvenes son confundidos con esquizofrnicos. PRONSTICO Grave handicap para un adecuado rendimiento laboral e integracin social. El pronstico es malo, aunque un tratamiento farmacolgico correcto y una adecuada ayuda psicoteraputica son fundamentales para minimizar secuelas. Entre los factores de mal pronostico se encuentran: Antecedentes familiares de bipolar I,Ciclacin rpida, Elevado numero de episodios previos, Presencia de sntomas mixtos, Sntomas psicticos no congruentes con el estado de animo, Objetivacin de un patrn estacional, Abuso de sustancias, Trastornos de personalidad concomitante, etc Complicaciones La ms grave es el Suicidio. Para su prevencin es fundamental que el paciente conozca la naturaleza mrbida del mismo, ya que en el curso de una descompensacin la capacidad de juicio esta reducida. No se debe temer hablar con el paciente del tema, ya que no hay riesgo de induccin de la idea. Los pacientes con sntomas mixtos, son ms proclives al suicidio. Otras complicaciones: ciclacin rpida, cronificacin, abuso de sustancias, ruptura conyugal, conflictividad familiar, perdidas econmicas, deterioro laboral, deterioro de la red social y de la dependencia afectiva. ESTRS
Fuente desconocida

DEFINICION DE ESTRS Es el trmino psicolgico con ms ambigedad y abuso. Desde un punto de vista fsico (Hooke) el estrs ha sido definido como una fuerza interna generada dentro de un cuerpo por la accin de otra fuerza que tiende a distorsionar dicho cuerpo. Tres conceptos de la fsica (carga, estrs y distorsin) fueron adoptados por la fisiologa, psicologa y sociologa e influyeron en el desarrollo de las teoras del estrs. El trmino carga (load- peso ejercido sobre una estructura mediante fuerza externa) deriv en estas ciencias hacia estresor. Los trminos distorsin (strain) y estrs (stress) se han confundido para denotar un estado del organismo. A veces ambos se han diferenciado reservndose estrs para referirse al estimulo mensurable y strain para indicar la respuesta individual al estresor. As pues: A) los enfoques fisiolgicos y bioqumicos consideran el estrs en trminos de respuestas. Seyle B) las orientaciones psicolgicas y psicosociales, ponen nfasis en la situacin estimular, asumiendo el estrs como un fenmeno externo, focalizado en el estimulo. Destacan pues el componente externo (estresor). Holmes y Rahe. C) ms tarde se propone el enfoque cognitivo que enfatiza los factores psicolgicos o subjetivos que median entre los agentes estresantes y las respuestas fisiolgicas de estrs. Lazarus. En conclusin el estrs es un fenmeno complejo que implica al menos a estmulos y respuestas y a procesos psicolgicos diversos. ORIENTACIONES TEORICAS SOBRE EL ESTRS Teora del estrs de Selye. Etapas. Basadas en la respuesta Basadas en el estimulo Orientaciones Basadas en la interaccin Modelo de trabajo Concepto de inespecificidad Definicin de estrs

Teoras basadas en la respuesta Teora del estrs de Selye Selye es la persona que ha popularizado el trmino estrs y es fundador de ste rea de investigacin aplicada a las ciencias de la salud. Entiende el estrs como una respuesta no especifica del organismo, y lo define como el estado que se manifiesta por un sndrome especifico, consistente en todos los cambios inespecificos inducidos dentro de un sistema biolgico. De este modo el estrs tiene su forma y composicin caracterstica pero ninguna causa particular. El agente causante del estrs es un elemento que atenta contra la homeostasis del organismo, y se identifica como un agente nocivo para el equilibrio del sistema En una redefinicin, apunta que se trata de respuestas inespecficas del organismo a las demandas hechas sobre l. Cada demanda es,en algunos casos, nica y especifica. De este modo, cualquier estimulo puede ser estresor siempre que provoque en el organismo la respuesta inespecfica de necesidad de reajuste o estrs. La respuesta es estereotipada y consiste en una activacin del eje hipotalamo-hipofiso-suprarrenal (con activacin de corticoides) y del SNA. Si esa activacin persiste, se da el sndrome de estrs que consiste en: A) hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal (hiperplasia suprarrenal). B) involucin del timo. C) desarrollo de ulcera pptica. El estrs (Selye) es necesario y puede estar asociado a experiencias agradables o desagradables. Es el exceso de estrs el que diagnostica estrs, que se produce cuando exponemos el organismo a un sobreesfuerzo que se sobrepone al nivel de resistencia de este. Cannon influye sobre Selye a partir de su hiptesis de la homeostasis, y emplea el trmino estrs para referirse a las reacciones de lucha-huida automticas de los organismo en situaciones amenazantes. En esta respuesta interviene la activacin del SN Simptico que libera catecolaminas por parte de la corteza suprarrenal (A y NA), libera tambin glucosa a los msculos, etc. Selye, a diferencia de Cannon, elabora un modelo del estrs en el que destac, adems de la activacin del SNA, la activacin del sistema hormonal hipofisocorticosuprarrenal. Ventaja de la teora de Selye: A) ofrece una definicin operativa del estrs basada en dos fenmenos: el estresor y la respuesta. Para Selye, un estresor no es solo un estimulo fsico, ya que puede ser psicolgico, cognitivo o emocional (miedo, amor, etc.) B) Destaca que la respuesta del estrs es un mecanismo tripartito denominado SGA (sndrome general de adaptacin) y que se define como la respuesta al estrs considerada en el tiempo. Cuando esta persiste se da el sndrome estereotipado, que de reconoce por: A) hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal (hiperplasia suprarrenal). B) involucin del timo y ganglios linfticos. C) desarrollo de ulcera pptica. Etapas del sndrome segn Seyle Reaccin de alarma Es la reaccin del organismo cuando es expuesto de repente a estmulos a los que no esta adaptado La primera subfase es la de choque: consiste en la reaccin inicial y la caracterizan taquicardia, perdida del tono muscular, disminucin de la temperatura y disminucin del la presin sangunea. Se inician las respuestas a travs de la descarga de adrenalina, corticotrofina (ACTH) y corticoides. Esta respuesta se hace mas evidente en la fase de contrachoque La segunda subfase es la de contrachoque: es una reaccin de rebote al choque caracterizada por la movilizacin de una fase defensiva en la que se agranda la corteza suprarrenal con sntomas de hiperactividad (al aumentar los corticoides), involuciona el sistema timolinfatico y se dan en general, signos opuestos a la fase de choque: hipertensin, hiperglucemia, diuresis, hipertermia, etc. Etapa de resistencia Ningn organismo puede mantenerse constantemente en alarma Aqu se produce adaptacin del organismo al estresor junto con la mejora y desaparicin de los sntomas. Se caracteriza por una resistencia aumentada al agente nocivo y por una menor resistencia a otros estmulos

Se obtiene la impresin de que se adquiere adaptacin a un agente a costa de la menor resistencia a otros agentes. No solo desaparecen los sntomas de la fase de alarma sino que a veces se invierten. P.e. mientras la fase de alarma se observan fenmenos catablicos y en la fase de resistencia son anablicos Etapa de agotamiento Si persiste la exposicin del organismo al estresor, pierde la adaptacin adquirida en la fase anterior y entra en agotamiento. ste slo llega si el estresor es suficientemente severo y prolongado. Reaparecen los sntomas de la fase de alarma y puede significar la muerte del organismo Objeciones a la teora de Selye: La teora no esta formulada de manera cientfica al no establecer las condiciones para que un estimulo pueda ser considerado estresor independientemente de sus efectos Otra objecin se refiere al componente emocional del estresor y al concepto de inespecificidad, critica planteada a partir de los experimentos de Mason. Criticas al concepto de inespecificidad Seyle piensa que la respuesta de estrs es inespecfica al poder observarse en multitud de estresores como fro, calor, etc. Asume que todos ellos producen activacin. Mason demuestra que esas respuestas inespecficas estn producidas en realidad por estmulos emocionales, por lo que en lugar de inespecificidad deberamos hablar de activacin emocional Piensa pues que lo que existe en realidad es una respuesta especifica para todos los estmulos emocionales. Segn Mason, la respuesta de estrs puede interpretarse como una respuesta provocada por el factor psicolgico que acompaa a todos los agentes que amenazan la homeostasis del individuo Para sus demostraciones Mason intenta separar el componente fsico del psicolgico. Utiliza el ayuno como estresor. Utiliza monos para sus experimentos y demuestra que no es el ayuno en si lo que causa estrs sino la condicin psicolgica que acompaa al ayuno (los monos que ayunan en presencia de otros que no lo hacen, se estresan mas que si el ayuno se provoca a solas). Otro ejemplo: las variaciones de 17-OHCS plasmticos durante el ejercicio fsico en humanos no varia significativamente en condiciones normales pero si que lo hace es situaciones de competicin. Otras evidencias son presentadas por Weiss a travs del control uncido.: dos animales reciben en un proceso de evitacin activa los mismos estmulos aversivos pero solo uno de ellos puede controlar la emisin de esos estmulos. Los animales sin control presentaron mayor grado de patologa a pesar de haber recibido el mismo nmero de estresores fsicos. La respuesta de l estrs en este caso depende del control (o percepcin de control) que el sujeto tiene sobre el estresor, mas que de las caractersticas fsicas de este. Definicin de estrs Segn Selye pues, se asume el estrs implicando a dos conceptos: A) el de estresor. B) el de respuesta de estrs. Cuando dice que alguien tiene estrs, se asume implcita o explcitamente que se trata de un estado del organismo producido por agentes diversos. Se entiende el estrs primariamente como una respuesta. En general subyace la idea en esta teora de que el estrs supone un estado especial del organismo caracterizado por el sobreesfuerzo. El problema de los modelos que enfatizan el estrs como respuesta es que entienden esta respuesta nicamente como orgnica. Lo que si que parece claro es que el estrs implica un proceso de reaccin especial (sobreesfuerzo) ante demandas fundamentalmente psicolgicas. Teoras basadas en el estimulo Estas teoras entienden el estrs en trminos de caractersticas asociadas a los estmulos del ambiente, interpretando que estos pueden perturbar o alterar el funcionamiento del organismo. Al contrario que el modelo anterior, el estrs se sita fuera del organismo, siendo el strain (efecto producido por el estrs) el aspecto que corresponde a la persona. El estrs es aqu una VI (en el modelo anterior es una VD). Se basa en el modelo de la ley de la elasticidad de Hooke, que describe como las fuerzas (carga) producen deformacin en los metales. El estrs (carga o demanda) produce deformacin distorsin) del metal (o sea, strain). La ley de Hooke establece que si el strain producido por un determinado estrs, cae dentro de los lmites de la elasticidad del metal cuando el estrs desaparece, el metal vuelve a su forma original. Si el strain

sobrepasa los lmites aparecen daos permanentes. Analoga: la persona posee unos lmites de tolerancia al estrs. Esta idea del estrs como estimulo es la que se ha hecho mas popular. Problemas de esta visin: La delimitacin de las situaciones que pueden ser consideradas de estrs o estresantes: una situacin puede ser muy estresante para una persona pero nada para otra Weitz trata, para aclarar un poco lo anterior, de clasificar los diferentes tipos de situaciones estresantes en categoras: 12345678procesar la informacion velozmente estmulos ambientales dainos percepcin de amenaza funcin fisiolgica alterada (sueo, drogas...) aislamiento y confinamiento bloqueo y obstaculacin presin grupal frustracin

La visin del estrs como estimulo se circunscribe en el enfoque psicosocial del estrs y en el enfoque de los sucesos vitales El grupo de Holmes es uno de los responsables del desarrollo de esta visin Teoras basadas en la interaccin El mximo exponente es Lazarus. Estas teoras maximizan la relevancia de los factores psicolgicos (bsicamente cognitivos) que median entre los estmulos (estresores o estresantes) y las respuestas de estrs. Los modelos anteriores tienden a ver a la personas como elemento pasivo en el proceso de estrs aunque atienden a los factores psicolgicos como determinantes de la respuesta de estrs.l modelo de Lazarus especifica en cambio que el estrs se origina a travs de las relaciones particulares entre la persona y su entorno. As definen el estrs del siguiente modo: conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situacin, siendo esta valorada por la persona como algo que grava o excede sus propios recursos y que pone en peligro su bienestar personal La idea central de esta visin (tambin. llamada aproximacin mediacional cognitiva) se focaliza en el concepto cognitivo de evaluacin (appraisal). La evaluacin es el mediador cognitivo de las reacciones de estrs, o tambin, el elemento mediador de las respuestas personales de estrs a los estmulos relevantes. La evaluacin es un proceso universal, por el que las personas valoran continuamente la significacin de lo que ocurre, relacionado con su bienestar personal. Tres tipos de evaluacin: A) Primaria: Se produce en cada encuentro con algn tipo de demanda externa o interna. Es el primer mediador psicolgico del estrs y puede dar lugar a 4 modalidades de evaluacin: Amenaza: anticipacin de dao con ocurrencia inminente Dao-perdida: dao psicolgico que ya se ha producido Desafo: Implica a la vez ganancia positiva y amenaza. Son demandas difciles en las que el sujeto tiene la seguridad de superarlas siempre que movilice los recursos necesarios Beneficio: Este tipo no inducira reaccin de estrs A partir de las tres primeras formas de evaluacin, se deducen tres tipos de estrs (de amenaza,perdida o desafo). El estrs no es un fenmeno unitario (debido a sta plurifactorialidad primaria), lo que llev a Lazarus a desterrar la idea de que el estrs es solo una forma de activacin. B) Secundaria: Ocurre despus de la primaria. Se refiere a la valoracin de los propios recursos para afrontar la situacin. La reaccin al estrs depende sobretodo de la forma en que el sujeto valora sus propios recursos para afrontar la situacin. Estos recursos incluyen las habilidades propias de coping (p.e. solucin de problemas), apoyo social y recursos materiales. C) Reevaluacin: Implica procesos de feedback que siguen a los acontecimientos de la interaccin individuo-demandas. Permite que se produzcan correcciones sobre valoraciones previas.

Una de las grandes diferencias con modelos anteriores es la relevancia que se da en este caso a la evaluacin cognitiva. Este es el factor, en gran parte, de que una situacin potencialmente estresante llegue o no a producir estrs. Tambin. Se enfatiza la persona como algo activo interactuando con el medio ecolgico. No es un modelo situacional ni organsmico. Es un modelo relacional y procesual. Otra definicin en estos trminos: el estrs no es una variable simple, sino un sistema de procesos interdependientes, incluidos la evaluacin y afrontamiento que median en la frecuencia, intensidad, duracin y tipo de respuestas psicolgicas y somticas. Modelo transaccional del estrs (Cox): Es un modelo de ndole interaccionista alternativo. Consiste en un modelo organizado en etapas. El estrs es aqu parte de un sistema ciberntico dinmico (mecanismos de feedback). El estrs se produce cuando se rompe el balance entre la persona de la demanda y la percepcin de su propia capacidad para hacer frente a la demanda Lo importante es la evaluacin cognitiva de la potencialidad estresante de la situacin y su habilidad para afrontarla. Un modelo de trabajo Demandas psicosociales Se refiere a los agentes externos causantes primariamente del estrs. Incluira los factores psicosociales y los agentes ambientales naturales y/o artificiales. Este tipo de estresores se denominan estresores ambientales. Pueden ser sucesos mayores y menores (diarios). Pertenece a la aproximacin terica del estrs psicosocial (del estmulo). Evaluacin cognitiva Dependiendo de la valoracin de las demandas se produce o no la respuesta de estrs. Solo aparecer si ocurre ruptura de balance entre percepcin de demanda y percepcin de recursos personales. Es la aproximacin terica de la interaccin de Lazarus. Respuesta de estrs Incluye el complejo de respuestas fisiolgicas (neuroendocrinas y del SNA). Se incluyen tambin las respuestas psicolgicas que contribuyen a constituir la respuesta de estrs (p.e. las respuestas emocionales). Tambin. Existen aqu componentes cognitivos y motores, muchas veces difciles de distinguir de los emocionales. Pertenece a la aproximacin terica de la respuesta de estrs. Estrategias de afrontamiento Tambin. Llamadas coping. Son los esfuerzos conductuales y cognitivos que emplea el sujeto para hacer frente a las demandas concretas valoradas como gravamen y para suprimir el estado emocional de estrs. Es la ltima etapa del proceso de estrs (de las tres anteriores y esta). A veces, de hecho, es difcil separar una reaccion emocional o cognitiva y un proceso de afrontamiento. Variables disposicionales Son un conjunto de variables que pueden influir sobre las 4 etapas anteriores. Son ejemplos: tipo de personalidad, factores hereditarios, sexo, raza, etc... Apoyo social Este apoyo puede amortiguar el efecto de las demandas estresantes sobre las respuestas de estrs. Puede actuar tambin directamente sobre la salud. Estatus de salud Se trata de un resultado del proceso de estrs ms que de una fase de ste

El estado de salud (fisiolgico y psicolgico) depende de las fases anteriores

Esquema

Marco terico Sucesos vitales Sucesos vitales mltiples Sucesos vitales y salud Sucesos Menores (estrs diario)

Se centra en los agentes externos (psicosociales) estresantes. Se entiende aqu que los acontecimientos estresantes constituyen el estrs, los cuales producen alteracin (strain) en el funcionamiento psicolgico y somtico del organismo. 1 Sucesos vitales El enfoque de los sucesos vitales: Nuevo marco terico del estrs Se debe a Holmes Influido tambin. Por Wolf y Meyer Meyer desarroll la life chart (historia vital). Mediante esta ficha personal, en cada paciente se describan sus situaciones vitales descritas cronolgicamente (p.e problemas con la ley, muerte de un familiar, etc). La finalidad era conocer el contexto psicosocial en el que aparecan las enfermedades Holmes intenta transformar la life chart en autoinforme, dando lugar a la SER (Inventario de Experiencia Reciente) Con la SER, Holmes intenta reflejar el gravamen psicosocial a que estn sometidos los individuos para relacionarlo con la salud La SER consiste en sucesos vitales, no seleccionados de forma arbitraria o especulativa sino teniendo en cuenta su significacin en las historias personales y su asociacin con las enfermedades Sucesos Vitales: Eventos sociales que requieren algn tipo de cambio respecto al habitual ajuste del individuo, asumiendo que los SV pueden avocar primariamente reacciones psicofisiolgicas. Tambin podran llamarse entonces cambios vitales. Tambin se pueden definir como experiencias objetivas que alteran o amenazan con alterar las actividades usuales del individuo, causando un reajuste sustancial en la conducta de dicho individuo La consecuencia ms importante es el cambio A mayor cambio mayor probabilidad de enfermar. Esta visin supona un cambio radical respecto a l modelo clsico que entiende la causa de la enfermedad unifactorialmente por un enfoque ms complejo y multidisciplinar (biop-psico-social) Holmes publica el primer mtodo para cuantificar el estrs psicosocial: Impacto Psicomatico Potencial. Sucesos vitales mltiples A veces se ha investigado el efecto de sucesos vitales nicos sobre la salud (victimas del terrorismo, migraciones, divorcio, etc). Holmes introdujo sin embargo, una aproximacin basada en el estudio de sucesos mltiples Se trata de estudiar el impacto de los sucesos vitales recientes (aprox. 2 aos) sobre la salud La evaluacin del estrs de este modo, se centra en la aproximacin multievento. Holmes parte de la idea de que el estrs de una persona en la vida real debe obedecer a mltiples sucesos ya que raramente los individuos estn expuestos al efecto de un solo evento en periodos tan largos El SER es el primer instrumento psicomtrico desarrollado por Holmes Mas tarde Holmes publica la SRRS (Escala de estimacin del Reajuste Social): es un mtodo psicomtrico estndar de estimacin del reajuste social mediante unidades de cambio vital (UCV). Consiste en asignar un valor a cada suceso vital. Se basa en la psicofsica y su finalidad era cuantificar el estrs correspondiente a los sucesos registrados en la SER. La SRSS incluye una lista de 47 sucesos ponderados Problemas inherentes a esta aproximacin metodolgica: A) las relacionadas con el mtodo de ponderacin ya que no tienen en cuenta el impacto diferencial de los sucesos sobre los distintos individuos B) la relativa ambigedad en la descripcin de los sucesos vitales (por simplismo) C) la limitacin del muestreo (la lista es demasiado corta) D) los sesgos individuales (contaminacin retrospectiva, necesidad de explicacin a la enfermedad, etc) Alternativas mejoradas son el LES y el CSV Sucesos vitales y salud

La cuantificacin del estrs se lleva a cabo a travs de la medida de los sucesos vitales. Estos pueden evaluarse: A) sobre la base de sistemas escalados (UCV) B) ponderados por el propio individuo A mayor puntuacin de UCV existir mayor riesgo de desarrollar un trastorno fsico o psicolgico Criterio (usando el ultimo ao transcurrido): 300 o ms UCV: 80% de posibilidades 150-299 UCV: 50% de posibilidades menos de 150 UCV: 30% de posibilidades Las UCV pueden ser subjetivas y objetivas La relacin estrs psicosocial enfermedad sigue estas pautas: Etapa I: codificacin de los sucesos por la percepcin del sujeto, dependiendo de su relevancia o no para la salud (cierta equivalencia con la valoracin cognitiva de Lazarus) Etapa II: si el suceso es significativo se ponen en marcha los mecanismos de defensa (correspondencia con el afrontamiento...), que... Etapa III:... determinar los niveles de respuestas fisiolgicas. Etapa IV: hace alusin a las conductas que lleva a cabo el individuo para reducir las respuestas psicofisiolgicas Etapa V: Aparicin de la enfermedad Etapa VI: Cuantificacin mediante diagnostico clnico. Un enfoque complementario es el del role strain: Defiende que los sucesos vitales, mas que generar un cambio en el organismo producen un cambio en los patrones en curso de la vida de la gente. Se define el role strain como dificultades o problemas de la vida en curso. Este modelo entiende que los sucesos actan sobre la salud a travs de los problemas o dificultades, no de forma directa. (equivalencia con el estrs diario) 2 Sucesos menores (Estrs diario) Se trata de microeventos o sucesos menores que tienen lugar de forma cotidiana (p.e. pequeas disputas familiares) Algunos autores piensan que estos sucesos poseen mayor relevancia que los sucesos vitales Se definen dos tipos de eventos menores: A) hassles (fastidios, contrariedades o sucesos negativos): son demandas irritantes, frustrantes y estresantes: romper cosas, atascos, no disponer de dinero, peleas familiares... B) Uplifts o satisfacciones, que son experiencias positivas. Estas deberan actuar como amortiguadoras de las experiencias negativas, pero existe escasa consistencia en esta teora Algunos trabajos demuestran que este tipo de estrs es mejor predictor de los trastornos que los sucesos vitales. En realidad los dos tipos de sucesos (vitales y menores) contribuyen de forma interactivas: los sucesos vitales pueden inducir nuevos sucesos diarios A veces cuesta distinguir entre un suceso vital y uno menor Hay que recordar, que los sujetos con mayor grado de afecto negativo son los que tienden a reflejar mayor grado de estrs en los cuestionarios 3- Demandas psicosociales 4 EVALUACION COGNITIVA La principal relevancia es la incorporacin de la valoracin cognitiva del estimulo potencialmente estresante. Es introducida por Lazarus. El control percibido, reduce las respuestas de estrs, al menos por la actuacin de dos posibles mecanismos implicados: A) la ganancia de informacin: Asociada al control se traduce en un incremento de la predecibilidad del estresor y anticipacin del evento aversivo B) la respuesta anticipatoria: Consiste en una preparacin cognitiva para un suceso, implicando la interpretacin y evaluacin del suceso. Prepara al organismo para hacer frente a la situacin anticipndose a la llegada efectiva del agente estresor

Ms importante que el control real es el control que percibe el sujeto (ilusin de control) La valencia de estas dimensiones no esta determinada nicamente por la valoracin o percepcin que hace la persona. Tambin. El tipo de situacin puede ser determinante. De hecho existe una interaccin entre ambos factores, teniendo una relacin inversa. (p.e, menor influencia de la percepcin cuanto mayor es la imposicin ambiental) AFRONTAMIENTO DE ESTRS Tambin denominado coping Se entiende como: A) la supresin o reduccin del estado de estrs. Es la concepcin de Levine, que defiende que la mejor medida del coping es la variacin en las respuestas fisiolgicas asociadas al estrs, no considerando que las respuestas conductuales sean fiables en este sentido. Lazarus piensa que esta definicin confunde proceso con resultado y opta por: B) esfuerzos cognitivos y conductuales que hace el individuo para hacer frente al estrs, es decir, para manejar tanto las demandas internas generadoras de estrs como el estado emocional desagradable vinculado al mismo C) en psicofisiologa, denota la formas o formas de orientar la conducta hacia estresores de laboratorio. P.e. Obrist lo usa para indicar el grado de control que tiene el sujeto sobre un estimulo en la situacin experimental. En el condicionamiento clsico se induce afrontamiento pasivo, ya que el sujeto no puede hacer nada para controlar el estimulo estresor. En el procedimiento de evitacin pasiva (operante) se induce afrontamiento activo Respecto al caso C, se ha constatado lo siguiente: en afrontacin pasiva se incrementa la presin sangunea diastlica, pero no la frecuencia cardiaca o la presin sistlica. En afrontamiento activo, en cambio, se eleva la TC y la presin sistlica A veces resulta difcil separar el componente de afrontamiento con el componente cognitivo El afrontamiento juega un papel importante como componente mediador entre las circunstancias estresoras y la salud Actualmente, s.e., este constructo se encuentra poco integrado en el cuerpo terico de la psicopatologa del estrs Estilos de afrontamiento del estrs ESTILO DE AFRONTAMIENTO (ESTILO PERSONAL) Los estilos de afrontamiento se han formulado partiendo de la base de que se trata de disposiciones personales para hacer frente a las distintas situaciones estresantes. Uno de los modelos centrados en el concepto de estilos de coping es el de represor y sensibilizador: El represor tiende a la negacin y a la evitacin. El sensibilizador es ms vigilante y expansivo. Ejemplo: Coping de padres con hijo terminal los de tipo represor tenan niveles mas elevados de 17-OHCS en los momento crticos de la enfermedad respecto a los otros padres. Los expansivos, en cambio tendan a exteriorizar los problemas y presentaban niveles inferiores de 17-OHCS Byrne sugiere al respecto que la estrategia defensiva de los individuos al estrs puede localizarse en algn punto de la dimensin bipolar represin/sensibilizacin. Se trata entonces de un constructo unidimensional del afrontamiento. En un extremo se sitan los sensibilizadores. En el otro los represores Los represores informan de un nivel bajo de ansiedad en situaciones de estrs aunque emiten elevadas respuestas fisiolgicas. Ocurre lo contrario con los sensibilizadores. Se constata que ambos utilizan cdigos defensivos opuestos: A) represores niegan psicolgicamente la ansiedad B) sensibilizadores la incrementan Tanto unos como otros tienden a responder de forma estereotipada, en lugar de establecer respuestas apropiadas a las demandas de la situacin, y reaccionan frecuentemente empleando cdigos defensivos, incluso cuando las demandas son dbiles De todos modos, entre los represores puede existir gente con bajos niveles de ansiedad, y lo mismo con los sensibilizadores. Eso lleva a Wein a realizar una nueva clasificacin: A) represor alta puntuacin en DS 8 deseabilidad social) y baja en AA (autoinformes de ansiedad): emite altas respuestas fisiolgicas ante estmulos estresantes a pesar de que informan de poca experimentacin de ansiedad (reduce cognitivamente la ansiedad de forma defensiva) B) no defensivo /no ansioso baja puntuacin en DS y en AA: correlacionan las respuestas fisiolgicas con el AA (afrontan el estrs con verdadera ansiedad informada)

C) no defensivo / ansioso baja en DS y alta en AA (tambin. afrontan el estrs con verdadera ansiedad informada) D) defensividad ansiosa alta en DS y alta en AA: emite bajas respuestas psicofisiolgicas a pesar de informar de altos niveles de ansiedad (incrementa la ansiedad defensivamente) Otro de los modelos de afrontamiento personal es el de estilo cognitivo llamado monitoring y blunting: Monitoring indica el grado con que un individuo esta alerta y sensibilizado respecto a la informacin relacionada con amenaza. Blunting denota el grado con que un individuo evita o transforma cognitivamente la informacin de amenaza, atenuando el impacto psicolgico del origen objetivo del peligro. Viene a ser ambos el incrementador y el atenuador respectivamente Incrementadores tienden a valorar como amenazantes las situaciones ambiguas, atendiendo mas a las situaciones negativas, pudiendo influir sobre el propio proceso de evaluacin cognitiva. Miller indica que estos estilos de afrontamiento pueden ser mas o menos adaptativos en funcin del tipo de situacin estresante As pues: Bajo incrementador/alto atenuador interfiere con la ejecucin de acciones instrumentales forma efectiva para afrontar situaciones en las que la amenaza es incontrolable o ante frustracin aversiva por demora en la gratificacin reduce la ansiedad y la frustracin Alto incrementador/bajo atenuador permite la ejecucin de acciones instrumentales efectivas cuando es posible un mayor control de la amenaza incrementa la ansiedad y la frustracin. Kohlman propone 4 patrones de afrontamiento que vinculan a los dos anteriores: 1- Modo vigilante rgido: se lleva a cabo por personas con alta vigilancia y baja evitacin (sensibilizadores). Tienden a buscar informacin sobre el estresor para configurar una imagen mental de la confrontacin anticipada, ya que estas personas se estresan normalmente por la experiencia de incertidumbre respecto a una situacin de amenaza. 2- Modo evitador rgido: Es tpico en personas de baja vigilancia y alta evitacin (represores). La activacin emocional producida por las seales anticipatorias de la confrontacin produce un gran nivel de amenaza al sujeto, por lo que prestan poca atencin a las caractersticas amenazantes del estresor 3- Modo flexible /Uso flexible de estrategias relacionadas con la situacin: caractersticos de las personas no defensivas, es decir, de baja vigilancia y baja evitacin Ante la amenaza no les cuesta tolerar ni la posibilidad de incertidumbre ni la sorpresa negativa de una posible activacin emocional. Este tipo de utilizacin esta orientada hacia los requerimientos situacionales que prevalecen en cada momento 4- Modo inconsistente/ Afrontamiento ineficaz: alta vigilancia y alta evitacin (personas ansiosas). Se estresan mucho tanto por la incertidumbre de la situacin como por la activacin emocional elicitada por las seales anticipatorias. Si el sujeto quiere alejarse del estresor para reducir la ansiedad se produce incremento de la incertidumbre con el consecuente aumento de estrs y viceversa. AFRONTAMIENTO COMO PROCESO Sugerido por Lazarus Se define el afrontamiento como los esfuerzos en curso cognitivos y conductuales para manejar las demandas externas e internas que son evaluadas como algo que grava o excede los recursos de la persona. Esto implica asumir lo siguiente: 1- Se emplea el trmino afrontamiento independientemente de que el proceso sea adaptativo, no adaptativo, eficaz o no. As, el afrontamiento se separa de los resultados. No existen afrontamientos buenos o malos. Eso depende de mltiples factores 2- El afrontamiento depende del contexto. Es ms una disposicin contextual que una disposicin estable. De este modo el afrontamiento empleado para diferentes amenazas varia en funcin de la significacin adaptativa y los requerimientos de otras amenazas 3- Unas estrategias de afrontamiento son mas estables o consistente que otras a travs de las situaciones estresantes. Segn Lazarus existe mas estabilidad para la estrategia reevaluacin positiva que para la bsqueda de apoyo social 4- Esta teora del afrontamiento como proceso implica la existencia de dos funciones principales del mismo: Funcin del afrontamiento focalizada en el problema es cambiar la relacin ambiente-persona actuando sobre el ambiente o sobre s mismo, alterando o manejando la fuente generadora de estrs Funcin del afrontamiento focalizado en la emocin: es cambiar el modo en que se trata o interpreta lo que esta ocurriendo para mitigar el estrs, regulando la respuesta emocional del mismo 5- El afrontamiento depende de la evaluacin respecto a que se pueda o no hacer algo para cambiar la situacin. Si se puede hacer algo, predomina el afrontamiento focalizado en el problema. Si la valoracin dice que no, predomina el afrontamiento focalizado en la emocin.

Confrontacin Distanciamiento Autocontrol Bsqueda de apoyo social Aceptacin de la responsabilidad Escape- evitacin Planificacin de soluciones Reevaluacin positiva

Focalizado en el problema Focalizado en la emocin Focalizado en la emocin Problema + emocin Focalizado en la emocin Focalizado en la emocin Focalizado en el problema Focalizado en la emocin

Acciones directas dirigidas hacia la situacin Tratar de olvidarse del problema, no tomarlo en serio, etc. Guardar los problemas para uno mismo, no precipitarse Pedir consejo o ayuda Disculparse, autocrtica, etc. Esperar a que ocurra un milagro, evitar contacto con la gente Establecer un plan de accin y seguirlo La experiencia ensea, hay gente buena, etc.

Resultados de algunas investigaciones: A) ansiedad y depresin se han relacionado positivamente con el uso de estrategias focalizadas en la emocin y negativamente con las asociadas al problema B) Planificacin de soluciones y reevaluacin positiva se asocian a resultados positivos C) Confrontacin y distanciamiento se asocian a resultados negativos D) Las restantes estrategias ofrecen datos discriminativos Estrategias bsicas de afrontamiento Algunos autores han empleado el WCQUE aplicndolo como una medida de Rasgo (no con una orientacin procesual) y lo han hecho modificando las instrucciones de respuesta. El sujeto debe estimar cada una de las conductas o pensamientos de la lista segn las utilice cuando se encuentra en situacin de estrs. Esta nueva orientacin implica una metodologa diferente y una concepcin ms tendente a la multidimensionalidad; no implica aspectos asociados al concepto de defensas del yo. El afrontamiento bajo esta perspectiva se entiende como los esfuerzos conscientes para manejar el estrs, no se admiten los procesos inconscientes. Las dimensiones del afrontamiento se consideran como disposiciones generales que llevan al individuo a pensar y actuar de forma ms o menos estable ante las diferentes situaciones estresantes. Trestad, Magnusson y Olh (1990) empleando su inventario S-R (situacin -respuesta) MSMRI demostraron que el afrontamiento est determinado tanto por la situacin como por la persona (Rasgo), las estrategias de afrontamiento no se reducen ni a un proceso ni a disposiciones personales, sino a una interaccin de ambos factores. Categorizaron el afrontamiento segn tres dimensiones: Constructivo: esfuerzos cognitivos y conductuales dirigidos a tratar con los sucesos estresantes de una manera directa y confrontativa. (Lazarus la defini como focalizada en el problema) Afrontamiento Pasivo: incluye soluciones dirigidas a la emocin, mediante las cuales nada puede hacerse respecto a cambiar la situacin o moverse de ella. Afrontamiento de Escape: acciones cognitivas y conductuales que implican salirse del campo fsica y psicolgicamente (pasivo y escape se solaparan con la categora de afrontamiento localizado en la emocin segn Lazarus). Endler y Parker (1990) realizaron estudio basndose en la hiptesis de que las personas tienen preferencias en el empleo de estrategias de afrontamiento. Desarrollaron un nuevo cuestionario de evaluacin de afrontamiento, el MCI, basndose en un criterio de consistencia interna. Mediante anlisis factorial, aislaron tres dimensiones del afrontamiento que denominaron: Afrontamiento hacia la tarea (que correlaciona positivamente con las dimensiones de Lazarus focalizado en el problema y enfatizacin o reevaluacin positiva) y las subescalas Emocin y Evitacin, que se asocian positivamente con las dimensiones focalizadas en la emocin de Lazarus (la bsqueda de apoyo social correlacion positivamente con las tres subescalas). Endler y Parker: el afrontamiento centrado en el problema es una orientacin hacia la tarea y el afrontamiento focalizado en la emocin es una orientacin hacia la persona; Definen el afrontamiento de acuerdo con tres dimensiones bsicas similares al de Trestad, y contrasta con el modelo bidimensional de Lazarus. Modos de afrontamiento, como soar o imaginar otras situaciones, son definidos por Endler y Parker como perteneciente a la categora emocional, pero tienden a asociarse a la dimensin de evitacin. Roger y col, confirman mediante anlisis factorial la existencia de tres dimensiones primarias y lo amplan con una cuarta dimensin relacionada con una sensacin de separacin afectiva respecto a los sucesos estresantes (detached coping: afrontamiento de separacin, desengancharse de la situacin estresante). Los tems de esta cuarta dimensin hacen referencia a contenidos como soar sobre tiempos pasados cuando las cosas eran mejores, soar acerca del futuro, tratar de olvidarse del problema. Moos, Cronkite, Billing y Finney (1986), categorizan el afrontamiento segn dos dimensiones:

1) El afrontamiento segn el mtodo empleado puede ser: activo-cognitivo (P.e. redefinir la situacin) activo-conductual (P.e. acciones comportamentales para modificar situacin) evitacin (P.e. distanciarse de la situacin) 2) El afrontamiento segn la focalizacin de las respuestas de afrontamiento: focalizado en la evaluacin (P.e. anlisis lgico) focalizado en el problema (P.e. acciones de solucin de problemas) focalizado en la emocin (P.e. descarga emocional) Cada modo especfico de afrontamiento puede clasificarse segn el mtodo y segn la focalizacin. Feuerstein y col partieron del modelo de Moos y ordenaron las diferentes categoras generales posibles de afrontamiento. De acuerdo con el mtodo, las respuestas pueden ser activas o de evitacin. Segn la focalizacin pueden orientarse hacia el problema o hacia la emocin y a la vez cada respuesta puede ser de naturaleza conductual o cognitiva. Basndonos en estos tres criterios de afrontamiento es posible establecer 8 categoras. LA RESPUESTA DE ESTRES Significa que el organismo se encuentra estresado (tengo estres) De esta manera la existencia de estrs esta esencialmente unida a la presencia de algn tipo de respuesta del organismo que es etiquetada como estres Esta definicin se realiza en trminos de gravamen o sobreesfuerzo impuesto al funcionamiento normal del organismo(homeostasis) Este tipo de respuesta implica un conjunto compuesto de respuestas fisiolgicas caractersticas. Suele ocurrir tambin, aunque no siempre respuestas de malestar emocional o distress. Tambin. pueden darse respuestas cognitivas o conductuales Respuestas fisiolgicas Selye fue el primero que establece este tipo de respuestas. Implica al eje hipotalamo-hipofisocorticosuprarrenal y medulosuprarrenal y la activacin del SNA. Mason implica a la totalidad del sistema neuroendocrino La primera cualidad del sistema neuroendocrino (SNE) es que ste es extremadamente sensible a los agentes estresantes. Distingue dos patrones de respuesta hormonal: A) Monofsico: uno que incluye un subgrupo de hormonas constituido por los 17-OHCS (17hidroxicorticoestreoides), adrenalina, NA, tiroxina, y la GH, y se caracteriza por un rapido aumento de los niveles de estas hormonas. Temporalmente adoptan un patrn monofsico (ascenso recuperacin): la actividad tiroidea es la que permanece incrementada mas tiempo, alcanzando los mayores valores incluso despus de la desaparicin del agente estresor. Estn aqu implicadas hormonas que inducen efectos catablicos sobre el organismo (respuesta ergotrfica) B) Bifsico: otro patrn que consiste en una cada inicial del nivel hormonal en el que se incluyen estrgenos, andrgenos e insulina. Adoptan un perfil bifsico (descenso-ascenso) Se implican hormonas de efectos anablicos (respuesta trofotrpica) Otras como vasopresina y aldosterona no se han vinculado a estos patrones. Situaciones que inducen activacin en los sistemas hipfiso suprarrenal (cortisol), medulo suprarrenal (A y NA) e hipfiso -tiroides (tiroxina): En animales: inmovilizacin, descarga elctrica, rfaga luminosa, ruido, manipulacin, hacinamiento, lucha, expectativa de lucha, confinamiento, situacin novedosa En humanos: situaciones blicas, paracaidismo, instruccin de pilotos, pelculas emotivas, competicin, entrevista psicolgica, preoperacin quirrgica, familiar con leucemia, tareas montonas, calculo mental, exmenes, privacin sensorial, situacin novedosa, descarga elctrica, privacin de sueo, concentracin mental, inestabilidad gravitatoria y asociaciones desagradables. Mason interpreta estos patrones en trminos del principio de inhibicin reciproca que tambin regula la coordinacin funcional de los sistemas msculo- esqueltico y autnomo: la activacin de procesos catablicos y la inhibicin de los anablicos poseen efectos directos para la posible adaptacin del organismo sometido a estrs

No todas las respuestas hormonales al estrs son activadoras. El tipo de respuesta puede variar en funcin del SNE de que se trate. Algunos sistemas responden incrementando la liberacin hormonal. Otros responden frenando dicha secrecin (sexuales e insulina) Aspectos interaccionales entre SNEs P.e. las hormonas tiroideas tienden a facilitar el efecto de las catecolaminas sobre el organismo. Otro: la GH debilita la eficacia de la insulina. Las respuestas fisiolgicas asociadas al estrs no se reducen a la activacin- inhibicin de las variables neuroendocrinas y del SN, sino que implican a mltiples componentes del organismo. El estrs afecta a un amplio conjunto de variables psicofisiolgicas y metablicas as como a diversos rganos. Estos cambios, en su mayor parte, son secundarios a las alteraciones producidas sobre la actividad del sistema neuroendocrino. P.e..: A) el incremento de hormonas de tiroides produce elevacion de frecuencia cardiaca y del metabolismo general. B) El incremento de cortisol eleva la produccion de glucosa y la liberacin de grasos libres, reduciendo a la vez la eficacia del S inmunolgico C) La elevacion de catecolaminas aumenta la presin sangunea, la tensin muscular, aumento de colesterol, triglicrido y grasos libres, reduciendo a la vez el aporte de sangre al rin Tipo de respuesta Cardiovascular Tipo de efecto Incremento de la TC Aumento de la presin sangunea sistlica Aumento de la presin sangunea diastlica Aumento del output cardiaco Vasoconstriccin perifrica Arritmias cardiacas Incremento de la tensin muscular Temblor Incremento de la tasa respiratoria Hiperventilacin Incremento sudoracin Incremento de actividad electrodermal Incremento dilatacin pupilar Reduccin tensin muscular intestinal Reduccin salivacin Reduccin amplitud ondas EEG Reduccin pH piel- saliva Liberacion de glucosa Incremento produccion de glucosa Catabolismo proteico Aumento cidos grasos libres Aumento colesterol plasmtico Aumento triglicrido plasmticos Incremento transporte de oxigeno Incremento secreciones gstricas Dilatacin Involucin tmica y reduccin competencia inmunolgica Incremento tamao y actividad Incremento tamao-actividad Reduccin tamao-actividad Involucin Involucin degeneracin

Otras respuestas

Respuestas metablicas

Estomago Bronquios Timo y sistema inmune Tiroides Suprarrenales Glndulas sexuales Hgado Pncreas Rin Respuestas psicolgicas

La principal respuesta de este tipo es emocional. La reaccin del organismo bajo estrs es extraordinaria y tiene como finalidad restaurar su funcionamiento normal. La emocin es activada junto a los cambios fisiolgicos que caracterizan el sndrome de estrs cada vez que este (el estres) es psicolgicamente experimentado. Un fenmeno comn en la respuesta de estrs es la sensacin subjetiva de malestar emocional. El tipo de emociones suelen ser emociones negativas (ansiedad, miedo, ira). Las emociones por tanto acompaan y determinan en gran medida los procesos de estres Por otra parte, los componentes emocionales asociados al estrs pueden variar en funcin de la dimensin agudo/crnico. En estrs agudo es frecuente la experiencia subjetiva de ansiedad o miedo. Si es crnico se experimenta depresin. La explicacin es en trminos de agotamiento: Al ocurrir un

estado sostenido de activacin neurofisiolgica durante el estrs prolongado. Esto explicara a la vez el paso de un sndrome de ansiedad a un cuadro depresivo Las respuestas psicolgicas al estrs no son solo emocionales. Tambin pueden ser cognitivas y conductuales. No obstante, considerarlas como respuestas psicolgicas conlleva problemas metodolgicos: A) Las respuestas cognitivas y conductuales emitidas durante estrs suelen constituir modos de afrontamiento, ya que ste consiste en esfuerzos cognitivos y conductuales ante la experiencia de estrs. B) ciertas respuestas cognitivas consisten en formas de valoracin de la amenaza. C) la emocin posee, adems, componentes cognitivos y conductuales, adems de la propia experiencia emocional. Ejemplos de respuesta psicolgica cognitiva: preocupacin (componente cognitivo de la emocin ansiedad), percepcin de perdida de control (faceta de reevaluacin cognitiva) y negacin (que es una estrategia de afrontamiento). Ejemplos de respuestas conductuales: uso de sustancias psicoactivas (no es mas que un modo de afrontamiento de escape -evitacin), conducta agresiva (es un tipo de expresin emocional). Las respuestas conductuales del estrs se han visto confundidas a veces con estados desadaptativos comportamentales como la tartamudez, desajustes del lenguaje, drogadiccin o conductas compulsivas. Existe pues una gran relacin entre el AFRONTAMIENTO y las RESPUESTAS DE ESTRS emocionales y fisiolgicas: el afrontamiento tiene como finalidad reducir la experiencia subjetiva de la respuesta de estrs. Una manera de hacerlo es focalizndolo en la emocin, tratando de reducir el malestar emocional. La interrelacin entre afrontamiento y emocin o afrontamiento y respuesta fisiolgica esta demostrada actualmente, siendo el afrontamiento un mediador fundamental de la respuesta emocional. Existe una relacin causal entre afrontamiento y variables emocionales. APOYO SOCIAL Constituye los recursos sociales para el afrontamiento. Implica la presencia y el producto de relaciones humanas estables Elementos fundamentales del apoyo social: A) direccin: segn el apoyo sea aportado, recibido o ambos B) disposicin: disponibilidad de cantidad, calidad y utilizacin real de los recursos C) descripcin/evaluacin: identificacin del apoyo y su calidad D) contenido: emocional, instrumental, informativo o valorativo E) redes sociales que constituyen la fuente de apoyo Cada vez resulta mas evidente que es mas relevante desde el punto de vista de su relacin con la salud, la evaluacin del apoyo social percibido que la del apoyo social real Existe una escala para la valoracin del apoyo social percibido: Social Support Behaviors (SSB). La SSB aborda 4 modos de apoyo social percibido: A) apoyo emocional B) socializacin C) asistencia practica D) ayuda financiera E) consejo/ayuda Se trata de dilucidar (aunque ambos modelos pueden ser validos) lo siguiente: 1) si los efectos del apoyo social se deben a una accin amortiguadora del estrs (buffering effects model): el apoyo social actuara protegiendo al individuo durante los momento de estrs potenciando la adaptacin del individuo. El apoyo social puede reducir el impacto del estres: eliminando o reduciendo el propio estresor, reforzando la capacidad del individuo para hacer frente al estresor o bien, atenuando la experiencia del estrs una vez que ste se ha puesto en marcha. Estos efectos indirectos (amortiguacin) se determinan ms fcilmente cuando el apoyo social es operativizado segn los recursos sociales disponibles en un contexto estresante. 2) o si se trata de un efecto directo sobre la salud independientemente de que exista o no exista estres: Esta visin presupone que el apoyo social ejerce efectos positivos primarios sobre la salud, siendo estos efectos independientes de los efectos del estres. Los efectos directos se determinan ms apropiadamente cuando el apoyo social es definido en funcin del grado con que una persona est integrada en las redes sociales Resultados: la hiptesis de la amortiguacin es la ms probada, pero no se ha formulado de forma unitaria porque implica, al menos, dos interpretaciones diferentes: A) Hiptesis moderadora: predice una interaccin entre el estrs psicosocial y el apoyo social sobre el bienestar. El estrs y el apoyo social predicen o explican interactivamente la salud. Esto asume que la correlacin entre estrs y apoyo social es baja o nula (independientes) B) Hiptesis supresora: parte de una relacin aditiva del estres, el apoyo social y el bienestar. El nivel de apoyo social es dependiente del nivel de estres, y los efectos directos del estrs son minimizados por el efecto indirecto del apoyo social. Aqu existe correlacin entre ambos factores.

VARIABLES PERSONALES DE PREDISPOSICIN Existe un conjunto de variables personales de tipo disposicional (relativamente estables) que modulan las reacciones del individuo a las situaciones estresantes. Estas variables explican posibles diferencias individuales en las reacciones de estrs. Tipos de conexin entre las variables de personalidad y los trastornos asociados al estres: 1- la personalidad puede influir sobre la salud a travs de mecanismos fisiolgicos directos (ritmo cardiaco) y/o indirectos (modulacin del sistema inmune) 2- las caractersticas de la personalidad pueden potenciar la enfermedad al motivar conductas no saludables (droga). 3- ciertos aspectos de la personalidad pueden aparecer como resultado de procesos asociados a la enfermedad (dependencia). Estrs y variables disposicionales Las variables disposicionales pueden ser de diversos tipos. A) potenciadoras de la salud: (hardiness): optimismo, sentido del humor, etc. B) facilitadoras de la enfermedad: reactividad al estres, conducta tipo A, hostilidad, cinismo, antagonismo, alexitimia, personalidad o conducta tipo C, estilo represor y motivacin de logro Respecto a los tipos de reaccin al estrs existen: A) tipos protectores. B) tipos perjudiciales. Las dimensiones de extroversin y neuroticismo se han asociado al cncer y otros trastornos Definiciones de trminos: Alexitimia: es una caracterstica personal que consiste en una discapacidad para describir verbalmente la experiencia emocional. Es una alteracin cognitivo- afectiva que afecta al modo en como los individuos experimentan y expresan sus emociones y elaboran sus imaginaciones y fantasas. Se relaciona con el desarrollo de enfermedades fsicas (trastornos respiratorios) y con la presencia de quejas somaticas. Es un concepto multidimensional: 1234dificultad para identificar emociones. dificultad para expresar emociones. reduccin de ensueos y fantasas. pensamiento orientado externamente.

Estudios de Grossarth-Maticek y Eysenck (a propsito de la alexitimia) A) la puntuacin global de alexitimia correlaciona positivamente con los tipos 1 y 5 pero no con los restantes tipos B) el tipo saludable (4) tiende a correlacionar negativamente con las dimensiones de alexitimia C) la dimensin relacionada con la dificultad para identificar sentimientos parece ser un factor general de riesgo psicosomtico, ya que se asocia positivamente a todos los tipos no saludables de reaccin al estres. Hardiness: Puede traducirse como resistencia o dureza al estres. Es una tendencia de orientacin optimista ante el estrs caracterizada por implicar tres conceptos: A) Compromiso: Es la habilidad para creer en y reconocer los propios valores, metas y prioridades, apreciar la propia capacidad y lo que uno hace y la tendencia a implicarse uno mismo en las diferentes situaciones vitales con un sentido general de propsito. Pertenece a la lnea existencialista y se trata de un compromiso con uno mismo. B) Desafo: Es ms saludable la tendencia a entender el estrs como un desafo que como una amenaza. El desafo es una oportunidad. Los que tienen esta capacidad son cognitivamente flexibles y con buena tolerancia a la ambigedad. C) Control: La sensacin de control facilita la adaptacin ante el estrs. Dimensin psicolgica Tipos de reaccin al estres: Tipo I: propensin al cncer Tipo II: propensin a cardiopata coron Tipo III: Histrico Tipo IV: Saludable Tipo V: Racional/antiemocional Efecto + + + Trastorno Cncer/Inmu CC/Cerebrovascular Cncer/CC psicosomticos Depresin/Cncer

Tipo VI: Antisocial Extroversin Neuroticismo Indice reactividad al estres Conducta tipo A Hostilidad Hostilidad cnica Antagonismo Alexitimia Conducta tipo C Estilo represor Hardiness Optimismo Sentido del humor Motivacin social: logro/afiliacin Autoestima

+ +? - + + + + + + + + +/-

Adiccin a drogas Cncer Cncer psicosomticos CC CC CC CC psicosomticos Cncer Cncer/Inmu psicosomticos psicosomticos psicosomticos psicosomticos psicosomticos

Las variables disposicionales pueden actuar a diferentes niveles como la evaluacin cognitiva, las estrategias de afrontamiento y las respuestas fisiolgicas y emocionales. Ejemplos: 1- Los neurticos tienden a valorar las situaciones estresantes de forma mas amenazante y a emitir mayor grado de respuestas fisiolgicas y emocionales que los no neurticos. 2- Bajo estres, las personas hostiles experimentan ira y elevada reactividad cardiovascular. 3- Los de estilo represor suelen presentar inhibicin de la competencia inmunolgica asociada al estrs (seguramente por exceso de glucocorticoides) 4- El neuroticismo se relaciona positivamente con el uso de estrategias de afrontamiento focalizadas en la emocin (fantasa, autoculpa, autoaislamiento, descarga emocional...) y negativamente con estrategias focalizadas en la situacin. 5-Caracteristicas ms o menos estables como el optimismo, la autoestima o el hardiness se asocian positivamente al uso de estrategias focalizadas en el problema. Tipos de reacciones al estrs Tipo I: Predisposicin al cncer: este individuo se caracteriza por presentar elevado grado de dependencia conformista respecto a algn objeto o persona con valor emocional destacado para l. Adems presenta inhibicin para establecer intimidad o proximidad con las personas u objetos queridos. Ante estrs reaccionan con desesperanza, indefensin e idealizacin de los objetos emocionales. La perdida/ausencia del objeto se mantiene como fuente de estrs ya que la persona no se desvincula definitivamente de l. Predomina la hipoestimulacin. Tipo II: Predisposicin a cardiopata coronaria: reacciona al estrs con excitacin general, ira, agresividad e irritaciones crnicas. Suele fracasar en el establecimiento de relaciones estables duraderas. Las personas y situaciones importantes para l suelen ser la causa principal de infelicidad, y las valora como emocionalmente negativas y altamente perturbadoras. Predispone a la CC y a los infartos cerebrovasculares. Predomina la hiperexcitacin Tipo III: Histrico: Alternan en cuanto a la expresin de las caractersticas correspondientes a los tipos I y II por lo que se ha propuesto como protector tanto del cncer como de la CC. Pasan de experimentar sentimientos de indefensin y desesperanza a la ira, agresividad e irritabilidad. Predomina la ambivalencia. Tipo IV: Saludable protector de la salud: Alto grado de autonoma en su comportamiento. Conciben esa autonoma como el factor mas importante para el bienestar y la felicidad personal. Afrontan el estrs de forma apropiada y realista ya sea a travs de estrategias de aproximacin, ya sea por evitacin del objeto querido. Predomina la autonoma personal. Tipo V: Racional-antiemocional: Tendencia a emitir reacciones emocionales y antiemocionales. Suprimen las manifestaciones afectivas, encontrando dificultad para expresar las emociones. Predisposicin a la depresin y el cncer, predomina lo racional sobre lo emocional. Tipo VI: Antisocial: Tendencia a reaccionar mediante conductas de tipo antisocial y aveces criminales. Predisposicin al consumo de drogas. Predomina la conducta psicoptica. Se constata que aunque el estrs psicosocial y las caractersticas personales pueden independientemente relacionarse con la enfermedad, esta relacin es mayor cuando se dan conjuntamente ambos fenmenos (estrs psicosocial y un tipo no saludable). Basndose en que estos tipos son modificables por aprendizaje, desarrollan un mtodo denominado terapia de conducta de innovacin creativa (TCIC) para aplicarlo a tipo I y a tipo II de forma profilctica. Innovacin indica que el sujeto debe desarrollar nuevos tipos de conducta. Creativa indica que el paciente es animado a desarrollar estas nuevas conductas de forma creativa mediante autoobservacin y la experiencia de las consecuencias de sus actos.

El mtodo se llama tambin entrenamiento en autonoma, ya que el principal objetivo es estimular que la persona busque resultados positivos a largo plazo de los diferentes tipos de conducta y autoevaluacin. La conducta con resultados positivos a corto plazo pero negativos a largo plazo ha de ser evitada. El mtodo implica 5 fases: 1- explicacin del entrenamiento en autonoma 2- anlisis conductual 3- definir la conducta deseada 4- areas-objetivo de aplicacin del entrenamiento 5- Aplicacin de las tcnicas conductuales Estrs, estado de salud y conductas relacionadas con la salud Estrs y estado de salud Por qu se produce un trastorno y no otro, depende de los mecanismos asociados al estrs o de otros fenmenos independientes de este concepto? Los datos apuntan que una posible conexin psicobiolgicas explicara diferencialmente ciertos trastornos: las caractersticas tipo 1 parecen relacionarse con ciertos patrones fisiolgicos (incremento de glucocorticoides) que reducen la competencia inmunolgica; las caractersticas asociadas al tipo 2 parecen asociarse a incrementos crnicos en la actividad simptica y catecolaminrgica (perifrica y central) y de la responsividad cardiovascular. Frankenhaeuser demostr una relacin diferencial entre el tipo de afrontamiento/emocin y las respuestas hormonales y sealo la existencia de posible estrs sin Distress (malestar emocional como ansiedad o depresin), a la vez que confirmo que el esfuerzo y el distress se asocian de forma distinta con los sistemas mdulo-suprarrenal (adrenalina) y crtioco-suprarrenal (pej. cortisol). La variable distress incluye, en este estudio, elementos de incertidumbre, insatisfaccin, actitudes pasivas y sentimiento de indefensin; la variable esfuerzo implica elementos de inters, participacin y decisin (formas activas de afrontamiento y mantenimiento de cierto control sobre la situacin). Las combinaciones entre las variables: Esfuerzo y distress: tendencia de elevacin conjunta de catecolaminas y cortisol. Es el estado tpico de estrs diario, que se produce por el esfuerzo dirigido a obtener y mantener el control Esfuerzo sin distress: estado sin malestar emocional, caracterizado por un afrontamiento activo y exitoso, alta implicacin en la tarea y un grado alto de control personal. Se acompaa de elevada secrecin de catecolaminas y posible descenso del cortisol. Distress sin esfuerzo: Implica sentimientos de indefensin, prdida de control y prdida de la esperanza (abandonar). Se asocia a secrecin elevada de cortisol y ligera elevacin de catecolaminas (menos que con esfuerzo). Perfil tpico de los estados depresivos, la pasividad y la indefensin aprendida. El estrs tambin se ha relacionado con los trastornos ms especficamente psicolgicos, lo cual ha llevado a asumir que mltiples trastornos, como por ejemplo la esquizofrenia, obedecen a una interaccin entre factores de vulnerabilidad (predisposicin) y factores externos (agentes estresantes). Referente al modelo elegido para desarrollar el tema resaltar que se trata de un modelo dinmico y comprensivo, que implica interrelacin entre los distintos componentes, que puede servir de modelo terico para entender la complejidad del concepto de estrs y que posee un valor heurstico. Estrs y conductas relacionadas con la salud Las conductas relacionadas a la salud (CRS): el estrs puede inducir directamente efectos psicolgicos y fisiolgicos sobre la salud y tambin lo puede hacer de forma indirecta a travs de la elicitacin o mantenimiento de conductas no saludables. El vivir bajo situaciones estresantes suele asociarse de forma indirecta a una reduccin de conductas de salud y a un incremento de conductas nocivas para sta, que pueden verse como estrategias de afrontamiento (nocivas), ya que son medidas que toma el individuo para reducir el estrs. El apoyo social reduce la frecuencia de CRS no saludables, aunque tambin pueden potenciar las CRS nocivas (consumo de drogas). Tambin las variables disposicionales han sido vinculadas a la prctica de CRS nocivas: la conducta tipo A (conducta de riesgo de cardiopata coronaria) se ha relacionado con consumo de alcohol y tabaco y el neuroticismo correlaciona negativamente con la prctica continuada de ejercicio. Cuando a las variables de estrs y personalidad se aaden las CRS nocivas la prediccin mejora. ESTRS Y BURNOUT
Fuente desconocida

En el estrs crnico, se repiten los fracasos, no se encuentran satisfacciones. En el sistema inmunolgico, la supresin repetida de las clulas que combaten la enfermedad debilita las resistencias a infecciones.Intestinos: disminuciones en el flujo sanguneo deja a al membrana mucosa vulnerable a lceras.Cerebro, el cortisol se vuelve txico para las neuronas daando potencialmente la capacidad cognitiva. Aumenta la fatiga y la depresin.

Sntomas: crisis de pnico, fobias, pesadillas, ataques de ira, perdida de seguridad personal. Perodos sostenidos pueden sobrecargar el sistema inmune y alterar sus ritmos normales: estrs crnico elevados nivel de cortisol pueden causar prdida sea, aumenta la grasa abdominal, daa la memoria celular en el hipocampo e impide la formacin de nuevas neuronas en esa zona cerebral, algo que afectar la funcin inmune. La funcin del cortisol es ayudar a movilizar la Energa en momentos de estrs mediante la liberacin de glucosa en la sangre; pero cuando ste est crnicamente elevado, junto con altos niveles de insulina, lo que hace es enviar la grasa que se almacena en el abdomen + riesgo para enfermedades, problemas cardacos, cncer. Altos niveles de cortisol bloquea la produccin y accin de las citoquinas, que inician la respuesta inmunolgica; en algunos casos el cortisol no cierra adecuadamente el sist inmunolgico ante el estrs y permite la continua produccin de citoquinas que promueven la inflamacin y se vincula con enfermedades cardacas, depresin y hemiplejas. Los niveles elevados de adrenalina eleva la presin y pueden daar las arterias del corazn y del cerebro. Estos sntomas empeoran con la manera de reaccionar gralmente al estrs: comiendo alimentos grasos, quedndose hasta tarde en el trabajo, evitando hacer ejercicio, bebiendo en exceso, con la automedicacin El estrs nos expone a que se despierten enfermedades dormidas como el cancer de mamas y la artritis reumatoidea, que no se hubiesen despertando nunca. Un ejemplo de nuevas enfermedades emergentes: LA INCERTIDUMBRE LABORAL, no es el cansancio ni es la presin, sino la INCERTIDUMBRE, lo que antes era seguridad ahora es flexibilidad laboral. El empleado que queda en la oficina tiene el SINDROME DEL SOBREVIVIENTE; el ejecutivo tiene SINDROME DE AISLAMIENTO. Est prohibido pedir ayuda, porque hacelo se ve como debilidad, y no hay soliradidad. Para evitar las enfermedades producidas por el estrs: comer adecuadamente, dormir bien, no beber ni fumar mucho. Importancia de buenos vnculos afectivos, evitar los pensamientos de culpa y visin negativa, distraccin, relajacin, actitud activa. Este trastorno aumento en la Argentina debido a la situacin socioeconmica. Esta trajo angustia, incertidumbre y miedo- al futuro-, desesperaza, desorientacin, ansiedad; provocada por el aumento de la desocupacin, falta de perspectiva, baja de ingresos, descenso de calidad de vida. El ppal disparador de estrs es la incertidumbre (laboral) + sndrome de aislamiento: miedo de pedir ayuda por temor a demostrase dbiles. Hay ua hiperpreocupacin, sumada a una falta de apoyo en el mbito laboral, ms falta de tiempo.Se noto un aumento de los trastornos de ansiedad con expresiones somticas (crisis de hipertensin, espasmo cerebrales, lceras gastrointestinales, jaquecas, gastritis, taquicardia, insomnio y ansiedad). Tambin aumentaron las crisis de angustia y depresin. Pnico, agorafobia Ms afectados, la 3era edad (dificultad de adaptarse a los cambios) y los sectores ms pobres (falta de informacin). Sntomas del trastorno de ansiedad: tensin, preocupacin e inquietud permanente, angustia, irritabilidad, alteraciones en el sueo, contracturas, dolores de cabeza, palpitaciones, trast gastrointestinales, falta de aire, dificultad para relajarse y/ o concentrarse. La adiccin al trabajo es otra causa de ansiedad o estrs. Esta se instala y vive en el interior del sujeto (viene a llenar un hueco emocional) y se alimenta del contexto social (que alienta que se trabaje 12hs) TRAEMOS EL TRABAJO A CASA E INDUSTRIALIZAMOS EL IMSOMNIO. Esto puede derivar en trastornos de ansiedad generalizada: dificultades para rr con los dems. Se aslan, pierden la capacidad de goce, tiene pensamientos de tipo catastrficos. Tambin puede derivar en un cuadro agudo de estrs. El adicto siente placer. Es un trastorno invisible, ya que la persona que lo padece aprende a vivir con l. Son personalidades competitivas, autosuficientes, exigentes, perfeccionistas y muy eficientes. Les cuesta delegar responsabilidades, son desconfiados, no tienen capacidad de goce. Creen que algo malo les suceder. EL BURNOUT es el resultado del ESTRS EXCESIVO Es un SINDROME que afecta a los PROFESIONALES DE SALUD y TODA PERSONA QUE TRABAJA EN CONTACTO DIRECTO CON OTRAS PERSONAS. La principal caracterstica: es un sentimiento abrumador de estar exhausto con sentimiento de frustracin. Ira e indiferencia y sensacin de ineficacia laboral con menoscabo funcional personal y social. Es una respuesta a ESTRESORES CRNICOS laborales y est siempre presente a diferencia de las crisis agudas. Es reconocido como RIESGO OCUPACIONAL en las reas de servicios de Educacin y cuidado de la salud. Comienza a circular el trmino BURNOUT, primero en los profesionales que atienden pacientes con SIDA (75%) y en las salas de Terapia Intensiva. PSICOLOGOS, ASISTENTES SOCIALES, POLICIAS, ENFERMEROS, DOCENTES, MDICOS, Y EN PSIQUIATRAS y PSICLOGOS (55%). Con amyor incidencia en mujeres casadas y en hombres solteros. Algunos deben dejar de trabajar y otros hacen LO MNIMO en lugar de LO MEJOR. En el mbito de la salud: Agotamiento fsico, mental y emocional y prdidadel sentido del xito personal.

El BURNOUT en el medio sanitario, a las caractersticas propias del medio asistencial, y el permanente conatcto con el sufrimiento, el dolor y la muerte se le suma: La cada del valor social de la profesin mdica Contexto cultural: reduccin de fondos gubernamentales para Instituciones Publicas. Cambios en las Prestaciones Publicas que determinan que servicios pueden proveer los profesionales de la salud y cuales no. La Prepagas limitaron la posibilidad de los profesionales de determinar de forma independiente EL MEJOR TRATAMIENTO. El incremento de la demanda con la consecuente sobrecarga laboral La falta de equipamiento y regulacin del nivel de organizacin Sobreempleo y crisis salarial, reduccin de sueldos y beneficios sociales restringidos o eliminados. El aumento de la desigualdad y la pobreza La desproteccin social que golpera de manera particular la practica sanitaria. Ms riesgo en mdicos, psiclogos, y asistentes teraputicos, ya que trabajan en forma permanente con la posibilidad de muerte por la enfermedad. Tienen la responsabilidad de vida de otros en sus manos, en un tiempo fijado. Permanente contacto con el sufrimiento, muerte y dolor. Prdida del valor social de la profesin mdica, el desmantelamiento de los servicios hospitalarios, sobrecarga laboral y crisis salarial. Desproteccin social, aumento de la desigualdad, deterioro de los servicios pblicos, amenaza por juicios por mala praxis y lo dilemas ticos. El profesional se siente sobrepasado por las demandas y frente a eso su vulnerabilidad le acarrear daos a s mismo o a su entorno. HAY QUE TRABAJAR SOBRE LA PREVENCIN, CEBTRADA EN LA PERSONA Y EN LA SITUACION; IMPEDIR QUE EL BURNOUT SEA SENTIDO Y VIVIDO COMO DEBILIDAD PERSONAL. Apelamos a micropracticas como el TRABAJO COYUNTURAL, para lograr que el profesional no se aisle y que su habilidad no se contamine. Los pequeos cambios tienen un efecto multiplicador. Desde un Modelo Multidimensional: el compromiso con el trabajo; este consiste en: Estado de alta energa (en vez de estar exhausto) Prevencion en la persona Gran involucracin racional (en lugar de despersonalizacin) Prev. En Sit. Sentido de eficacia (en lugar de sentido de incompetencia) Prev. En Sit. Estrs y Resiliencia: la otra cara de la moneda Cada clula est en continuo cambio para adaptarse a las situaciones favorables o amenazantes tratando de lograr una homeostasis, que nunca ser lograda totalmente, ya que la homeostasis total solo se alcanza con la muerte; es decir. Toda neurona debe fabricar o recibir productos que impidan el homicidio o suicidio celular. Esta muerte celular puede darse por tres vas: Muerte por radicales libres (homicidio) Muerte por neurotoxicidad (homicidio) Muerte por apoptosis (suicidio) Los protectores que dan sobreviva al generar resiliencia son: Los factores de crecimiento neural (FCN). Freud present en de series complementarias su modelo sumamente til para comprender como lo gentico interactuaba con las vivencias infantiles (reales o fantaseadas) que dejaban una vulnerabilidad sobre la cuala actuaban las vivencias actuales, dando una respuesta emocional o conductal. Modelo Series complementarias de Freud Factor constitucional Factor dispocisional Factor desencadenante Lo innato, lo que se trae Las experiencias infantiles Las situaciones actuales que rompen o perturban el equilibrio

Nemeroff le da a esto el sentido neurobiolgico, explicando las consecuencias psiconeuroendocrinas de esa vulnerabilidad (hiperactividad noradrenrgica, hiperactividad lmbico-adrenal, disminucin de la neurognesis y aumento de la neurotoxicidad) Visto ms simple, con un ambiente familiar y social rico en afecto y expectativas, que facilite un amplio repertorio de oportunidades en las crisis vitales, se logra un individuo autnomo y autorregulado con estrategias analticas para resolver problemas. Este individuo ser resiliente a las crisis Resiliencia es la capacidad para enfrentar una situacin hostil y adversiva y salir fortalecido de ella. Cada situacin amenazante o adversa significa un peligro. Si somos resilientes, veremos en cada crisis una oportunidad para fortalecernos. Crezcamos resilientes con capacidad de desarrollar plasticidad biolgica y psicosocial ante cada amenaza.

NATURE AND NURTURE NOS DAN VULNERAVILIDAD O RESILIENCIA Hoy sabemos que muchas regiones del cerebro continan con Neurognesis (bulbo olfatorio; hipocampo, cerebelo) del mismo modo continan ciertos procesos de gliognesis cerebral. Se desprende que los factores estresantes influyen en estructuras y funciones del SNC. Debemos pensar como interactan los factores estresares ya sea de carcter real (afecciones sistmicas, mal nutricin, etc.) vivenciales (traumas psicolgicos, conflictos fantaseados, etc.). Mientras esas experiencias sean evaluadas por la persona como estresantes, mostrarn una interaccin con factores concomitantes) genticos, biolgicos, ambientales, psicolgicos y socio-culturales). Segn las caractersticas de dicha interaccin, se determinarn trazos y modelos de respuestas biolgicas. As, el proceso individual ante estmulos estar ntimamente relacionado con trazos biolgicos, dando como resultado: diferentes patrones de afrontamiento al estrs.Son clsicos los trabajos con pacientes con abuso o maltrato infantil (castigo/ abandono) que muestran mayor vulnerabilidad a la depresin y a los trastornos de ansiedad; esto muestra la influencia de las experiencias tempranas sobre las respuestas conductuales futuras, tanto normales como patolgicas. ESTRS Y ESTRS POSTRAUMTICO
Resumen de Spoliansky

El estrs es una demanda que provoca una respuesta adaptativa, son las modificaciones del organismo ante la presencia de un estresor (como uno de los factores que actan sobre un organismo provocando estrs). Cannon, defini el Distrs como una sobrecarga fuera del rango homeosttico y lo diferenci de la carga normal: Eustrs. Seyle introdujo consideraciones biolgicas y bioqumicas del estrs. El trmino francs Stress, fue adoptado por Seyle en el 46. Para l: stress o la reaccin de estrs era una respuesta inmediata fisiolgica del organismo a un trauma (psquico o fsico), el estrs; Sndrome de adaptacin especfica del organismo es independiente de las causas desencadenantes que pueden responder a situaciones distintas (pesadumbre, terror, alegra). El estudio profundo de la reaccin de stress mostr como el juego complejo del sistema Diencfalo-hipofisario comanda la descarga hormonal (liberacin de ACTH) que provoca la respuesta de las glndulas suprarrenales que se manifiesta por el aumento de hormonas corticales y medulares y la transmisin nerviosa neurovegetativa, produciendo una conmocin o trastorno psico-biolgico, movilizando las funciones de relacin y una suspensin provisional de las funciones: digestivas, sexuales y cognitivas. Estas modificaciones neurobiolgicas y neurovegetaitas, constituyen la reaccin de alarma, cuya funcin es preparar al organismo para una accin (lucha/huida) Cuando la amenaza desaparece o se aleja, la hipfisis y la secrecin suprarrenal segregan hormonas para realizar el fenmeno inverso Y el diencfalo ordena el relajamiento neurovegatitivo: fase de resistencia. Si la reaccin de alerta es excepcionalmente sbita e intensa o si la alternativa alerta-resistencia se renueva con mucha frecuencia, el individuo puede presentar problemas irreversibles: estado de agotamiento que podra conducir a lesiones orgnicas o la misma muerte. Holmes y Rahe investigaron los eventos de la vida cotidiana en seres humanos que tradujeron a nivel de escalas diseando The Life Rating Scale (Raiting de escalas de vida). Se deben tomar en cuenta: La interpretacin de los estresares. Rasgos de la personalidad de los individuos (porqu a algunos les resulta amenazante una situacin que a otros les resulta un desafo). Richard Lazarus determin que desde lo cognitivo hay tres procesos frente a una situacin de amenaza: La evaluacin de la peligrosidad de una situacin La evaluacin de los propios recursos El enfrentamiento (Coping: Capacidad de enfrentar o abarcar, resolver una situacin) En los tres puntos: las evaluaciones pueden o no ser adecuadas, tambin que las evaluaciones no sean adecuadas y el doping puede ser adecuado desde el vrtice conductal o psicolgico. Los estresores pueden ser episdicos (Ej., accidente, muerte significativa u oto tipod e perdida); o pueden ser continuos o reiterados (guerras, combates, frustraciones permanentes, torturas, etc.) Tambin es importante el significado que el sujeto le atribuya a los estresores y a su origen: interno (enfermedades, traumas orgnicos severos, por ejemplo quemaduras, factores de riesgo psicolgico, muerte de un progenitor); o externo (desastres naturales, accidentes ecolgicos o no; causas socioeconmico-polticas, catstrofes, guerras violencia criminal, asalto, abuso sexual, etc.). Tambin pueden ser: especficos o generales (son las causas!). Desde estudios experimentales de Overmeier y Seligman apareci el modelo preclnico del Desamparo Aprendido (no-reactividad emocional, reaccin de darse por vencido,), que condujo a las teoras que toman en cuenta a la dopamina, norepinefrina, opioides endgenos y receptores benzodiazepnicos, as

como al consiguiente compromiso del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal, somatomrfico, prolactnico que en algunos pacientes se mostraran hiperactivos. Cuadro Clnico del Estrs postraumtico Los sucesos estresantes caractersticos que pueden causarlo (TEP) son aqullos que ponen en peligro la vida del individuo, o que pueden suponer graves lesiones o perdida de la vida en las personas de su alrededor (DSMIV). En la psiquiatra francesa este trastorno es llamado Neurosis Postraumtica: son aqullos estados neurticos organizados y durables a lo largo del tiempo, determinados u ocasionados por un traumatismo psicolgico (acontecimiento cubito o violento que desborda la capacidad de defensa del individuo). La forma ms conocida es la Neurosis de guerra, que en tiempos de paz es equivalente a la neurosis de pavor o terror. La originalidad clnica de las neurosis traumticas est probada por la presencia del sndrome especfico de repeticin. Es necesario al diagnosticar este cuadro clnico, tener presente la historia personal del paciente: su personalidad: fortaleza yoica, los factores predisponentes, los factores ocupacionales, la predisposicin psico-biolgica, su medio ambiente, educacin y avaluar el riesgo psquico, estos aspectos sumados a la intensidad del estresor pueden brindar pautas clnicas acerca de porqu algunos individuos sufren stress con sntomas o no? Es especfico la reexperimentacin del suceso traumtico; a menudo en forma vvida y detallada, a travs de pensamientos intrusitos al despertar y tambin a travs de frecuentes pesadillas, se presentan sntomas disociativos como el embotamiento afectivo, desapego, ausencia de reactividad emocional, reduccin del conocimiento de su entorno o campo de conciencia disminuido, fenmenos de desrealizacin, trastornos de memoria (olvido, amnesia antergrada), demora en las conductas, asilamiento social, disminucin de la libido, hipervigilancia que se manifiesta por irritabilidad, trastorno del sueo (insomnio; sueo fragmentado), sobresaltos, mala concentracin de la atencin. Pueden aparecer sntomas somticos y sntomas evitativos, con sntomas asociados de tristeza, desesperanza y culpa. (Muchos autores vinculan estas modificaciones clnicas con la depresin mayor y el ataque de pnico). En casos ms graves: estupor disociativo y la persona puede estar con clinofilia, y ausente. La amnesia disosiativa puede ser localizada o selectiva para hechos posteriores o anteriores al suceso traumtico, puede ser generalizada: se olvida todo, o continua: es una forma extraa en que el paciente parece ir olvidando al mismo ritmo en que van sucedindose los acontecimientos. Resumen de las Manifestaciones Clnicas Manifestaciones Motrices: Temblor; tensin muscular Manifestaciones Vegetativas: (debidas a la inervacin simptica y parasimptica): El ojo: respuesta de la pupila registrada por la pupilografa; Las glndulas salivales: sequedad en la boca (sistema simptico); La piel: piloreccin (simptico), palidz o enrojecimiento (simptico y para simptico); secrecin de las glndulas sudorparas y sudores fros. Reflejos Psicogalvnicos: Bajo el efecto del estrs se producen modificaciones de la resistencia de la piel, existe una modificacin del tono de los vasos de la piel. El sistema Gastrointestinal: inhibicin de la actividad de la contraccin gastrointestinal (sistema simptico). El sistema Cardiovascular: A nivel del corazn: aumento de frecuencia cardiaca y de la fuerza contrctil. Vasoconstriccin y aumento de la presin arterial (sistema simptico). Las Suprarrenales liberan adrenalina a nivel de la mdula suprarrenal (accin simptica). Manifestaciones Respiratorias: Aceleracin de la respiracin o apnea. Reacciones Endocrinas: Aumentan la cortisona, la secrecin de glucocorticoides de las suprarrenales, con la subsiguiente disminucin de la funcin hipocmpica, o sea el estrs lleva a una perdida de la neuroplasticidad del SNC. Aumentan tambin la vasopresina, la ocitocina, el ATCH, la hormona del crecimiento (GH), la LH, la FSH la prolactina; la tiroxina, la glucosa y los triglicridos. Disminuyen: la insulina y los esteroides sexuales. En orina: aumentan los niveles de cortisol, por la hiperactividad del simptico. Teora Biolgica: Muchos investigadores indagaron sobre los mecanismos que subyacen a los Trastornos de ansiedad, dentro del cual podemos encuadrar al Trastorno Postraumtico. Tanto los experimentos conductales (lucha-huda) con animales, como las investigaciones clnicas sugieren una relacin causal de adrenalina (epinefrina) y la ansiedad. A travs de los aos se ha hecho patente el importante papel de los sistemas noradrenrgicos cerebrales como mediadores de la ansiedad, sindole lugar de origen la mayora de las neuronas que contienen NA el locus coeruleus. Las estructuras del hipotlamo, amgdala, hipocampo y muchas regiones corticales estn implicadas en la regulacin de los estados emocionales y la actividad cognitiva.

En los casos de estrs crnico se produce la elevacin plasmtica de glucocorticoides y disminucin de las hormonas hipofisarias, como la prolactina y la hormona de crecimiento, estos descensos adems de ocasionar alteraciones en las glndulas perifricas, producen a travs de la prolactina y de la GH, una franca disminucin de las defensas inmunolgicas. Hay activacin del sistema nervioso autnomo simptico y bloqueo del parasimptico y aumentode e la produccin de los linfocitos. TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO
Resumen captulo 5 de Barlow.

DESCRIPCIN CLNICA - El trastorno emocional que sigue a un trauma = trastorno de estrs postraumtico (TEPT). - En el DSM-IV se describe el suceso fijador del TEPT como la exposicin a un acontecimiento traumtico durante el cual se experimenta temor, desamparo u horror. Posteriormente, las vctimas vuelven a experimentar el acontecimiento por medio de recuerdos y pesadillas. - Recuerdo sbito cuando la remembranza se da de sbito y se revive el suceso. - Vctimas evitan cualquier situacin o cosa que recuerde al trauma. - Caractersticas: incapaces de recordar algunos aspectos del suceso, en general se sobreexcitan de manera crnica, se asustan con facilidad y se enojan de pronto. - Dificultad para conciliar el sueo, sueos intrusivos recurrentes del suceso. - Nios ms pequeos: enuresis nocturna (mojar la cama), chuparse los dedos, ansiedad de separacin. - El TEPT se subdivide en: 1) TEPT Agudo puede diagnosticarse entre 1 y 3 meses despus del suceso. 2) TEPT Crnico cuando contina por ms de un trimestre. Se asocia con comportamientos de evitacin ms destacados + coincidencia ms frecuente de un diagnstico adicional como la fobia social. - No puede diagnosticarse hasta despus de un mes del trauma - Nuevo trastorno en el DSM-IV Trastorno de ESTRS AGUDO: pone acento en la accin tan grave que algunas personas sufren de inmediato. Sintomatologa parecida a la del TEPT + diversos sntomas disociativos, como amnesia de todos o parte de los traumas, aturdimiento emocional y emociones de irrealidad (desrealizacin). ESTADSTICAS - Violacin efecto emocional ms significativo. 32% vctimas entran en criterios de TEPT en algn momento de sus vidas. - 15 y 20% vctimas de accidentes automovilsticos graves TEPT. - Algunas personas experimentan los traumas ms aterradores y resurgen psicolgicamente sanos, otros acontecimientos Estresantes + o leves para desencadenarlo. CAUSAS - Etiologa: alguien experimenta un trauma y desarrolla el trastorno. - Asocia factores biolgicos, sociales y psicolgicos. Intensidad de la exposicin. - Llevamos nuestra propia VULNERABILIDAD (Vb) psicolgica con nosotros > Vb + probab TEPT. - Que haya un historial familiar de ansiedad Vb biolgica al TEPT. - Tambin es importante en la determinacin de si el trastorno se desarrolla o no. - Factores psicolgicos protegen en contra del TEPT o aumentan riesgo de desarrollarlo. - Factores sociales un fuerte grupo de apoyo - probabilidad de desarrollar el TEPT. - Excitacin crnica y otros sntomas del TEPT relacionado de manera directa con cambios en funcionamiento y estructural del cerebro: dao al hipocampo en pacientes con TEPT relacionado a la guerra y supervivientes adultos de abuso sexual infantil. TRATAMIENTO - Punto de vista psicolgico hacerle frente al trauma original p/ desarrollar procedimientos de afrontamiento eficaces y, por lo tanto, superar los efectos debilitadores del trastorno. - PA: catarsis = liberacin del trauma emocional para aliviar el sufrimiento emocional. con frecuencia, vctimas reprimen recuerdos del suceso, automtica o inconcientemente. - En ocasiones, con tratamiento, las remembranzas invaden de nuevo a la persona y paciente revive dramticamente el suceso. Es teraputico si se maneja apropiadamente. - Tratamientos frmaco: 5HTA (Prozac, Paxil) ms til para el TEPT porque alivian ansiedad grave y los ataques de pnico que son tan relevantes en este trastorno. SNTOMAS DEL TEPT - juego repetitivo-temas del trauma

pesadillas reexperimentacin angustia ante la exposicin de estmulos similares evitacin a hablar del trauma evitacin de los recuerdos del trauma conducta regresiva desapego afecto restringido perturbacin del sueo arrebatos de ira hipervigilancia respuesta de sobresalto insomnio flashbacks

LA PAREJA PERVERSA
Resumen de Clavreul

Vnculo perverso: No se debe tratar el problema de la pareja perversa como las incidencias de una perversin sobre la vida de una pareja constituida. Se mostrar, por lo contrario, que consuman el acto perverso sujetos cuyas investiduras libidinales, las relaciones con el deseo y la Ley, son muy distintas a las del neurtico. Poseen una estructura perversa, independientemente de la modalidad particular que cobre uno u otro acto perverso. El perverso busca en su compaero una complementariedad en que sus inclinaciones hallen satisfaccin. Discurso de amor: Los perversos suelen ser los que hablan del amor mejor que nadie. Hablan con facilidad y hasta ligereza acerca de la fijeza de una ivestidura libidinal en un ser privilegiado. El perverso sabe sostener el discurso amoroso. Pero saber hablar de amor no significa que sepa amar. El perverso, ya cree obra literaria, ya est en una sesin de anlisis, quiere o pretende hablar de un discurso de amor y nada ms. Alegacin amorosa: cuando un perverso nos habla de amor, lo que nos dice se sita evidentemente en relacin con lo que puede saber de la complacencia de cada uno, para absolver los estados amorosos y para justificar todos los abusos en nombre del culto de Eros. La alegacin amorosa es ese sentimiento que le permite al perverso plantarse ante el analista, invocando para justificar su prctica perversa un sentimiento que implicara un slido desarrollo afectivo. El perverso se ubica en una posicin que se sostiene en valores que se supone que el analista debe respetar. La alegacina amorosa es un sentimiento en cuya virtud estos sujetos logran desconocerse completamente a s mismos en su perversin. La esposa del perverso muestra una complacencia morbosa al pretender no padecer la perversin del otro nada ms que debido al amor que siente por l. La compaera del fetichista constituye un problema ms agudo que el fetichista: la razn del fetichista con su fetiche se sustenta slo porque ese fetiche tiene el poder de fascinarla a ella. Uno de los compaeros puede invocar el amor para sustentar la legitimidad de su perversin, justificarla como algo compatible con los valores ms respetados. Puede permitir al otro vivir su perversin desconocindose a s mismo como perverso. La alegacin amorosa constituye el vnculo ambiguo, el tema comn donde se encuentran los dos compaeros. Contrato secreto: Ese pretendido vnculo amoroso acta como contrato secreto. Sus trminos slo son conocidos por la pareja, pero no implica que el tercero est ausente de l. El secreto frente a terceros constituye el fundamento mismo del contrato. La ruptura eventual de tales contratos, la denuncia del secreto y su comunicacin a terceros implicar un escndalo que constituir la ruptura. De esta forma, la pareja perversa soportar sin dificultad sufrimientos e infidelidades. Slo bastar que se conserve el secreto. El contrato secreto explica cmo es que llegan a perpetuarse por tanto tiempo las prcticas perversas ms extremas. Lo que une a los dos compaeros de la pareja perversa: Vnculo perverso Pasin Alegacin amorosa Contrato secreto Desconocer la intencin del otro Disparidad de la pareja: Los integrantes de la pareja perversa son muy diferentes el uno del otro. La disparidad de la pareja es siempre notable. El alcoholista inmoral forma pareja con una santa, el viejo vicioso y seductor con el inocente pber, el personaje social respetable con el pillo.

Referencia Moral: el amor constituye, mucho ms que una coartada, una referencia moral. La excitacin ertica por la contemplacin del sufrimiento del otro slo se sostiene por una certeza: que el otro es inocente. Lo que importa al sdico no son los gritos de sufrimiento de la vctima, sino las protestas de inocencia y sus imploraciones de perdn. Por lo tanto, la eleccin del otro por parte del perverso no es para nada indiferente. Se busca al otro por las virtudes que porta. El perverso busca que se crucen dos caminos completamente distintos y que la fascinacin acte como punto de encuentro. El sustento ms seguro del erotismo perverso, surge cuando el compaero intenta defenderse en nombre de ciertos valores. As, sustenta ms su entrada en el juego del otro, luego su participacin y finalmente su complicidad. Desconocer la intencin del otro: El erotismo implica el deseo y tambin la angustia. Cada uno de los compaeros pone especial cuidado en desconocer lo suficiente el campo del deseo del otro, para que el juego ertico se desarrolle en ignorancia. As, la angustia y el goce surgen como la consumacin comn de un deseo desconocido. Desconocer la intencin del otro es una de las singularidades de la pareja perversa. Esta mecnica constituye a los dos compaeros en juguetes que consienten. El compaero del perverso quedar impotente para no ser otra cosa que un ser que consiente. El goce provendr de que todo se desarrolla segn la nica ley de una mecnica implacable a la que queda reducida la disparidad de los compaeros. Es por ello que es tan importante que el otro conserve su autonoma, su parte de desconocido. Las parejas perversas se jactan de estar, despus de aos, muy conmovidos de ser atentos con el otro como si se conocieran por primera vez. Hacen todo lo necesario para renovar da tras da la ilusin. De este modo puede conciliarse la extremada delicadeza con la total falta de respeto por el otro que implica la prctica perversa. Negacin de la castracin: cuando el nio descubre la ausencia de pene en la madre, produce cierto temor a la propia castracin. Muestra que lo que es puede no ser. El eje del complejo de castracin es la adquisicin del saber sobre esa ausencia. No slo descubre la existencia de la amenaza de ser castrado, sino que tambin descubre algo sobre el Saber: que el Saber es engaoso. El nio descubre que su posicin subjetiva anterior se basaba sobre un saber errneo (todos los seres estn provistos de pene). El nio debe reconocer en ese momento que no se encuentra en un universo de certezas y que debe aprender a dejar un sitio a un No Saber. El nio debe descubrir tambin que antes era ignorante por lo que concierne a la realidad de la diferencia de sexos, y este descubrimiento est plagado de enseanza sobre la fragilidad de una posicin subjetiva. No se trata slo de tener que conocer una particularidad anatmica contingente, sino tambin tener que integrar el hecho de que slo la carencia puede ser causa del deseo. La reprobacin del perverso se dirige a este punto: no es una carencia la que causa el deseo, sino la presencia (el fetiche). La existencia del falo solo se especifica por no faltar. El descubrimiento de la diferencia de los sexos constituye la ocasin para una reinterpretacin relativa de la causa del deseo. Lo que no hace el perverso es esa reinterpretacin. Niega que la carencia de saber fue lo que lo condujo hacia querer ver si la madre posea o no pene. El nio debera descubrir que sobre su madre (su objeto de amor) ignoraba algo esencial, algo que le interesaba en cuanto que es un ser de deseo. Y a su vez, que su padre s saba; saba mucho ms que l sobre ese objeto de deseo. El papel del padre es de una anterioridad en el saber. El nio debera reconocer la anterioridad del padre: reconocer que su padre conoce su deseo en el momento en que l no lo sabe. Aqu, en torno de este saber sobre el sexo y el deseo, es donde el sujeto descubre su lugar en la cadena significativa: est sealado por un deseo del cual el Otro, el Padre, posee la llave. La reprobacin del perverso se dirige hacia la relacin con el Saber. La reprobacin es la posicin del perverso ante el descubrimiento de la ausencia del pene de la madre. El nio no se reconoce como aquel que no saba y deseaba saber. Esto significa que el nio no se somete a la soberana del padre por su precedencia en el saber. Ello lo conduce a adoptar una posicin: nunca se hallar con las manos vacas en lo que concierne al Saber, y muy particularmente el Saber sobre el amor y el erotismo. Adopta la posicin del Sujeto que se supone que sabe. Ese Saber del perverso, es un saber constituido que rehsa reconocer su insercin subjetiva en un no sabido que le precede. Es un saber rgido e implacable sobre las cosas del erotismo, que siente la seguridad de obtener el goce del otro. Es un saber que no deja sitio al campo de la ilusin (necesario para la construccin del Registro Simblico). El perverso no se identifica con el objeto a, no se encuentra en la posicin subjetiva del Sujeto que desea. ...para l no ha habido ninguna diferencia entre un antes y un despus, que no ha habido ninguna ilusin ni ninguna desilusin, que nada puede permitirle pensar que am lo que no conoca, ni que ha podido desear conocer lo que amaba, es decir conocer y perder en el mismo movimiento lo que le era ms querido. El peligro que bordea al perverso es la psicosis: es en el nivel de la ausencia de arraigo subjetivo del no saber y del deseo de saber, donde surge la dificultad. Se corre el peligro de que un saber absoluto, fuera del tiempo y la ilusin, ocupe todo el lugar. Este saber sera el de la psicosis. Sin embargo, el perverso no permite que esto ocurra; logra adornar ese peligro reconstituyendo en otra parte el campo de la ilusin: el fetiche. El perverso intenta no slo crear ese campo de ilusin sino tambin limitar su alcance. Esta fetichizacin est caracterizada por el hecho de que la actividad, el saber y los intereses del perverso

debern servir rigurosamente para nada. No debern conducir a parte alguna, pues slo quedan valoradas las cosas a las que se ha marcado con el sello de intil. La mirada del Otro: el problema de con qu ojos ve la madre al hijo que lo mira. El ojo ocupar para el perverso aquel lugar que el neurtico reserva para el falo. El perverso se planteas si el ojo est all para mirar, para gozar o inclusive para seducir. Del lado de ese ver deber reconstituir lo ilusorio. La mirada de la madre participa en la creacin del campo de la ilusin. Ella es espectadora del joven perverso en el momento histrico, decisivo del decubrimiento. Ser preciso que contine dejndose seducir por el encanto de los fetiches, por los dones del nio. Sern madres fascinadas por los talentos de su hijo. A su vez, aparentan no mirar lo que ocurre del lado de la sexualidad de sus hijos. Adoptan una curiosa posicin desde donde pueden adivinarlo todo, sin saber verdaderamente. Hay una complicidad y rechazo de una mirada de deseo. Hay una negativa a tener en cuenta la disparidad entre los sexos que est arraigada en una realidad anatmica. El compaero del juego perverso, luego ser ese Otro. El Otro ser compaero en tanto es portador de una mirada, es cmplice del acto perverso. Para la prctica perversa es indispensable la mirada del Otro, porque resulta necesaria para la complicidad sin la cual no existira el campo de la ilusin. La mirada del Otro es necesaria para el acto perverso, debido a su complicidad. Lo que ejercer una influencia decisiva sobre la duracin y la solidez de una pareja perversa, ser la presencia del ojo susceptible de juzgar qu es el juego perverso. Ese ojo del que diariamente habr que renovar el enceguecimiento, la impotencia o la complicidad. El verdadero compaero del perverso ser ese ojo. Por cuanto se ha dejado seducir y fascinar, prueba en todo momento que el registro de la ilusin existe. Desubjetivizacin: Si la mirada de la madre tiene tal importancia para el perverso, ello es tambin porque ha sabido ver una cosa distinta a la ilusin que el hijo le propone. Es la mirada que tiene la referencia del lado del padre, aquella a travs de la cual se vuelve a hallar una relacin con la ley. Aquella que es interesante seducir porque est suficientemente amarrada a una capa familiar y social para que el desafa de desligarla de esa capa...de pervertirla... conserve todo su valor. Esto se prolonga en el inters que despiertan en los perversos los personajes slidamente instalados en el orden social. (Los homosexuales hablan bromeando entre ellos de lograr seducir al polica o al cura.) Lo ms importante para el perverso es que el Otro est suficientemente comprometido en hitos de respetabilidad, para que cada nueva experiencia parezca libertina. Para que el Otro se vea extrado de su sistema y para que acceda al goce del que el perverso siempre es dueo. La desubjetivizacin es la prdida y abandono de la subjetividad. Implica que ella exista en el punto de partida y deba borrrsela. Debe constituir el teln de fondo sobre el cual tendr que afirmarse el dominio del fetiche, el ltigo o la tcnica ertica. La pareja perversa se ver impelida a reconstruir en alguna parte el lugar en que est representada la ley. Transferencia: la exigencia del perverso no es una exigencia de saber susceptible de curar (como la del neurtico). El perverso tiene una imposibilidad para tomar la posicin de quien no sabe ante un sujeto que se supone que sabe. No puede reconocer que tiene que confesar lo que no puede saber por s mismo, con alguien que sabe sobre el objeto de su propio deseo. Falta esta posicin fundadora de la transferencia. La exigencia que le formula el perverso al analista es muy ambigua. Se podra llegar a un acuerdo tcito de no atribuirle sino una importancia secundaria a los sntomas y hacer que el anlisis sea el fin en si mismo. Esto sera fcilmente aceptado por el perverso, pues el papel del analista se reducira al de puro mirn. El analista se ve reducido al papel de espectador, a la impotencia. La relacin analtica depende de que el analista sea capaz de mantener el discurso del paciente (para quien el campo de ilusin sigue siendo registro el privilegiado en que la estructura perversa le permite brillar y el que lo escucha siempre se siente amenazado). El analista no debe sentir el desafo que le lanza el perverso como una amenaza por la ambigedad de la posicin perversa. Desde el principio el perverso niega al analista ese pedestal del Sujeto que se supone que sabe. El analista se ve desafiado por el hecho de querer refugiarse sobre ese pedestal. PATRONES DE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS
Fuente: desconocida

La personalidad es lo que uno es, ms que lo que uno tiene. Comprende ms de lo que uno puede ver inspeccionando el comportamiento. Adems de los problemas especficos que los traen a terapia, muchos pacientes se dan cuenta de que lo que estn tratando de cambiar est enlazado con lo que ellos son. Necesitan que el terapeuta comprenda algo psicolgicamente sistemtico sobre ellos que los ayude a comprender por qu son repetidamente vulnerables a ciertas clases o tipos de sufrimiento o dificultades. Frecuentemente, los problemas psicolgicos estn entrelazados con los asuntos de la personalidad, puede ser el otro lado de los puntos fuertes de alguien, y tiene que ser apreciada en el contexto de la persona y su cultura.

Una fortaleza de la tradicin psicoanaltica es la atencin prestada a la personalidad y su estructura. Cuando los terapeutas psicodinmicos hacen una entrevista, tratan primero de ver la personalidad del sujeto, luego evaluar las fortalezas de la persona, sus debilidades y su funcionamiento completo, y luego recin tratar de interpretar sus sntomas en ese contexto. Definimos personalidad como las formas relativamente estables de pensar, sentir, comportarse y relacionarse con otros. Pensar abarca no solo el sistema de creencias de una persona y sus formas de darle sentido a si mismo y a otros, sino tambin sus valores morales e ideales. Cada uno de nosotros tiene un conjunto de presupuestos individuales con los cuales tratamos de entender nuestra experiencia, un conjunto de valores y formas caractersticas de conseguir o perseguir lo que vemos como valorable, un repertorio personal de emociones familiares y formas tpicas de manejarlas, y algunos patrones caractersticos de comportamiento, especialmente en nuestras relaciones personales. Algunos de estos procesos son conscientes y otros son inconscientes y automticos. La manera en que habitualmente tratamos de acomodarnos a las exigencias de la vida y las formas de reducir la ansiedad, el dolor, y las amenazas a la autoestima, son importantes aspectos de la personalidad. La gente difiere en la forma de adaptarse a las circunstancias, y defenderse de las amenazas, y en sus habilidades de integrar estos esfuerzos especiales sin parecerlo en la conducta de todos los das, as los esfuerzos especiales no aparecen como tales. Dependiendo del contexto cultural y de una cantidad innumerable de otros factores, algunos patrones sern ms adaptativos que otros. Cuando nuestras formas particulares de pensar, sentir, actuar y ser con otros contribuyen a nuestro vivir con vidas satisfacientes, disfrutando relaciones mutuamente satisfactorias, y alcanzando logros socialmente aceptables, no hay problema, Si causan repetidamente sufrimiento a nosotros mismos u otros, o se vuelven preocupantes o notables, pueden constituir un trastorno de personalidad. En el extremo saludable del espectro de personalidad, est la gente que puede comprometerse en relaciones satisfactorias, puede experimentar una amplia gama de sentimientos y pensamientos esperados para su edad, puede funcionar de forma relativamente flexible cuando estn estresados por fuerzas externas y conflictos internos, tienen un claro sentimiento de identidad personal, estn bien adaptados a las circunstancias de su vida, y, ni experimentan distress significativo ni se lo causan en otros. Por flexibilidad entendemos que puedan mirar a un problema desde diferentes ngulos y adopten una de todas las posibles maneras de manejarlo. En el extremo ms patolgico est la gente que responde al distress de forma rgida e inflexible (confiando en una o dos estrategias de manejo de la situacin) y/o que tienen un marcado dficit en el sentimiento de identidad, relaciones con otros, juicio de realidad, adaptacin al stress, funcionamiento moral, o el alcance afectivo, reconocimiento, expresin y regulacin. Diagnstico diferencial de trastorno de personalidad como una clase Cuando la personalidad de alguien es tan rgida o tan deficitariamente marcada que tiene problemas persistentes en su vida, podemos llamarlo un trastorno de personalidad. No hay una lnea divisoria clara y rpida entre un tipo de personalidad y un trastorno de personalidad. El trmino desorden denota una condicin que merece tratamiento. Individuos con un buen funcionamiento y personalidades estables pueden tener rasgos de personalidad de los tipos de personalidad patolgicos desplegados aqu. Una persona puede tener una personalidad obsesiva, sin tener un trastorno obsesivo de la personalidad. Para diagnosticar trastorno de personalidad, un criterio esencial es el testimonio del paciente o sus otros conocidos, de que la psicologa del paciente ha causado distress significativo a si mismo o a otros, que es de duracin prolongada, y que es un parte tan grande de la experiencia consecuente del paciente, que el o ella no puede recordar o imaginar haber sido diferente. Para diferenciar un trastorno de personalidad de la personalidad per se, es importante distinguir entre trastornos de personalidad de sndromes (conjunto de sntomas), los efectos de lesiones cerebrales, y psicosis. El comportamiento ritualizado, por ejemplo, puede indicar un problema obsesivo-compulsivo singular, o expresar una ilusin psictica, o ser resultado de una lesin cerebral. Adems evaluar si no es resultado de un stress crnico. As, no puede diagnosticarse trastorno de personalidad, sin prestar atencin a otras posibilidades que expliquen el comportamiento del paciente, el contexto de su conducta, y la pregunta de si representa un funcionamiento de largo plazo antes que un estado agudo. Niveles de organizacin de la personalidad (severidad de los trastornos de personalidad) Hacia el fin del S. XIX, la clasificacin psiquitrica distingui entre dos tipos generales de problemas: la neurosis, que refiere a un nivel mayor o menor de psicopatologa en la cual la capacidad para juzgar la realidad no est comprometida. Y la psicosis que implica daos en el juicio de realidad.

En las siguientes dcadas, los clnicos fueron percatndose de que mucha gente sufra, no de un sntoma aislado sino de cuestiones que complicaban su vida de una manera ms total. As empezaron a distinguir entre los sntomas neurticos, y el carcter neurtico, o trastorno de personalidad. Algunos notaron que mientras los individuos neurticos se caracterizan por su propio sufrimiento, los individuos con trastornos de personalidad tienden a causar el sufrimiento a otros. A lo largo del S. XX, cuando los terapeutas compararon sus notas sobre los pacientes con trastorno de personalidad, comenzaron describiendo individuos que parecan muy perturbados para ser nombrados neurticos, y todava muy anclados en la realidad para ser considerados psicticos. As de a poco se identific un grupo borderline, el concepto de un trastorno de personalidad en el borde entre la neurosis y la psicosis. A los pacientes en el rea borderline, usualmente no le funcionaban los tratamientos que ayudaban a los individuos neurticos, especialmente porque inesperadamente desarrollaban una intensa, problemtica, y rpidamente cambiante actitud hacia el terapeuta. Los clnicos notaron que aunque no mostraban tendencias psicticas fuera del tratamiento, algunos desarrollaban lo que indudablemente era una transferencia psictica (experimentar al terapeuta como omnipotentemente bueno o malvolamente malo o como si fuese exactamente una persona de su pasado, y no podan ser persuadidos de que esa impresin no era totalmente justificada. Los individuos con trastornos de personalidad existen en un continuum de severidad, desde un nivel de estructura de personalidad relativamente sano, a uno muy perturbado. Este continuum est convencionalmente dividido en extensiones de organizacin de la personalidad, saludable, neurtico, y borderline. La extensin borderline se extiende desde el borde de la organizacin neurtica del carcter hasta el borde de las condiciones psicticas. El termino borderline cuando es usado por los psicoanalistas clnicos, tiene un significado diferente que en el DSM, en donde solo un tipo de organizacin borderline (la manifestacin ms histrinica, dramtica de este nivel de severidad) se categoriza como Trastorno de la personalidad Borderline. Nuestro uso es mas amplio y mas consistente con la experiencia clnica. Una investigacin amplia realizada usando el Rorschach y otros tests psicolgicos identific tres tipos generales de pacientes borderline: 1- Tipo anacltico (labilidad afectiva, intensamente dependientes) 2- Tipo introyectivo (over-ideational, caracterizados por el aislamiento social y el retiro o retirada) 1 y 2 muestran la estabilidad inestable de la organizacin borderline de la personalidad. 3- Esquizofrnicos borderline: no pueden percibir los lmites fundamentales y estn al borde de la de la descompensacin psictica. Hay una asuncin madurativa asociada con la dimensin de severidad. En otras palabras, la dimensin de la severidad asume que los individuos para adquirir madurez psicolgica y lograr modos de vivir satisfactorios, tienen que desarrollar ciertas capacidades vitales. Asumimos que estos logros evolutivos se vieron comprometidos en las personas con trastornos de personalidad. Recomendamos evaluar en qu parte de la dimensin de severidad se encuentra la personalidad de un individuo, juzgando u observando las siguientes capacidades: Verse a s mismo y a otros de una forma compleja, estable, y exacta (identidad). Mantener relaciones intimas, estables y satisfactorias (relaciones objetales). Experimentarse a s mismo y percibir en los otros la amplia gama de afectos esperados para la edad (tolerancia al afecto). Regular impulsos y afectos en formas que fomenten la adaptacin y la satisfaccin, con flexibilidad en el uso de defensas o estrategias de enfrentamiento (regulacin afectiva). Funcionar de acuerdo a una sensibilidad moral madura y consistente (integracin del superyo, concepto del ideal del yo, ideal del yo). Apreciar, si no ajustarse, a las nociones convencionales de lo que es real (juicio de realidad). Responder al stress con recursos y reponerse de eventos penosos sin excesivas dificultades (fortaleza del yo y resiliencia).

En el nivel ms saludable de la organizacin de la personalidad, una persona tiene todas estas capacidades. La habilidad de rerse de uno mismo, por ejemplo, involucra a varias de ellas. En el nivel neurtico la mayora de estas capacidades existen hasta un grado significativo, aunque una o dos reas pueden ser problemticas. Los individuos cuyo nivel de organizacin de la personalidad es neurtico, tienden a ser razonablemente articulados en la forma en que su funcionamiento es limitado por su psicologa, mientras que para las personas en el grado borderline, esos problemas deben inferirse frecuentemente sobre las bases de una cuidadosa entrevista y tests psicolgicos. En el nivel borderline, las primeras 5 habilidades estn limitadas seriamente, y especialmente en personas con personalidad narcisista y psicoptica, la 6 puede verse comprometida. Tienen poco o nada de dao en el rea 7, la habilidad para preciar las nociones convencionales sobre la realidad. Sin

embargo los pacientes ms perturbados, con organizacin borderline, pueden tener problemas transitorios en el juicio de realidad, particularmente cuando reaccionan a eventos relativamente perturbadores, en el contexto de relaciones altamente cargadas, incluyendo la psicoterapia. Una forma menos global, ms discriminativa de diagnosticar el nivel de la salud mental de un individuo, es va el Perfil del Funcionamiento Mental descrito en la siguiente seccin. Notamos que ms all de nuestra tendencia diagnstica de ubicar el centro gravitativo de la psicologa de una persona en un punto del continuum, de severamente border a sano, mucha gente puede tener elementos que pueden considerarse respectivamente, saludables, border o neurticos. Personalidades sanas (Ausencia de un Trastorno de Personalidad) La psicopatologa expresa la interaccin entre estresares y la psicologa individual. Algunas personas que se vuelven sintomticas cuando se estresan tienen un funcionamiento total sano. Pueden tener ciertas estrategias de enfrentamiento ms favorecidas, pero tienen suficiente flexibilidad para acomodarse adecuadamente a realidades desafiantes. Todos tenemos un estilo o tipo de personalidad, o una mezcla estable de tipos de personalidad. Pero que alguien tenga un estilo pesimista no es suficiente para diagnosticar un desorden. Es importante ver el tipo de personalidad de un paciente, ms all de diagnosticar o no un trastorno. Nivel Neurtico - Trastornos de Personalidad Adems de tener las capacidades nombradas anteriormente en un grado ms o menos suficiente, los individuos con trastornos de personalidad en el grado neurtico, son notables por su rigidez. Tienden a responder a ciertos estresores con una gama limitada de defensas y mecanismos de enfrentamiento. Los trastornos ms comunes en este polo del continuum son: trastorno trastorno trastorno trastorno depresivo. depresivo- masoquista. histrico. obsesivo y/ o compulsivo.

El patrn de sufrimiento tiende a ser restringido a un rea especfica, como el gnero y la sexualidad para el histrico, problemas de control para el obsesivo-compulsivo, y prdida, rechazo o autocrtica para el depresivo. Los patrones de defensa no adaptativos pueden tambin limitarse a un area de particular dificultad. Por ejemplo, en contraste con los borderline que usan defensas que tienden a distorsionar la realidad ms globalmente, las defensas problemticas y rgidas del nivel neurtico tienden a implicar un solo rea: por ejemplo problemas con la autoridad, ms que problemas con todo tipo de relaciones. Fuera de las reas de dificultad, pueden tener una buena historia de trabajo, mantener relaciones satisfactorias con otros, tolerar el afecto disfrico sin enfermarse (somatizar) o realizar conductas impulsivas o consideradas enfermas, y estar dispuestos a cooperar en la psicoterapia. Los pacientes en este nivel tienen en general, una perspectiva de su propia dificultad recurrente, y pueden imaginarse cmo les gustara cambiar. Frecuentemente, llegan al tratamiento despus de haber desarrollado una idea pausible sobre las fuentes de su problema, y forman una adecuada alianza terapeutica. Nivel Bordeline - Trastornos de la Personalidad Tienden a tener dificultades relacionales recurrentes, incapacidad para intimar emocionalmente, problemas en el trabajo, perodos de marcada depresin y ansiedad, vulnerabilidad al abuso de sustancias y otras conductas adictivas como el juego, shoplifting, atracones, compulsin sexual, y adicciones a los videojuegos o internet. Estn adems, en gran riesgo de hacerse dao por conductas imprudentes, incluyendo la auto mutilacin, tomar riesgos sexuales, adquirir deudas extraordinarias, etc. En la dimensin introversin-extroversin, una dimensin de la personalidad, los pacientes borderline extrovertidos fueron ms discutidos que los introvertidos. Sin embargo hay borderlines tranquilos, por ejemplo individuos con psicologas esquizoides, inhibidas o depresivas, que no se comportan de la manera dramticamente autodestructiva descrita en el DSM, pero que sufren desesperacin crnica, sienten poco placer en el amor y en el trabajo, tienen serios problemas con su sentido de la identidad, relaciones, regulacin y tolerancia afectiva, resiliencia, y consistencia moral. Trastornos de la personalidad comunes en este extremo del continuo de severidad: -paranoide -psicoptico

-narcisista -sdico -sadomasoquista -hipomaniaco -somatizador -personalidad disociada Los clnicos enfatizan el problema en la regulacin afectiva y del impulso en los individuos con organizacin de personalidad borderline. Comentan la extremidad y crudeza de las emociones de sus pacientes y tambin el uso excesivo de defensas primitivas o inmaduras, eso es, defensas que son ms deformativas que aquellas usadas por la gente del nivel neurtico. Las defensas ms comnmente ubicadas son la escisin y la identificacin proyectiva. La escisin es la tendencia a verse a s mismo y a los otros moralizadamente, en categoras de todo bueno o todo malo, en formas irrealmente positivas (santos, hroes) o irrealmente negativas (como villanos o abusadores odiosos), o las dos cosas osciladamente. La identificacin proyectiva es el fallar en reconocer aspectos problemticos de la personalidad de uno, pero sentirse totalmente seguro de que otra persona tiene esas caractersticas indeseables, y tratar a la persona de acuerdo a eso. En contraste a la actitud benigna que los pacientes con un nivel neurtico de personalidad provocan en terapeutas e entrevistadores, los borderline evocan sentimientos muy fuertes que el terapeuta puede tener problemas para manejar o contener. Frecuentemente, estos son sentimientos negativos como hostilidad, confusin, indefensin, aburrimiento. Sin embargo, fuertes fantasas de rescate y y deseos de curar al paciente con amor son tambin comunes. Pacientes con los desordenes de personalidad severos provocan tendencias fuertes en los terapeutas a actuar y no solo a quedarse sentado, pueden querer matarlos o hacer todo por ayudarlos. Los pacientes en el polo ms perturbado de la gama borderline, especialmente en los perodos de intensa reactividad, pueden llevar al terapeuta a confundirlos y pensarlos como psicticos. Algunos pacientes que nunca tuvieron un diagnostico de psicosis pueden tener rasgos psicticos transitorios como pensamiento concreto y sobregeneralizado, ansiedad penetrante y severamente aniquilante, y la conviccin irreversible de que sus propias atribuciones sobre alguien son correctas, sin importar lo que la otra persona diga o haga. La gente con los desordenes de personalidad ms graves puede atribuir sus propios pensamientos y sentimientos a otros, convencerse de la correccin de sus percepciones ms erradas, y actuar en funcin de esas convicciones. Implicaciones de la dimensin de perturbacin o gravedad para la psicoterapia Los terapeutas con experiencia, tienen importantes diferencias en el nfasis, nivel de actividad, lo explcito de la demarcacin de los lmites, frecuencia de la sesin, y otras caractersticas de la tcnica, dependiendo de su evaluacin sobre la locacin del paciente en la dimensin de gravedad o perturbacin. Hay un continuum desde el tratamiento exploratorio al de apoyo, que se correlaciona aproximadamente con la dimensin del nivel de organizacin. Los pacientes en el polo neurtico-saludable del continuum se pueden ayudar por la terapia psicoanaltica exploratoria convencional y el psicoanlisis. Para los que tienen un trastorno de personalidad, el psicoanlisis y la terapia psicodinmica intensiva son los tratamientos elegidos. Los tratamientos breves pueden ayudar con el problema de presentacin, pero tienen poco efecto en la estructura de personalidad. Los terapeutas pueden esperar comnmente, desarrollar una alianza de trabajo confiable rpidamente y sentir un sentido de compaerismo con la capacidad de auto observacin del paciente. Respuestas regresivas al tratamiento tienden a aparecer dentro de la hora del tratamiento, el paciente puede darse cuenta de sentimientos poderosos y primitivos hacia el terapeuta, pero al final de la sesin, puede usualmente retomar una sensibilidad madura. Transferencias de pacientes menos perturbados existen en el contexto de la capacidad del paciente de ver que ciertas reacciones del terapeuta son transferencias. De este modo, son dirigidas por el clnico sin arriesgar un dao intolerable a la autoestima del paciente. La contratransferencia con gente con un funcionamiento ms alto, tiende a ser suave, y es usualmente experimentada por el terapeuta como ms interesante que disruptiva emocionalmente. Como los pacientes menos perturbados suelen tener ms tolerancia a la ansiedad y la ambigedad, la exploracin con final abierto tiende a facilitar el sentido de descubrimiento, maestra y progreso en esos individuos, apoyando su sentido de actividad (agency, ser agente) y contrarrestando su mortificacin sobre aquello que descubran. La investigacin sobre sus antecedentes histricos y sus sentimientos y conducta actuales, usualmente contribuyen como una motivacin para el cambio.

Pacientes en el grado borderline necesitan que las relaciones teraputicas tengan en cuenta su extrema ansiedad, reactividad intensa, su potencial para la desorganizacin regresiva, ausencia de constancia de si y del objeto, y los profundos miedos que existen junto con sus profundas necesidades de apego. Los pacientes borderline se ven ayudados por los lmites claros y la estructura, y necesitan ver y escuchar al clnico as pueden desarrollar un sentido del terapeuta como una persona real. Aunque pueden provocar en el clnico una inclinacin a responder a su necesidad con una disponibilidad aumentada y adaptaciones especiales a su sufrimiento, los esfuerzos del terapeuta por hacer excepciones al marco teraputico pueden inducir regresiones y niveles dolorosos de desorganizacin en los pacientes. El terapeuta debe mantener el encuadre constante y ayudar al paciente a expresar sentimientos negativos sobre sus limitaciones. Algunos acuerdos especficos sobre actos autodestructivos, pueden ser necesarios. Los pacientes borderline pueden ser muy sensibles a los cambios en el tono afectivo del terapeuta y pueden tener miedo fcilmente de ser criticados, rechazados o abandonados. Sus sntomas ms perturbadores pueden regresar en momentos de separacin del terapeuta, e irnicamente, durante el tratamiento las crisis pueden deberse a que estn comenzando a cambiar para mejor y sentir confianza y esperanza en la relacin teraputica. Las transferencias en los borderline suelen ser intensas y es imposible que el paciente las vea como transferencias (aunque haya ausencia de psicosis, su transferencia involucra distorsiones de proporciones psicticas). Frecuentemente su conducta no verbal, y la reaccin contratransferencial del terapeuta, suelen dar informacin ms til que sus verbalizaciones. La investigacin de los antecedentes histricos de la conducta actual del paciente no facilitan el cambio, de hecho puede ser usado para racionalizar y no para cambiar. Asi, el tratamiento debe focalizarse en el aqu y ahora, especialmente en las formas en que el paciente experimenta al terapeuta. Las terapias tiles para los borderline suelen ser activas, estructuradas, afectivamente expresivas. Como los pacientes con organizacin de la personalidad borderline saben que provocan reacciones muy fuertes en otras personas, los terapeutas que tratan de parecer completamente neutros y arreactivos pueden experimentarse como poco sinceros o peligrosamente no empticos. Hacia el polo psictico del continuum borderline, el tratamiento de apoyo es el mejor. Los clnicos pueden tener que ser explcitamente educativos, explicarle al paciente su entendimiento del problema, y ser muy cuidadoso de no contribuir a ansiedades que son evitables. Deben identificar las fortalezas del paciente y construir sobre eso, antes que alentar una actitud abierta y de destape que puede aterrar a una persona frgil. Deben monitorear el cumplimiento con la medicacin, y encontrar la manera de reforzar el cuidado personal. Su postura teraputica global o en conjunto, tiene que ser lo suficientemente autoritaria como para que el paciente se sienta seguro al cuidado de alguien competente, que no va a ser destruido por la psicopatologa del paciente. Al mismo tiempo, el clnico debe convenir exquisito respeto y una actitud igualitaria profunda, para que la humillacin del paciente sobre sus sntomas sea minimizada. Tipos de trastornos de personalidad Como todos los trastornos de personalidad implican una conducta de auto derrota (si no no serian trastornos) todos tienen aspectos masoquistas por definicin. De forma similar, como todas las estructuras de personalidad se caracterizan por una estrategia para apoyar la autoestima, todas tienen funciones narcissticas. En la siguiente lista, aquellos trastornos de personalidad caracterizados por la dependencia habitual a formas mas costosas y menos efectivas de defensa, tienden a existir en el rango borderline. Aquellos trastornos de personalidad que involucran el uso rgido de defensas mas efectivas existen predominantemente en el rango neurtico. Algunas conexiones entre los desordenes de personalidad y los estancamientos en estilos tempranos fueron sugeridas, aunque aun debe continuarse la investigacin. Creencias particulares inconscientes acompaan los diferentes tipos de personalidad. Estas creencias pueden causar comportamientos que pueden parecer inconsistentes, pero pueden equivaler a formas contrastantes de expresar un tema central. Por ejemplo una mujer obsesiva compulsiva preocupada inconscientemente con el tema del control de la agresin, puede ser compulsivamente puntual o regularmente impuntual, dependiendo de cmo ella trate en ese momento de resolver el problema de sentirse controlada por otros. Un hombre con un trastorno de personalidad histrico, preocupado por cuestiones de genero, sexualidad y su relacin con el poder, puede ser o promiscuo o inhibido o ambos. Un paranoico puede alternar entre sentirse tentado a atacar o estar aterrado por el ataque de otros. Los rasgos (expresin sexual, la pulcritud, provocatividad, en los ejemplos anteriores) frecuentemente coexisten con su aparente opuesto. Las distinciones de personalidad tienen ms que ver con las diferencias en los temas profundos, esquemas o conflictos, que con diferencias en los rasgos, que pueden representar expresiones particulares de preocupaciones inconscientes.

Trastornos esquizoides de la personalidad Los individuos con personalidad esquizoide existen en la gama del alto funcionamiento al altamente perturbado. Son altamente sensibles y reactivos a la estimulacin interpersonal, a la que terminan respondiendo con una retirada (retraimiento) defensiva. Fcilmente se sienten en peligro de ser engolfados, inmeshed, controlados, de ser objeto de intrusin, traumatizados, peligros que asocian a involucrarse con otras personas. En la dimensin anacltico- introyectivo, estn firmemente en el polo de introyeccin y autodefinicin. Pueden parecer notablemente independientes, o pueden actuar en una forma mnimamente socialmente aceptable, mientras ntimamente atienden mas a su mundo interno que al mundo circundante de seres humanos. Algunos esquizoides se retraen fsicamente en un reclutamiento de tipo ermitao, otros se retraen en maneras ms psicolgicas al mundo de la fantasa de sus mentes. Aunque los individuos seriamente esquizoides parecen indiferentes a la aceptacin o el rechazo social, por tener caractersticas particulares que sirven para alejar a los otros, esta indiferencia puede tener mas que ver con establecer un nivel tolerable de de espacio entre ellos y otros, que con la ignorancia de expectativas sociales. Los individuos esquizoides son frecuentemente caracterizados como solitarios y tienden a estar mas cmodos ellos solos que con otras personas. Al mismo tiempo pueden sentir un profundo anhelo de cercana y elaborar fantasas sobre intimidad sentimental y sexual. Pueden estar asombrosamente al tanto de caractersticas de su vida interna, que tienden a ser inconscientes en individuos con otras clases de personalidad, y pueden consecuentemente aparecer perplejos cuando se dan cuenta que otros no estn al tanto de aspectos de ellos mismos que para los esquizoides parecen obvios. Han revelado una necesidad de intimar. No hay evidencia clnica de lo que deca el DSM de que estos individuos no experimentaban emociones fuertes. En realidad, a veces sienten dolor a un nivel que es tan agudo que requiere su distanciamiento emocional para soportarlo. Les va bien en psicoterapias que permite intimar emocionalmente y a la vez respeta su necesidad de suficiente espacio interpersonal. Pueden expresar sus preocupaciones ms ntimamente y cmodamente va metfora y referencias emocionalmente significativas a la literatura, msica y artes. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: altamente sensibles, tmidos, fcilmente sobreestimulados. -Preocupacin central: miedo y necesidad de cercana -Afectos centrales: dolor emocional general cuando son sobreestimulados, afectos tan poderosos que sienten que deben suprimirlos -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: la dependencia y el amor son peligrosos -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: el mundo social es interferente, peligrosamente engolfante. -Formas centrales de defensa: retraerse, tanto fsicamente y a la fantasa y a preocupaciones idiosincrsicas. Trastornos paranoides de la Personalidad Son considerados entre los trastornos de personalidad ms severos que se encuentran en el nivel de organizacin borderline. La psicologa paranoide se caracteriza por unbearable affects, impulsos e ideas que son desconocidas y atribuidas a otro, y despus vistas con miedo y/o atrocidad. Las psicologas paranoides estn en el polo introyectivo y autodefinitorio del continuum que va de la inconexin a la autodefinicin. Los sentimientos proyectados pueden incluir hostilidad, como en la conviccin paranoide tpica de que uno est siendo perseguido por otros hostiles, dependencia, el sentimiento de que otros dependan deliberadamente y humillantemente, la creencia de que otros tienen deseos sexuales hacia uno o la persona con la cual uno est. Otros afectos penosos como la envidia, la vergenza, el disgusto, y el miedo pueden tambin ser proyectados, Como estos individuos tienden a tener historias marcadas por haber sentido vergenza y humillacin, esperan ser humillados por otros y pueden atacar primero para ahorrarse a si mismos la agona de esperar el ataque inevitable del afuera. Sus expectativas de ser maltratados crean la sospecha y la hipervigilancia por la que son conocidos, actitudes que tienden a provocar las respuestas humillantes que

temen. Su personalidad est defensivamente organizada alrededor del tema del poder, sea el poder persecutorio de otros o el poder megalomanaco de si mismos. Suelen tener problemas para concebir que los pensamientos son distintos a las acciones, una creencia posiblemente alentada porque en sus aos de formacin, fueron criticados o humillados por actitudes antes que por comportamientos. Han experimentado un padre como seductor o manipulativo y consecuentemente estn alerta al peligro de ser explotados en una manera seductora por el terapeuta y por otros. Existen en el conflicto ansioso entre sentir pnico cuando estn solos (miedo a que van a ser daados por un ataque inesperado y-o asustados de que sus fantasas destructivas daen o hayan daado a otros) y ansiosos en una relacin (con miedo de que van a ser usados y destruidos por el otro) La experiencia teraputica apunta a la rigidez de la persona patolgicamente paranoide. La contratransferencia del terapeuta puede incluir fuertes sentimientos que espejan esos que la persona paranoide se desaduea y proyecta, como asustarse cuando el paciente expresa solo los aspectos del enojo de su reaccin emocional y no muestra sentido de la propia vulnerabilidad y miedo. Es importante mantener una actitud paciente y respetuosa, la comunicacin de un sentido de fortaleza (porque los pacientes paranoicos se preocupan inconscientemente de que sus sentimentos negativos puedan destruir al terapeuta), una predisposicin a responder con informacin fctica cuando el paciente hace preguntas (que el paciente no se sienta evadido o tomado a la broma), y atender a la conviccin privada del paciente de que la agresin, dependencia y deseo sexual, y la expresin verbal de cualquiera de ellos, son inherentemente peligrosos. Es preferible no ser muy clido y atento, esas actitudes pueden estimular un terror de regresin y consecuentemente elaborar sospechas de por qu realmente el terapeuta est siendo tan bueno. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: posiblemente irritable y agresivo -Preocupacin central: atacar o ser atacado por otros humilladores -Afectos centrales: miedo, vergenza, furia, desprecio -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: el odio, la agresin y la dependencia son peligrosos. -Creencia caracterstica patognica sobre los otros:el mundo est lleno de posibles atacantes y gente que te usa. -Formas centrales de defensa: proyeccin, identificacin proyectiva, negacin, formacin reactiva. Trastorno de la personalidad psicoptico (Antisocial) En esta clasificacin se prefiere el trmino psicoptico antes que el mas moderno gente con esta personalidad no tiene conflictos con las normas sociales, y mucha criterio del DSM para antisocial no es caracterolgicamente psicoptica. Algunos individuos con trastorno psicoptico de la personalidad pueden planificar aprobacin social y hasta admiracin. Aunque muchos psicpatas se meten en problemas con autoridades, algunos son las responsabilidades por el dao que le hacen a otros. antisocial. Mucha gente que cumple el su vida dentro de la muy buenos en evitar

Los individuos con personalidad psicoptica se encuentran en el rango borderline de la personalidad. Su orientacin caracterstica es expresar poder para su propio inters. Estn mucho ms preocupados por definirse a s mismos que por las relaciones. Obtienen placer en engaar a los otros someterlos a su manipulacin. Se diferencian una versin agresiva y otra pasiva parasitaria de este trastorno que usan diferentes medios de llevar a cabo sus fines de explotacin. Estos dos subtipos pueden referirse como ms introyectivo y ms anacltico, respectivamente, en el contexto de un tipo no-anacltico de psicologa. Los procesos introyectivos que operan en un psicpata agresivo pueden constituir una identificacin con un cuidador agresivo. La gente psicpata siente ansiedad tan poco frecuentemente como los no psicpatas. Tienen un umbral psicolgico a la estimulacin ms alto que lo normal, y as buscan el estmulo adictivamente. Los individuos patolgicamente psicpatas son notables por su falta de un centro moral de gravedad que, en la gente de otro tipo de personalidad, domestica la lucha por el poder y la dirige hacia fines socialmente ms valorados. Estos individuos pueden ser encantadores y hasta carismticos, y pueden leer los estados emocionales de los otros con gran acierto. Pueden ser hiperagudos con su entorno. Su vida emocional, tiende a ser empobrecida, y su afecto expresado es frecuentemente poco sincero y manipulativo. Su conexin emocional con otros es mnima, tpicamente pierden el inters en la gente que

ya no ven como til para ellos. Les falta la capacidad de describir sus propias reacciones emocionales con profundidad o matiz y frecuentemente somatizan. Su indiferencia para las necesidades y sentimientos de los otros, incluyendo su caracterstica falta de remordimiento cuando daan a alguien, probablemente refleja un grave desorden de cario temprano. Negligencia, abuso, adiccin, y/o la catica independencia de los cuidadores, o un mal enganche entre el temperamento del chico y el de los adultos responsables, pueden haber hecho el apego o cario seguro imposible. Los tratamientos en que el terapeuta persistentemente trata de llegar simpticamente, se daa con los pacientes psicpatas, que creen que el amor y la amabilidad son ilusorios, y que consecuentemente devalan a aquellos que manifiestan estas cualidades. Es posible tener una influencia teraputica si el terapeuta tiene una presencia poderosa, se comporta con una integridad escrupulosa, y acepta que lo que motiva al paciente tiene ms que ver con qu comportamientos lo hacen ms poderoso que con otro criterio de evaluacin. El pronstico para la influencia teraputica es mejor si la persona a llegado a la mitad de la vida o ms tarde y ha consecuentemente experimentado una declinacin en su poder fsico y encontr limites en sus logros omnipotentes. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: posible agresividad, umbral alto para la estimulacin emocional. -Preocupacin central: manipular, ser manipulado -Afectos centrales: furia, envidia -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: yo puedo hacer cualquier cosa -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: todos son egostas, manipuladores, deshonrado. -Formas centrales de defensa: alcanzar el control omnipotente -Subtipos: Pasivo-parasitario: Ms dependiente, menos agresivo, es un manipulador relativamente menos violento. Agresivo: Es un ofendedor ms explosivo, activamente predatorio Trastornos narcisistas de la personalidad Estos trastornos existen a lo largo de un continuo de gravedad, desde el borde con trastornos neurticos de la personalidad, a los niveles ms perturbados. Hacia el polo neurtico del espectro, los individuos narcisistas pueden ser socialmente apropiados, personalmente exitosos, encantadores y de alguna manera deficientes en la capacidad para intimar, razonablemente bien adaptados a sus circunstancias familiares, trabajo e intereses. Hacia el polo ms patolgico, sean o no personalmente exitosos, sufren de una difusin de la identidad, falta de un consistente sentido de moralidad dirigida desde adentro, y pueden comportarse en modos altamente destructivos. La experiencia subjetiva caracterstica de estos pacientes es un sentido de vaco interno y sin significado que requiere confirmaciones externas recurrentes de su importancia y valor. Las clsicas descripciones de la personalidad como si probablemente pertenecen al rea general de narcisismo patolgico. Cuando el individuo narcisista tiene xito en obtener las confirmaciones del ambiente en forma de status, admiracin, riqueza, o xito, siente un regocijo interno, se comporta de una manera grandiosa, y trata a otros con desprecio. Cuando el ambiente no provee esa evidencia, se sienten deprimidos, avergonzados, envidioso de aquellos que tienen aquello que a ellos les falta. Su falta de placer en el trabajo o en el amor puede ser doloroso para los testigos. El DSM describe la versin ms arrogante de este trastorno. Los pacientes menos abiertamente arrogantes pueden demandar que el terapeuta les ensee a ser normales o populares, o quejarse de que quieren lo que la gente ms afortunada tiene. Estos subtipos de corresponden mas o menos con versiones ms introyectivas y mas anaclticas de narcisismo. Estos individuos tienen frecuentemente preocupaciones hipocondracas y tienden a somatizar. Haber experimentado el apego temprano a otros como sin provecho y lleno de cosas escondidas. La gente que devino marcadamente narcisista, debe haber respondido invistindose a si mismos con investiduras emocionales significativas en los otros y se preocupan en cambio por su integridad corporal. Gastan energa considerable en evaluar su status comparado con los otros. Tienden a defender su herida autoestima a partir de una combinacin de idealizar y desvalorizar a los otros. Cuando idealizan a alguien, se sienten ms especiales o importantes en virtud de su relacin con el o ella. Cuando lo desvalorizan se sienten superiores. Los terapeutas tienden a sentirse irrazonablemente idealizados, irrazonablemente desvalorizados o simplemente descuidados.

Los efectos en el terapeuta pueden incluir aburrimiento, irritacin, impaciencia, y el sentimiento de que uno es invisible. La literatura clnica del trastorno narcisista de la personalidad incluye diversas especulaciones sobre la etiologa, y consecuentemente, diversas recomendaciones para el tratamiento que van desde un nfasis en el tono emptico y la exploracin de las inevitables fallas empticas del terapeuta, hacia un foco en la exposicin sistemtica de defensas contra la vergenza, la envidia, y la dependencia normal. Los pacientes narcisistas son mas fciles de ayudar si han alcanzado la mitad de la vida, o ms adelante, cuando su investidura narcisista en la belleza, fama, riqueza y poder fue decepcionada y cuando tal vez ya se hayan chocado con lmites realistas a su grandiosidad. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: no hay datos -Preocupacin central: agrandamiento y achicamiento de su autoestima -Afectos centrales: vergenza, envidia, desprecio -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: necesito ser perfecto para sentirme bien -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: otros disfrutan de la riqueza, la belleza, el poder, la fama, cuanto ms tenga de eso, mejor me voy a sentir. -Formas centrales de defensa: idealizacin, desvalorizacin -Subtipos: Arrogante/ Titulado: Se comporta con un pblico sentido de Titulacin (habilitacin, tener nombre), desvaloriza a la mayora de los otros, ataca a los observadores como intiles y manipulativos o como carismticos y dominantes. Deprimido/Agotado: se comporta de manera zalamera, insinuante, busca a personas para idealizar, es fcilmente herido, y siente envidia crnica de los otros que ve en posiciones superiores. Trastornos de la Personalidad Sdicos y Sado- Masoquistas El trastorno de personalidad sdico es borderline y est organizado alrededor del tema de la dominacin. Internamente la persona sdica puede experimentar muerte y esterilidad afectiva, que son aliviadas inflingiendo dolor y humillacin, en la fantasa o en la realidad. Aunque la psicopata y el sadismo se correlacionan altamente, no son idnticos. No todos los psicpatas son sdicos y viceversa. La motivacin de estos pacientes es controlar, subyugar, y forzar dolor y humillacin en otros. En la bsqueda del total control sobre los otros, el sdico siempre elige un objetivo que sea subordinado, ms dbil, comparativamente sin poder. Solo una fraccin de los que abusan de otros son caracterolgicamente sdicos. Mientras mucha gente ataque o explota cuando se sienten provocados o atacados, los sdicos tienden a infligir su tortura con gran calma (probablemente una defensa por sentirse abrumado de la ira). Lo que caracteriza a los trastornos de personalidad sdicos es la separacin emocional, o su entusiasmo sin culpa, con el que el individuo ejecuto su dominio y control. Esta separacin emocional, que puede incluir una preparacin paso a paso del escenario sdico, tiene el efecto y expresa el intento de deshumanizar el objeto del sadismo. Aunque la mayora de los individuos con trastornos de personalidad sdicos, son sdicos en su forma de expresin sexual, muchos de los que tienen fantasas o realizan actos sexuales con temas sdicos no son sdicos en los temas no sexuales. Estas personas no pueden considerarse como con trastorno de personalidad. Los profesionales expresan sentimientos de perturbacin visceral, poca facilidad, intimidacin, miedo, y otras reacciones de las situaciones de tipo presa/depredador. Como el individuo sdico es mendaz y pueden disfrutar de atormentar al entrevistador mintiendo o manteniendo descripciones verbales e sus preocupaciones sdicas, estas transferencias contrarias u opuestas, pueden ser un indicio del sadismo latente. Debe realizarse un diagnostico y un tratamiento que tenga en cuenta la posible peligrosidad del paciente. No hay reportes de terapias exitosas para los sdicos caracterolgicos. La mayora estn fuera del alcance de la terapia. El desorden de desapego y separacin que se manifiesta por el trato de otros seres humanos como objetos, ser tratados como objetos y sin respeto, esto puede percutir la capacidad para la alianza teraputica. Adems el placer por los actos sdicos, sobre todo el placer orgistico en el sadismo sexual, pueden ser tan fuertes que el esfuerzo por reducir el patrn sdico esta destinado a fracasar. Sin embargo, el diagnostico de sadismo es til para bajar las oportunidades de dao, ayudar a las personas afectadas por los sdicos, y ubicar los recursos realisticamente.

-Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: desconocido -Preocupacin central: sufrir indignidad- infligir ese sufrimiento -Afectos centrales: odio, desprecio, placer (jbilo sdico) -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: estoy titulado, nombrado para herir y humillar a otros -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: los otros existen com objetos para mi dominacin -Formas centrales de defensa: desapego, control omnipotente, inversin, hacer el papel de. -Subtipos: Manifestacin intermedia: Trastorno Sadomasoquista de la Personalidad Algunos alternan entre actitudes y conductas sdicas y masoquistas. Los pacientes con esta patologa son ms emocionalmente vivos y capaces de apego que aquellos con trastornos primarios como la psicopata, el narcisismo y la estructura sdica. Sin embargo, sus relaciones son intensas y explosivas. A veces se dejan ser dominados al extremo, y a veces atacan viciosamente a la persona a quien previamente capitularon. Tienden a verse a si mismos como vctimas de la agresin de los otros cuya nica eleccin es dedicar su voluntad enteramente o pelear en contra de forma agresiva. En la terapia estos pacientes tienden a alternar entre atacar al terapeuta, y sentirse insultado y humillado por ellos. Como la personalidad sadomasoquista esta en el polo bordernile, las consideraciones de la psicoterapia son las mismas que para los pacientes borderline. Trastornos masoquistas de la personalidad (auto-derrotadores) Los individuos con este trastorno se encuentran a si mismos sufriendo repetidamente. A los otros les parece que se viven sometiendo a si mismos a cosas dolorosas. Para estos individuos, algunas experiencias valoradas, como la autoestima o la cercana con otros, esta intrnsecamente asociadas con un sufrimiento necesario. El termino auto derrotadotes elimina el sentido sexual asociado a masoquismo. Los entrevistadores los clasifican como depresivos, hasta que aparecen sus patrones masoquistas. Otra indicacin del masoquismo caracterolgico, es que las medidas psicolgicas y farmacolgicas que alivian la depresin, tienden a ser poco efectivas con los pacientes masoquistas. Como la depresin y el masoquismo comparten ciertas dinmicas centrales como la sensibilidad al rechazo y la perdida, sentimientos de inferioridad, culpa inconsciente, inhibicin del enojo conciente hacia los otros, mucha gente puede ser catalogada como sufriendo las dos cosas. Esos pacientes son pertinentemente diagnosticados con una personalidad masoquista-depresiva, una configuracin encontrada en el nivel neurtico de severidad. Estas personas usan formas culposas de procesar el dolor y la tristeza, tienen necesidades de dependencia excesivas pero desconocidas, y se hacen a si mismos demandas irrazonablemente crticas. Cuanto ms inflingido con dolor, que triste parece un paciente depresivo, ms rasgos masoquistas tiene. Los pacientes masoquistas entran tpicamente a la terapia buscando simpata por sus problemas y parecen ms empeados en demostrar la magnitud de las injusticias que sufrieron que en solucionar sus problemas. Esta actitud caracteriza a los masoquistas morales, cuyo sufrimiento expresa culpa inconsciente y que sutilmente conlleva una sensacin de superioridad moral en la pena o en su aparente sumisin altruista a los otros. Estos individuos estn en el polo introyectivo. Algunas personas que actan de forma masoquista cuando llegan al xito o la victoria entran en este grupo. Cooper agreg que la funcin narcisista del masoquismo caracterolgico es tan inseparable de las conductas de auto-derrota que caracterizan el desorden masoquista de la personalidad, que el concepto de un carcter masoquistanarcisista es necesario. Otra versin de esta estructura de personalidad masoquista, una que tiene que estar ms en nivel borderline de la organizacin de la personalidad, es un patrn ms masoquista- relacional ubicado ms cerca del polo anacltico. Hay una creencia inconsciente de que el apego y cario requiere sufrimiento: los otros estn all para ellos, solo si no les est yendo bien. Es el ejemplo de los pacientes que se automutilan, se atracan con sustancias, o se relacionan sexualmente con extraos. Los clnicos inicialmente pueden sentir una gran simpata por ellos, que a veces evoca sus propias tendencias masoquistas. (por ejemplo ver a los pacientes en horas inconvenientes, bajar los honorarios drsticamente), pero pronto se encuentran a si mismos sintindose irritados y hasta sdicos. Una aceptacin clida del terapeuta a escuchar los problemas del paciente (til con pacientes depresivos),

puede reforzar la conviccin de que es su sufrimiento que trae la conexin, y trae ms auto-ataque que propio cuidado. Los pacientes deben, eventualmente, ser confrontados con tacto sobre sus propias contribuciones a sus dificultades recurrentes, y los clnicos que los enfrenten deben prepararse para los resultados de enojo y ansiedad. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: no se conocen -Preocupacin central: sufrir/perder una relacin o la autoestima -Afectos centrales: tristeza, enojo, culpa -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: a travs del sufrimiento manifiesto, puedo demostrar mi superioridad moral y/o mantener mis seres queridos. -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: la gente solo presta atencin cuando uno est en problemas -Formas centrales de defensa: introyeccin, identificacin introyectiva, la vuelta hacia la propia persona, moralizar. -Subtipos: 1) Masoquista moral: La autoestima depende del sufrimiento, la culpa inconsciente no permite experiencias de satisfaccin y xito. 2) Masoquista relacional: Cree inconscientemente que las relaciones dependen de que uno sufra o se victimice. La existencia por fuera de la relacin que uno tiene, por ms abusiva que pueda ser, es inimaginable. Trastorno Depresivo de Personalidad Las investigaciones han establecido la existencia de dos versiones diferentes de depresin sintomtica: la introyectiva (llamada melancola previamente), caracterizada por sentimientos de culpa, auto-crticas y perfeccionismo. La anacltica caracterizada por vergenza, alta reactividad hacia la prdida y el rechazo, y sentimientos ambiguos de inadecuacin y vaco. Cuando la dinmica de la depresin introyectiva penetra la personalidad, el diagnstico apropiado es el trastorno depresivo de personalidad. Cuando hay ms dinmicas de la depresin anacltica, el clnico debera considerar tambin el diagnstico o de el trastorno dependiente o el trastorno narcicista, basado en el nivel de la capacidad de relacionarse de la persona. De acorde a los estudios empricos de Shedler y Westen, la personalidad depresiva (tanto anacltica como introyectiva) es el tipo de estructura de personalidad ms comn y que se encuentra en la clnica con ms frecuencia. Los individuos con una personalidad depresiva patolgica sufren disforia afectiva crnica, incluyendo la disposicin de sentirse culpables o avergonzados. En el DSM III, III R y IV, este tipo de trastorno de personalidad fue omitido en una decisin de colocar todos los fenmenos disfricos bajo Trastornos del Estado de Animo. Pero muchas personas que han sido caracterizadas como depresivas nunca han tenido un episodio significativo de depresin clnica, y por ende no pueden ser diagnosticadas con un trastorno del estado de nimo. Adems, la experiencia clnica sugiere que muchos de los individuos en donde sus sntomas depresivos son aliviados con antidepresivos continan teniendo rasgos caractersticos de la depresin que slo pueden ser influenciados positivamente por la psicoterapia. De cualquier manera, creemos que el diagnstico del trastorno depresivo de personalidad tiene que ser preservado. Individuos que tienen este trastorno deberan ser diferenciados de los que tienen una enfermedad de depresin mayor (aunque es posible tener los dos). Ms recientemente, uno es ms impresionado por los sntomas vegetativos (retardo psicomotor, cambios en el apetito, problemas para conciliar el sueo, deseo sexual disminudo) y la intensidad de disforia afectiva. Mientras que los antidepresivos o los medicamentos estabilizadores del estado de nimo, pueden aliviar mucho el sufrimiento de la depresin, stas tienden a tener un pequeo efecto en la disforia ms crnica que caracteriza a los individuos depresivos, y que son particularmente ineficaces en aliviar la actitud punitiva hacia s mismo de los que tienen la versin introyectiva del trastorno. Individuos que presentan la versin introyectiva de la depresin, ven en su interior para buscar explicaciones de sus experiencias ms dolorosas. Cuando son maltratados, rechazados o abandonados, ellos tienden a creer que de alguna manera es su culpa. Esta creencia puede ser un residuo de una tendencia familiar de nios con situaciones familiares difciles de negar que las personas que cuidaron de ellos son negligentes, abusivos, o frgiles (ideas que son muy atemorizantes), pero en vez de atribuir su sufrimiento a su propia maldad algo que pueden tratar de cambiar. As de esta manera, personas inclinadas introyectivamente trabajan duro para ser buenos pero rara vez son exitosos a su propia satisfaccin. Estn ms preocupados con temas de valoramiento personal que con temas sobre relaciones.

Individuos que presentan la versin anacltica de la depresin, son notables por su distrs y desorganizacin en las experiencias de prdida y separacin. Sus psicologas estn organizadas alrededor de temas como relaciones, afeccin, confianza, intimidad, afecto y temas similares. Se sienten vacos, incompletos, solos, indefensos y dbiles, en vez de moralmente perfeccionistas y excesivamente auto crticos. Normalmente se quejan de desesperacin existencial, la sensacin de que la vida no tiene sentido y es insignificante. Individuos con el trastorno de personalidad depresiva tienden a dar la impresin a los terapeutas que son personas agradables, inclusive admirables. Normalmente es gente buena. Es vital que cuando tratamos pacientes depresivos del tipo introyectivo, sacar sus sentimientos negativos, especialmente los de hostilidad y critica, porque ellos tpicamente idealizan al terapeuta, tratan de ser buenos pacientes, e interpretan la aceptacin no crtica del terapeuta como evidencia que el terapeuta todava no ha notado lo mal que estn todava. Tambin es muy importante que ellos vean como insisten en creer que su maldad es la causa de cualquier tipo de dificultad o prdida que ellos han tenido que enfrentar. Blatt, encontr que tratamientos breves para pacientes introyectivamente depresivos, ya sea farmacolgico o psicolgico, es relativamente intil, no se ve ningn efecto, mientras que pacientes anaclticamente depresivos pueden responder positivamente a intervenciones de corto plazo. Para los trastornos de personalidad depresiva en oposicin a los sntomas depresivos, las intervenciones a largo plazo, y muy intensivas es el tratamiento de eleccin para tanto pacientes anaclticos o introyectivos. La informacin de Blatt sugiere que la interpretacin y el insight son fundamentales en el progreso teraputico con pacientes introyectivos, mientras que la experiencia de una relacin de confianza parecera ser ms central en el mejoramiento de los anaclticos. Patrones constitucionales- maduracionales: Posible predisposicin gentica a la depresin. Tensin/preocupacin central: bondad/maldad o soledad/ relacionarse de uno mismo. Afectos centrales: Tristeza, culpa y vergenza. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Hay algo esencialmente malo o incompleto de m. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Las personas que realmente me lleguen a conocer me van a rechazar. Maneras centrales de defenderse: Introyeccin, idealizacin de los otros, desvalorizacin de s mismo. Sub- tipos: Introyectivo: Preocupado por definirse a si mismo, valoracin de s mismo e ideas de auto-crtica. Anacltico: Preocupado con la forma de relacionarse, confianza, preservacin de los atamientos. Manifestacin Contraria: Trastorno Hipomaniaco de la Personalidad Un trastorno mucho menos comn es encontrado en individuos con dinmicas depresivas poderosas que son ocultadas por la denegacin (defensa manaca), produciendo un estado de nimo relativamente estable, sin ningn tipo de culpa y una irracional valoracin positiva de s mismo. Estos individuos pueden tener una increble energa, inteligencia y encanto, pero sus relaciones con los otros son superficiales por su miedo inconsciente de pegarse emocionalmente a otra persona (los lazos muy fuertes saca a flote la amenaza de una prdida traumtica). Histricamente han sido vistos como caractersticamente hipomanacos. El uso de este trmino no nos tiene que llevar a confundir el trastorno hipomaniaco de la personalidad (definido por una defensa caracterstica que puede ser maleable a la psicoterapia) con el trastorno del estado de nimo hipomaniaco (una condicin biolgica que puede ser tratada apropiadamente farmacolgicamente). El trastorno de personalidad puede ser distinguido de un episodio manaco o hipomaniaco por la relativa sutileza, duracin y consistencia de el sentido de energa, movimiento. Los terapeutas tienden a encontrar a los pacientes hipomanacos en un principio muy cautivadores, pero pronto se pueden empezar a sentir confusos, extra estimulados, molestosamente entretenido y distanciado. Individuos con hipomana son muy resistentes a la psicoterapia, de hecho, son muy difciles de mantenerse en tratamiento por su tendencia de dejar relaciones en donde se sienten tentados a mantener un compromiso. Se convierten inconscientemente aterrorizados por ser abandonados y llegan a dominar ese miedo abandonando al otro. A diferencia de las personas con una personalidad organizadamente depresiva, individuos con trastorno hipomaniaco de la personalidad estn encontrados predominantemente en el rango del borderline y por ende estn sujetos a bruscas e irrefrenables reacciones con son muy difciles de contener. Muchos terapeutas, despus de diagnosticar un trastorno hipomaniaco de la personalidad, llaman a la atencin del paciente, el patrn constante de su vida del cambio sbito que normalmente domina la historia del individuo hipomaniaco. Ellos despus tratan de reemplazar un cambio similar en la terapia negociando un acuerdo que consiste en que la persona va a continuar viniendo a una cantidad de sesiones despus de cualquier decisin sbita hecha por el paciente de parar el tratamiento.

Patrones constitucionales- maduracionales: Energa posiblemente alta Tensin/preocupacin central: pena abrumadora Afectos centrales: Euforia, furia; tristeza y dolor inconsciente. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Si yo paro de correr y me acerco mucho a alguien, me van a abandonar traumticamente, entonces me voy yo primero. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros pueden estar encantados al no ver las cualidades que hacen que la gente inevitablemente me rechace. Maneras centrales de defenderse: denegacin (defensa manaca), idealizacin de uno mismo, desvalorizacin de los otros. Trastornos Somticos de la Personalidad Con el incremento de nuestro conocimiento del cerebro, el sistema hormonal, el sistema nervioso y otros procesos fisiolgicos-mentales, los cientficos se han dado cuenta de la artificialidad de la tradicional distincin Cartesiana entre mente y cuerpo. Algunos escritores usan el trmino psyche soma cuando hablan de la psicologa de una persona. Es difcil escribir sobre pacientes que somatizan, aquellos en donde sus ms doloras experiencias tienden a ser expresadas en estados del cuerpo. Ya que el sistema inmune humano puede ser comprometido por la depresin o la ansiedad, episodios de muchas enfermedades somticas pueden desencadenadas por elementos psicolgicos. Problemas psicosomticos (enfermedades fsicas en donde los factores emocionales juegan un papel importante) afectan a muchas personas de tiempo en tiempo. Muchos individuos tienden a sufrir una enfermedad tras otra que no es completamente explicada por una condicin mdica conocida. Quejas imprecisas, dolores cambiantes, problemas gastrointestinales, dificultades sexuales o hechizos inexplicales son los tpicos. DSM- IV-TR, ofrece un nmero de criterios sin suficientes investigaciones que lo soporten (4 sntomas de dolor, 2 sntomas gastrointestinales, un sntoma sexual y un sntoma pseudoneurolgico), caracteriza a este cuadro clnico como trastorno somtico. Sugiere sin embargo que esta condicin es menos un trastorno del Eje I que un trastorno de personalidad, una vida entera de sufrimiento fsico que implica la defensa de la somatizacin. En otras palabras, mientras una persona reacciona al estrs con la represin, proyeccin o la intelectualizacin, otras se enferman. Investigaciones de los aspectos psicolgicos de una persona; crnico y desconcertantes quejas del cuerpo es complicado por la semejanza de algunos individuos diagnosticados como defensores somatizantes tienen una no diagnosticada enfermedad fsica que explica sus preocupaciones somticas. La experiencia clnica sugiere la existencia de un trastorno de personalidad caracterizado por la habitual tendencia de expresar disforia por la somatizacin. Esta psicologa es tpicamente encontrada en el rango del borderline, las preocupaciones del cuerpo puede desencadenar una ilusin somtica. Pacientes que somatizan pueden presentar una combinacin confusa de preocupaciones hipocondracas, enfermedades fsicas diagnosticables relacionadas con el estrs, y sntomas del cuerpo que expresan ideas y afectos muy dolorosos para poder poner en palabras. Usualmente el somatizador consulta un psicoterapeuta de mala gana y en desesperacin. Frecuentemente el paciente es mandado a terapia por un doctor o por sus relativos y en consecuencia llega resentido y en un estado defensivo. Aunque hay un solapamiento de las dos clases de sufrimiento, el trastorno somtico de la personalidad debera ser diferenciado del sndrome de hipocondra, una condicin ms severa caracterizada por una excesiva preocupacin con el cuerpo, miedo exagerado de enfermedades fsicas, un bajo umbral de molestia fsica, rituales relacionados con preocupaciones del cuerpo, y una sustitucin total de una relacin con el cuerpo por relaciones significantes y profundas con otros individuos. En la psicoterapia intensiva, los pacientes hipocondracos pueden volverse paranoicos cuando el terapeuta trata de explorar reacciones de transferencia. Pacientes hipocondracos no necesariamente tienen alexitimia descrita en el prrafo siguiente. Pacientes somticos son notables por su alexitimia, que es la imposibilidad de expresar emociones verbalmente. Aunque la conexin entre la somatizacin y la dificultad de poner los sentimientos en palabras no ha sido bien investigada, clnicos han reportado esta observacin frecuentemente. Se presume que los padres de los pacientes somticos no les inculcaron la capacidad de representar sentimientos. Su alextimia hace que el habla en la terapia sea muy difcil pero es vital para su mejoramiento. El sufrimiento de estos pacientes es real y debilitante, y en la adultez hay muy pocas cosas que son ventajosas en su psicologa. A veces su inversin en mantener un status legalmente invlido limita contra su capacidad de mejorar sintomticamente. Su sentido de s mismo tiende a ser frgil, sin nombre e ineficaz.

Los somticos crnicos normalmente reportan que se sienten con frecuencia que no son escuchados, sin duda parcialmente ya que los que los escuchan no les prestan atencin ya que sus esfuerzos para ayudar son frustrados, pero posiblemente tambin porque en las experiencias tempranas con sus progenitores que fallaron en responder a sus comunicaciones. Con los profesionales, ellos pueden actuar tanto incapaces y oposicionales. El odio no expresado que las entrevistas normalmente hacen sentir a los pacientes somticos puede resultar de su experiencia repetida de ser tratados como un quejn molestoso y dado el mensaje Todo est en tu cabeza. Encima, su modelo de trabajo interno de las relaciones puede requerir que ellos estn enfermos como una condicin de ser cuidados por una persona importante para ellos. La contratransferencia comn en estos pacientes incluye un sentido de inutilidad, impaciencia e irritacin. Un sentido de aburrimiento y una muerte interna son sentimientos comunes en el terapeuta. El tratamiento con individuos con esta estructura de personalidad es difcil y requiere paciencia con la in articulacin y la negatividad. Es necesario un reconocimiento emptico de que su sufrimiento es real, es crtico, de lo contrario el paciente puede sentirse acusado de mantenerse as por alguna razn irracional. Cualquier movimiento hacia una expresin emocional es estresante para ellos, frecuentemente se enferman y cancelan las citas justo cuando el terapeuta empieza a ver un progreso. Es central para su mejoramiento el discreto aliento para sentir, nombrar y aceptar sus estados emocionales. Patrones constitucionales- maduracionales: Fragilidad posible del cuerpo, enfermedades tempranas, reportes clnicos de abuso temprano tanto fsico como sexual. Tensin/preocupacin central: Integridad, fragmentacin del fsico de uno. Afectos centrales: Distrs global, rabia inferida, alextimia previene el reconocimiento de emocin. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Yo soy frgil, vulnerable y en peligro de morir. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros son poderosos, saludables e indiferentes. Maneras centrales de defenderse: Somatizacin, regresin. Trastorno Dependiente de Personalidad Los individuos con este trastorno estn encontrados en cualquier lado en el rango desde lo neurtico hasta niveles de organizacin del borderline. Su psicologa por definicin anacltica en oposicin a introyectiva. Las categoras de personalidades inadecuadas e infantiles en taxonomas tempranas connotan aproximadamente la misma estructura. Individuos con esta caracterologa dependiente se definen a s mismos mayoritariamente en relacin a los otros y buscan seguridad y satisfaccin predominantemente en contexto interpersonales. (Yo soy la esposa de Tom, y estoy bien cuando las cosas estn bien con l). Sntomas psicolgicos pueden aparecer cuando algo sale mal en una relacin primordial. En el nivel neurtico, las personas dependientes pueden buscar tratamiento en la mediana edad o despus, despus de algn sufrimiento o divorcio. En algunas culturas, una estructura de personalidad dependiente es adaptativa, pero en las culturas occidentales donde el pensamiento independiente y el logro individual son recompensados, una orientacin dependiente puede resultar problemtica. Inclusive mucho ms que otras cualidades que puedan caracterizar un trastorno de personalidad, la dependencia tiene que ser evaluada son sensibilidad a los contextos culturales y sub culturales. Bornstein ha hecho la nica examinacin emprica comprensiva de la dependencia patolgica. Sus encuentros sugieren que puede surgir de todos o alguno de los siguientes: sobreproteccin y/o padres autoritarios, socializacin por roles y gnero y actitudes culturales de logro vs. relaciones. Un popular prejuicio asume que las mujeres son ms propensas a tener una dependencia patolgica que los hombres. Bornstein dice que simplemente las mujeres simplemente estn ms dispuestas a reconocer su dependencia. Individuos con este trastorno se sienten intiles cuando se los deja solos y tienden a considerar a los otros como poderosos y efectivos. Organizar sus vidas con una mirada para mantener relaciones compasivas y de apoyo en donde son sumisos, ellos se pueden sentir satisfechos cuando han desarrollado satisfactoriamente una relacin tal y se pueden sentir ansiosos cuando no lo consiguen. Las preocupaciones emocionales incluyen ansiedad de ejecucin y miedo a las crticas y al abandono. En terapia, que pueden entrar fcilmente, son acatadores de culpa. Tienden a idealizar al terapeuta, pedirles consejos, busca aseguraciones de que es un buen paciente. En su intento de volverse especial, pueden tratar de leer al terapeuta y encontrar sus supuestas necesidades. Algunos insisten, inclusive despus de haber sido informados sobre los lmites profesionales, en hacer favores y traer regalos. La contratransferencia del terapeuta es tpicamente al principio benigna, despus hay un marcado aumento de un sentido de carga. Pacientes dependientes pueden idear pruebas inconscientes para ver si el terapeuta soporta sus dbiles esfuerzos hacia la autonoma o procede en la invitacin del paciente de servir como experto y consejero. Es muy importante que el terapeuta resista a la seduccin de caer en el rol de autoridad omnisciente, anima al paciente para llegar a su funcionamiento autnomo y que pueda

contener las ansiedades que surgen en el proceso. Aunque los terapeutas de pacientes con trastorno dependiente de personalidad siempre reportan sentirse tentados de secretamente evadir el afecto negativo, si aceptan la ira y otros sentimientos ms agresivos del paciente, ellos pueden facilitar el sentido de organismo del paciente y la aceptacin de su orgullo con xito. Patrones constitucionales- maduracionales: Posible apacibilidad, socio filia. Tensin/preocupacin central: Mantener/perder en una relacin. Afectos centrales: Hay placer cuando se sienten seguramente atados, tristeza y miedo cuando estn solos. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Soy inadecuado, necesitado e impotente. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros son poderosos y yo necesito de su cuidado. Maneras centrales de defenderse: Regresin, reversin y evitacin. Sub-tipos: Versiones Pasivo Agresivo del Trastorno Dependiente de Personalidad No existe suficiente informacin ni evidencia para documentar que los patrones pasivo-agresivos deberan ser clasificados como un trastorno de personalidad. Por una tendencia a castigar a los otros indirectamente es una caracterstica de varios trastornos de personalidad en el nivel del borderline (los ms notables; paranoide, masoquista y especialmente dependiente), es muy discutible que pasividadagresividad es mejor interpretado como un rasgo que como un tipo organizacional de personalidad. Nosotros reconocemos, sin embargo, un patrn clnico familiar de dependencia hostil que puede ser conceptualizada como una variante del trastorno dependiente de personalidad. A diferencia de la presentacin caracterstica de dependencia en trastornos dependientes de personalidad, los individuos dependientes con notable hostilidad se resienten estar atados a otro y sin embargo no se pueden separar psicolgicamente. La agresin que normalmente impulse esfuerzos autnomos, pueden ser expresados indirectamente, en un esfuerzo de descargar el afecto negativo y estar a la par sin amenazar el lazo. Individuos pasivo-agresivo se definen a si mismos en referencia a los otros, con una valencia negativa (Yo soy el marido de esa perra). Como los pacientes paranoides, ellos atacan para reemplazar el esperable ataque de los otros, pero lo hacen indirectamente. Los pacientes masoquistas, ellos esperan el maltrato pero pelean de vuelta aunque insidiosamente. Tienen preocupaciones narcicistas pero estn ms comprometidos interpersonalmente que las personas con caracterologa narcicista. Ya que se colocan a si mismos en oposicin a las agendas de los otros, es difcil para ellos creer en o inclusive seguir sus propias metas. Una tarea principal de la terapia es el de aumentar su sentido de identidad y capacidad de aceptarse a si mismos como dependiente y no solo como demandados y reactores. Es teraputicamente retador conectar con una persona que siempre reacciona con agresin o responde agresivamente al esfuerzo de otros por crear un lazo. El terapeuta necesita un sentido del humor para contrarrestar los sentimientos de irritacin e impaciencia el paciente tiende a evocarle. Los sentimientos emergen rpidamente en el tratamiento, y las luchas de poder, es un riesgo evadirlas. Algunas veces son sensacionalmente ingenuos sobre la hostilidad que emanan, pacientes pasivo-agresivos necesitan ayuda nombrando sus sentimientos negativos y diferenciar verbal de expresiones conductuales de enojo. Para evitar alimentar en su oposicionalismo, los terapeutas no deberan parecer sobre interesados en su progreso. En cambio, los clnicos necesitan tomar sus provocaciones e inconsistencias con calma, tratando de mantener la terapia centrada en el precio que el paciente paga por los actos pasivoagresivos. Patrones constitucionales- maduracionales: No se conocen, posiblemente irritables, agresivos. Tensin/preocupacin central: Tolerar el maltrato/ consiguiendo venganza. Afectos centrales: Enojo, resentimiento, obtienen placer en ambientes hostiles. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: La nica ruta a la dignidad es saboteando los logros de los otros. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Las otras personas todas me quieren para cumplir sus reglas. Maneras centrales de defenderse: Proyeccin (de negatividad hacia los otros), externalizacin, racionalizacin y denegacin. Manifestacin Contrapuesta: Trastorno Contradependiente de la Personalidad Bornstein describe un continuum desde la dependencia maladaptativa (sumisin) a travs de la interdependencia saludable (conexiones) hasta la independencia inflexible (indiferencia). Algunos individuos en el extremo de independencia inflexible del spectrum tienen poderosos deseos de dependencia que mantienen fuera de su conciencia por la va de la negacin y la formacin reactiva. Por ende tienen cantidades importantes de un trastorno dependiente de personalidad enmascarado por una pseudo-independencia.

En sus relaciones, se definen a s mismos en el que los otros dependen, y se enorgullecen de si mismos al poder cuidar de los otros. Individuos contradependientes pueden mirar de lado a las expresiones de necesidad y pueden considerar una evidencia de vulnerabilidad emocional en ellos y en otros con desdn. Normalmente tienen un rea secreta de dependencia, en alguna sustancia, un mentor, una ideologa, algunas tienen la tendencia de caer en la enfermedad o el dao que les da una razn legtima para poder ser cuidados por otros. Individuos patolgicamente contradependientes, rara vez buscan psicoterapia pero pueden ser llevados a ella por alguna pareja que se sienten privadas de intimidad emocional genuina. En el tratamiento, necesitan ayuda para aceptar sus deseos de dependencia como una parte natural del ser humano, antes de que puedan desarrollar un balance saludable entre lo que sera estar conectado o separado. Los terapeutas que toleran sus protestaciones defensivas sobre su independencia el tiempo suficiente para crear una alianza teraputica informan que cuando las defensas contradependientes se rinden, sigue un perodo de duelo por necesidades tempranas e insatisfechas de dependencia, seguido de una autonoma ms genuina. Patrones constitucionales- maduracionales: Desconocidos, posiblemente ms agresivos que personas dependientes en general. Tensin/preocupacin central: Demostrar una falta de dependencia, dependencia vergonzosa. Afectos centrales: Desprecio, negacin de las emociones dbiles (miedo, tristeza, envidia, aoranza) Creencia patolgica caracterstica de si mismo: No necesito a nadie. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros dependen de m y necesitan que yo est fuerte. Maneras centrales de defenderse: Negacin, reversin, representacin. Trastorno Fbico (Evitativo) de Personalidad Como en el trastorno pasivo agresivo de la personalidad, estamos inciertos si el trastorno evitativo de la personalidad, o lo que la literatura psicoanaltica usualmente a clasificado el trastorno fbico de la personalidad, es un sndrome coordinado con los trastornos de personalidad descritos aqu. La investigacin de Shedler y Westen sugieren que mientras los clnicos reconocen algunos pacientes como dominados por miedos especficos que lo manejan con la evitacin, algunos pueden considerar lo que tienen como una variante de la organizacin de personalidad depresiva o dependiente, con ms miedo en el cuadro clnico. Muchas de las personas que entran en terapia por un patrn fbico eventualmente revelan que tienen mltiples fobias y una mirada fbica en general. La dinmica central en las psicologas evitativas es poder lidiar con la ansiedad juntndola con situaciones a las que teme, que despus son constantemente evitadas. Caractersticamente las personas fbicas quieren creer que mientras se mantengan alejados de ciertos peligros, estn a salvo en general. Tienden a sentirse pequeos, incapaces y se sienten amenazados cuando se encuentran solos, ellos se ocupan de estos sentimientos tratando de obtener proteccin de aquellos que los caracterizan con ms poder. Sin embargo, su psicologa suele ser organizada alrededor de temas anaclticos. Precisamente cuando evitan ciertos fenmenos externos, ellos pueden presentar miedo por su propio afecto y evitan saber sobre sus estados emocionales internos. En terapia, pacientes fbicos comunican en una forma sumisa y ansiosa el pedido de alivio. Normalmente llegan con adicciones a los ansiolticos prescriptas por doctores que han respondido a sus presiones sutiles de ser mgicamente curados. Su evitacin caracterstica puede ser respaldada por beneficios secundarios, como es las visitas regulares a su casa por sus amigos que tratan de aliviar su ansiedad sobre el salir afuera. En terapia, tienen dificultades en tomar la responsabilidad de su parte del trabajo y pueden tratar de extraer consejos y buscar consuelo de su terapeuta, en donde su respuesta puede oscilar entre frustracin oculta y una tentacin de tratarlos con condescendencia y malcriarlos. Como los individuos con alexitimia, los pacientes fbicos necesitan ser alentados para experimentar, nombrar y expresar sus emociones. Ellos pueden ser tanto verbales como conductualmente evitativos, cambiando de tema cada vez que algo que los disturbe entra en su conciencia. Cuando hacen dramticas proclamaciones de peligro, ellos deberan ser presionados por detalles (Y despus que pasar?) y preguntados por fantasas especficas. Una vez que hay una alianza teraputica segura, deberan ser impulsados a enfrentar las situaciones que temen. Con algunos pacientes es posible hacer esto informalmente, mientras que con otros debera ser considerada una exposicin sistemtica. De los pacientes fbicos se puede esperar que tengan reacciones depresivas a medida que renuncian a sus deseos mgicos por la gratificacin de su dependencia y despus se encuentran a si mismos siendo menos miedosos y evitativos. Patrones constitucionales- maduracionales: Posible ansiedad o disposicin tmida. Tensin/preocupacin central: Seguridad/peligro relativo a objetos especficos.

Afectos centrales: Miedo Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Yo voy a estar seguro si evito ciertos peligros especficos. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Personas ms poderosas pueden mgicamente mantenerme seguro. Maneras centrales de defenderse: Simbolizacin, desplazamiento, proyeccin, racionalizacin y evitacin. Sub-tipos: Manifestacin Contrapuesta: Trastorno Contrafbico de la Personalidad Como en el caso de las psicologas hipomanacas y contradependientes, algunos individuos con personalidades contrafbicas son psicolgicamente organizados cuando se trata de sus defensas contra sus miedos. Personas que buscan situaciones peligrosas, que viven y les gusta el riesgo, y con una reputacin de una calma desconcertante ante la cara del peligro son personas consideradas dentro de este grupo. Tambin si su tendencia de ponerse a si mismos en peligro es tan irresistible que no pueden resistir oportunidades arriesgadas para demostrar que no tienen miedo. Como en los individuos que tienen directamente una estructura de personalidad fbica, uno puede discernir el pensamiento mgico atrs de la actividad de los individuos contrafbicos, ms notablemente la conviccin interna de que estn a salvo sin importar el peligro al que se estn enfrentando Aunque las personas patolgicamente contrafbicas son poco probables de buscar psicoterapia para su trastorno, pueden acercarse por problemas sintomticos como la depresin o el trastorno obsesivo compulsivo. Tratarlos por problemas psicolgicos es muy difcil porque su necesidad de negar ansiedades ordinarias y su tendencia de presentarse a si mismos con una bravuconera que hace cualquier charla sobres sus sentimientos muy complicada. Las reacciones de contratransferencia pueden incluir ansiedad por la toma de riesgos, como tambin irritacin con sus fantasas de omnipotencia. Patrones constitucionales- maduracionales: Desconocido Tensin/preocupacin central: Seguridad/Peligro Afectos centrales: Desprecio, negacin del miedo. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Yo puedo enfrentar cualquier cosa sin miedo. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros se asustan con facilidad y admiran mi valenta. Maneras centrales de defenderse: Negacin, formacin reactiva, proyeccin. Trastorno Ansioso de la Personalidad Muchos de los individuos diagnosticados con el Trastorno de Ansiedad Generalizada son mejor entendidos como tener un trastorno de personalidad en donde la ansiedad es la psicologa que organiza la experiencia. Aunque el trastorno ansioso de personalidad no est incluido en muchas nosologas, nosotros consideramos esta omisin como infortunada. La ansiedad caracterolgica es encontrada entre el rango del neurtico y el borderline. Ms cerca del extremo del borderline con psicosis, los individuos con psicologas llevadas por la ansiedad se empiezan a saturar de temor que las defensas como la proyeccin y la negacin se vuelvan centrales para su funcionamiento. En tales instancias, el diagnstico ms apropiado sera el de trastorno paranoide de personalidad. En muchos casos, pacientes la estructura de la personalidad ansiosa parecen al principio ser o histricos (de ah el viejo diagnstico de histeria de ansiedad) o obsesivos, dependiendo en como traten de lidiar con su sentido dominante de miedo. En diferencia de los individuos con trastornos de personalidad ya sea histrica o obsesivo-compulsivo, sin embargo, son crnicamente concientes de su ansiedad porque sus esfuerzos en la defensa fallan en mantener preocupacin fuera de la conciencia. A diferencia de los pacientes fbicos, cuyas ansiedades se atan a objetos especficos o situaciones, individuos caractersticamente ansiosos experimentan una libre flotacin, un sentido global de ansiedad, a veces con ninguna idea sobre lo que los asusta. La ansiedad seal (angustia seal?) que es (claves afectivas que sealan que una situacin particular ha sido peligrosa), ansiedad moral (temor de violar sus valores centrales), ansiedad de separacin (miedo a la prdida de un objeto al cual est ligado), y ansiedad de aniquilacin (terror de fragmentacin y perdida del sentido de self, Kohut, ansiedad de desintegracin, todas estas pueden ser perceptibles en pacientes con el trastorno de la personalidad ansiosa, en contraste con las personas en donde alguna de estas ansiedades predomina. En general, mientras ms severo el nivel de organizacin de la persona ansiosa, es ms probable que domine la ansiedad de aniquilacin en el cuadro clnico. La fuente ms prxima de ansiedad caracterolgica se encuentra en una desregulacin afectiva y un fracaso en haber desarrollado estrategias o defensas que atenen el normal desarrollo de los miedos. Los individuos con este trastorno normalmente informan haber tenido un cuidador que, por la propia ansiedad de el cuidador, no pudo confortarlo adecuadamente o comunicar adecuadamente un sentido de seguridad o respaldar un sentido de organismo.

La contratansferencia con pacientes ansiosos crnicos, pueden incluir una ansiedad receptiva, incluyendo un nivel de ansiedad de aniquilacin lo suficientemente severa para hacer sentirse al terapeuta abrumado, de ah impulsados a hacer algo que prometa un alivio para el paciente. Aunque muchos terapeutas tratan de aliviar la ansiedad del paciente sufriente lo ms rpido posible, los ansiolticos para personas con este trastorno de personalidad tiene que ser prescripta con cuidado a causa del riesgo a la adiccin. El terapeuta debera demostrar una actitud de confianza en las capacidades del paciente para tolerar y reducir la ansiedad. Es tambin importante tratar de preservar el encuadre tratando de formular la experiencia afectiva del paciente y darles palabras a los sentimientos previos que ha experimentado y que no ha logrado entender. Se puede hacer un entrenamiento de relajacin, educacin en disciplinas de meditacin, y tcnicas cognitivo-conductuales para promover la reduccin de la ansiedad son tiles ajuntadas a un proceso de entendimiento, nombramiento y de llegar a dominar previos estados emocionales que no han sido formulados. Patrones constitucionales- maduracionales: Temperamento ansioso o tmido. Tensin/preocupacin central: Seguridad/peligro. Afectos centrales: Miedo Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Yo estoy en constante peligro de fuerzas desconocidas. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros son una fuente o de proteccin o peligro. Maneras centrales de defenderse: Falla en las defensas en contra de la ansiedad; ansiedades imperfectamente formadas pueden enmascarar ansiedades especficas mucho peores que se mantienen alejadas de la conciencia. Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad Las obsesiones y compulsiones son sntomas muy comunes, pero en las culturas occidentales, muchos clnicos creen que el sndrome obsesivo-compulsivo del trastorno de la personalidad en un nivel neurtico se ha hecho cada vez ms sutil o raro. Las defensas obsesivas de aislamiento de afecto e intelectualizacin son comunes, especialmente en individuos ms cerebrales y perfeccionistas. Pero como el cuidado infantil se ha convertido menos autoritario, pocas personas van a luchar con los temas de control personal y rectitud moral que son centrales en el carcter obsesivo-compulsivo. Ya que los rasgos de los obsesivo-compulsivos pueden acompaar otros tipos de personalidad (especialmente narcicistas y psicologas depresivas introyectivas), el diagnstico del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad requiere un conocimiento de la experiencia interna, no solamente del comportamiento, del paciente. Es central para la psicologa del obsesivo-compulsivo experimentar un desgano por sentir emociones asociadas con el estar fuera de control. Esta actitud puede originarse en luchas didicas tempranas. Freud (1913) relaciona las tendencias de insistencia, acaparamiento del adulto obsesivo-compulsivo con las batallas sobre el entrenamiento para ir al bao, pero un padre controlador puede tambin haber instaurado batallas sobre la comida, la sexualidad y obediencia en general. Los individuos obsesivocompulsivos, descritos por Reich como mquinas vivas, parecera que se han identificado con cuidadores que esperaban que ellos se comporten de manera ms madura de lo que era posible en esa edad. Ellos consideran expresiones de subjetividad y afecto como inmaduro, ellos sobrevaloran la racionalidad y sufren de humillacin cuando sienten que han actuado infantilmente. Solamente cuando una accin es lgica o moralmente justificada (enojo moral) la encuentran aceptable. Aunque en general estn ms preocupados con temas de s mismo que por temas de relacin, hay una versin anacltica de la dinmica del obsesivo-compulsivo, ejemplificado por el compulsivo en complacer a las personas que vive con un terror de ofender a alguien con algn comportamiento inapropiado. La experiencia psicoanaltica e investigaciones sugieren que las personas obsesivos-compulsivas temen que sus impulsos, especialmente sus impulsos agresivos, pueden estar fuera de control. Muchos pensamientos obsesivos y acciones compulsivas envuelven esfuerzos para deshacer o contrarrestar impulsos de destruccin, avaricia y desorden. Ya que la culpa sobre los deseos inaceptables es severa, la conciencia de la persona patolgicamente obsesiva-compulsiva es mayormente rgida y punitiva. La autocrtica es muy severa; tales individuos se mantienen igual de bien que otros que mantienen un standard cerca de la perfeccin. Siguen las reglas literalmente, se pierden en los detalles y tienen problemas en tomar decisiones porque quieren tomar la perfecta. Son escrupulosos a una falta pero por todo lo que suprimen, tienen problemas para relajarse, para hacer chistes y poder llegar a ser completamente ntimos. Aunque las cualidades obsesivas y compulsivas tienden a ir juntas porque expresan fantasas inconcientes similares, algunas personas tienen una personalidad obsesiva con poca compulsividad, mientras otros tienen una personalidad compulsiva con poca obsesionalidad. Las personas obsesivas estn crnicamente en su cabeza: pensando, razonando, juzgando y dudando. Las personas compulsivas estn crnicamente haciendo y deshaciendo: limpiando, coleccionando, perfeccionando.

En terapia, los individuos ya sea con personalidades obsesivo y/o compulsivo tratan de ser cooperadores pero se resisten al esfuerzo del terapeuta de explorar su mundo afectivo. Se pueden volver sutilmente negativos, expresando oposicin inconciente: llegando tarde, olvidando de pagar, y teniendo respuestas a los comentarios del terapeuta como Si, pero. Para el clnico, puede sentir la relacin como una lucha de poder. Mientras el paciente insiste en argumentos tendenciosos en vez de expresin emocional y compromiso, el terapeuta se puede volver impaciente y exasperado. Tanto las intervenciones cognitivo-conductual como la farmacolgica pueden ayudar patolgicamente a pacientes obsesivo-compulsivos con sus problemas especficos, pero para mejorar su autoestima y enriquecer su vida emocional se requiere de un considerable tiempo con alguna persona que est dispuesta a ayudarlos a explorar y expresar esos aspectos de su personalidad en donde gastan energa tratando de dominar. Dada la naturaleza introyectiva de la psicologa del obsesivo-compulsivo, psicoterapias que intentan facilitar el entendimiento de los problemas del paciente son las ms eficientes. Patrones constitucionales- maduracionales: Posible irritabilidad, ordenabilidad. Tensin/preocupacin central: Sumisin a/rebelin contra la autoridad controladora. Afectos centrales: Enojo, culpa, vergenza y miedo. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Mi agresin es peligrosa y tiene que ser controlada. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros tratan de ejercer control, que yo tengo que resistir. Maneras centrales de defenderse: Aislamiento del afecto, formacin reactiva, intelectualizacin, moralizacin, deshacer. Sub-tipos: Obsesivo: Examinador, cerebral; la autoestima depende en la accin de pensar, en xitos intelectuales. Compulsivo: Ocupado, meticuloso, perfeccionista, la autoestima depende en hacer, en xitos prcticos. Trastorno Histrico (Histrinico) de la Personalidad Pacientes con el trastorno histrico de la personalidad estn preocupados con temas del gnero, sexualidad y poder. Pueden ser extravagantes y buscadores de atencin, como en la descripcin del DSM, o pueden impresionar al entrevistador como curiosamente ingenuos, convencionales e inhibidos. Inconcientemente, ellos tienden a considerarse como personas dbiles, defectuoso, desvalorados en la base de su gnero, y ven a los individuos de su gnero opuesto como poderosos, excitantes, y envidiables. Antes de que el DSM III aplicara el trmino histrinico a pacientes con preocupaciones inconcientes sobre su gnero, muchos psicoanalistas usaban el trmino histrico para individuos neurticamente organizados con estas caractersticas, y el trmino histrinico o histeroide para los que se encontraban en el extremo del borderline. El diagnstico del Trastorno Borderline de la Personalidad es esencialmente una descripcin de una persona histrinica en el nivel ms severo del borderline. La experiencia clnica sugiere que individuos heterosexuales que crecen decepcionados por el padre del mismo gnero y sobre estimulado por el padre del gnero opuesto pueden convertirse en personas organizadas histricamente. De esta manera, mujeres histricas tienden a describir a sus madres como depresivas o sobrecargadas y a sus padres como la grandeza. El padre del gnero opuesto puede haber sido seductor o sexualmente inapropiado, en algunos casos hasta el punto del acoso sexual. En nios que han resultado homosexuales o lesbianas con dinmicas histricas, el padre del mismo gnero es generalmente reportado como poderoso, problemtico o atemorizador. La persona histrica o histrinica acepta su gnero biolgico, pero siente que tiene importantes desventajas. Individuos histricos o histrinicos, pueden buscar el poder mediante la va de la seduccin (pseudos hipersexualidad) hacia las personas del gnero sobrevalorado. La intimidad sexual sin embargo, es una fuente de significante conflicto por la vergenza inconciente sobre el cuerpo de uno y los miedos de ser daado por el otro ms poderoso. Algunas personas con psicologas histricas son sexualmente evitativas o indiferentes, mientras otros alardean su sexualidad en una forma exhibicionista, en un esfuerzo de contrarrestar vergenza y miedo inconciente. En trminos generales de estilo de personalidad, algunas personas con dinmicas histricas se asemejan al auto dramatizacin de la representacin del DSM, mientras otros son inhibidos y reservados. Factores culturales pueden fomentar un tipo o el otro, por ejemplo, personas histricas en las sociedades occidentales son mas propensas a dramatizar, mientras los que estn en culturas donde tratan de controlar la sexualidad de las personas de su gnero son aptos de ser inhibidos. Como los individuos esquizoides, los pacientes histricos temen la sobre estimulacin, pero de adentro ms que de afuera, y por ende ven sus propios sentimientos y deseos con ansiedad. El temor de ser aplastado por el afecto puede ser expresado en un tipo de habla dramatizada, como si la emocin estuviera siendo inconcientemente ridiculizada siendo exagerada. El estilo cognitivo puede ser

impresionista, ya que la persona histrica prefiere no ver muy cerca a los detalles por miedo de ver demasiado y sentirse abrumado. Sntomas fsicos que son mdicamente inexplicables que expresan conflictos disociados (conversin) pueden estar presentes. El comportamiento, especialmente el comportamiento sexual, puede ser impulsivo o manejado an considerado por la persona histrica como curiosamente no relacionado estados internos identificables. Como los individuos narcicistas, pacientes histricos pueden competir por atencin que los reasegure de su valor, pero sus cualidades exhibicionistas y excesivamente competitivas estn limitadas al dominio de la sexualidad y el gnero. Fuera de esa rea son capaces del cario y lazos estables. Las respuestas iniciales del terapeuta hacia los pacientes histricos en un nivel neurtico tienden a ser positivas. Despus, los clnicos pueden sentir que actitudes relacionadas con su propio gnero estn siendo evocadas. Los terapeutas en donde su gnero ha sido devaluado por el paciente pueden sentirse ligeramente menospreciados, mientras que los que su gnero es sobrevalorada pueden sentirse narcicisticamente inflados. En el nivel del borderline, los pacientes histrinicos evocan exasperacin y aprehensin en el terapeuta, mientras su ansiedad intensa inconciente los impulsa a actuar y no a hablar. Con un terapeuta con el gnero que ellos ven como poderoso, pueden llegar a ser seductores. Por la organizada psicologa de los pacientes histricos y los histrinicos que es centralmente anacltica, tiende a ser el aspecto relacional de la psicoterapia que ms ayuda. Al mismo tiempo, ya que los individuos histricos necesitan balancear su orientacin anacltica con un incremento de la definicin de uno mismo, ellos pueden responder bien a los aspectos interpretativos del tratamiento. Las terapias psicoanalticas tradicionales que anima la exploracin gradual, pausada de los pensamientos del paciente y sus sentimientos pueden ser de gran ayuda para individuos organizados histricamente en el extremo neurtico, mientras que el tratamiento de aquellos cerca del extremo del borderline requiere ms manejo deliberado de el tema de los lmites, confrontacin sobre representaciones destructivas, y psicoeducacin explcita. Patrones constitucionales- maduracionales: Posible sensibilidad, sociophilia. Tensin/preocupacin central: Poder y sexualidad en su propio gnero/otro gnero. Afectos centrales: Miedo, vergenza, culpa (sobre la competicin). Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Mi gnero me hace dbil, castrado y vulnerable. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Personas de mi propio gnero tienen poco valor; gente del gnero opuesto son poderosos, emocionantes, potencialmente explotadores y perjudiciales. Maneras centrales de defenderse: Represin, regresin, conversin, sexualizacin, conductas actuadotas. Sub-tipos: Inhibido: Es ms comn en culturas y subculturas altamente estructuradas y moralistas, esta manifestacin de la personalidad histrica es caracterizada por una reserva emocional, ingenuidad sexual, inexperiencia e inhibicin. Sntomas de conversin y somatizacin. Demostrativo o Extravagante: Es ms comn en culturas y subculturas ms liberales y caticas, esta manifestacin est caracterizada por una tendencia hacia crisis repetidas y dramatizaciones, seduccin e impulsos sexuales. Problemas en llegar a tener una respuesta completa sexual son comunes. Trastorno disociativo de la personalidad (Trastorno disociativo de la identidad/Trastorno de la personalidad mltiple) Lo que llamamos trastorno disociativo de la personalidad, es aproximadamente alo que en el DSM IV es el Trastorno disociativo de la identidad. Aunque el DSM IV ubica esta patologa con otros sndromes disociativos (bajo la categora general de trastorno de ansiedad) antes que en esta seccin de trastornos de personalidad, el trastorno disociativo de la identidad es un sndrome disociativco que domina la personalidad de un individuo. Cuando las defensas disociativas son la respuesta primaria y habitual al stress y los afectos negativos, la disociacin se vuelve caracterolgica de la misma manera que cualquier defensa puede verse arraigada en la personalidad. Cuando alguien es traumatizado repetidamente (tan abusado que el abuso constituye una tortura) durante la primera infancia y tiene la capacidad constitucional de entrar en trance, o crece en una familia en que la disociacin es adaptativa, con pocas oportunidades de procesar experiencias traumticas en palabras y en sentimientos, existen las bases para un trastorno disociativo de la personalidad. Actualmente los profesionales tienen opiniones divididas, en cuanto a si los individuos con trastorno disociativo de la personalidad constituyen una poblacin significativa del rea de salud mental, o si son creados por los terapeutas muy crdulos que inconscientemente fomentan reacciones disociativas en personas sugestionables. Nuestra lectura de la evidencia es que el trastorno disociativo de la personalidad no es raro. La historia traumtica que engendra esta condicin, que en general implica abuso por parte de un cuidador primario,

crea en las vctimas la disposicin a aplacar autoridades., incluyendo el terapeuta, de quien se tiene un temor inconsciente de maltrato. Adems, los clnicos que son escpticos acerca de la amnesia y los estados alterados de conciencia, involuntariamente desalientan a los pacientes disociativos a mostrar los sntomas disociativos que sufren. Los clnicos con la actitud opuesta, la fascinacin con los cambios de identidad y la memoria intrusita, involuntariamente alientan al paciente con defensas disociativas a disociar ms. As, la disociacin puede ser o iatrognicamente suprimida y subdiagnosticada o iatrognicamente provocada. Este tipo de pacientes pueden provocar confusin y sensacin de inutilidad en el terapeuta, especialmente durante el proceso de los primeros diagnsticos, cuando los intentos por tomar la historia provocan relatos vagos o inconexos. Una vez que revelaron su historia traumtica, los pacientes pueden generar sentimientos muy poderosos deseos de salvacin y rescate. Dado el temor de ser abusado que subyace en el paciente, es importante que el tratamiento procesa lentamente, con la permanente atencin de mantener la alianza teraputica y una cuidadosa preservacin de los lmites. Los esfuerzos prematuros por promover el procesamiento emocional o abreaccin del trauma temprano, tienen el riesgo de abrumar y retraumatizar a la persona disociativa. Eventualmente, de igual forma, aspectos cognitivos, emocionales, comportamentales y somticos de la experiencia que fueron disociados necesitan ser dirigidos y reintegrados, en un ritmo controlado por el paciente. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: capacidad constitucional para la autohipnosis, abuso fsico o psicolgico temprano, severo y repetido. -Preocupacin central: reconocimiento del trauma/ negacin del trauma -Afectos centrales: miedo, ira -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: soy chico, debil, y vulnerable al trauma recurrente. -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: los otros son perpetradores, explotadores, o rescatadores. -Formas centrales de defensa: disociacin Combinados/Otros Esta categora se incluye para cubrir individuos con combinaciones de tipos de personalidad (ej: fobicahisterica, paranoide-esquizoide) como tambin los individuos con temas personales inusuales, defensas, patrones afectivos, y creencias basicas orientadoras, que no se corresponde con las constelaciones mas comunes desplegadas en esta seccin. PATRONES DE AFRONTAMIENTO BSICOS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Resumen de Millon Theodore

Hay que analizar la configuracin de la personalidad como un proceso de desarrollo en el que influyen tanto variables biolgicas como ambientales. Fruto de esa interaccin, podemos explicar tanto la normalidad como la patologa. Una personalidad, es un conjunto de esquemas, de formas de procesar la informacin que Millon llama patrones de afrontamiento. Estos patrones se crean a partir del componente biolgico y disposicional, y tambin de las reacciones que provocan en los dems las acciones del sujeto. As, las disposiciones biolgicas incrementan la probabilidad de aprendizaje de ciertos tipos de conducta. LOS OCHO PATRONES DE AFRONTAMIENTO BSICOS ACTIVO-DEPENDIENTE: est constantemente buscando estimulacin y afecto. Teme a la autonoma y necesita la aprobacin social. PASIVO-DEPENDIENTE: bsqueda de relaciones en las que se depende de los dems para conseguir afecto. Carece de iniciativa y autonoma posible; Como consecuencia de sobreproteccin paterna. ACTIVO-INDEPENDIENTE: Desconfianza hacia los dems, deseo de autonoma. Lucha por el poder y desprecio a los dems por ser falsos e indignos de confianza. PASIVO-INDEPENDIENTE: Dirige el afecto hacia s mismo, sobrevalorando sus propias capacidades. Tiende a explotar a otros. ACTIVO-AMBIVALENTE: Conflicto entre la hostilidad hacia los dems y el temor a la desaprobacin social. Se muestra muy respetuoso y cumplidor, aunque por debajo hay grandes dosis de angustia y prdidas de control. ACTIVO-DESVINCULADO: Temor y desconfianza hacia los dems. Mediante el aislamiento, busca que no se repitan dolores y angustias pasados. Quieren relacionarse pero prefieren mantenerse a distancia para no sufrir otra vez. PASIVO-DESVINCULADO: Impasibilidad social. Mnimas necesidades de afectos y emociones, desvinculado de las relaciones humanas. HOY PERSONALIDAD ESQUIZOIDE.

MAYOR GRAVEDAD Tambin propuso tres patrones adicionales, que reflejan un mayor nivel de patologa: El patrn cicloide, paranoide, y esquizotpico. La gravedad viene dada por un mayor dficit de competencia social y presencia de episodios psicticos peridicos y reversibles, as como la vulnerabilidad ante las tensiones de la vida cotidiana. 1- CICLOIDE (Limtrofe): Se caracteriza por cambios endgenos en el estado anmico, de manera que alternan perodos de ira intensa, ansiedad o euforia con otros de abatimiento y apata. Es caracterstica la ambivalencia cognitiva-afectiva, con sentimientos simultneos de amor, rabia y odio hacia los otros. 2- PARANOIDE: Desconfiados, siempre en guardia. Fciles de irritar, no les resulta difcil provocar el enojo en los otros. 3- ESQUIZOTPICO: Vinculacin disfuncional. Prefiere la soledad con mnimas vinculaciones y obligaciones personales. Los dems lo ven como extrao o distinto. Puede ser pasivo o activo. Los patrones esquizoide, por evitacin y depresivo, carecen de la capacidad de experimentar placer y las experiencias positivas de la vida. TRASTORNOS ESQUIZOIDES DE LA PERSONALIDAD Caractersticas: Personas de naturaleza reservada e introvertida. Dificultades para establecer amistades, prefieren relaciones distantes. Estn socialmente desvinculadas Confan en s mismas Patrn emocional neutro. Desde la adolescencia o edad adulta deben estar presentes al menos 3 de los siguientes criterios: Caractersticas Clnicas: 1) Dficit de afectividad 2) Empobrecimiento cognitivo moderado (pensamiento pobre) 3) Indiferencia Interpersonal (mnimos intereses humanos) 4) Apata Comportamental (fatigabilidad) 5) Insensibilidad perceptiva (introspeccin mnima, impermeable emocional) COMPORTAMIENTO OBSERVABLE: muy caracterstico su falta de expresividad y sus dficit de energa y vitalidad. El discurso es lento y montono. Su movimiento es lento y carecen de gestos expresivos. PROTOTIPO ESQUIZOIDE Desvinculado Aptico (inexcitable) Escasas representaciones objetales Autosuficiente Estilo cognitivo empobrecido Organizacin morfolgica indiferenciada MECANISMO DE DEFENSA: INTELECTUALIZACIN ESTILOS NORMALES: El prototipo esquizoide se puede considerar en un continuum de gravedad desde la normalidad en un extremo hasta la patologa importante en el otro. Oldham y Morris (1990), describen al estilo solitario como personas enfrascadas en s mismas, que no necesitan a nadie para que les gue, les admire, les provea de sustento emocional o les entretenga o con quien compartir sus experiencias, se encuentran ms cmodos consigo mismos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El principal sndrome del Eje I que debe ser diferenciado de la personalidad esquizoide es el Trastorno de Despersonalizacin. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN Este grupo se parece mucho al anterior slo que su aislamiento es activo. Son hipersensibles a los estmulos sociales e hiper-reactivas a los sentimientos y estados de nimo ajenos. Invierten sus energas en evitar el dolor y la desgracia. Caractersticas clnicas: Auto-imagen: alienada (se ve a s mismo socialmente inepto, lo que justifica su aislamiento). Comportamiento interpersonal: aversivo Comportamiento observable: ansioso (estado de inquietud) Estilo cognitivo: distrado (rastrea amenazas del ambiente y est preocupado por pensamientos intrusos). Organizacin morfolgica: frgil Representaciones objetales: vejatorias (las representaciones internalizadas estn compuestas por recuerdos conflictivos sobre relaciones tempranas).

Estado de nimo: angustiado MECANISMO DE DEFENSA FANTASA ESTILOS NORMALES Estos individuos tienen un estado de vigilancia ante la posibilidad de rechazo, una timidez generalizada y una baja autoestima. Son sensibles a la indiferencia o al rechazo social. Se sienten tensos cuando han de tratar con personas que no conocen. SNTOMA MS FRECUENTE Trastorno de Ansiedad Generalizada. EJE I: la nica diferenciacin que puede causar una dificultad importante es la que se realiza entre la personalidad evitadora y las fobias sociales. LAS PERSONALIDADES EVITADORAS desean ser aceptadas socialmente y padecen intensamente su soledad, mientras que el ESQUIZOIDE es genuinamente indiferente a las cuestiones sociales. LAS PERSONALIDADES ESQUIZOTPICAS difieren de las evitadoras en sus evidentes excentricidades, como su discurso extrao, las ideas de referencia, que son en esencia caractersticas propias de la esquizofrenia sin la presencia de ideas delirantes o alucinaciones, los sujetos evitadores carecen de estas peculiaridades tan evidentes y de los comportamientos extraos. LAS PERSONALIDADES PARANOIDES comparten muchas caractersticas con los tipos evitadores, en especial la suspicacia y el temor a un entorno que les resulta amenazador. TRASTORNOS DEPRESIVOS DE LA PERSONALIDAD El estado de nimo es central, resumido en un criterio: Estado de nimo presidido por sentimientos de abatimiento, desnimo, tristeza e infelicidad. Caractersticas: Tristeza Pesimismo Prdida de alegra Incapacidad para experimentar placer e inhibicin motora. Tendencia hacia el dolor Desesperanza hacia el futuro Estado irreparable de lo que podra haber sido y no es posible. PROTOTIPO DEPRESIVO Estado de nimo: melanclico Estilo cognitivo: pesimista Comportamiento observable: abatido Comportamiento interpersonal: indefenso Representaciones objetales: abandonadas Organizacin morfolgica: disminuida Auto-imagen: intil MECANISMO DE DEFENSA ASCETISISMO. CONFLICTO Y DFICIT: IMPLICANCIAS PARA LA TCNICA
Resumen de Killingmo

Una de las tareas tericas ms desafiantes de la actualidad es integrar la psicologa del dficit con la concepcin psicoanaltica tradicional del conflicto. El conflicto es conceptualizado tradicionalmente en trminos de conflicto intersistmico. Esto implica diferentes patrones de oposicin entre los tres sistemas estructurales de la personalidad: ello, yo supery y la realidad. En cambio el dficit se caracteriza por las fallas intrasistmicas, como una estructura defectuosa del si mismo, la falta de constancia del objeto, la difusin de la identidad, la escisin y la falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos, es decir, que la propia evolucin de la estructura del yo ha sido daada. Dos estrategias teraputicas La principal diferencia entre conflicto y dficit puede ser formulada en trminos de representacin del significado intencional. El dficit har referencia a una patologa donde no existe una intencionalidad primaria, es decir, que el yo ha sido daado en un momento en el que su capacidad para representar causas y efectos y su capacidad para experimentar al si mismo como un centro estratgico no se han desarrollado todava. El resultado de esta falta de diferenciacin del yo es un estado de confusin y de sentimientos amorfos de vergenza y culpa. Por lo tanto en la patologa basada en el dficit se tratan de defender contra la angustia relacionada con las malas intenciones dirigidas hacia el objeto, es decir, la prdida de la propia sensacin de identidad. El analista debe derivar su estrategia teraputica a partir de la comprensin de la conformacin estructural nica del paciente. Las patologas basadas en conflictos, suponen una alianza entre analista y paciente para descubrir, buscar significados ocultos. La perspectiva teraputica ser principalmente topogrfica y las intervenciones sern de tipo interpretativo. El paciente ser capaz de aceptar que la

invitacin a explorar dentro del significado latente es bsicamente una actitud de ayuda por parte del analista. Resumiendo, la estrategia teraputica ser la revelacin del significado. En cambio en las patologas basadas en dficit, el analista ayudar al yo del paciente a experimentar el significado mismo, es decir, a sentir que algo existe. Aqu la perspectiva teraputica busca a) corregir y separar las representaciones si mismo-objeto distorsionadas o difusas y b) producir la estructuracin de aspectos de las relaciones objetales que todava no se ha alcanzado en la evolucin previa. Las intervenciones del analista deben tener una naturaleza afirmativa. Para concluir la estrategia teraputica aqu ser la creacin de significados. Dos patrones de transferencia Este autor plantea la necesidad de conceptos ms amplios, por lo que utiliza los trminos transferencia de conflicto y transferencia de dficit. En el conflicto nos enfrentamos con impulsos y afectos dirigidos hacia representaciones internalizadas de objetos que fueron importantes en la vida de la persona. Estas representaciones y las diferentes necesidades asociadas a ellos son proyectadas inconscientemente en el analista con la esperanza de recibir una gratificacin por parte de l. Formalmente ellas constituyen representaciones objetales completas, independientes y especificas, inmersas en patrones complejos de relaciones objetales. Adems estn estructuradas en base al impacto del principio de realidad. As el individuo obtiene una idependencia relativa de la presencia y gratificacin directas del objeto. As, en principio, la transferencia de conflicto hace referencia a la repeticin de necesidades dirigidas hacia las representaciones del objeto. Mientras que la transferencia de dficit hace referencia a la repeticin de necesidades dirigidas hacia objetos que no ha sido internalizados. La transferencia de dficit no est cargada con un contenido representacional especifico. Se trata ms bien de una externalizacin directa o de una repeticin de una estructura subdesarrollada o distorsionada. El paciente con una transferencia de dficit es una persona que necesita un objeto capaz de suministrarle las condiciones apropiadas para corregir las representaciones objetales distorsionadas y para internalizar las funciones del objeto. La diferencia entre ambos tipos de transferencia se da ms a nivel conceptual que a nivel de la observacin clnica. En la vida psquica siempre se est produciendo un proceso de organizacin estructural. En un adulto, el proceso de organizacin se habr venido desarrollando durante un tiempo prolongado, combinando derivados de dficit y de conflictos en patrones complejos de carcter. Asimismo, de acuerdo a cmo se lleva a cabo el proceso organizativo, pueden surgir diferentes combinaciones de dficit y conflicto. El dficit adquiere significado al ser interpretado en trminos de conflicto. Los derivados del dficit tambin pueden crear o iniciar un conflicto. No se les debe considerar como componentes separados que han sido reunidos sino ms bien como aspectos diferentes de fenmenos uniformes. Parece ms adecuado considerarlas como expresiones de cualidades diferentes de la transferencia antes que como formas diferentes de transferencia. Implicancias clnicas Las implicancias teraputicas de la distincin entre dficit y conflicto hacen que la manera de escuchar del analista cobre mayor importancia. Adems de tamizar el material clnico en busca de significados iconscientes, el analista continuamente tiene que dejar que el material pase a travs de un proceso de enjuiciamiento del grado de diferenciacin estructural en l. Este no es un proceso de decisin consciente. Mediante qu signos puede decidir el analista si el material clnico al que se enfrenta se basa principalmente en un dficit o un conflicto? persistencia montona: probablemente eso es reflejo de una carencia de objeto a un nivel ms profundo, que predomina en sectores de la vida mental que se originaron el dficit. Tendencia hacia lo directo: es la franqueza de la persona que no tiene nada que esconder y por lo tanto puede mantener obstinadamente su posicin sin correr el riesgo de que el peso de las evidencias se vuelvan en su contra. Es probable que esta actitud sea reflejo de la ausencia de una intencionalidad primaria. Oscilacin entre esperanza apremiante y resignacin: reflejo de una subyacente anticipacin de una catstrofe relacionada con la fragmentacin de la estructura del s mismo. La interpretacin que realiza el sujeto es lo que nosotros tratamos en la terapia. La realidad psquica del evento es construccin propia del paciente. An cuando el componente de dficit domine la conformacin patolgica y, en consecuencia, tenga que dotarse de una calidad afirmativa a la mayora de las intervenciones, esto no ser suficiente. Tambin se necesitarn intervenciones analticas para sacar a la luz las resistencias y para interpretar en que se ha basado el paciente par reinterpretar la realidad. Este autor plantea la existencia de dos tipos de resistencias: estructurales y dinmicas. Las resistencias estructurales, representadas por caractersticas evolutivas, impiden el acceso directo al estado de dficit original. Las resistencias dinmicas se refieren a aquellas resistencias implcitas en la relacin entre paciente y analista, que recrean otras relaciones pasadas. A partir del material clnico pueden darse tres caminos de trabajo:

En el conflicto, se hace una revelacin de significado y se hacen intervenciones interpretativas. Punto de giro estructural: all es donde la transferencia de conflicto se debilita y la transferencia de dficit toma el control. En el dficit, se hace un establecimiento del significado y se hacen intervenciones afirmativas. Actitud analtica Disponibilidad emocional: al estar el analista emocionalmente disponible, trasmite al paciente un sensacin de no estar aislado. El analista tiene que estar siempre disponible para que la terapia progrese. Es tan importante cuando se trabaja en la esfera de conflictos como cuando se est enfrentado derivados del dficit. La caracterstica relacional que hace que el analista est disponible al nivel de conflicto no necesariamente lo sigue manteniendo disponible cuando el paciente est funcionando a nivel de dficit. Qu hace que el analista est disponible en el nivel de dficit? La respuesta no se encuentra dentro de la perspectiva de una provisin adicional. Aqu el analista debe confirmar la necesidad y el derecho que tiene el paciente de ser confirmado. De esa manera puede continuar el proceso, en el cual el paciente expresar su prdida y su odio, pasando luego a investigar de qu manera ha bloqueado sus propios sentimientos y se ha apartado de un vnculo cercano. El analista cumple el papel tanto de un objeto si mismo de transferencia como de un objeto si mismo nuevo, teniendo este ltimo la propiedad de estimular la construccin de estructuras. Objetividad, paciencia, estabilidad y tolerancia: parecen ser tan adecuados para enfrentar derivados del dficit como lo son dentro de la esfera de los conflictos. Una caracterstica distintiva de la actitud analtica es el nfasis en investigar. Vale aclarar que en el nivel de dficit, tanto el modo investigativo como el afirmativo estn incluidos en principio dentro de la actitud analtica y se les tiene que dar prioridad de manera alternada. Puede decirse que existe un comn denominador subyacente a ambos modos, que constituye un elemento ms bsico de la actitud analtica? Tal elemento comn existe y puede ser formulado como el principio de dejar ser al paciente. No debe confundirse con la neutralidad emocional. Se trasmite un profundo respeto al derecho del paciente a ganar experiencia en base a sus propias premisas y a confiar en su habilidad para hacerlo si se le brinda la oportunidad. Neutralidad. Hoffer la define como la posicin optima desde la cual el analista puede observar conflictos especificables. Existe una conexin entre empata y neutralidad, entendida como la apreciacin genuina por parte del analista de los dilemas y conflictos del paciente desde el punto de vista de l. Se refuerzan mutuamente. Simpata. Resumiendo la actitud analtica es una manera de relacionarse cognitivamente y emocionalmente compleja, compuesta por diferentes elementos, todos los cuales convergen en un elemento clave que es la simpata. La posicin asumida en el presente trabajo es que puede producirse una oscilacin entre una estrategia interpretativa y una afirmativa al interior de la actitud analtica, al poner el nfasis alternativamente en elementos parciales diferentes del racimo actitudinal. Resumen: Leonor Minio Formato: Pablo Cazau

Apuntes de neuropsicologa
Resumen de Varios, Apuntes de neuropsicologa. Ctedra de Neuropsicologa, Buenos Aires, 2005. Sumario EMOCIN (Resumen del captulo 11 de Rains). LA CORTEZA PREFRONTAL Y LA REGULACIN DE ORDEN SUPERIOR DE COMPORTAMIENTO (Resumen del captulo 12 de Rains). MTODOS EN NEUROPSICOLOGA (Fuente desconocida). PARAMNESIAS (Fuente desconocida). EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGSTICO (Resumen del captulo 2 del libro de Cuetos Vega). SNDROME DISEJECUTIVO (Hill). APRAXIAS (Resumen de clase de Aldo Ferreres del 12/10/2001). AFASIAS (Resumen de clase de Aldo Ferreres del 31/08/2001). TIPOS DE TRASTORNOS AFSICOS (Resumen de Parkin).

EMOCIN
Resumen del captulo 11 de Rains D Principios de Neuropsicologa Humana. Mc Graw Hill Ed, 2003.

A nivel inmediato el amor o el miedo, pueden absorber la atencin y dominar la experiencia conciente, dejando a la persona incapacitada para otros asuntos. Ejemplo, el fbico no puede dejar de atender a aquello a lo que teme.

A largo plazo las emociones son especializaciones conductuales y fisiolgicas que han evolucionado a medida que aumentan las posibilidades de que una especie Particular sobreviva. Aunque los sistemas emocionales han evolucionado, su evolucin ha sido increblemente conservadora, lo que significa, que los procesos emocionales son mas similares entre las diferentes especies que lo que son la mayora de los otros procesos psicolgicos. En los mecanismos de supervivencia, las caractersticas mal adaptativas son expulsadas del pool gentico. A pesar de su importancia la emocin y sus mecanismos neuronales han sido menos estudiados que otros funcionamientos psicolgicos. Esto se debe en parte, a las dificultades inherentes a su naturaleza subjetiva y por otro lado porque la Psi. Cognitiva enfoc la emocin como si fuese un aspecto de la cognicin. Enfoque Cognitivo de la Emocin: fue til en que las interpretaciones cognitivas influyen en lo emocional y la Terapia Cognitiva ha sido efectiva en el Tratamiento de los Trast. Del Estado de Animo. Enfoque con base Biolgica: integra factores cognitivos y emocionales dentro de una visin ms unificada de la toma de decisiones. Ejemplo, hay evidencia de que el deterioro del razonamiento (en pacientes c/lesiones frontales orbitales) se debe a la falta de emocin en el proceso de razonamiento y no a una deficiencia primaria en el pensamiento. Estos pacientes solo razonan bien en las pruebas de laboratorio que no requieren una contribucin emocional. La emocin de divide en tres componentes: Cambios corporales (mediados por el SNA y el Sistema Endocrino (aumento ritmo cardaco), la Conducta y la Experiencia subjetiva: Estmulo > excitacin corporal > cognicin > experiencia emocional subjetiva. Teoras de la relacin entre el cerebro y la emocin TEORIA con visin ms INTUITIVA (LE DOUX, 1996). Desde la Neurociencia mental, la Teora de Le Doux (aunque es preferible decir: Neurociencia psquica, porque deja afuera ciertas suposiciones acerca de los elementos bsicos psicolgicos). La experiencia emocional subjetiva es primaria y provoca los otros 2 componentes: la excitacin corporal y la conducta emocional. Realiz reportes sobre: que la gente c/lesiones de transaccin de la Medula Espinal experimentan emociones menos intensas. TEORA CONTRAINTUITIVA (JAMES, 1884 Y LANGE, 1887). La experiencia emocional no es un factor causal 1rio en la respuesta emocional global, ya que la excitacin corporal y la conducta no requiere exp. Sub. Para su organizacin. La experiencia emocional es el resultado de la retroalimentacin del cuerpo referente a su estado interno (excitacin perifrica) y de la conducta. Es la Retroalimentacin a la corteza la que genera la experiencia de emocin. La corteza procesa los E y luego organiza conductas y una respuesta interior del cuerpo que luego son enviadas de regreso a la corteza. Datos consistentes: Inducir a sujetos a adaptar una expresin facial (una sonrisa) dndoles instrucciones neutras como contraer ciertos msculos faciales, resulta en sentimientos correspondientes a la expresin facial (Izard, 1971). Estos descubrimientos han sido consistentes con la Hiptesis de la Retroalimentacin facial: la configuracin de los msculos faciales determina la experiencia emocional. TEORA de CANNON, 1927, BARD, su alumno, 1929) Criticaron la teora de James-Lange. Cannon: los sentimientos ocurren demasiado rpido como para ser el resultado de la retroalimentacin desde el cuerpo y que en cualquier caso los patrones de excitacin autnoma son bsicamente los mismos para diferentes emociones. Crea que no existen caractersticas autnomas especficas correspondientes a emociones particulares, esto lo condujo a una teora alternativa. El propuso que: Un estmulo emocional primero activa el tlamo, desde el cual activa de manera simultnea la corteza y el hipotlamo. La activacin cortical provoca una experiencia emocional, mientras que la activacin hipotalmica organiza la respuesta conductual y autnoma. Cannon crey que ka respuesta autnoma es en esencial estndar para todas las emociones, argument que ella contribuye a la experiencia emocional mediante la retroalimentacin hacia la corteza y a la amplificacin de a intensidad de la experiencia emocional especfica que fue organizada por la entrada talmica directa. Esta Teora propone: que el procesamiento de los estmulos emocionales comienza con su proyeccin paralela, va tlamo hacia corteza y el hipotlamo. Luego la corteza organiza la calidad de la experiencia emocional, mientras el hipotlamo organiza de manera simultnea la excitacin perifrica. La informacin acerca de la excitacin perifrica, retroalimentada a la corteza, influye en la intensidad, pero no en la calidad de la experiencia emocional. Importancia del Hipotlamo en la emocin

Se sabe que el hipotlamo es importante en la regulacin de las funciones autnomas y endocrina, fue la primera estructura subcortical para la cual se estableci claramente un papel en la conducta emocional. En investigaciones o gatos y perros se les removi el tejido neuronal anterior a la porcin posterior del hipotlamo, y era capaz de exhibir un patrn agresivo de conducta similar al de un animal intacto. Pero mostraban una ira generalizada y no dirigida, y mostraban una ira ante estmulos muy leves. A esto se lo denomino ira fingida. La estructura que organiza la ira fingida es el hipotlamo posterior. La remocin que incluye el hipotlamo posterior la elimina. En 1920, Hess, hizo un experimento que estimula diferentes partes del hipotlamo. Los electrodos en diferentes regiones del hipotlamo provocan diferentes componentes conductuales. Flynn demostr que la estimulacin en diferentes regiones del hipotlamo resultan en diferentes formas de respuesta agresiva. Los gatos exhiben dos formas de respuesta agresiva: agresin predatoria, y agresin afectiva. La predatoria ocurre cuando el animas mata a un animal de otra especie para alimentarse, no esta acompaada de vocalizacin o por conductas elaboradas de despliegue y esta dirigida a partes vulnerables del cuerpo de la presa. En cambio la agresin afectiva, es de demostracin, esta acompaada de vocalizacin intensa y otros despliegues agresivos como postura amenazadora. Flynn demostr que la estimulacin del hipotlamo medial evocaba agresin afectiva, mientras que la estimulacin del hipotlamo juega un papel importante en la mediacin de la emocin. Adems del hipotlamo existen otras estructuras involucradas en la emocin, estas son estructuras subcorticales como la amgdala, y ciertas regiones corticales como la corteza prefrontal. El circuito de Papez (1937) As como la nocin de Cerebro emocional surgi partir de estas y otras de investigaciones era que Estructuras sub-corticales (como el hipotlamo) median la excitacin corporal y organizan Rtas emocionales bsicas como la agresin. Y que la Corteza media la experiencia emocional y la organizacin de la conducta emocional ms compleja y a largo plazo. Tambin que la excitacin perifrica y la exp. Emocional se influan mutuamente. Entonces surgi la cuestin de cules son los mecanismos neuronales por los que se influyen mutuamente los procesos sub-corticales que median la excitacin corporal y los procesos corticales que median la experiencia emocional. Dos vas que median la experiencia cortical: Papez crey que despus que la entrada sensorial alcanza al tlamo, se dirige hacia la corteza y hacia el hipotlamo. Consider a la circunvolucin cingulada como el rea cortical que media la experiencia emocional, que sirve como una especie de rea de proyeccin cortical para la emocin anloga a las reas sensoriales corticales primarias. Existen dos mecanismos por medio de los cuales pueden surgir los sentimientos conscientes. Uno es va el pensamiento, la entrada sensorial alcanza a la circunvolucin cingulada va el tlamo y la corteza. Tambin dentro de esta va estara la entrada hacia la circunvolucin cingulada desde a reas corticales que almacenan la memoria a largo plazo, una va a travs de la cual la memoria podra evocar los sentimientos. En el otro mecanismo: va del sentimiento, la entrada desde el tlamo va primero hacia el hipotlamo y luego se proyecta hacia la circunvolucin cingulada va tlamo anterior. El circuito: para explicar la influencia reciproca de los mecanismos corticales y subcorticales de la emocin, Papez propuso el siguiente circuito: la corteza cingulada se proyecta hacia el hipocampo cia el haz de fibras masivas conocida como cngulo. El hipotlamo proyecta hacia los cuerpos mamilares va el frnix. Los cuerpos mamilares luego proyectan hacia el tlamo anterior va el tracto mamilotalmico. Finalmente, para completar el circuito, el tlamo anterior proyecta hacia la corteza cingulada va las radiaciones talamocorticales. Este circuito intenta explicar la interaccin recproca de a experiencia emocional y la respuesta emocional. Tambin se intent explicar la diferencia entres los sentimientos que resultan a partir de los procesos corticales, y los sentimientos que surgen de la actividad hipotalmica. Problemas de la TEORA DE PAPEZ.- El problema ms importante es que la investigacin subsecuente ha fracasado para establecer un papel en el circuito de la emocin. Su intento por explicar la interaccin de los mecanismos corticales y sub-corticales de la emocin fracas. Pero sirvi para hacer investigaciones de los Sistemas Biolgicos ms especializados que median emociones especficas. No someti sus especulaciones acerca de las conexiones en su circuito a pruebas empricas porque en la poca las tcnicas para determinar conexiones neuronales eran relativamente inmaduras. (Su evidencia deriv de la literatura clnica, por ej. 1)- El dao a la estructura del Hipocampo se aprecia en la rabia que provoca disfuncin emocional. 2)- Papez adjudic un papel central a la Circunvolucin Cingulada en la experiencia emocional, debido a que si se daa, se produce apata, depresin y embotamiento emocional. Sus especulaciones anatmicas fueron premonitorias. Investigaciones posteriores verificaron existencia de las conexiones que l propuso, por Ej. 50% de las fibras del FORNIX alcanzan los Cuerpos Mamilares y el otro 50% se proyectan hacia el SEPTUM. Adems, no predicho por Papez, evidencia emprica de las conexiones entre Hipotlamo y la Amigdala.

El sndrome de Klver-Bucy (mecanismos cerebrales en la emocin) Estos dos observaron grandes cambios conductuales en monos que haban sido sometidos a lobotoma temporal bilateral. Los cambios conocidos como el sndrome de Klver-Bucy, incluye cinco categoras de cambio, miedo disminuido, ceguera psquica, tendencias orales y cambios en la conducta sexual. Miedo disminuido: Los monos salvas por lo general son muy temerosos a los humanos, luego de dicho lobotoma, no mostraban temor aluno por los humanos, en vez se acercaban a ellos, y permitan que los experimentadores se acercaran a ellos. Tambin se observo que luego de ser atacados se acercaban a sus enemigos naturales. Ceguera psquica: fueron incapaces de reconocer los objetos observados, aunque no estuviesen ciegos (agnosia visual). Tendencias orales: estos monos tendieron a explorar los objetos colocndolos en sus bocas. Hipermetaformosis: estos animales tenan un impulso para correr alrededor y explorar todo su entorno. Cambios en la conducta sexual: aument su inters sexual y se involucraron en una gama de anormalmente amplia de comportamientos sexuales. Adems de actos heterosexuales, se masturbaban y se involucran en actividades homosexuales. Interpretacin del sndrome de Klver-Bucy.- El papel central de la amgdala en la emocin: Gran cantidad de tejido fue removido de estos animales incluyendo la remocin bilateral de extensas reas de la corteza temporal, el hipocampo y la amgdala. Parece probable que la ceguera psquica sea el resultado del dao a las reas visuales en la corteza temporal posterior, Las tendencias orales es mas probable que sean un intento de compensar la agnosia visual por medio de a exploracin tctil. La hipermetamorfosis puede tambin ser un efecto secundario de la agnosia visual, aunque este es menos seguro. Otras investigaciones han indicado que esto es el resultado de el dao a la amgdala. El dao bilateral confinado a la amgdala, resulta en expresin emocional aplanada. Los animales con lesiones bilaterales de la amgdala muestran poco miedo. Las lesiones en la amgdala tienen un efecto profundo sobre la conducta social de los animales. Un efecto muy importante que se vio en los monos tras la amigdalotoma bilateral, estos monos se excluyen a si mismos de la tropara y caminan hacia la soledad. Tambin se vio que luego de la ciruga aquellos que solan ser los jefes la manada, eran incapaz de exhibir despliegues agresivos que eran lo que mantena su poder, y el control sobre los dems. Y aquellos que no eran jefes de la manda luego de ser operados, eran golpeados por los dems por no cumplir rdenes, no muestran los despliegues de sumisin. La estimulacin de la amgdala en animales produce conducta agresiva y otras conductas que sugieren que el animal esta temeroso y ansioso. La estimulacin de la amgdala se ha aplicada tambin en humanos y se ha comprobado que la amgdala esta asociada con sentimientos de ansiedad, aprehensin y miedo, La asociacin de la amgdala con la conducta agresiva lleva a algunos a sugerir la amigdalotoma bilateral como tratamiento para la violencia intratable. Pero tiene muchos conflictos ticos. Concepto del sistema lmbico Dicho trmino se utiliza para denotar la parte del cerebro que esta mas directamente involucrada en la mediacin de las emociones. El termino se origino a partir de Maclean, quien argumento que existen un conjunto de estructuras neuronales, funcionando como sistema, que es de importancia central para la emocin, ubicadas alrededor de la frontera entre el telencfalo y el diencfalo, de ah el trmino lmbico que significa frontera. Maclean hipotetiz que las estructuras del sistema lmbico median la interrelacin entre los procesos emocionales corticales y subcorticales para producir ka respuesta y la experiencia emocional coordinada. Estructuras del sistema lmbico.- Hipocampo, circunvolucin parahipocampica y circunvolucin cingulada. El hipocampo era central entre las estructuras del sistema lmbico y crey que reciban informacin del mundo externo y desde el ambiente visceral interno. El sistema lmbico tambin inclua la circunvolucin cingulada, la orilla de corteza a lo largo de la superficie medial de los hemisferios adyacentes al diencfalo y la circunvolucin parahipocmpica. Maclean argumento que la corteza lmbica era un denominador comn en los cerebros de los mamferos, manteniendo su tamao a travs de las especies, en contraste con la neocorteza lateral, la cual se alarg tardamente en el curso de la evolucin. El septum: otra de los estructuras consideradas por Maclean eran el hipotlamo, la amgdala el septum y la corteza prefrontal. El papel del septum (tejido neuronal entre los dos ventrculos laterales), fue trabajado por Olds y Milner, que aplicando electrodos en varias reas subcorticales, brindaban la oportunidad al animal de obtener autoestimulacin elctrica a dichas reas presionando una palanca. Se reporto que los animales opriman la palanca que daba autoestimulacin elctrica al septum, pareca que tenan placer a partir de dicha estimulacin.

Corteza Prefrontal: Maclean incluyo la corteza frontal orbital debido a sus conexiones directas con el hipotlamo. La corteza prefrontal juega un papel muy importante en la modulacin de las emociones. Maclean propuso que las estructuras del sistema lmbico trabajan en conjunto como un sistema coordinado para asegurar la supervivencia del individuo y a fin de cuentas de la especie. Observo al sistema como coordinador de los instintos bsicos de pelea, defensa, alimentacin, y reproduccin con entradas del ambiente. Hiptesis del cerebro triple.- Descripta por Maclean, el cerebro haba experimentado tres grandes etapas de evolucin de modo que en los mamferos superiores existe una jerarqua de tres cerebros en uno. El cerebro reptil, que comprende el tallo cerebral, regula los elementos bsicos de sobrevivencia como la homeostasis. Es compulsivo y estereotipado. El cerebro paleomamfero que comprende el sistema lmbico aade la experiencia actual y reciente a los instintos bsicos mediados por el cerebro reptil. El sistema lmbico, permite que los procesos de sobrevivencia bsicos del cerebro reptil interacten con elementos del mundo externo, lo que resulta en la expresin de la emocin general. El cerebro neomamfero, la neocorteza, regula emociones especficas basadas en las percepciones e interpretaciones del mundo inmediato, Los sentimientos de amor hacia un individuo particular sera un ej de este tipo de emocin. En los humanos y en otros mamferos avanzados existen los 3 cerebros. Los mamferos inferiores solo tienen los cerebros paleomamfero y reptil, todos los dems vertebrados solo tienen el cerebro reptil. Problemas con el concepto de sistema lmbico.- El sistema lmbico constituye un esquema organizador atrayente para la comprensin del cerebro y la emocin. El actual uso del trmino sistema lmbico se utiliza para referirse al cerebro emocional. Pero existen serios problemas con el concepto de sistema lmbico. La teora postula mas que solo indicar que existen varias estructuras que trabajan juntas en un sistema para mediar la emocin, El problema es que no esta claro por cules criterios una estructura debera ser incluida en el sistema. El concepto de sistema lmbico no proporciona una base slida para definir cules estructuras deberan ser incluidas en el sistema, Bases neuronales del miedo aprendido como sistema modelo.- Ventajas de estudiar al miedo: el miedo es universalmente conocido como una emocin. Al estudiar la base neuronal se puede confiar razonablemente de que se investiga al menos un aspecto del procesamiento emocional. Segundo, la reacciones de miedo son bsicas para la sobrevivencia del individuo y al final de cuentas de la especie. Una tercer ventaje es que sus manifestaciones conductuales y autnomas son fcil de observar. Por ltimo, las respuestas de miedo pueden ser provocadas con facilidad en el laboratorio, utilizando el condicionamiento por miedo. Condicionamiento por miedo: en el condicionamiento por miedo la respuesta est genticamente programada en el individuo. El condicionamiento por miedo por lo tanto, es el aprendizaje de respuesta y puede ser considerado como una ampliacin de la gama de estmulos que producen el patrn evolutivo de respuestas de miedo que esta programada en el sistema nervioso del animal. Estructuras crticas para el miedo condicionado (que lesiones interfieren en el proceso de condicionamiento) La va auditiva: el ncleo geniculado medial es el nivel superior del sistema auditivo requerido para el condicionamiento por miedo. Las tcnicas de teido emplean el trasporte antergrado revelaron que existen 4 estructuras subcorticales hacia las cuales proyecta el geniculado medial. Solo el dao a la conexin con el ncleo lateral de la amgdala perturb el condicionamiento por miedo. Esto indico que la amgdala juega un papel fundamental en el condicionamiento por miedo. El papel central de la amgdala: la amgdala esta compuesta por varios ncleos, lo cuales han sido divididos en 3 grandes grupos: los ncleos corticomediales, los ncleos basolaterales y ncleo central. Tanto el ncleo central de la amgdala como el ncleo basolateral, estn involucrados en el condicionamiento por miedo. El ncleo central de la amgdala y la mediacin de miedo condicionado: el dao en el ncleo central interfiere en el condicionamiento por miedo. El ncleo lateral de la amgdala: interfase entre estmulos sensoriales y las respuestas por miedo condicionado: se vio que el ncleo central de la amgdala es el principal destino de la entrada auditiva proyectada hacia la amgdala desde le ncleo geniculado medial. En el condicionamiento por miedo la amgdala lateral (un componente del ncleo basolateral) recibe una entrada activada por el estmulo condicionado y el ncleo central medial la actividad autnoma, la actividad endocrina y la conducta que constituye la respuesta condicionada. El papel de la corteza auditiva en el miedo condicionado: La corteza auditiva se requiere para la discriminaron de los tonos, ya que cuando se condiciona el miedo bajo un tono, este tono es diferente del resto, por lo tanto la corteza auditiva es la responsable de la discriminacin del tono. Si la corteza auditiva se daa, el animal fracasar para realizar la discriminacin y responder a ambos tonos. La funcin de las dos vas: existen dos vas por las cuales la informacin auditiva desde el mundo externo pueden alcanzar la amgdala lateral.

La va cortical permite el aprendizaje de discriminacin ms fina que la conexin directa tlamo-amgdala. Corteza sensorial Ncleo geniculado medial del tlamo Estimulo emocional Amgdala respuestas emocionales

La conexin directa tiene ventaja distintiva: velocidad. Es aproximadamente dos veces ms rpida que el canal cortical. En contraste con la informacin enviada por la mediante el canal cortical, la informacin enviada por la conexin directa no es filtrada y sesgada hacia la activacin de una respuesta, esto significa que esta conexin a veces activar una respuesta emocional cuando no se requiera. Condicionamiento contextual e hipocampo: Condicionamiento contextual es cuando el animal ha vuelto condicionado al contexto, por ejemplo la caja donde se le realiz el condicionamiento por miedo a los descargues de electricidad. Existe evidencia directa que el hipocampo participara en el condicionamiento por miedo contextual, las lesiones en el hipocampo perturban el condicionamiento por miedo contextual. (el hipocampo se relaciona con la memoria). Se cree que el condicionamiento simple, como un tono puede ser medido por la va directa tlamo-amgdala, mientras que el condicionamiento por miedo contextual es mediado por la va tlamo-corteza-amgdala, ya que requiere del hipocampo que integre los estmulos en un contexto y envi el resultado de la integracin hacia la amgdala. La amgdala: interfase entre informacin acercadle mundo y respuesta emocional: La amgdala es un centro de procesamiento emocional que recibe entrada desde una variedad de niveles de procesos cognitivos y luego organiza las respuestas emocionales a esta entrada a travs de la activacin de distintos centros subcorticales. La amgdala recibe informacin sensorial relativamente simple acerca de las caractersticas del estmulo proveniente del tlamo. Por lo tanto las conexiones del tlamo a la amgdala son suficientes para mediar el condicionamiento por miedo simple (por ejemplo con un tono). Las conexiones corticales tambin son suficientes para esto. La informacin sensorial y perceptual de orden superior es proyectada hacia la amgdala desde reas sensoriales corticales (necesario para el aprendiza por discriminacin). La informacin de eventos pasados y info contextual tambin llega a la amgdala mediante conexiones con el hipocampo. Tambin parece que la amgdala juega un papel en la extincin del miedo condicionado. El ncleo central de la amgdala, que recibe la entrada desde el ncleo lateral de la amgdala va los ncleos basomediales y basolaterales, organiza los componentes conductuales, autnomo y endocrino de la respuesta emocional. Luego activa estas respuestas va sus conexiones con los mecanismos de respuesta emocional representados en diversas reas subcorticales. La generalidad entre las especies del papel de la amgdala en el condicionamiento por miedo: El papel de la amgdala en el condicionamiento por miedo como la interfase entre el estimulo que evoca la emocin y la repuesta emocional, parece ser universal en todos los animales con amgdala. Memoria emocional y memoria de emocin Memoria de emocin: cuando uno recuerda un suceso pasado sin sentir emocin ahora, pero recuerda que nos perturb mucho en aquel momento. Uno recuerda la emocin, pero esta perdi su capacidad para excitarnos visceralmente (las formas extremas de este tipo de memoria se lo ve en algunos trastornos disociativos). Memoria emocional: cundo uno experimenta una excitacin emocional sin recuerdo consciente del evento pasado con el cual esta relacionada dicha excitacin. Corteza y emocin La corteza juega un papel importante en la interpretacin, expresin y regulacin de la emocin. Tambin se presume que participara en la experiencia emocional. El papel de la corteza en la emocin esta relacionada con el estado de nimo. Se observo que los pacientes del hemisferio izquierdo con frecuencia estaban extremadamente deprimidos, esto se lo llamo reaccin catastrfica. En contraste, se reporto que era ms probable que los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho exhibieran lo que se llamo reaccin de indiferencia, una aparente falta de respuesta emocional ante aspectos indeseables de sus vidas, incluyendo los sntomas causados por sus lesiones de hemisferio derecho. Ellos tambin podan exhibir anosagnosis, inequvoca negacin de los sntomas obvios o incluso euforia. Estos hallazgos demostraron que el hemisferio izquierdo es dominante para la emocin positiva y el hemisferio derecho para la emocin negativa, esta teora ha sido llamada hiptesis de valencia.

Un enfoque alternativo da la investigacin del papel de la corteza en la emocin ha sido el intento de analizar el papel de cada hemisferio en componentes de emocin ms especficos, particularmente la interpretacin y expresin de la emocin. Estos estudios has proporcionado evidencia nde que el hemisferio derecho esta especializado para la interpretacin y la expresin de la emocin, sin importar si la emocin es positiva o negativa. Esta visin se la llama hiptesis del hemisferio derecho. La corteza y la percepcin e interpretacin de las emociones Prosodia: (es la informacin que aporta el lenguaje derivado de su tono). Existen dos tipos de prosodia, la entonacin que aporta significado a una oracin se la llama prosodia preposicional, mientras que la entonacin que comunica emocin es denominada prosodia afectiva. Hay evidencia que el hemisferio derecho esta especializado para la interpretacin de la prosodia afectiva. Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho tienen deterioro en la percepcin del tono emocional de as oraciones que escuchan. Los estudios de escucha dictica han revelado una ventaja del odo izquierdo para la percepcin del tono emocional de una oracin, ara de discriminacin de sonidos emocionales no discursivos. Percepcin de expresiones faciales emocionales Varios estudios han demostrado que los pacientes con lesiones del hemisferio derecho estn especficamente deteriorados en la percepcin de expresiones faciales emocionales pero no en la simple identificacin de rostros. Los estudios de lateralidad con sujetos normales tambin han producido datos consistentes con la superioridad del hemisferio derecho para la percepcin de expresiones faciales emocionales. En estudios taquitoscpicos, se ha demostrad que algunos sujetos identifican mejor las expresiones faciales emocionales cuando el rostro es presentado al campo visual izquierdo. En estudios de amobarbital sdico en el cual a los pacientes se les solicit calificar la intensidad de la expresin emocional de rostros fotografiados. Los pacientes calificaron las fotografas de rostros como exhibieron una mejor expresin una menor expresin emocional tras la inyeccin del hemisferio no dominante que despus de inyectar el hemisferio dominante. Los pacientes con lesiones del frontal izquierdo tambin presentan un deterioro en esta tarea. Comprensin del humor La habilidad para experimentar humor es una respuesta emocional que puede ser exclusivamente humana. En general, las lesiones del hemisferio derecho perturban la comprensin del humor ms que las lesiones del hemisferio izquierdo. Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho tienen deterioro al elegir la gracia de una broma de entre cuatro alternativas y juzgaron historias no divertidas como divertidas con hemisferio izquierdo. Tambin se han reportado pacientes con lesiones en el hemisferio derecho que tienen deficiencias en la apreciacin de criaturas, pelculas e historias humorsticas. Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho son los que mas seguido exhiben explosiones espontneas de carcajadas que no son apropiadas a la situacin y se ha reportado que la inyeccin del lado derecho en la prueba de amorbital sdico esta asociada con ms frecuencia con risas que la inyecciones del lado izquierdo. Algunos estudios sugieren la influencia del hemisferio izquierdo en la apreciacin del humor expresado verbalmente, Los pacientes con lesiones en le hemisferio izquierdo tuvieron dificultad en poder decir cual de 4 caricaturas era la ms divertida cuando tenan leyendas, mientras que los pacientes con lesin en el hemisferio derecho tuvieron dificultad cuando las caricaturas no tenan leyendas. Estos resultados sugieren que aunque el hemisferio derecho est ms involucrado en la apreciacin del humor, el hemisferio izquierdo tambin participara al menos bajo ciertas condiciones. Comprensin de situaciones emocionales La apreciacin de las situaciones emocionales es un aspecto fundamental para el comportamiento social adaptativo, Un estudio, present a los pacientes con lesiones corticales una escena que describa una situacin emocional. Luego se les presentaron otras cuatro escenas, una de las cuales describa la misma emocin pero en una situacin diferente. Los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho tuvieron deterioro en una visin puramente visual de este test. Con pacientes con cerebro dividido, Dimond empleo otro test, les mostraba un proyector miniatura de pelculas en unos lentes de contacto en tal forma que la pelcula era proyectada solo a un campo visual. De esta forma fue capaz de proyectar una pelcula emocionalmente perturbadora a cada uno de los hemisferios por separado. Encontr que cuando una pelcula era proyectada hacia el hemisferio derecho en los pacientes con cerebro dividido, era calificada como ms displacentera y fue asociada con mayor activacin autnoma que cuando fue proyectada hacia el hemisferio izquierdo.

Igualmente, los pacientes con cerebro dividido, cuando se les proyectaba una pelcula al hemisferio derecho el hemisferio izquierdo tambin experimenta una respuesta emocional apropiada. Esto es as ya que las vas subcorticales que conectan los dos hemisferios las cuales permanecen intactas en los pacientes con cerebro dividido son suficientes para la transferencia de la calidad de una emocin, aunque ests vas no son suficientes para la transmisin intrahemisfricas de las caractersticas estructurales del estmulo. El hemisferio derecho esta ms involucrado en la interpretacin de la emocin de lo que esta el hemisferio izquierdo. Aunque existe evidencia que el hemisferio izquierdo esta involucrado en la comprensin de la emocin, al menos bajo ciertas condiciones. El repertorio afectivo no-verbal (expresin facial, gesto, tono de voz) puede ser perturbado por lesiones del hemisferio derecho, mientras que la semntica emocional (saber que la tristeza es una respuesta de la prdida), puede ser afectada por lesiones ms ampliamente distribuidas, incluyendo el dao en el hemisferio izquierdo. Corteza y expresin emocional Prosodia: existen estudios que indican que las lesiones del hemisferio derecho estn asociadas con los daos en la expresin de la prosodia afectiva. A los pacientes se les presento una oracin y luego se les pidi que repetirla con una emocin especfica. Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho hablaron de modo ms montono que lo que lo hicieron los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo Ejecucin de expresiones faciales Se ha reportado que los pacientes con lesiones del hemisferio derecho exhibe menos expresiones faciales emocionalmente expresivas y ser mas pobres para presentar expresiones faciales emocionales especficas. La mayora de los estudios reportan que el lado izquierdo del rostro es mas expresivo emocionalmente ya sea si es calificado por jueces o valorado por el registro de la contraccin de los msculos relevantes de la cara., lo cual sugiere la mayor participacin del hemisferio derecho en la ejecucin de expresiones faciales. Esta conclusin tambin fue abstrada a partir de los estudios de rostros quimricos (dos medios rostros izquierdos o dos medios rostros derechos). Este estudio demostr que los sujetos juzgan que los rostros quimricos compuestos enteramente a partir del lado izquierdo del rostro tienen una expresin emocional ms intensa que aquellos compuestos enteramente a partir del lado derecho. Aunque exista evidencia de que el lado izquierdo del rostro por lo general es juzgado como el ms expresivo emocionalmente para emociones negativas y que el lado derecho del rostro es juzgado como el ms expresivo emocionalmente para expresiones positivas, esto es consistente con la hiptesis de que los dos hemisferios pueden estar especializados para la expresin de diferentes emociones. Existe evidencia que sugiere que el hemisferio derecho esta mas involucrado que el izquierdo en la expresin emocional. Ya sea a travs de su tono, o a travs de la expresin fcil. Sin embargo, existe evidencia que el hemisferio izquierdo puede jugar un papel en la expresin de la emocin. Tambin de que la corteza frontal en ambos hemisferios puede jugar un importante papel en la expresin emocional. Lbulos temporales y emocin Las convulsiones parciales complejas de los lbulos temporales hace mucho tiempo han sido asociadas con cambios emocionales. El miedo es el sntoma ms comn observado en los pacientes con convulsiones del lbulo temporal. La agresin tambin se observa en algunos pacientes. A esto se le ha llamado la personalidad de lbulo temporal. Los sntomas atribuidos a este trastorno incluyen exacerbacin de las emociones, tomar una visin csmica de los eventos en la cual aun los eventos pequeos pueden ser considerados como teniendo una relacin con el destino personal, e hiperreligiosidad. Estos pacientes tambin son reportados como excesivamente preocupados por el detalle. Tambin han sido reportados como circunstanciales. Se ha visto que la corteza esta bastante involucrada en la interpretacin de la emocin en contextos preceptales complejos y sociales. El tono de voz, el matriz de la expresin facial y los detalles de un contexto social sirven como base para realizar discriminaciones e interpretaciones finas del mundo interpersonal y social. LA CORTEZA PREFRONTAL Y LA REGULACIN DE ORDEN SUPERIOR DE COMPORTAMIENTO
Resumen del captulo 12 de Rains D Principios de Neuropsicologa Humana. Mc Graw Hill Ed, 2003.

Circuitos Fronto-Subcorticales

Existen una serie de circuitos, muy importantes desde el punto de vista de la organizacin del movimiento y de la conducta que relacionan la corteza en general pero el lbulo frontal (prefrontal) en particular con los ganglios basales y las estructuras subcorticales. Estos circuitos estn organizados de una manera segregada pero paralela. Actualmente se reconocen cinco circuitos: un circuito motor que se origina en el rea motora suplementaria, un circuito oculomotor que se origina en los campos frontales oculares, y tres circuitos que se originan en el crtex prefrontal (que comprende el crtex prefrontal dorsolateral, el crtex orbital lateral, y el crtex cingulado anterior). La estructura prototpica de todos los circuitos es la de tener: 1) un origen en el lbulo frontal; 2) una proyeccin a las estructuras estriadas (caudado, putamen y estriado ventral); 3) conexiones desde el estriado hacia el globus pallidus y la sustancia negra; 4) proyecciones desde estas dos estructuras hacia ncleos talmicos especficos; y 5) una conexin de retorno hacia el lbulo frontal. Dentro de cada uno de estos circuitos hay dos vas: a) una va directa que relaciona el estriado con el complejo plido interno/SN reticulata. b) una va indirecta que se proyecta desde el estriado hacia la parte externa del plido, luego hacia el ncleo subtalmico, y que luego regresa hacia el complejo plido interno/SN reticulata. Ambos circuitos, directo e indirecto, se proyectan hacia el tlamo. Todos los circuitos comparten estructuras comunes (lbulo frontal, estriado, SN y tlamo) y son contiguos, pero permanecen completamente separados desde el punto de vista anatmico. Las proyecciones son progresivamente focalizadas en nmeros cada vez mas pequeos de neuronas conforme se va pasando desde las estructuras corticales a las subcorticales, pero se mantiene la segregacin de los circuitos. Sin embargo los circuitos tienen aspectos abiertos y aspectos cerrados. As, las estructuras que forman los circuitos reciben proyecciones de reas corticales ajenas a los propios circuitos, del tlamo o del ncleo amigdalino y proyectan a su vez a hacia regiones que no forman parte de los circuitos. Las estructuras que proyectan y reciben conexiones de circuitos especficos estn anatmica y funcionalmente relacionadas. Los circuitos enfocan sus eferencias sobre blancos corticales restringidos; as, muchas regiones corticales se proyectan hacia el estriado, desde que las eferencias estn tunelizadas, a travs de las diferentes estructuras secuenciales del circuito, hacia reas limitadas del lbulo frontal. El circuito motor se origina en neuronas del rea motora suplementaria, crtex premotor, crtex motor, y crtex somatosensitivo. Estas reas se proyectan principalmente hacia el putamen en una distribucin somatotpica. A su vez el putmen se proyecta hacia la parte interna, ventrolateral, del globo plido, hacia el globo plido externo, y a la sustancia negra caudolateral. El globo plido conecta con los ncleos talmicos ventral lateral, ventral anterior y centromediano, cuyas principales eferencias van dirigidas hacia el rea motora suplementaria, el crtex premotor y motor, completando el circuito. Los ncleos talmicos tienen conexiones recprocas con el putamen y la corteza cerebral. A travs del circuito, se mantiene inalterada la organizacin somatotpica particular de las neuronas relacionadas con el movimiento. El procesamiento de informacin en el circuito no es estrictamente secuencial.; investigaciones neurofisiolgias del movimiento demuestran actividad preparatoria previa al movimiento, procesamiento seriado del movimiento originado en la corteza, y concurrente procesamiento paralelo en las estructuras del circuito. Algunas consideraciones anatmicas Como una entidad anatmica, los ganglios basales no tienen una definicin precisa. Adems del ncleo caudado y lenticular, convencionalmente se incluyen el claustrum, el ncleo subtalmico de Luys, y la sustancia negra. La lista de estructuras de los ganglios basales se expande si incluimos el ncleo rojo y las formaciones reticulares de la parte alta del tronco cerebral, estructuras que reciben proyecciones corticales directas y dan lugar a los tractos rubro y retculoespinal. Estas vas corren paralelas a las corticoespinales (piramidales); de aqu que sean consideradas como extrapiramidales. Sin embargo, son estructuralmente independientes de otro circuito implicado primariamente en la funcin motora que comprende, secuencialmente, el estriado, el plido, el tlamo, y las cortezas premotora y motora suplementaria, las que a su vez se proyectan a la corteza motora. Este circuito a su vez permanece anatmica y fisiolgicamente separado de otro circuito complejo que conecta la corteza prefrontal, el ncleo caudado y el ncleo accumbens. Los principales datos anatmicos que emergen de estas observaciones son, por un lado, las intrincadas conexiones de antero y retroalimentacin (feed-forward and feed-back) de todas las partes del circuito cortico-gangliobasaltlamo-cortical, y por otro, el rol central del ncleo ventrolateral del tlamo. Este ltimo es un eslabn vital en un sistema de fibras ascendentes no solamente desde los ganglios basales sino tambin desde el cerebelo y las cortezas precentral y premotora. En realidad, parecera que la mayor parte de la influencia de los ganglios basales y del cerebelo en la actividad motora est canalizada a travs de sistemas separados hacia la hilera ventral de los ncleos talmicos, la cual sirve para integrar los impulsos de los ganglios basales y del cerebelo y hacer que estos impulsos alcancen a travs de las fibras talamocorticales el sistema corticoespinal y las otras vas descendentes cortico-espinales. Por otro lado, no se ha demostrado la existencia de vas directas desde los ganglios basales hacia la mdula espinal, aunque un pequeo grupo de fibras proyectan desde el plido hacia la parte baja del techo del

mesencfalo y probablemente desde aqu -por vas polisinpticas que van hacia la formacin reticular de la protuberancia y del bulbo- hasta las neuronas motoras de la mdula espinal. Circuitos Fronto-Subcorticales y Conducta Humana Existen 5 cinco circuitos separados paralelos que relacionan los ganglios basales y las estructuras subcorticales. Sndromes clnicos que se pueden observar en patologas de los lbulos frontales con las lesiones de los constituyentes subcorticales de estos circuitos: Los lbulos frontales desempean un papel crtico en la conducta humana, y algunos de los ms dramticos sndromes neuroconductuales estn asociados con una disfuncin del lbulo frontal. Se conoce que existe una especializacin regional dentro del lbulo frontal en la cual el dao a la convexidad prefrontal, al crtex rbito-frontal y al crtex frontal medial producen sndromes bien diferenciados. Sin embargo, se han observado cambios conductuales semejantes con lesiones en otras regiones cerebrales, poniendo en cuestin la especificidad anatmica de lo que se ha llamado "sndrome del lbulo frontal". La descripcin de la existencia de al menos cinco circuitos paralelos fronto-subcorticales que ligan las estructuras subcorticales con los lbulos frontales nos provee de un marco unificador para entender la similaridad de alteraciones conductuales que se producen por lesiones anatmicas en regiones diferentes. Un amplio espectro de alteraciones conductuales pueden ser relacionados con el mal funcionamiento de estos circuitos fronto-subcorticales, incluyendo trastornos de la funcin ejecutiva, alteraciones de la personalidad, trastornos del humor, y trastorno obsesivo-compulsivo. Cada circuito prefrontal tiene un notorio sndrome cortical: trastornos en las funciones ejecutivas pueden ocurrir con lesiones del circuito dorsolateral prefrontal, desinhibicin con lesiones del circuito orbitofrontal, y apata con lesiones del circuito cingulado anterior. La depresin, la mana, y los trastornos obsesivo-compulsivos pueden ser tambin mediados por los circuitos frontosubcorticales. Los trastornos del movimiento identifican la afectacin del componente de los ganglios basales en los circuitos fronto-subcorticales. Anatoma macroscpica La corteza prefrontal neocortical comprende la regin lateral dorsal (rea 46 y 8), lateral ventral (reas 12 y 45), MEDIAL ORBITAL (reas 10, 11, 13 y 14) y MEDIAL DORSAL (rea 9). El rea de apoyo que recibe y enva informacin para la ejecucin adecuada de la funcin ejecutiva es la porcin anterior de la circunvolucin supracallosa o paleocorteza cingulada (reas 24 y 32), que supervisa la calidad de las funciones ejecutivas y controla los mecanismos de anticipacin, las consecuencias y los errores. El rea 9 recibe informacin visual de la corteza visual dorsal, auditiva de la circunvolucin temporal superior, somatosensorial de la parte caudal del lbulo parietal, que a su vez recibe informacin de la porcin superior del vermis superior (lbulos VI-VII), y multimodal de la porcin rostral de la de la circunvolucin temporal superior y del ncleo dentado del cerebelo. El rea 9 enva informacin a la corteza prefrontal dorsolateral (rea 46), ventrolateral (reas 12 y 45) y medial orbital (reas 10, 11, 13 y 14). El rea 46 acta sobre la corteza motora suplementaria y presuplementaria y del control de la mirada (rea8), el cerebelo y el colculo superior. Las reas 10, 11, 13 y 14 actan sobre el hipocampo, la parte medial de la neocorteza del lbulo temporal y a travs de ste con el tlamo y los ganglios de la base, la amgdala y el hipotlamo. Las conexiones intrnsecas de las reas de la neocorteza prefrontal son abundantes. Las reas laterales ventrales 12 y 45 se interconectan con las reas laterales dorsales 46 y 8, el rea medial dorsal 9 y las reas medial ventral 11 y 13. Alteraciones en la corteza prefrontal y anormalidades en las funciones ejecutivas se han encontrado en nios con traumatismo cerebral cerrado grave, TDAH, autismo, sndrome de Tourette y trastorno obsesivo-compulsivo. Fraccionamiento anatmico y funcional del CPF (adaptado de Grafman y Litvan) Regin cortical prefrontal Dorsolateral Funcin cognitiva Memoria de trabajo Razonamiento Comprensin de situaciones Conductas sociales Inhibicin de respuestas automatizadas Motivacin y recompensa Medial Control de la atencin Manifestacin clnica (en relacin a condicin premrbida) Mantener un nmero telefnico por un corto tiempo en memoria y marcarlo. Comprender porqu los objetos son similares, deducir una respuesta de un problema y adaptarse a un evento imprevisto. Leer un texto corto o ver un programa y entender el tema principal. Hacer comentarios sexuales inapropiados, comer excesivamente y realizar otras conductas sociales inadecuadas. Comportamientos estereotipados (repeticin incansable de mismas frases o actos). Disfrutar las mismas actividades o cosas que antes del trastorno. Distraccin por estmulos visuales o auditivos.

Ventromedial

Planificacin Frontopolar Planificacin adaptativa

Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (usar el cajero automtico, preparar una comida compleja). Capacidad de ser interrumpido en medio de una conversacin para contestar el telfono y despus retomar la conversacin.

La funcin ejecutiva Planificacin: Para conseguir la meta propuesta el sujeto debe elaborar y poner en marcha un plan estratgicamente organizado de secuencias de accin. Es necesario puntualizar que la programacin no se limita meramente a ordenar conductas motoras, ya que tambin planificamos nuestros pensamientos con el fin de desarrollar un argumento, aunque no movamos un solo msculo, o recurrimos a ella en procesos de recuperacin de la informacin almacenada en la memoria declarativa (tanto semntica como episdica o perceptiva). "Flexibilidad": Es la capacidad de alternar entre distintos criterios de actuacin que pueden ser necesarios para responder a las demandas cambiantes de una tarea o situacin. Memoria de trabajo: Tambin llamada memoria operativa. Permite mantener activada una cantidad limitada de informacin necesaria para guiar la conducta "online". Es decir, durante el transcurso de la accin.. El sujeto necesita disponer de una representacin mental tanto del objetivo como de la informacin estimular relevante (Ej: el orden en que se han planificado las acciones) no slo acerca del estado actual sino tambin en relacin a la situacin futura. As esta capacidad tiene elementos comunes con la memoria prospectiva que implica el recuerdo de la intencin de hacer algo (CocKburn, 1995). No slo en autismo sino tambin en otras alteraciones (Ej: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo o Sndrome de Tourette). Monitorizacin: Es el proceso que discurre paralelo a la realizacin de una actividad. Consiste en la supervisin necesaria para la ejecucin adecuada y eficaz de los procedimientos en curso. La monitorizacin permite al sujeto darse cuenta de las posibles desviaciones de su conducta sobre la meta deseada. De este modo puede corregirse un posible error antes de ver el resultado final. Inhibicin: Se refiere a la interrupcin de una determinada respuesta que generalmente ha sido automatizada. Por ejemplo, si de repente cambiara el cdigo que rige las seales de los semforos y tuviramos que parar ante la luz verde deberamos inhibir la respuesta dominante o prepotente de continuar la marcha sustituyndola por otra diferente (en este caso detenernos).La estrategia aprendida, que anteriormente era vlida para resolver la tarea, deber mantenerse en suspenso ante una nueva situacin, permitiendo la ejecucin de otra respuesta. Tambin puede demorarse temporalmente, esperando un momento posterior ms adecuado para su puesta en prctica. Pero volvamos de nuevo a la definicin de Ozonoff y situmonos en el punto donde se menciona a los lbulos frontales como el substrato neurofuncional subyacente del funcionamiento ejecutivo. Cul es la relacin entre estas estructuras y el concepto de funcin ejecutiva?, por qu interesa esta cuestin a los investigadores del autismo? Investigacin de Damasio (Teora Funcin Prefrontal, ms neurobiolgica, 1995) La metfora frontal. Los lbulos frontales constituyen aproximadamente un tercio del cerebro humano, lo que representa el mayor volumen de superficie cortical de todos los mamferos superiores. El chimpanc, que ocupara el siguiente peldao en la escala evolutiva, posee un ndice de frontalizacin (la proporcin de estas regiones respecto al crtex en su conjunto) del 17 % Estas estructuras suelen dividirse en dos grandes territorios, corteza frontal y prefrontal, para diferenciar las zonas posteriores y anteriores respectivamente. La regin, prefrontal que a su vez se subdivide en diferentes reas (dorsolateral, orbital y medial), parece ser la ms directamente relacionada con el funcionamiento ejecutivo 1. Motora. Constituida por el rea 4 de Brodmann que se encarga del control de los movimientos voluntarios. 2.Premotora. Comprende el rea 6 de Brodmann, cuyo papel es planificar las ordenes motoras antes de su ejecucin. El rea 8, que es la responsable de la direccin de la mirada (movimientos sacdicos) y el rea 44, o rea de Broca, implicada en la planificacin motora necesaria para la produccin del lenguaje hablado. 3. Medial Incluye la corteza cingulada anterior (situada alrededor del cuerpo calloso anterior) y las reas 24, 25, 32 y 33 involucradas en la motivacin, atencin e impulso requeridos en la realizacin de cualquier actividad. Los pacientes con lesiones en estas zonas presentan problemas para iniciar acciones. 4.Dorsolateral Se localiza en las reas 9 y 46 principalmente, aunque tambin se suelen incluir las reas 10, 11, 45 y 47 (Junqu, 1997; Knight, 1991). Es el asiento de funciones cognitivas como la memoria de trabajo (Goldman-Rakic y Friedman, 1991), la elaboracin de planes, la formacin de conceptos o la capacidad de eleccin. 5. Orbital

Se localiza en las reas 10, 11 y 12 aunque algunos investigadores prefieren situar estas zonas en las reas dorsolaterales. Son las encargadas de los patrones de accin y de la valoracin de la propia conducta. Algunas reas (6, 8, 9, 10, 11) poseen tanto parte de la cara medial como parte de la cara lateral del crtex prefrontal, lo que propicia las omisiones e inclusiones observadas en las distintas clasificaciones anatmico-funcionales. La hiptesis de la disfuncin ejecutiva en el autismo se basa en la llamada "metfora frontal" que estudia las similitudes existentes entre los pacientes que han sufrido lesiones en los lbulos frontales y las personas autistas.. En la gnesis del cuadro se especula que podran encontrarse cambios cerebrales macroscpicos o microscpicos debidos a causas genticas o vricas. Algunos sntomas relacionados con lesiones frontales (Damasio y Maurer, 1978; Damasio y Anderson, 1993) Ausencia de empata. Conducta estereotipada. Perseveraciones. Rutinas. Intereses restringidos. Reacciones catastrficas ante cambios en el entorno. Conductas compulsivas. Pobre afectividad. Reacciones emocionales repentinas e inapropiadas. Falta de originalidad y creatividad. Dificultades en la focalizacin de la atencin. Poca habilidad para organizar sus actividades futuras. La corteza prefrontal y la regulacin del orden superior del comportamiento La corteza PREFRONTAL media en la regulacin superior del comportamiento. Es importante para la FORMULACIN, IMPLEMENTACION Y REGULACIN del comportamiento dirigido a metas. La habilidad de seguir metas antes obstculos es una caracterstica de la INTELIGENCIA. Cada individuo tiene una jerarqua compleja de metas. CONSIDERACIONES ANATOMICAS *Comprende La CORTEZA ANTERIOR LA CORTEZA MOTORA LA CORTEZA PREMOTORA

30% de toda la corteza Corteza Prefontral dorsolateral Medial Orbital / Ventral

*3 Regiones de la Corteza Prefontral

*Tiene gran influencia sobre el COMPORTAMNIENTO VOLUNTARIO a travs de Vas que conectan a la corteza prefontal con varios centros de control motor, el caudado y el putamen y el tlamo. CONEXIONES CON OTRAS REGIONES DEL CEREBRO AFERENTES: El Prefontal recibe informacin altamente procesada acerca del mundo exterior desde las: AREAS DE ASOCIACIN SENSORIAL (de cada modalidad) AFERENTES DESDE EL HIPOCAMPO (Inf. De la MLP) - Recibe inf. Del SIST. LIMBICO- particularmente de la AMIGDALA-, acerca del estado fisiolgico y motivacional internos del organismo. Por ltimo Recibe entrada desde varios NUCLEOS TALMICOS. EFERENTES. 4 GRANDES DESTINO DE LA CORTEZA PREFRONTAL Esta proyecta de regreso s todas las reas sensoriales desde las cules recibe entrada. Estas proyecciones participan en el control de la ATENCIN. Proyecta hacia la corteza Premotora y Motora Suplementaria, la cul a su vez proyecta hacia la corteza motora. Proyecta hacia el CAUDADO y PUTAMEN que a su vez proyecta de regreso hacia el prefrontal, la corteza Premotora y Motora. La corteza prefrontal puede influir en el inicio y la regulacin (continuacin o inhibicin) del movimiento.

Conexin con el Sit. LIMBICO, en particular el HIPOTALAMO. Mecanismo que influye en la funcin autnoma y endocrina y regula la conducta emocional.

HIPOCAMPO reas de Asoc. Sensorial de modalidad

SITEMA LIMBICO

TALAMO

AFERENTES

CORTEZA PREFONTAL

EFERENTES

reas Sensoriales (Entrada) Corteza Premotora Y Motora Suplementaria

Estructuras Limbicas HIPOTALAMO CAUDADO Y PUTAMEN

Eferentes prefrontales REGULACION DE ORDEN SUPERIOR DE LA CONDUCTA A TRAVES DE:

Estados Fisiol., emocional y motivacional internos Movimiento Involuntario

MODELO DEL FUNCIONAMIENTO PREFRONTAL

REPRESENTACION DEL MUNDO EXT.

METAS

SUB METAS

ESTRAT E-GIAS

Org. De la Condcuta Rdo de la Conducta

CONDU CTA

Repres. Del Estado Interno (Pulsiones, estado visceral y corporal)

Eval. de los Rdos Predichos

Eval de los Resultados

(Automonitorizacin, pensamiento, estimacin cognitiva.

La informacin del contexto es integrada con la informacin acerca del estado interno, resultando en METAS. Las metas son traducidas en submetas, y formulan estrategias conductales que son traducidas en la organizacin de conductas especficas: se inician las conductas. Para ello se requiere del pensamiento conceptual, la flexibilidad, la espontaneidad, la fluidez ideatoria y la habilidad para iniciar y mantener la conducta. Adems se requiere de la monitorizacin actual de la conducta, cuando hay discrepancia entre los resultados obtenidos y la meta, se deben modificar las submetas, estrategias y organizacin de la conducta. Las estrategias requiere flexibilidad para responder a los resultados Se dirigir la Atencin Selectiva hacia los aspectos del ambiente que son destacables para la tarea y se inhibirn los dems estmulos. LESIONES PREFRONTALES > Funciones deterioradas EMOCION Y MOTIVACIN: El deterioro del Hipotlamo y la Amgdala deterioran el funcionamiento emocional. Sntomas Negativos: Menos nivel de excitacin y estado de alerta. Falta de espontaneidad- ApataDepresinSntomas Positivos: Euforia y desinhibicin- Irascibles- Nerviosos- Hipersensibles. COMPORTAMIENTO SOCIAL: La apata y la depresin afecta de manera negativa las relaciones sociales. La desinhibicin de las pulsiones y el debilitamiento de las restricciones morales convencionales generan un comportamiento socialmente inapropiado. MEMORIA: Las deficiencias en la Atencin generan secundariamente un deterioro en la memoria. Fracasaban en recordad debido a la apata y falta de inters. No pueden recordar estmulos que requieren de una organizacin (para codificarlos, recuperarlos, almacenarlos o recuperarlos). Deficiencias en la Memoria temporal (la memoria del orden cronolgico de una secuencia de un estimulo) Amnesia de Referencia- deterioro en el recuerdo de la fuente de informacin. Deficiencia en la Metamemoria- La eficiencia en la Metamemoria (capacidad de autoevaluacin) y Deficiencia en la Memoria de Trabajo. INTELIGENCIA GRAL: Pobre rendimiento en las tareas que requieren memoria de trabajo o el uso del pensamiento abstracto. Dificultad para resolver problemas de forma creativa y para planificar. LENGUAJE: (Pueden pronunciar palabras y combinarlas en oraciones inteligibles) Alteraciones del habla Afasia Prefrontal: reduccin en el habla espontnea, fluidez verbal disminuida, reduccin en el volumen y el alcance de la expresin narrativa. Oraciones habladas cortas y gramaticalmente simples. CREATIVIDAD. FLUIDEZ IDEATORIA Y PENSAMIENTO DIVERGENTE: Creatividad y flexibilidad limitada del pensamiento. Pensamiento divergente alterado (dificultad para resolver problemas poco estructurados).

PENSAMIENTO ABSTRACTO Y CONCEPTUAL: (Deficiencias en ambos). Deficiencias en la interpretacin de proverbios de forma concreta. Deterioro en la categorizacin conceptual. Dficit para utilizar la retroalimentacin para guiar conductas. Deficiencia en las tareas que requieren realizar inferencias a partir del conocimiento ya adquirido. RECLUTAMIENTO DE LAS PULSIONES EN LA CONCUCTA DIRIGIDA A METAS: Se separa la pulsin del comportamiento. Apata y depresin. Tambin hay expresin desinhibida de los impulsos, COMPORTAMIENTO DIRIGIDO A METAS Y ESTMULOS AMBIENTALES: Perturbacin en la atencin selectiva (entrarse en los estmulos relevantes para la tarea) y la atencin excluyente (ignorar los estmulos irrelevantes para la tarea). Deterioro de las Funciones ejecutivas Habilidad deteriorada para formular y llevara cabo planes (Planeacin Deficiente). En la Torre de Londres: hay una demanda de la Memoria de Trabajo, capacidad para planear estrategias, monitorear los resultados y anticipar estrategias frente a situaciones novedosas. Respecto a las situaciones novedosas: El prefrontal es una estructura que se relaciona ntimamente con las Funciones Ejecutivas. Comprende 1/3 del Lbulo Frontal, este termina de desarrollarse en la adolescencia. El Lbulo Frontal nos diferencia de las dems especies, s lo especficamente humano. Interacta con el Sistema lmbico para generar los sentimientos (interpretacin de la emocin) SNDROME PREFRONTAL DORSOLATERAL Disminucin de la excitacin general. Deterioro de la atencin (selectiva y excluyente) y de la conducta (que es muy vulnerable a la interferencia). Apata, pulsin disminuida, estado de alerta reducido y estado de nimo depresivo. Deficiencia en la Memoria de Trabajo y la integracin temporal de la conducta. Conducta perseverativa. Perturbacin en la planeacin, en la habilidad para iniciar conductas espontneas y deliberadas, y para mantenerlas para alcanzar la meta. Los pacientes con estas lesiones pueden exhibir exclusin espacial y trastornos de fijacin de la mirada. Se lo llama tambin Sndrome Des ejecutivo, por la accin devastadora sobre la funcin ejecutiva. SINDROME PREFONTRAL ORBITAL (Ventral) Caracterizado por Desinhibicin de las pulsiones y liberacin de la conducta de los mecanismos reguladores normales. Por lo tanto en contraste con los pacientes c/ lesiones dorsolaterales (pulsin disminuida), estos presentan expresiones desinhibidas, respuestas impulsivas y estado de nimo elevado. Parecen ser hiperactivos y tener una energa ilimitada, la cual dirigen de forma desorganizada. Atencin deteriorada. Despreocupacin por las convenciones sociales y ticas. No les importa el impacto de su conducta sobre el otro, eso hace que se los compare son socipatas. SINDROME PREFRONTAL MEDIAL (las lesiones incluyen la Cir. Cingulada) De los 3 Sndromes prefrontales es el menos consistente y menos definido. Deficiencia atencional y de la motilidad. En particular las lesiones del Area morota suplementaria estn asociadas al deterioro en la iniciacin y ejecucin del movimiento de extremidades y habla, mientras que las lesiones de los campos visuales frontales estn asociadas con trat. En la fijacin voluntaria de la mirada. Apata. Las lesiones de la Cir,. Cingulada anterior resultan en Hipocinesia o si la lesin es total: Acinesia Funciones ejecutivas Muriel Lezak, acu el trmino (de lo que se ocupara el Ejecutivo central) Formular Objetivos: requiere de motivacin y tener Cc de uno mismo y del entorno (de la capacidad que uno tiene y de lo que espera el entorno). Planificar la conducta: requiere de una actitud abstracta (abstraer lo que quiero) y de flexibilidad cognitiva (ver diferentes estrategias y adoptar la ms acorde al objetivo) para la valoracin de las diferentes posibilidades. Ejecutar. 3 momentos: Iniciar la conducta, Proseguir la conducta y Finalizar la ejecucin. La conducta debe ser exitosa y realizada en un tiempo adecuado. Realizacin eficaz: requiere del automonitoreo (de la conducta9, corregir la conducta y recibir feed-back del medio. Formular y llevar a cabo un plan requiere de diferentes procesos. Identificar metas y submetas y la modificacin para alcanzarlas. Formulacin de planes y subplanes para alcanzar las metas. Retencin de los planes en la memoria para que estn disponibles para su reevaluacin, ejecucin o rechazo. Implementacin de los planes en la forma de actividad motora.

El EJECUTIVO CENTRAL regula las conductas y se pone en juego frente a situaciones novedosas. Sus funciones son esenciales para la cognicin compleja. Atencin: Sistema Supervisor Atencional: Acta frente a actividades no rutinarias, cosas nuevas. Implican alguna forma de decisin nueva y la planificacin especfica de algo. El Ejecutivo Central evala las conductas automticas para ver si son adecuadas (ver si es adaptativo implementar una secuencia automtica). Generar Estrategias: generar formas para alcanzar metas y submetas a travs de una conducta exitosa. Organizacin-Secuenciacin-Planificacin: Implica la capacidad de planificar un proyecto de vida: metas a futuro. Inhibicin de Conductas inapropiadas: adaptacin al entorno. Inhibicin, si falla hay conductas perseverativas (motoras, verbales, etc). Flexibilidad Cognitiva: permite cambiar una estrategia cuando no es adecuada. Modelo de Baddeley y Hitch El Ejecutivo Central es la Memoria de Trabajo. El componente central de la MCP es el Ejec. Central. Existen 2 subsistemas esclavos del EC.a los cuales reparte los recursos atencionales y de procesamiento. 1)- Bucle fonolgico: ingresa la Inf. Verbal / auditiva al Almacn fonolgico. Es el sist del Lenguaje utilizado para mantener activos bajo control atencional 1 serie de inf. de naturaleza verbal mediante 1 proceso de repaso continuo Cmo la huella fonolgica es dbil y susceptible a inferencias, se realiza un repaso subvocal a travs del Lazo Articulatorio (vuelve a ingresar la inf. Y refuerza la huella). 2). Agenda Viso-espacial: es el sist de la percepcin visual, utilizado para mantener y manipular inf de naturaleza visoespacial bajo control atencional. Es la utilizacin d 1 sistema mental con sus propias fx y objetivos para el mantenimiento y manipulacin activa de inf. La inf que se mantiene y manipula en la MT es de imgenes, las cuales nos dan 2 tipos d inf. Inf visual sobre la apariencia de objetos y la inf espacial sobre la localizacin relativa de las partes de la imagen. Almacenar algo en la Agenda Visoespacial es convertir esa informacin a un formato visoespacial y mantenerla en el ojo de la mente. hay mayor persistencia de la huella visual, que la huella fonolgica. El repaso espacial no es tan necesario. Este Modelo da cuenta de lo que ocurre en un sujeto sin motivacin. Pero la persistencia de la huella tambin est influida por la motivacin.

EJECUTIVO CENTRAL
Almacn Fonolgico

BUCLELazo Articulatorio FONOLGICO


Informacin Auditiva

AGENDA VISOESPACIAL

Inf. Visual/Espacial

MTODOS EN NEUROPSICOLOGA
Fuente desconocida

Mtodos anatmicos Tcnicas que emplean transporte axoplasmico: el trasporte axoplasmico es un proceso activo en el que las sustancias dentro de una neurona se mueven a travs de su longitud. Existen dos tipos de transporte axoplasmico: transporte antergrado: enva materiales que son sintetizados solo en el cuerpo celular de la neurona, hacia la Terminal del axn. Este proceso almacena estos materiales en espacios esfricos rodeados por membrana llamados vesculas, las cuales luego se mueven a lo largo del axn sobre microtbulos. Cuando un aminocido radiactivo, se inyecta en una regin particular del cerebro, es tomado por os cuerpos celulares de las neuronas en dicha regin y luego trasportado a las terminales de los axones de dichas neuronas. Luego, secciones del cerebro se colocan junto a una placa fotogrfica para que la radiactividad dentro de ellas expongan la pelcula. Esta tcnica, conocida como autoradiografa, detecta la regin o regiones del cerebro en la cual se proyecta la regin inyectada. Existen dos tipos de trasporte antergrado: lento y rpido. Trasporte retrgrado: enva materiales desde la Terminal del axn hacia el cuerpo celular. La funcin de esta direccin se cree que proporciona un mecanismo por medio del cual la informacin acerca del estado

de la terminal del axon es comunicada hacia el cuerpo celular. Tambin existe una enzima que es tomada de manera selectiva por las terminales de los axones. Luego esta enzima es llevada hacia el cuerpo celular mediante el transporte retrogrado y puede ser visualizada en ese lugar. Microarquitectura bioqumica La citocromo-oxidasa es una enzima que se liga de manera selectiva a regiones de actividad metablica relativamente alta; por tanto, puede servir para identificar dichas regiones. Estas tcnicas producen una descripcin de grandes vas y sistemas neurotransmisores dentro del cerebro. Mtodos para la visualizacin de estructuras Existen tcnicas para visualizar que pueden proporcionar informacin acerca de la estructura del tejido cerebral 1) radiografa del crneo: la primer investigacin radiolgica del cerbero consisti en radiar el crneo con rayos X. aunque esto muestra en buena medida la integridad del crneo, revela poco debido a que la densidad del tejido cerebral no varia mucho, de modo que diferentes partes del cerebro absorben aproximadamente la misma cantidad de rayos X. El problema es cmo visualizar las diferencias estructurales en un rgano cuyas regiones muestran poco variacin en su absorcin de rayos X. 2) angiografa cerebral y neumoencefalografa: a) angiografa: un medio de contraste (que absorbe rayos X) se inyecta en la circulacin cerebral, lo que hace visible ante los rayos X la vasculatura (venas y arterias). b) neumoencefalograma: pretende franquear la densidad virtualmente homognea del cerebro al drenar los ventrculos cerebrales de lquido cefalorraqudeo y reemplazarlo con aire. Esto hace que los ventrculos sean menos densos que el tejido circundante, lo que permite la deteccin de cambios en su forma. 3) exploracin con tomografa computarizada de rayos X: un haz de rayos X es dirigido a travs de la cabeza y luego rotado lentamente en un arco alrededor de la cabeza para obtener una sombra del cerebro desde todos los ngulos. Esta informacin es alimentada en una computadora, la cual genera una imagen que describe cambios sutiles en la densidad y, adems, genera una imagen del cerebro en una serie de secciones horizontales; tambin puede reconstruir la informacin para generar imgenes del cerebro seccionadas coronales y sagitales. 4) imagen por resonancia magntica: obtiene ventaja de ciertas propiedades fsicas e los tomos de hidrogeno. Si luego se hacen rebotar ondas de radio a travs de estos tomos, las ondas asumirn un patrn caracterstico que es una funcin del nmero de tomos presentes, lo cual, a su vez, es una funcin de la densidad del tejido. Mtodos para medir funciones Son mtodos que miden la actividad metablica del cerebro o su actividad elctrica. Mtodo de flujo sanguneo cerebral regional (FSCr). En este mtodo un istopo radiactivo es inhalado o inyectado en la sangre, y entonces su distribucin es medida con un conjunto de sensores ordenados de manera sistemtica acerca de la superficie del crneo. El nivel de radioactividad, por tanto, es un marcador para el flujo sanguneo, el cual, a su vez, es un correlato de la actividad metablica del cerebro. Al emplear este mtodo, en principio es posible visualizar aquellas reas del cerebro que son metabolitamente mas activas durante una actividad particular. Tomografa por emisin de positrones (PET): la actividad metablica relativa en los animales o humanos vivos puede ser medida con este mtodo. Permite gran versatilidad en cuanto al tomo o la molcula a ser etiquetada. Con esta tcnica se demuestra que las reas sensoriales primarias exhiben ms actividad metablica durante periodos de estimulacin. (Ej.: cuando los ojos se abren, la corteza occipital posterior muestra mayor nivel de actividad metablica que cuando estn cerrador) Tomografa computarizada por emisin de fotones (SPECT): hace uso del hecho de que ciertos trazados disponibles en el mercado emiten fotones, estos permiten medir la actividad metablica relativa en una forma aproximadamente anloga a la PET. La ventaja de este mtodo es que estos trazadores son menos costosos que los istopos usados en la PET. La caracterstica negativa del SPECT es que tiene menos resolucin espacial que la PET. Imagen funcional por resonancia magntica (fMRI): la MRI proporciona imgenes de alta resolucin sensibles a variaciones sutiles en la densidad del tejido. Otra cualidad importante es el ser sensible al ambiente qumico del tejido neuronal, por tanto, es capaz de monitorear funciones y cuando se le emplea en esta forma, se le conoce como MRI funcional.

El fMRI tiene la ventaja no requerir inyeccin de istopos y disminuye con ello tanto el riesgo para el paciente como el gasto del procedimiento. Adems, debido a que la imagen estructural es obtenida al mismo tiempo que el mapeo funcional, se aumenta en gran medida la precisin de correlacin entre funcin y estructura lograda por este mtodo. El fMRI tiene mayor resolucin que la PET. Mtodos neurofisiolgicos En contraste con los mtodos para visualizar funciones, los mtodos neurofisiolgicos que miden la actividad elctrica en el cerebro tienen la ventaja de medir los eventos neuronales de manera ms directa y con mayor resolucin temporal. registro en clula individual: involucran la insercin de un electrodo con un dimetro microscopio dentro de una sola neurona y luego mide loa cambios en el potencial elctrico de la clula. Con esto se registra la actividad de la clula y su frecuencia de disparo. Aunque este enfoque tiene la desventaja de que valora solo una pequea proporcin de clulas en un rea dad del cerebro, los datos derivados de este mtodo resultan ilustradores. Electroencefalografa (EEG) es una medida de la actividad elctrica cerebral derivada de un banco de electrodos colocados sobre le cuero cabelludo. Esta tcnica es til ara detectar y localizar la actividad convulsiva en el cerebro, tambin se ha usado para estudiar fenmenos como el sueo y el efecto de las drogas sobre la actividad cerebral. Potenciales relacionados con evento (PRE): son mediciones de los cambios breves en la actividad EEG que ocurren en un rea particular de la corteza tras un evento especfico. Esta tcnica se usa en la clnica para valorar la integridad de las reas del cerebro involucradas en una modalidad sensorial particular, como la visin. Por Ej.: se puede valorar la respuesta de las reas del cerebro relacionadas en la visin ante un destello de luz. Cuando se usa de esta forma, este mtodo en ocasiones recibe le nombre de potencial evocado. Electrocorticografia (ECo): estimula la corteza expuesta de un paciente durante ciruga con un electrodo de bajo voltaje. Al usa esta tcnica, el cirujano identifica importantes puntos de referencia sobre la superficie cortical y por tanto, encuentra sus relaciones. Se puede aprender mucho acerca del cerebro a partir de esta tcnica, incluso de la organizacin topolografica, de las cortezas motora y somatosensorial y la extensin de las reas del lenguaje. Magnetoencelografia (MEG): tambin llamada imagen por fuente magntica, mide los pequeos campos magnticos generados por las corrientes elctricas de las neuronas. La prueba del amorbital sdico surgi de la ciruga para el alivio de las convulsiones, crea una desactivacin transitoria y reversible de un hemisferio cerebral. La especializacin hemisfrica y la preferencia manual: Cerca de 70% de los zurdos tienen el habla en el hemisferio izquierdo. Estudios de personas con anormalidades conductuales y cognitivas Entre los nios dislxicos, algunos son acaeces de leer palabras por sonido, pero no de manera directa del precepto visual (es decir, lectura visual). Tales personas con dislexia diseidetica son capaces de verbalizar de manera fonolgica palabras normales y palabras sin sentido, pero no pueden leer fonolgicamente palabras irregulares. En contraste, otras personas muestras el patrn opuesto: de codificacin fonolgica alterada y lectura visual intacta. Estas personas son capaces de leer palabras irregulares pero no palabras regulares con sonidos desconocidos o silabas sin sentido. Esta doble disociacin sugiere que la descodificacin de fonemas y la decodificacin involucrada en la lectura visual son diferentes e independientes. Estudios de personas normales: estudios de lateralidad Por lo general presentan informacin en una forma tal que alcance un hemisferio va una trayectoria mas directa de lo que alcanza al otro hemisferio y luego medir las pequeas diferencias resultantes en precisin y/o velocidad de procesamiento. La informacin presentada al campo visual derecho se proyecta directamente hacia el hemisferio izquierdo (de lenguaje), mientras que la informacin proyectada primero hacia el campo visual izquierdo se proyecta primero hacia el hemisferio derecho y solo obtiene acceso hacia el hemisferio izquierdo despus de cruzar el cuerpo calloso. En la audicin no existe correspondencia anatmica obvia entre el lado de presentacin del estimulo y el hemisferio al cual dicha entrada es proyectada mas directamente. No obstante, se ha demostrado que si la informacin procesada por el hemisferio izquierdo se presenta dicticamente se reportan ms reactivos cuando han sido presentados al odo derecho. En contraste, cuando la tarea dictica utiliza material no verbal, (Ej.: la msica), lo cual coloca el funcionamiento especializado del hemisferio derecho, existe un aligera ventaja del odo izquierdo. En el tacto se ha observado un efecto anlogo, con lo que se ha llamado tareas dicpticas. Por ende, el material verbal examinado utilizando el tacto se procesa de manera ligeramente ms eficiente cuando se

presenta a la mano derecha y el material espacial examinado por el tacto es procesado de manera ms eficiente cuando se presenta a la mano izquierda. PARAMNESIAS
Fuente desconocida

Sndromes de Falsa Identificacin: constituyen un grupo de trastornos poco frecuentes, en los cules el paciente cree que personas o lugares conocidos son. Rplicas, duplicados, sustituciones o impostores de los verdaderos. Estos sndromes varan desde fenmenos simples a complejos, con revisin de las posibles implicaciones orgnicas. El sndrome est relacionado con: Funcin Ejecutiva; Sistema atencional anterior, Memoria y Afectivizacin de los sentidos (ya que el reconocimiento va a estar cargado de afectividad, para reconocer algo: identificamos en la memoria y emocin, procesamiento afectivo, el reconocimiento de una cara conocida es diferente al de una cara desconocida). Sindrome de Asimbolia: Desconexin entre los receptores del dolor y la Amgdala (controla la conexin entre sentir dolor y el tono afectivo). Los procesamientos estn conectados con la emocin, sta teir de un color afectivo diferente segn la ocasin. Aunque no tiene una localizacin cerebral estrictamente definida, Geschwind sugera que en la Asimbolia para el Dolor habra una desconexin entre el rea sensorial secundaria y el sistema lmbico. Algunos nios Autistas pueden tener una tendencia a la automutilacin lo que sugiere un cierto grado de asimbolia congnita al dolor. En algunos pacientes con lesin cerebral y en algunos trastornos como el sndrome Frontal y hiperquintico se puede encontrar un incremento del umbral del dolor. Aunque muy raras veces, se puede encontrar en la clnica una forma adquirida de Asimbolia al dolor. La Asimbolia es siempre bilateral. Pero el paciente puede diferenciar los estmulos dolorosos de otros estmulos cutneos. Las reacciones autonmicas del dolor continan producindose. El problema parece estar en la relacin entre el aspecto emocional de la percepcin del dolor y la representacin del esquema corporal. Psiquiatra Clsica: Describi este tipo de Dficit (lesin global), estudiando los sndromes en demencias y pacientes con esquizofrenia. Actualmente: pacientes que tenan lesiones focales (traumatismo de crneo, ACV, etc). Memoria Episdica (es la ms ligada a lo emocional): el recuerdo es vivencial, vivencias experimentadas de manera personal, junto con el recuerdo se trae la afectividad del momento, ya que se guarda el contenido y el contexto. Amnesia de la Fuente. Recuerda el hecho pero no lo puede vincular correctamente con el contexto que corresponde. Sndromes Delusionales (idea errnea) de falsa identificacin: constituyen un grupo de trastornos poco frecuentes, en los cuales el paciente cree que personas o lugares conocidos son rplicas, duplicados o impostores de los verdaderos. ETIOLOGA: Enfermedades Psiquitricas (ESQZ) Demencias ACV Traumatismos de crneo Tumores cerebrales

CAUSAS: DIVERSIDAD DE LESIONES Frontal Derecho Frontal Bilateral Temporal Derecho Temporal Bilateral Lesin especfica del Gyrus Fusiforme Conexiones entre el Gyrus Fusiforme y la Amgdala Lesiones difusas (pacientes con Hipoxia(falta de O2 x intoxicacin con monxido de carbono)

TIPOS DE FALSA IDENTIFICACIN Sndrome de Capgras(falsa creencia, cree que personas familiares o conocidas han sido cambiadas por impostores) Paramnesia Reduplicativa (duplica personas o lugares, sin la fantasa de la existencia de un impostor)

Sndrome de Fregoli (cree que personas desconocidas, son en realidad personas que conoce disfrazadas. Delusin de Cottard (el paciente sostiene que est muerto, y por ej. Explica como lo cremaron)

Actualmente la Neuropsicologa Cognitiva ha prestado ms atencin a ver los procesos cognitivos que originan las ideas y creencias. Recientemente, desde el modelo cognitivo se propone una solucin alternativa. Bathia: en este sentido, recomienda realizar resonancia magntica a todos los pacientes con sndrome de Capgras. Recientemente, el inters se ha centrado en enfoques de la Neuropsicologa Cognitiva como el procesamiento de la informacin y el reconocimiento facial. No obstante, la mayora de autores admiten la insuficiencia de los factores somticos como explicacin etiopatognica nica del sndrome de falsa identificacin, apoyndose frecuentemente en interpretaciones dinmicas. Teoras cognitivas Se basan en el modelo del procesamiento informtico de caras familiares. Cualquier informacin ha de pasar a travs de diferentes unidades de codificacin, anlisis, procesamiento, identificacin y reconocimiento. Desde esta perspectiva, la falsa identificacin surge de la disociacin entre la percepcin y el reconocimiento. En esta lnea se encuentra el hallazgo de la alteracin de la latencia del potencial evocado N 100 al estar relacionada con la atencin y la seleccin de la informacin, lo que supondra una disfuncin cognitiva. Ninguna de las anteriores teoras expuestas consiguen explicar satisfactoriamente la etiopatogenia de este sndrome. En los ltimos aos se han propuesto modelos holsticos que tratan de aprehender algunos aspectos de las diferentes perspectivas tericas, en un intento de ofrecer soluciones etiolgicas multifactoriales lentamente y, ocasionalmente, descubren ciertas diferencias entre unos y otros. A diferencia del sndrome de Capgras original, en estos casos no hay existencia de dobles de s mismos. Psicopatolgicamente, predomina la suspicacia de los pacientes hacia las personas de su entorno ms cercano, concordando esto con la llamada disposition paranoaque descrita por Capgras, comprobndose, adems, la existencia de relaciones ambivalentes entre los pacientes y su entorno afectivo. En ambos casos, se realizaron exhaustivos exmenes fsicos y complementarios (TAC, RNM, EEG, hormonas tiroideas), no hallndose en ninguno de ellos alteraciones significativas que pudieran explicar la sintomatologa delirante. Los dos casos fueron tratados con antipsicticos (6 mg de risperidona en el primero y 8 mg de haloperidol en el segundo), remitiendo parcialmente en menos de dos semanas. Se considera fundamental centrarse en la enfermedad primaria sobre la que se origin el delirio de dobles, ya sea de naturaleza funcional u orgnica, pues en la mayora de los casos, la respuesta al tratamiento de la primera extinguir los sntomas de este Como propone Christodoulou, consideramos que en los casos presentados el enfoque etiopatognico ms acertado es el multifactorial. En ambos pacientes destacan factores personales y ambientales que marcan sus relaciones socio-familiares, siendo llamativa la existencia de dependencia en el primero y hostilidad y culpabilizacin en el segundo. Posteriormente, surgen la ambivalencia y la suspicacia. Todo ello favorecido por la desestructuracin del pensamiento derivada de la psicosis y, al mismo tiempo, modulado por mecanismos como la identificacin y la proyeccin. Por ltimo, no debemos olvidar la propia susceptibilidad individual, es decir, gentica, como factor sobre el cual interactan los dems. En los ltimos aos han aparecido numerosas aportaciones a la literatura cientfica en relacin con este sndrome. Se han descrito nuevas variantes, como el sndrome de dobles subjetivos, que consiste en la creencia delirante de que un extrao ha sido transformado fsicamente pero no psicolgicamente en el propio paciente, y el sndrome de dobles inanimados, consistente en la creencia delirante de que ciertos objetos, casi siempre de determinado valor para el paciente, han sido sustituidos por otros. Adems, se ha aportado el trmino de sndrome de falsa identificacin delirante, que engloba una muestra heterognea de cuadros relacionados con el delirio de dobles. Sin embargo, a nuestro entender, existen una serie de problemas que deberan abordarse, puesto que quiz dificulten la bsqueda de la etiologa de este sndrome. Como han sealado Markov y Berrios no existe un consenso sobre qu constituye el delirio de falsa identificacin, proliferan diversas clasificaciones basadas fundamentalmente en el contenido, que conllevan una lista interminable de casostipo que se van aadiendo a la relacin. Por otra parte, los modelos explicativos se ven atrapados en varias dicotomas: orgnico vs funcional; perceptual vs cognitiva; y sntoma vs enfermedad. EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGSTICO
Resumen del captulo 2 del libro de Cuetos Vega

Necesidad de un modelo cognitivo

Para poder conocer los trastornos que se producen por alguna alteracin en alguno de los componentes del sistema de procesamiento lingstico es necesario conocer el funcionamiento normal del sistema. El anlisis que se hace de los trastornos afsicos es cognitivo. Percepcin del habla La percepcin de los sonidos es posible gracias a los odos que consiguen transformar las ondas sonoras que llegan por el aire en impulsos nerviosos que son analizados por el cerebro. En la percepcin del habla no solo tenemos que discriminar la intensidad o la frecuencia con que una persona habla, sino que adems tenemos que clasificar los sonidos que emite dentro de un grupo limitado de categoras de sonidos. Escuchamos a alguien hablar, tenemos que clasificar cada uno de los sonidos que emite dentro de 24 categoras abstractas, denominadas fonemas, que componen el espaol. Hay otras dificultades para llevar a cabo la categorizacin del habla en esos fonemas: El habla es continua y no segmentada en unidades discretas. Los segmentos fonticas no tienen propiedades invariantes. Los fonemas no se corresponden con un solo sonido, sino que en realidad son abstracciones de varios sonidos que comparten ciertos rasgos acsticos. Diferencias que existen entre los hablantes de un idioma en la pronunciacin exacta de los fonemas debido a su dialecto particular, su timbre de vos, etc. Anlisis auditivo Requiere saber hacer uso del contexto para poder interpretar muchos de los fonemas y palabras que se nos escapan cuando escuchamos una conversacin. 3 son los niveles d anlisis que realizamos para conseguirlo: anlisis acstico, fontico, y fonolgico. En el nivel acstico se hace un anlisis del estimulo en trminos de sus principales variables fsicas, como son la frecuencia, la intensidad, la duracin. El nivel fontico, detectamos si se trata de un sonido bilabial, nasal, sonoro, etc. Sin entender nada de lo que dice 1 chino cuando le omos hablar en su idioma, si que podramos decir s esta emitiendo sonidos nasales, vibrantes, etc. En el nivel fonolgico, clasificamos el segmento fontico identificado en el nivel anterior como 1 fonema determinado de los existentes en nuestra lengua. Al escuchar una palabra entran en funcionamiento los detectores de rasgos fonticos correspondientes a los sonidos que esa palabra tiene y esos detectores activan a los detectores de los fonemas que poseen esos rasgos. A su vez, los detectores de fonemas transmiten la activacin a las representaciones de las palabras que contienen esos fonemas. Fonemas: constituyen la unidad + pequea del lenguaje. Procesos lxicos En el primer estadio de percepcin del habla la misin era categorizar la variedad de sonidos verbales que nos llegan en unos pocos fonemas y/o silabas, en el siguiente estadio, que denominamos lxico o de reconocimiento de palabras, la tarea es atribuir un significado a esa secuencia de sonidos. Necesitamos disponer de 1 almacn de memoria en el que se encuentren representadas todas las palabras que conocemos oralmente para as poder identificar cual es la que corresponde a una secuencia de sonidos determinada Lxico auditivo: los procesos de reconocimiento de palabras comienzan a funcionar en el mismo instante en que se comienzan a percibir los primeros sonidos sin tener que esperar a escuchar la palabra completa. Cmo es posible que se pueda reconocer una palabra antes de terminar de escucharla? Se podra pensar que gracias a la ayuda del contexto, el lenguaje es muy previsible, de manera que cuando el hablante va a decir una palabra en un contexto determinado, basta con escuchar los primeros sonidos para saber de que palabra se trata. La rapidez del reconocimiento depende de donde tenga situada la palabra el punto de unicidad. Esto es el fonema a partir del cual la palabra es nica, es decir, no existe ninguna otra palabra que comience con esos fonemas. Solo hay una palabra que comience con rinoc que es rinoceronte. En el momento en que se identifica el primer fonema de la palabra se activan todas las palabras que comienzan con ese fonema. A este grupo de palabras activadas se denomina cohorte de la palabra. Una vez identificado el segundo fonema, el nmero de palabras activadas se reduce. Y a medida que se van identificando nuevos fonemas se va reduciendo la cohorte hasta que se llega al punto de unicidad y solo queda la palabra clave que es la que se reconoce como correspondiente a esos sonidos. Existen otras variables tambin relevantes, como la frecuencia del uso de las palabras. Ante dos palabras que tengan el mismo punto de unicidad la + frecuente se reconoce primero. La explicacin es que las palabras tienen diferentes umbrales de encendido de acuerdo con la frecuencia. Procesos semnticos Palabra hablada anlisis acstico lxico auditivo SS

La forma fonolgica y el significado se encuentran en almacenes separados. La recuperacin de una forma fonolgica conlleva la inmediata y automtica recuperacin del significado. Hay ocasiones en las que se produce la activacin de la forma fonolgica y no del significado (y viceversa). A este almacn lo denominamos sistema semntico. Segn la teora de redes, los conceptos estn representados en la memoria como unidades independientes conectadas entre si x medio de una red de relaciones y es en esas relaciones con otros conceptos donde reside su significado. (mesa: mueble, patas, madera). La teora de rasgos defiende que lo que esta representado en la memoria no son los conceptos sino los rasgos que definen a esos conceptos (es un mueble, tiene cuatro atas, es de madera). Ambas teoras tienen muchos aspectos en comn. Una de las distinciones + generales de los conceptos es la de seres vivos y artefactos. La categora seres vivos podra estar situada en la zona temporolmbica, mientras que la categora artefactos estara x la zona frontoparietal. De hecho, se han encontrado pacientes que tienen daados los conceptos pertenecientes a una de estas categoras y no a la otra. Procesos que intervienen en la comprensin d 1 palabra hablada. Primero comienzan a fx los procesos de anlisis auditivo, y bajo este trmino englobamos todos los estadios de anlisis acstico, fontico y fonolgico. Despus la identificacin de la forma fonolgica en el lxico auditivo y finalmente la activacin del significado en el sistema semntico. Produccin Oral SS Lxico fonolgico almacn de fonemas HABLA. Se comienza x activar el significado, en el sistema semntico, con el fin de poder dar forma a la idea que queremos transmitir. La representacin del significado transmite la activacin a la forma fonolgica a la que se halla conectada, y que se encuentra en el nivel del lxico fonolgico. Esta representacin fonolgica activa a cada 1 d los fonemas que la componen. Finalmente, entran en fx los programas motores que permiten articular esos fonemas. 3 son los principales procesos que intervienen en la produccin oral: Conceptualizacin o activacin en el sistema semntico de los conceptos que se van a denominar Lexicalizacin o recuperacin en el lxico fonolgico y almacn d fonemas d la forma verbal que expresa el concepto Articulacin o activacin de los programas motores encargados de articular los sonidos. Conceptualizacin: La produccin oral comienza con la activacin del concepto (o de sus rasgos) en el sistema semntico. Esa activacin se expande en 2 direcciones: horizontalmente a otros conceptos RR dentro del sistema semntico (SS) y verticalmente hacia el lxico fonolgico a la representacin/es lxicas correspondientes. Cuando se produce 1 error de sustitucin lxica es porque alguna d las representaciones RR se ha activado + que la adecuada (Errores Semnticos), bien porque tiene 1 umbral + bajo al ser + utilizada, bien porque acaba de ser nombrada y continua activada (perseveraciones). Lexicalizacin: La forma verbal de los conceptos se encuentra representada en lo que llamamos el lxico fonolgico. Las palabras poco frecuentes tienen umbrales altos y son x ellos difciles de activar. No en vano el fenmeno de la punta de la lengua, consistente en no encontrar la palabra que quereos decir, se produce casi siempre con las palabras de poco uso. Pacientes anmicos, su capacidad para recuperar la forma fonolgica de las palabras vienen marcada dramticamente x la frecuencia de uso. En la recuperacin lxica tambin influyen otras variables como la categora gramatical, la imaginabilidad o la complejidad morfolgica. Se cometen errores de 3 tipos: a) cuando el error se produce en el nivel conceptual la palabra seleccionada seria 1 RR semnticamente (gato x perro); b) cuando ocurre en el nivel fonolgico la palabra seleccionada seria 1 RR fonolgica mente (prisa x brisa); c) errores de cambiar 1 palabra x su antnimo (arriba x abajo) Procesos articulatorios: Cada fonema o quizs cada silaba tiene establecido 1 cdigo desde el cual salen las ordenes a los msculos que intervienen en la fonacin, (lengua, labios, etc.), automatizados, evita tener que pensar en los movimientos que tenemos que realizar cuando queremos expresar una palabra. Reten fonolgico cdigo articulatorio ordenes neurales a la musculatura del habla ejecucin del habla. Repeticin La repeticin implica procesos tanto de comprensin como de produccin ya que para poder decir la palabra primero tenemos que percibirla. Procesos: En primer lugar, anlisis auditivo con el fin de identificar los fonemas. Despus, activacin de la representacin de la palabra en el lxico auditivo y del correspondiente significado en el SS. A continuacin, activacin de la forma fonolgica en el lxico fonolgico. Finalmente, activacin d los fonemas que componen esa palabra y articulacin d los mimos. A veces repetimos las palabras que nos piden que repitamos sin entrar en su significado. Esto es posible a travs de la conexin directa que existe entre el lxico auditivo y el lxico fonolgico sin pasar x el SS. Tambin podemos repetir palabras que no hemos escuchado antes e incluso palabras inventadas (pseudopalabras). A este mecanismo se le denomina de conversin acstico en fonolgico y funciona identificando cada fonema y activando los programas encargados de pronunciar esos fonemas.

La ruta que se utiliza para repetir palabras desconocidas es: anlisis acstico conversin acsticofonolgico almacn de fonemas habla Ruta lxica asemntica, utilizada para repetir palabras conocidas pero sin entrar en el significado: anlisis acstico lxico auditivo lxico fonolgico almacn de fonemas habla Ruta semntico, comprende su significado: anlisis acstico lxico auditivo SS lxico fonolgico almacn de fonemas habla. Lectura Es necesario identificar los signos grficos (grafemas) para poder llegar a reconocer las palabras. Anlisis visual Los primeros procesos que realizamos en la lectura tienen como misin identificar las letras, centramos nuestra atencin en pequeos trozos del texto de aproximadamente una palabra (2 si son cortas, o media si es larga) que es lo que abarcamos en una fijacin. Sistema de reconocimiento basado en los rasgos de cada letra. Cuando leemos una palabra comienzan a funcionar los detectores de rasgos. Estos detectores transmiten la activacin a las representaciones de las letras que posean alguno de los rasgos identificados. Las letras, a su vez, activan a las palabras que posean esas letras. Tambin se transmite inhibicin a los detectores que no poseen esas caractersticas. Procesos Lxicos Para poder reconocer una palabra tenemos que tener 1 representacin interna de esa palabra. Al almacn de las palabras escritas se llama lxico visual y se trata de 1 almacn fsicamente distinto del lxico auditivo. En el lxico visual se almacenan las formas ortogrficas. Cada palabra tiene 1 representacin en este almacn que recibe activacin de las letras que la componen y que a su vez activa al significado presente en el SS. No tiene porque producirse 1 identificacin sucesiva de cada letra, sino que se puede hacer 1 identificacin simultanea, en paralelo, de todas ellas. Palabras vecinas ortogrficas son aquellas que solo se diferencian en una letra (casa cosa, cara, caza) Frecuencia lxica, categora gramatical, imaginabilidad, edad de adquisicin son variables que influyen. Despus de activada la palabra en el lxico visual, el siguiente paso es la activacin de significado asociado a esa palabra y representado en el SS. Palabra escrita anlisis visual lxico visual SS Estos 2 lxicos, el visual y el fonolgico, tienen conexin directa La ruta fonolgica Mecanismo de conversin grafema en fonema, encargado de transformar cada letra en su correspondiente sonido. Mediante esta ruta fonolgica, podemos leer cualquier palabra aunque sea totalmente desconocida e incluso las pseudopalabras. Esta ruta permite la lectura comprensiva siempre que la palabra que estemos leyendo tenga 1 representacin en el lxico auditivo. Ruta lxico-semntica: palabra escrita analisis visual lxico visual sistema semntico lxico fonolgico almacn de fonemas habla Ruta directa: palabra escrita anlisis visual lxico visual lxico fonolgico almacn de fonemas habla. Las variables + importantes son la longitud de la palabra, ya que cuanto + larga es una palabra, + reglas de conversin grafema fonema es necesario aplicar; y la complejidad de los grafemas, ya que se suelen producir + dificultades con los grafemas menos frecuentes y con los que tienen 2 pronunciaciones dependiendo de la vocal que les sigue (g,c). En cuanto a su estructura, se trata de un proceso compuesto de 3 subestadios: 1) segmentacin d la palabra en los grafemas que la componen, 2) aplicacin d las reglas de conversin grafema en fonema y 3) ensamblaje d los fonemas para conseguir una pronunciacin de la palabra completa. Si se trata de palabras familiares que tienen representacin lxica, utilizamos las rutas lxicas y si se trata de palabras desconocida o pseudopalabras, la fonolgica. Escritura El castellano, es opaco en cuanto a la escritura. Algunos fonemas se pueden representar mediante diferentes grafemas (K, qu, C) hace que algunas palabras solo puedan ser correctamente escritas si se dispone d 1 representacin mental d su forma ortogrfica. 2 rutas para poder escribir todas las palabras. La ruta lxica para la palabras de ortografa arbitraria y la fonolgica para la palabras desconocidas. La escritura espontnea se inicia con la activacin, en el SS, del concepto cuyo nombre queremos escribir. Desp, se pueden tomar 2 caminos diferentes. Cuando utilizamos la ruta lxica, ese concepto activa directamente la forma ortogrfica correspondiente que se encuentra almacenada en el lxico ortogrfico.

La organizacin d lxico ortogrfico es similar a la ya explicada para los otros lxicos, la variable + importante es la frecuencia de uso, porque marca el umbral de activacin. Cuando la representacin de 1 palabra no esta bien consolidada se pueden producir errores d omisin o intercambio d algunas letras. Intervienen otras variables lxicas como la categora gramatical y la complejidad morfolgica. Una segunda posibilidad de realizar la escritura espontnea es activando la representacin fonolgica. Esa representacin fonologa se descompone en fonemas y estos se convierten en grafemas mediante el mecanismo de conversin de fonemas en grafemas. Escritura fonolgica. Ruta ortogrfica: SS Lxico ortogrfico almacn de grafemas escritura Ruta fonolgica: SS lxico fonolgico almacn de fonemas conversin fonema-grafema almacn de grafemas escritura. Escritura al dictado Primero es necesario percibir oralmente la palabra. Percibimos la palabra mediante el sistema d anlisis auditivo, reconocemos esa palabra en el lxico auditivo, recuperamos su significado en el SS, buscamos su forma ortogrfica en el lxico ortogrfico y finalmente los grafemas que corresponden a esa palabra en el almacn de grafemas. Algunas veces podemos estar escribiendo al dictado sin entender las palabras que escribimos. El camino se saltea el SS pasando directamente del lxico fonolgico al lxico ortogrfico. Esta segunda ruta, llamada directa, nos permite escribir con la ortografa adecuada a pesar de no entrar en el significado. Una posibilidad + es que cuando tenemos que escribir 1 palabra no conocida o una pseudopalabra no podemos consultar el lxico porque obviamente no existe representacin para esa palabra. Los procesos que intervienen en este caso son: anlisis auditivo para identificar los fonemas, mecanismo de conversin acstico en fonolgico y mecanismo de conversin fonema en grafema. En general usamos la ruta lxica para las palabras frecuentes y la ruta fonolgica para las desconocidas. Copia Consiste en escribir palabras o pseudopalabras que el S tiene delate de su vista. Cuando hacemos una copia, lo lgico es que entendamos las palabras que vamos escribiendo, lo que significa que accedemos al SS. Recorrido: anlisis visual para identificar las letras, lxico visual para reconocer la palabra y SS para recuperar su significado. Lxico ortogrfico para recuperar la ortografa de la palabra, almacn de grafemas y finalmente los procesos motores. Posibilidad de hacer una copia sin entrar en el significado. El recorrido seria el mismo pero sin pasar x el SS. Se pasa directamente del lxico visual al lxico fonolgico y de este al ortogrfico; o incluso desde el lxico visual al ortogrfico. Tambin somos capaces d copiar pseudopalabras y palabras desconocidas d las cuales no tenemos representacin. A travs d la va fonolgica, primero la de lectura y despus la de escritura. Procesos: primero, identificacin de los grafemas en el anlisis visual despus, conversin d los grafemas en fonemas, posteriormente la conversin d fonemas en grafemas y x ultimo, los procesos motores. Cuarta va: conecta directamente el sistema de anlisis visual con el nivel de grafemas. Procesos motores Una vez seleccionado los grafemas, se almacenan en un reten de corto plazo donde se retienen los grafemas mientras dura el proceso de escritura. Reten grafmico. A partir de este reten, entran en fx los procesos destinados a dibujar la palabra sobre el papel. Las diferentes formas de representar una letra se llama algrafos y al almacn de memoria en el que se encuentran es el almacn algrafico. Despus de seleccionar los algrafos viene la recuperacin de los procesos motores en los que se encuentran especificadas la secuencia, direccin y tamao proporcional de los mov a realizar para dibujare los algrafos. La forma correcta que finalmente queda reflejada sobre el papel es el grafo. Relaciones estructura-funcin en el procesamiento lingstico Cuando omos una palabra es la zona auditiva, la primera que se activa (corresponde con el primer anlisis auditivo). La respuesta del rea auditiva pasa a la circunvolucin temporal superior (recuperacin de la forma lxica) y de aqu a 1 rea extensa y difusa d la zona tmporo parieto occipital que abarca las circunvoluciones angular y supramarginal (anlisis del significado). Cuando los S perciben estmulos auditivamente incrementa el flujo sanguneo d las reas primarias y secundarias auditivas. Se activa una zona del hemisferio izq, el rea de Wernicke. Cuando leemos 1 palabra las reas que se activan son las visuales primarias (anlisis visual) y la respuesta pasa a zonas del lbulo occipital fuera del rea primaria (recuperacin d la forma visual de la palabra) y finalmente d aqu a la zona temporo- parieto-occipital (activacin del significado) Si queremos pronunciar una palabra, la activacin de la zona temporal posterior pasa al rea d Brocca donde se programa la forma articulatoria y se transmite la inf al rea motora para que regule los movimientos de los msculos del habla.

Cuando la tarea exige el reconocimiento y comprensin de las palabras, el mayor aporte de flujo sanguneo se produce en la circunvolucin temporal superior, media e inferior del hemisferio izq. La lectura de palabras aumenta el flujo en la parte posterior de la circunvolucin temporal media del hemisferio izq. El procesamiento fonolgico circunvolucin temporal superior del hemisferio izq. Procesamiento semntico circunvolucin temporal media e inferior. Repeticin de palabras activacin simtrica alrededor de las 2 cisuras de Silvio. SNDROME DISEJECUTIVO
Fuente: Hill.

Funcin Ejecutiva, Lbulo Frontal Aclaracin la funcin ejecutiva se ve ensimismada con lesiones en el lbulo frontal. La funcin ejecutiva involucra tareas que se ven afectadas cuando se produce una lesin en la zona frontal, sin embargo, (y por ms que el ttulo de este captulo as lo presenta) tambin aparecen problemas de sndrome disejecutivo en lesiones que no son frontales. La multiplicidad de las conexiones del lbulo frontal explica tambin que los sntomas de disfuncionamiento frontal se observen en lesiones situadas a distancia del lbulo frontal. Entonces se habla de 2 dimensiones de la funcin ejecutiva La dimensin biolgica se habla de lesiones en el sndrome frontal La dimensin cognitiva se habla de sndrome disejecutivo (alteracin de la funcin) La mayora de las funciones del lbulo frontal se agrupan bajo el trmino de funcin ejecutiva, lo que no quiere decir que el lbulo frontal se encargue de funciones de ejecucin, sino del control, organizacin y planificacin de la activacin de las acciones. Personalidad frontal Principales sntomas de disfuncin prefrontal: Afasia transcortical motora (lesin izquierda) Reduccin de la fluidez Apata, Abulia, Inercia, Distractibilidad Depresin Trastornos de la organizacin dinmica de los actos motores Ecopraxia Alteracin del control ejecutivo con trastorno de: planificacin, memoria prospectiva (mantener el objetivo) y flexibilidad mental de la resolucin de problemas Moria, Euforia, Desinhibicin, Irritabilidad, Estado Manaco, Impulsividad, Distractibilidad, Sociopata El caso del Minero Phyneas Gage es paradigmtico. El crtex frontal es el centro en que convergen las percepciones procedentes del mundo y de las seales emocionales que stas vehiculan. Es donde esta el sentido que supervisa el resto de la actividad cerebral. Luria estableci que los lbulos frontales eran los responsables de programar y regular el comportamiento, y de verificar si una actividad era apropiada ante determinada situacin. 1) Concepto de programacin aplicada a los movimientos Las lesiones del crtex prefrontal entraan un dficit de la organizacin dinmica de los actos motores caracterizado por la dificultad de realizar acciones secuenciales segn un programa fijado y por la perseveracin del mismo gesto. As se puede pedir al sujeto que repita una secuencia de gestos como poner mano, palma, mano, palma, reproducir secuencias de figuras geomtricas simples como un crculo, cuadrado, tringulo, cruz, etc. La verbalizacin en voz alta puede facilitar el mantenimiento del programa (como si la voz fuera la funcin ejecutiva del sujeto). Tambin cuando se les llama la atencin en relacin con sus errores, los pacientes pueden corregirse, lo que no les impide equivocarse al ratito de nuevo. 2) Trastornos de las actividades perceptivas visuales La percepcin visual est sostenida por una actividad exploratoria de la mirada que recorre el paisaje a partir de una estrategia que permite detectar los detalles ms significativos. Se observa que estos sujetos fijan la mirada en algunos detalles o objetos compulsivamente, lo que explica los errores de identificacin. Se trata de la incapacidad para establecer una estrategia comportamental. Utilizan siempre la misma estrategia de visualizacin an si se les pide que detecten distintas consignas ante un cuadro.

3) Atencin La atencin supone, a la vez, una orientacin-concentracin mental hacia una tarea y la inhibicin de las actividades competidoras. Para evaluar la atencin se utilizan algunos tests denominados de control mental como: contar al revs se evala la sensibilidad a las interferencias con el test de Stroop. En los sujetos con afectacin frontal la interferencia es mucho ms marcada y los errores son ms numerosos. La atencin selectiva, focalizada o dirigida puede explorarse con el trail making A, donde son muy lentos. (unir nmeros con lneas) La atencin compartida impone el tratamiento de varias tareas o de varias informaciones. El trail making B, donde son muy lentos y cometen errores de secuencia (consiste en relacionar alternativamente en orden numrico y alfabtico 13 nmeros y 12 letras dispersas en una hoja). 4) Memoria Pruebas como el test de Rey pueden mostrar un dficit del recuerdo, mientras que el reconocimiento es satisfactorio. Se trata de un dficit de la recuperacin y no del aprendizaje. Est alterada la memoria de trabajo. Los tests de aprendizajes de laberintos son muy deficitarios y reflejan las dificultades de memorizacin secuencial, y por lo tanto, de la planificacin. La interferencia proactiva designa la alteracin del aprendizaje de una tarea por la contaminacin ejercida por la tarea precedente Las lesiones frontales alteraran la memoria prospectiva, que permite acceder a informaciones ordenadas en el tiempo y en el espacio, con el fin de poner en marcha las estrategias necesarias para la planificacin de las acciones y para resolver los problemas. La metamemoria se halla alterada: en el aprendizaje de una lista de palabras, el sujeto antes de cada recuerdo es incapaz de evaluar aproximadamente el nmero de palabras que cree haber retenido. 5) Flexibilidad mental El ser humano puede verse obligado a elegir entre varias eventualidades, y a continuacin, en funcin de las contingencias, cambiar de eleccin, lo que supone inhibir la primera eleccin y dirigirse despus hacia otra. El fallo de inhibicin entraa una perseveracin, una adherencia a la tarea. Lesiones frontales ocasionan una desinhibicin. Test de clasificacin de las cartas de Wisconsin: se sitan delante del sujeto 4 cartas con un nmero 81 al 4), colores (rojo, verde, amarillo y azul) y formas (tringulo, estrella, cruz y crculo) diferentes para que el sujeto clasifique las cartas en funcin de un criterio de su eleccin. El sujeto cae en errores perseverativos. El test trail making B es un test de flexibilidad mental. 6) Resolucin de problemas La resolucin de problemas ilustra y resume la activacin de procesos organizados. Todo problema necesita de: inters del individuo interrogado y focalizacin de su atencin anlisis de los datos del problema establecimiento de una estrategia o un programa ejecucin controlada de ese programa, sostenido por la memoria prospectiva evaluacin del resultado, es decir, comparacin el resultado obtenido y de los datos iniciales, en trminos de aceptacin y de credibilidad La resolucin de problemas matemticos (el padre tiene 24 aos, la madre tiene 3 aos menos, el hijo tiene 20 aos menos que la madre y el abuelo dice: tengo la edad de los tres juntos, a lo cual el enfermo responder, por ej, 24+3+20= 47. Sin embargo, el problema se resolver si se descompone en sus secuencias sucesivas de razonamiento. 7) Lenguaje Reduccin de la fluidez verbal espontnea con un hablar ms o menos lacnico. Los tests de fluidez exploran la memoria semntica, pidiendo al sujeto que diga en un minuto un mximo nmero de palabras que comiencen por una determinada letra, o de la fluidez categorial (nombrar colores, animales, frutas). Tests de fluidez alternada, decir durante un minuto, alternativamente, un nombre de pjaro y un nombre de color.

Las lesiones frontales izquierdas ocasionan un dficit ms marcado que las lesiones derechas. Tambin se observan lesiones de las capacidades de planificacin y de organizacin del discurso: por ej, les cuesta comprender un texto complejo o no pueden decir la secuencia de los acontecimientos de un cuento (caperucita roja) en forma secuencial. 8) Autonoma de los comportamientos El ser humano debe construir su independencia comportamental con relacin a su contexto; la autonoma comportamental, es decir, el hecho de obedecer a su propia ley se construye gracias a la inhibicin frontal. Los pacientes con lesiones frontales, sin que se les de ninguna consigna, imitan los gestos del examinador. Carecen de inhibicin frontal. El comportamiento de utilizacin supone un grado ms y aparece como una dependencia fsica a las estimulaciones del contexto: el sujeto tiende a coger y a manipular lo que se encuentra a su paso. 9) Inteligencia Los tests que exploran la inteligencia fluida, que necesitan una adaptacin a situaciones nuevas y no estn relacionados con el nivel cultural, son los ms aptos para exteriorizar trastornos con lesiones frontales. APRAXIAS
Resumen de clase de Aldo Ferreres del 12/10/2001.

Apraxia alteracin de un gesto, o de un conjunto de gestos, realizado sobre el propio cuerpo, o hacia el mundo exterior y sus objetos. El problema no afecta un movimiento cualquiera, sino una accin coordinada en funcin de un resultado o una intencin (J. Piaget). Desde un punto de vista clnico la apraxia es un dficit en la ejecucin de movimientos aprendidos en repuesta a estmulos, sujeto a la condicin de que el sistema aferente y eferente involucrados se encuentran intactos, en ausencia de trastornos de la atencin o falta de cooperacin. Es la dificultad o imposibilidad de ejecutar un acto motor en ausencia de: paresia, ataxia, afasia, agnosia, rigidez, demencia o trastornos de sensibilidad profunda. Para precisar mas este trastorno podemos utilizar las siguientes definiciones operativas: Falla para realizar el movimiento realizado por el examinador. Falla para realizar el movimiento correcto en repuestas a rdenes verbales. Falla para realizar un movimiento correcto en repuesta a un objeto visto. Falla para utilizar correctamente un objeto. Clasificacin de Apraxia El modelo conexionista clsico de Liepmann. Modelo de Luria: Modelo de sub componentes. 1) El modelo conexionista clsico de Liepmann Liepmann clasific la apraxia siguiendo dos criterios: por un lado la dividi teniendo en cuenta las principales zonas involucradas: la apraxia bucofacial (oral), y las apraxias de los miembros. por otra parte propuso una clasificacin para las apraxias de los miembros en ideatoria, ideomotora y mielokentica. Liepmann, en 1908, propone un modelo de tipo conexionista que esta integrado por dos centros. 1) Centro de la ideacin donde se encuentra la memoria de los movimientos conocidos. 2) Centro del acto motor donde se encuentran acumulados los patrones inervatorios necesarios para realizar un movimiento, que son necesarios para traducir esas memorias abstractas del movimiento (cdigo espacial), acumuladas en el centro de ideacin, en los patrones de inervacin, para que el rea motora primaria genere los impulsos necesarios para la contraccin de los msculos (cdigo de inervaciones musculares). Modelo Centro de la ideacin (parietoccipital) (memoria de los movimientos conocidos) Apraxia Ideatoria.

F. Arcuato Centro del Acto Motor (premotriz) (patrones inervatorios)

Apraxia ideomotora o por desconexin Apraxia Mielokentica.

Acto Motor (rea motora primaria) De acuerdo a este modelo, Liepmann describi tres formas de apraxia: 1) Apraxia ideatoria 2) Apraxia ideomotora 3) Apraxia mielokentica Todas se deben a lesiones en el Lbulo Izquierdo Apraxia ideatoria Dificultad para la realizacin de: actos que requieren la utilizacin de objetos movimientos transitivos sin objetos (Pantonimia, dgalo con mmica) movimientos intransitivos (Simblicos) La dificultad afecta tanto a los miembros derecho como a los izquierdos. La lesin afecta al centro ideatorio lo que determinara una perdida en los engramas visuocinestsicos. El paciente falla porque no tiene disponible el proyecto general del movimiento. Apraxia ideomotora Los pacientes: manejan correctamente los objetos fracasan en la realizacin de actos transitivos sin objetos (Pantonimia) fracasan en la realizacin de actos intransitivos (Simblicos) Todos estos se ponen de manifiesto de manera bilateral Esto se explica como una desconexin entre los engramas visuocenestsicos y los engramas inervatorios. La lesin bloqueara la transferencia del plan motor hacia la zona donde se almacenan los engramas inervatorios (el centro del acto motor). Lesin cuerpo calloso apraxia ideomotora en mano izquierda (AMI der.) hemisferio izquierdo apraxia ideomotora en ambos miembros superiores Apraxia mielokentica (Es equivalente a la Apraxia Aferente de Luria) Dificultad para la ejecucin de movimientos: rpidos alternativos seriados Unilaterales (afectan el miembro contralateral a la lesin). Liepmann lo interpreta como perdida de los engramas inervatorios almacenados en regin premotora, debido a una lesin a ese nivel. Apraxia constructiva (similar a la Apractoagnosia) Dificultad para la representacin grfica y espacial y trastornos en la construccin. Lesiones en la confluencia temporo-parieo-occipital, lbulo derecho. 2) Modelo de Luria: Modelo de sub - componentes Describe la existencia de distintas etapas que intervienen en la formacin del movimiento, encuentra alteraciones caractersticas en cada una de las mismas.

Las etapas son: Control Aferente Primero se produce un anlisis de las aferencias cinestsicas del movimiento, que so n las sensaciones provenientes de los receptores que se encuentran en los msculos, huesos y articulaciones. Las lesiones que afectan la zona postcentral (rea del lbulo parietal que se encuentra por detrs de la cisura de rolando), produce la perdida del control aferente del movimiento. Control Eferente Se refiere a la coordinacin en el tiempo de una secuencia de movimientos rpidos. La lesin es en la regin premotriz (rea motora primaria, lbulo frontal). Control Dinmico Es el control de los objetivos o intenciones del movimiento proposicional. Las lesiones se localiza a nivel de las regiones prefrontales del cerebro. Apractoagnosia El control basado en la sntesis de las aferencias visuales, vestibulares, propioceptivas y sensitivas, que se realiza a nivel de la regin donde confluyen los lbulos parietal, temporal y occipital, y cuya alteracin produce la apractoagnosia. Las alteraciones del movimiento son clasificadas en cuatro tipos: 1) Apraxia aferente se caracteriza por una dificultad para el control deposiciones estticas de los segmentos corporales, sin ayuda de la vista. 2) Apraxia eferente (Apraxia Mielokinetcia) problemas para la realizacin de movimientos secuenciales. 3) Apraxia dinmica se caracteriza por una perdida del objetivo del movimiento. 4) Apractoagnosia (similar a apraxia constructiva) se manifiesta como una dificultad para las construcciones, dibujos, rompecabezas, etc. Modelo OBJETIVO Apraxia namica Apraxia Aferente Apraxia Eferente Afer ACTO MOTOR Evaluacin de las Apraxias de acuerdo al Modelo de Luria Control aferente Se realiza esta evaluacin sin control visual, se utilizan posturas esttica, a la orden y si no las realiza correctamente a la imitacin. Haga Haga Haga Haga el gesto de espere un minuto los cuernos la V con los dedos un anillo con el ndice y el pulgar encias Sensoriales Control Eferente Apractoagnosia Control Dinmico Control Aferente

Control eferente

Se realizan a la imitacin y requieren de un entrenamiento. Maniobra puo canto palma Maniobra puo anillo Prueba de coordinacin reciproca (abre y cierra) Maniobra puo palma Control dinmico Reproduccin de posturas (para ver si puede mantener el objetivo del movimiento) Postura conflictiva (examen puo dedo y viceversa) Postura bimanual de golpes (dos derecha, uno izquierda) Prueba de ritmos golpes con una mano) Evaluacin de las Apraxias de acuerdo al Modelo de Liepmann Gestos intransitivos Llame a alguien con la mano Salude con la mano Haga la seal de la cruz Haga la venia Gestos transitivos sin objetos Haga Haga Haga Haga como como como como que que que que se se se se cepilla los dientes sirve sopa habla por telfono enciende un cigarrillo

Gestos transitivos con objetos Srvase de agua de la botella en el vaso Encienda una vela con fsforos Use el cuchillo y el tenedor Corte un papel con tijera Evaluacin de trastornos constructivos Realizacin de dibujos Construcciones con fsforos Armado de diseo con dibujos Anlisis espacial AFASIAS
Resumen de clase de Aldo Ferreres del 31/08/2001.

Concepto de afasia Es una alteracin del lenguaje provocada por una lesin cerebral. Sobreviene en un individuo que ya posea el lenguaje. Qu no es La afasia no se explica por dficits sensoriales, motores o trastorno mental. Qu es La afasia es una alteracin de los procesos normales de codificacin y decodificacin de los signos lingsticos. Modelo de Lichteim y Wernicke C

A Output Input

A centro auditivo (almacena las imgenes auditivas de las palabras) C conceptos (nos permite comprender lo que omos) M centro motor (nos permite producir el lenguaje) Alteraciones Si se altera M Afasia de Broca Si se altera A Afasia de Wernicke Si se altera C Afasia Transcortical C A Afasia Sensorial Transcortical C M Afasia Motora Transcortical M A Afasia de Conduccin (no es Transcortical) Afasia de Broca Pocas alteraciones de la comprensin, severa alteracin de la expresin verbal. En algunos casos el cuadro comienza con un mutismo en el que ninguna produccin es posible y evoluciona hacia una recuperacin parcial Comprensin del lenguaje es siempre superior a la produccin. Dificultades en la comprensin de estructuras gramaticales sintcticas, palabras con sentido ligado y generalmente opuesto y en los mensajes complejos La produccin es siempre laboriosa y son evidentes el esfuerzo articulatorio y los intentos de autocorreccin pese a lo cual la produccin est plagada de parafrasias fonmicas y fonticas. La produccin espontnea es la ms afectada y queda claramente reducida. Los trastornos de fluencia y articulacin se presentan en: repeticin, produccin de series automticas, lectura en voz alta, tareas de denominacin Las parafrasias fonmicas traducen las dificultades que presentan estos pacientes en la seleccin y secuenciacin de los fonemas de una palabra. Son alteraciones que afectan unidades menores que la palabra. Incluyen errores tales como omisin, sustitucin, adicin y desplazamiento de uno o varios fonemas de la palabra. Ej: primario imaio Las parafrasias fonticas resultan de las dificultades que tienen estos pacientes en realizar de manera adecuada los rpidos y precisos movimientos necesarios para articular un fonema. Eso conduce a la deformacin del fonema. Ej: casa c [ae] [ts] a Las parafrasias fonmicas y fonticas, as como las autocorrecciones, latencias y baja fluencia dan a la expresin de estos pacientes el aspecto de disprosodia, prdida de la meloda normal de la elocucin La lectura y la escritura suelen estar afectadas en estos pacientes. La lectura en voz alta traduce sus dificultades articulatorias y la comprensin de lo ledo demuestra los defectos de comprensin auditiva La expresin escrita contiene muchas de las alteraciones de la expresin oral (falta de palabra, agramatismo, dificultades en el procesamiento de los fonemas). Anomia es la dificultad para encontrar la palabra justa, tanto en el lenguaje espontneo como en las pruebas de denominacin Agramatismo dficit en los aspectos sintcticos de la produccin de los pacientes. Dificultad para utilizar frases complejas, para utilizar palabras gramaticales y con los sufijos Dficits neurolgicos asociados hemipleja derecha, hemianestesia del mismo lado de la parlisis y una hemianopsia (prdida de la visin de la mitad del campo visual) tambin derechas, apraxia bucofacial que consiste en la dificultad de realizar movimientos de labios, lengua y mandbula a la orden o por imitacin mientras que esos movimientos pueden realizarse de manera automtica o refleja. Localizacin anatmica pie de la tercera circunvolucin frontal, y se extiende a reas vecinas. Afasia de Wernicke Este sndrome est caracterizado por presentar habla fluente con alteraciones de la comprensin. Habla con fluencia normal, sin alteraciones articulatorias. Las parafrasias fonticas estn ausentes o se presentan de manera muy espordica. Los pacientes no muestran esfuerzo articulatorio, las frases tienen una longitud normal y en general no muestran alteraciones groseras de la sintaxis.

Prosodia normal y adecuada a las situaciones comunicativas (saludo, pregunta, etc.) Expresin verbal suena como el habla normal pero su contenido semntico, el significado del lenguaje est alterado. El discurso parece vaco de contenido y pone de manifiesto alteraciones en la comprensin. Alteracin de la comprensin el paciente slo comprende el significado de palabras aisladas o frases cortas. Factores que alteran la comprensin: cantidad de palabras, complejidad sintctica, carcter abstracto, velocidad y existencia de ruido. Los errores en la comprensin de rdenes pueden describirse como: omisin o agregado de partes; confusin; inversin; perseveraciones. La repeticin de palabras y frases est severamente alterada. Parafrasias frecuentes, sobre todo las sustituciones lexicales, es decir errores en la seleccin de toda la palabra. Pueden ser semnticas (ej.: clavo/perno); formales (palabra que se parece por la forma sonora: martillo/martn) y verbales (palabras entre las que no hay relacin alguna: botn/tenaza). Fluencia normal, exagerada sobre todo al comienzo de la enfermedad (logorrea). Parafrasias y neologismos que hacen ininteligible la expresin (jergafasia). Perseveracin produccin reiterativa de slabas, palabras, frases cortas e incluso neologismos. Puede aparecer un lenguaje espontneo, repeticin y comprensin de ordenes. La lectura est alterada y la escritura tambin. Errores consistentes en sustituciones de letras y de palabras enteras llegando a neologismos escritos (jergagrafa). Anomia bsqueda consecuente de sinnimo, produccin de palabras relacionadas semnticamente; circunloquios; bsquedas y autocorrecciones que no cumplen con su cometido. Fatiga se pone de manifiesto en la expresin y en la comprensin y se caracteriza por un aumento de la severidad de los sntomas debido a un trabajo cuya complejidad o duracin son excesivas para las capacidades residuales del paciente. Anosognosia suele presentarse en este tipo de afasia y se define como dificultad o ausencia de reconocimiento de la enfermedad. La anosognosia es variable en un mismo paciente, ya que en algunos momentos detecta el error y en otros no. Dficits neurolgicos asociados hemiparesia derecha acompaada de trastornos sensitivos y del campo visual. Estos dficits son generalmente fugaces. Localizacin anatmica lbulo temporal izquierdo, parte posterior de las circunvoluciones temporales superior y media y se extienden a las zonas adyacentes: girus angular y el pliegue supramarginal. Otros sndromes afsicos Afasia Global Suma de la Afasia de Broca y de Wernicke Habla no fluente, mutismo Comprensin alteracin severa Repeticin alteracin severa Denominacin alteracin severa Lectura muy afectada Escritura muy afectada Lesin extensa que afectan ambas zonas Afasia de conduccin Diferente de las Afasias corticales

Habla fluente, parafrasias fonmicas Comprensin relativamente conservada Repeticin severamente alterada Denominacin alterada por parafrasias fonmicas Lectura alterada por parafrasias fonmica Escritura alteraciones leves Lesin giro supramarginal y fascculo de Arcuato (haces de fibras que unen los centros de Broca y Wernicke)

Afasia Transcortical Sensorial Habla fluente, ecolalia Comprensin alterada Repeticin conservada Denominacin dficit (son anmicos) Lesin unin parieto-occipital. Afasias Transcortical Motora Habla no fluente, salvo ecolalia. Comprensin relativamente conservada Repeticin excelente Denominacin alterada, facilitable Falla iniciativa para el acto verbal Lectura problemas en la produccin en voz alta, comprensin conservada. Escritura puede estar alterada. Lesin lbulo frontal anterior o superior al rea de Broca o en el rea motora suplementaria Afasia Sensorial subcortical (sordera verbal) Habla sin alteraciones Dificultad para discriminar los sonidos del lenguaje. Comprensin alterada (sientn que les hablan en otro idioma, un murmullo) Repeticin alterada Lectura sin alteraciones Escritura sin alteraciones Afasia Motora Subcortical (Anartia) Afasia de Broca sin dficit en la comprensin Habla no fluente. Parafrasias fonmicas y fonticas Comprensin sin dficit Repeticin alterada Denominacin alterada Lectura alterada TIPOS DE TRASTORNOS AFSICOS
Resumen de Parkin

Hacia una nueva tipologa Los procesos del sistema lingstico tienen una base orgnica y cuando hay una lesin se daa alguno de los componentes. Dependiendo cul sea el daado se producirn distintas alteraciones del lenguaje. A partir del tipo de dficit del paciente inferimos qu modulo/s del sist. De procesamiento del lenguaje estn daados y cules permanecen intactos. Adems podemos hacer con este modelo predicciones sobre cul ser la ejecucin del paciente en algunas tareas antes de aplicarlas. Esta tipologa de trastornos no es la de los sndromes clsicos (Brocka, Wernicke, afasia de conduccin, etc). Sino que son los trastornos determinados por los componentes del sistema lingstico. No importa si el trastorno es un sntoma tpico de algn sndrome que suele ir asociado a otros sntomas (ejemplo: las parafasias como sntoma principal de las afasias de Wernicke), o que sea un sntoma aislado, porque cada sntoma se explica por el modelo de procesamiento del lenguaje. No se persiguen las asociaciones de sntomas, sino averiguar si esos pueden aparecer de manera independiente unos de otros, ya que eso supondra la intervencin de procesos distintos. Es una neuropsicologa de disociaciones, contraria a la de asociaciones. El numero y tipo de trastornos vendr determinado por los procesos que componen el sistema de procesamiento lingstico. Agnosias auditivas Trastornos de percepcin del habla. Son afasias receptivas. Todos tienen incapacidad para comprender palabras cuando de presentan verbalmente. Trastornos de acuerdo a los procesos daados del modelo: 1) SORDERA CORTICAL. FALLA EL ANLISIS ACSTICO

El anlisis en este estadio es puramente fsico, y es en base a la intensidad y frecuencia. Por eso se deja de percibir el habla y todo el resto de los sonidos ambientales. La LC es en la corteza, no en rganos perifricos. Tienen que estar daados ambos hemisferios, una lesin bilateral en las zonas temporales (como el anlisis acstico no es especfico del lenguaje puede ser realizado en varios hemisferios, si uno queda intacto el paciente sigue oyendo). 2) SORDERA VERBAL PURA/PARA EL SONIDO DE LAS PALABRAS7ESPECIFICA PARA LAS PALABRAS FALLA EL SISTEMA DE ANLISIS AUDITIVO: El sistema identifica fonos a partir de rasgos articulatorios y clasifica los fonos en fonemas. El proceso de identificacin de fonemas es especifico del lenguaje, la LC es unilateral, en hemisferio izquierdo, rea entre crtex auditivo y rea de Wernicke. Puede identificar sonidos ambientales, pero no reconoce os sonidos lingsticos. Cuando se le habla sabe si los sonidos tiene alta o baja frecuencia e intensidad, discrimina si el que habla es hombre o mujer, si el idioma es extranjero o propio, pero no puede categorizar esos sonidos en fonemas. Su nica incapacidad es para comprender el lenguaje hablado, discriminan la voz humana de otros sonidos, pero no la comprenden, suena como una lengua extranjera. El nico habla que les suena normal es la suya propia. La categora incluye a todos los pacientes, sea su problema fontico o fonolgico (2 estadios consecutivos del anlisis auditivo). 3) SORDERA PARA LA FORMA DE LA PALABRA FALLA EL LXICO AUDITIVO O SU CONEXIN CON EL SIST. DE ANLISIS AUDITIVO: No pueden identificar las palabras. No asocian los fonemas que identificaron con ninguna representacin. Pueden repetir la palabra, pero no saben si es real o inventada. Usan para la repeticin de ambos tipos el mecanismo de conversin acstico fonolgico (repite sin acceder al significado). Escriben pero con faltas de ortografa porque no acceden a la representacin de la palabra. 4) SORDERA PARA EL SIGNIFICADO DE LAS PALABRAS. FALLA EL ACCESO AL SISEMA SEMNTICO: Reconocen la palabra pero no acceden a su significado a partir de la forma oral de las palabras. Conocen su significado cuando se presentan escritas.Utilizan la ruta lxica para la escritura al dictado. Repiten por la conversin acstica fonolgica. 5) AGNOSIA FONOLGICA FALLA EN EL MECANISMO DE CONVERSIN ACSTICO FONOLGICO: Dificultad para repetir palabras desconocidas. Solo repiten las palabras que comprenden que tienen representadas en su lxico auditivo (usan la ruta lxica).Tampoco escriben al dictado palabras desconocidas (no representadas en el lxico), para esto se necesita la va daada. 6) DISFASIA PROFUNDA FALLA EN LAS DOS VAS (se interrumpe la conexin acstico-fonolgica y se daa la va de acceso al sist. Semntico o el Sist. Semntico): No repiten palabras desconocidas, ni pseudopalabras. Tambin tienen problemas con las palabras funcionales y las abstractas que tienen escasa representacin semntica. Producen errores semnticos en la repeticin ( ej: en vez de rojo, amarillo). A veces estn convencidos de que repetan la palabra que ser les dijo y a veces es consciente de que no lo hace. Los errores semnticos se dan porque la palabra que escucha el paciente activa un rea conceptual que incluye varias palabras de las cuales el paciente elige una probable.Si el paciente no comete esos errores cuando escribe el nombre de dibujos, o lee en voz alta, indica que el semntico est intacto y la dificultad es de acceso (y que las rutas de acceso al semntico son distintas para palabras escritas, habladas, y dibujos) Tambin tienen otros sntomas como consecuencia de utilizar la ruta semntica que no es muy precisa con aquellas palabras que tienen escasa representacin semntica. Por eso tiene mas dificultad con palabras abstractas que concretas (tienen menos conexiones en el sist. Semntico), con las funcionales que con las de contenido (no tienen significado y por esto no tienen representacin semntica), con las morfolgicamente compuestas que con las simples (porque raz y sufijo estn separados y solo la raz tiene representacin semntica). En realidad hay varios tipos de disfasias profundas (la ruta lxico semntica se compone de varios subprocesos que pueden lesionarse independientemente) Los problemas pueden surgir por: el acceso al lxico auditivo (no puede realizar tareas de decisin lxica), conexin de ste con el sist. Semntico (problemas de denominacin de dibujos), en el sist. Semntico (problemas para definir palabras y repetirlas), la conexin de este con el lxico fonolgico. 7) AGNOSIA O AFASIA SEMNTICA FALLAS EN EL SEMNTICO: Pierde el significado de las palabras. No las comprende cuando se le presentan en cualquier modalidad porque este sistema es comn a todas las modalidades. La lesin toma gran parte del lbulo temporal izquierdo. Los efectos siempre afectan ms a los rasgos especficos que a los conceptos ms generales. Pueden responder si algo pertenece a una categora general pero no si a una especifica. Probablemente porque puedan extraer algn rasgo general pero fallan en extraer ms especficos. Tambin los atributos de los conceptos se ven afectados 8no sabe si algo es mas chico que

otra cosa por ej.).Si la lesin destruye solo una parte del sistema, solo tiene dificultades con algunas categoras (porque la organizacin del sistema es por categoras). El problema alcanza la comprensin y la reproduccin. Se ve una disociacin, en las agnosias semnticas entre seres vivos y no vivos en el semntico porque hay pacientes con dificultades para procesar los vivos y otros los no vivos. Tal vez la disociacin no es por eso sino por otros atributos como la funcin de los objetos o sus rasgos fsicos. As el conocimiento de la funcin es importante para reconocer objetos y el de los rasgos fsicos para identificar seres vivos. Otra divisin que se observa es entre conceptos abstractos y concretos. Los pacientes con falla en el semntico tienen mas dificultades con los abstractos, porque tienen menos conexiones que los concretos y no estn unidos a objetos que se perciben visualmente. En algunas enfermedades degenerativas como el Alzheimer hay dificultades en el semntico. Pierden el significado de los conceptos, la principio pierden rasgos mas especficos y luego mas generales. Pero esto va acompaado por otras cosas y no es claro si la falla es solo por el semntico. 8) DEMENCIA SEMNTICA FALLA EN EL SEMNTICO: No comprenden palabras ni escritas ni orales y tienen severa anomia. El trastorno es selectivo para el almacn semntico. El deterioro abarca todas las categoras simultneamente (no como en la agnosia semntica) Lo que si es igual es que el deterioro se manifiesta primero en los rasgos ms especficos y luego en los generales. Esto se explica por las 2 teoras de la memoria semntica: - modelo de redes: los conceptos se organizan jerrquicamente, los ms generales se sitan ms arriba y los especficos abajo. Los pacientes comenzaran a perder la red por abajo. -modelo de rasgos: los conceptos generales son ms resistentes, porque estn formados por rasgos que son compartidos por muchos otros conceptos. Los ms especficos poseen rasgos poco compartidos que son ms susceptibles de desaparecer. Anomias Trastornos de denominacin, de produccin oral. 1) ANOMIA SEMNTICA FALLA EN EL SISTEMA SEMNTICO: Dificultades para denominar, pero tambin para acceder al significado en cualquier modalidad. El problema de denominacin puede ser especfico por categora. Cometen errores semnticos y no son conscientes de ellos. No les sirven las claves fonolgicas pero si las semnticas para denominar. 2) ANOMIA (FONOLGICA) FALLA EN EL LXICO FONOLGICO: No puede recuperar la forma fonolgica de la palabra que permite su pronunciacin. Sabe lo que significa pero no encuentra la palabra que necesita. A veces recuerda parte de la palabra, o sabe su nmero de slabas. Tienen haba escasa para nombres de objetos, comparados con otras clases de palabras como las funcionales. Errores de aproximacin fonolgica: Reemplazan las palabras a las que no pueden acceder por otras ms generales (dice cosa cuando no puede recuperar brocha) o por circunlocuciones (eso para pintar).Comprenden los dibujos que no pueden nombrar, o si se les sugiere una palabra saben si esa es la palabra o no. Pueden repetir y leer en voz alta las palabras. Cuando dicen una palabra que no es lo saben. Pero aqu hay una prdida de representacin, no puede acceder a la palabra porque ya no est en su cabeza. Cometen perseveraciones. 3) FALLA EN LA CONEXN DEL SISTEMA SEMNTICO CON EL LXICO FONOLGICO Las representaciones de las palabras estn en buen estado pero no puede acceder a ellas. El uso de claves de acceso es de ayuda. A veces puede recuperarla espontneamente. (hay accesibilidad a la palabra a veces).Tienen ms dificultad con menor frecuencia lxica (palabras que nombr pocas veces en su vida)El dficit consiste en la capacidad de activar las representaciones del lxico fonolgico y el nivel de activacin de las representaciones depende de la frecuencia de uso. Los problemas pueden ser ms acusados con ciertas categoras (por la organizacin categrica del semntico) 4) Algunos modelos postulan un ESTADO INTERMEDIO ENTRE EL SIST. SEMNTICO Y EL LXICO FONOLGICO, en el cual se recuperara la informacin gramatical, el lemma, y en el fonolgico la forma fonolgica el lexema. Si falla los pacientes dicen correctamente el gnero gramatical de la palabra que no pueden pronunciar. Ejemplo: se le presenta un dibujo, no puede nombrarlo pero puede indicar si es femenino o masculino. Pero si se le pide alguna caracterstica de la palabra como longitud o fonema con el que termina no puede. Todava hay que ver si aparece el paciente opuesto que denomine bien sin poder indicar el gnero. 5) JERGAFASIA. DFICIT EN EL LXICO FONOLGICO O SUCONECCIN CON EL SEMNTICO:

Es un trastorno para recuperar la forma lxica, pero que a diferencia de los otros se presenta con aproximaciones fonolgicas a la palabra que intenta recuperar y con neologismos. Pueden recuperar las formas fonolgicas de palabras frecuentes (que han usado muchas veces), pero no las menos. En ese caso usan neologismos parecidos a la palabra que intentan decir (mismo numero de silabas, fonemas compartidos). La explicacin es que las representaciones lxicas no llegan a activarse en su totalidad sino parcialmente (la recuperacin de los sonidos en el lxico fonolgico no es una operacin de todo o nada) Los normales en punta de lengua, los jergafsicos, los anomicos, pueden recuperar parte de la informacin de la palabra (tamao aproximado, sonido inicial, etc.), porque se supone que es por la activacin incompleta de la entrada lxica. Los jergafsicos producen neologismos y aproximaciones en el habla espontnea y los anmicos solo en las tareas de denominacin de dibujos. La diferencia es que los jergafsicos sufren problemas de percepcin del lenguaje oral, y los anmicos no. Los anmicos pueden revisar la precisin de sus intentos de pronunciar palabras y los jergafsicos no. Esta incapacidad de inspeccionar su propia habla les impide limitar su vocabulario a las palabras que pueden pronunciar correctamente, como hacen los anmicos, y por eso sus intentos de aproximacin. -La dificultad para recuperar la forma lxica se puede manifestar en perseveraciones (presentes en la mayor parte de los afsicos). Consisten en decir una palabra que ya ha sido utilizada para nombrar algn estmulo previo, aunque no tenga relacin con el estmulo actual. Es porque el paciente puede carecer de la representacin lxica que se le pide y utiliza en reemplazo la mas activada en ese momento. O puede disponer de la representacin lxica pedida pero la que acaba de pronunciar tiene mayor nivel de activacin. Esto nos sucede a los normales cuando nuestro sistema esta muy presionado. 6) FALLA EN LA SELECCIN DE FONEMAS: ANOMIA A NIVEL DE FONEMA Eligen bien la palabra a utilizar pero se equivocan en algunos de sus fonemas. Errores fonolgicos: Sustituyen un fonema por otro u omiten (PARAFASIAS). Cuando son tan distorsionados que no se reconocen las palabras son NEOLOGISMOS. Los errores de sustitucin no se producen aleatoriamente, se rige por ciertas reglas lingsticas. Ej: nunca se sustituye un fonema consonntico por uno voclico, o la secuencia resultante del cambio de alguna fonema es una combinacin lingsticamente legal. El problema puede acentuarse en algunos fonemas que estn ms daados y no puede recuperar, y funcionar normalmente con los dems. Cuantos ms fonemas tiene una palabra (longitud) mayor posibilidad de error con esa palabra.Este trastorno se manifiesta en el habla espontnea, en las tareas de denominacin, repeticin y lectura en voz alta, ya que el nivel de fonemas es comn para todas las actividades de produccin oral. Esta anomia describe un grupo de alteraciones que alcanzan no solo al nivel fonolgico, tambin el fonmico y fontico. Porque una vez que se selecciona la palabra quedan 3 estadios: fonolgico (acceso a representaciones fonolgicas generales a partir de las lxicas), el fonmico (acceso a las representaciones particulares) y el fontico o articulatorio. Asi muchos errores que se consideran fonolgicos pueden corresponder a oros niveles e indican trastrnos distintos. 7) TRASTORNOS DEL RETN FONOLGICO (Almacn fonolgico a cortoplazo) Una vez recuperados los fonemas de la palabra stos se retienen brevemente mientras se planifican las rdenes motoras para su pronunciacin. Como e problema es de retencin del fonema hacen los mismos errores en todas las tareas: denominacin, habla espontnea, repeticin, etc.Variables lxicas como frecuencia y etc no influyen porque es un estado postlxico. Influye la longitud de palabra, mas larga, mayor carga de memoria, mas difcil de retener. Los errores son por degradacin de la representacin que se va a emitir, y son: omisiones, sustituciones, inserciones y trasposiciones de fonemas que dan lugar a pseudopalabras (parafasias fonolgicas). Dislexias 1) Alexia pura o (dislexia letra a letra): su principal caracterstica es que para poder leer una palabra el paciente tiene que nombrar (generalmente en voz alta) cada una de las letras que la componen. Se trata, por lo tanto, de un tipo de lectura, muy lenta y trabajosa y en la que la longitud de la palabra influye enormemente. Ubicacin: dao generalmente en el lbulo occipital izquierdo. Habilidades: buen reconocimiento de las palabras cuando se le deletrean en voz alta. Identifican bien las letras individuales. Comprensin oral y escrita Dificultades: Para identificar otros smbolos (nmeros y determinadas figuras) Para identificar palabras completas 2) Dislexia fonolgica: cuando se destruye la ruta fonolgica.

Habilidades: el paciente puede seguir leyendo palabras familiares a travs de la ruta lxica. Dificultades: Para leer las palabras desconocidas que no tenga representadas en su lxico mental. De manera que es incapaz de leer en vos alta las palabras poco frecuentes y las pseudopalabras. Esta dificultad no se debe a dificultades articulatorias, puesto que realizan bien la tarea de repeticin de pseudopalabras, ni tampoco a problemas perceptivos puesto que pueden identificar las letras que componen las pseudopalabras. Errores derivativos (Los errores derivativos se dan porque en las palabras compuestas la raz se analiza por la ruta lxica, que se encuentra intacta, y los sufijos por la ruta fonolgica que esta daada.) Cambios en las palabras funcionales. La ruta fonolgica es formada por varios procesos, todos los cuales pueden ser lesionados de manera independiente. Los procesos son: proceso de segmentacin de la palabra en letras: antes de poder aplicar las reglas de conversin grafema en fonema es necesario separar cada una de las letras que componen la palabra. Esta tarea se hace ms difcil en aquellos grafemas formados por ms de una letra (ej. ch, rr, ll, etc.) ya que el paciente puede no ser capaz de realizar el agrupamiento correspondiente. Un segundo componente se encarga de asignar los fonemas correspondientes a esos grafemas y esta tarea puede resultar ms difcil con determinados grafemas. El tercer subproceso tiene la misin de combinar los fonemas en una palabra conjunta que es tal como pronunciamos la palabra que leemos. 3) Dislexia superficial: Si el la ruta lxica la que no funciona y en consecuencia, el paciente solo puede usar la fonolgica Habilidad: para leer las palabras regulares (que se ajusten a las reglas de conversin grafema-fonema) o las pseudopalabras. Dificultad: para leer las palabras irregulares para comprender los homfonos ya que no se puede distinguir un homfono de otro solo por el sonido. Influencia de la longitud de la palabra Errores de regularizacin de las palabras irregulares Errores de omisiones, adiciones, sustituciones o trasposiciones de letras que dan lugar a la conversin de palabras en pseudopalabras. Tipos de dislexia superficial: dislexia superficial de input (entrada): se encuentra daado el lxico visual. Estos no consiguen entender las palabras irregulares ni los homfonos. La lesin se puede producir en el propio lxico visual o en la conexin del lxico visual con el sistema semntica. Cuando la lesin se produce en el lxico visual los pacientes con incapaces de realizar tareas de decisin lxica visual, especialmente con las palabras irregulares y con los pseudohomofonos, ya que las palabras regulares la pueden convertir en formas y hacer la decisin lxica en el lxico auditivo. Si el lxico visual funciona correctamente y o que falla es la conexin entre este y el sistema semntica, los pacientes realizan bien la tarea de decisin lxica, esto es, saben cuando una palabra es real o no, pero no consiguen acceder a su significado. Dislexia superficial central: la lesin se encuentra el sistema semntica. Los problemas con los significados no se limitan a la lectura, sino que tambin aparecen en el resto de las actividades lingsticas tanto las orales como escritas y tanto en comprensin como en produccin. Estos dislxicos muestran errores para al leer palabras irregulares. Dislexia superficial de output (salida): la lesin se encuentra en el lxico fonolgico. los dislxicos de output consiguen entender las palabras irregulares y los homfonos, pero los leen mal. Estos pacientes son anmicos, puesto que tienen daado el lxico fonolgico. 4) Ceguera para el significado de la palabra: lexico visual funciona correctamente y lo que falla es la conexin entre este y el sistema semntico. Habilidades: Realizan bien la tarea de decisin lxica (saben cuando una palabra es real o no, pero no consiguen acceder a su significado). Buena comprensin oral. Dificultades: Incapacidad para comprender las palabras escritas. 5) Dislexia de acceso semntica: cuando la lesin alcanza simultneamente a la conexin del lxico visual con el sistema semntica (o al propio sistema semntica) y a la ruta fonolgica, a los pacientes solo les queda la posibilidad de leer a travs de la ruta directa.

En este caso pueden leer las palabras tanto regulares como irregulares, pero no comprenden su significado. Habilidades: Buena lectura en voz alta incluso de las palabras irregulares Dificultades: Incapacidad para comprender las palabras escritas Baja ejecucin en decisin lxica visual. 6) Dislexia profunda: sufren una destruccin masiva del hemisferio izquierdo. Si la lesin daa totalmente la ruta fonolgica y parcialmente la lxica. Habilidades: Mejor lectura de los sustantivos que de los adjetivos y estos de los verbos Dificultades: Peor lectura de las palabras abstractas que de las concretas Peor lectura de las palabras funcionales que de las de contenido incapacidad de leer pseudopalabras (debido a un deterioro de la ruta fonolgica) y ciertas dificultades para leer ciertas clases de palabras, debido a un mal funcionamiento de la ruta lxica. Producen errores visuales Producen errores derivativos (se dan porque en las palabras compuestas la raz se analiza por la ruta lxica, que se encuentra intacta, y los sufijos por la ruta fonolgica que esta daada.). Producen errores de sustitucin de una palabra funcional por otra. Producen errores semnticas (consisten en leer una palabra por otra con la que no guarda ninguna relacin visual, aunque si semntica. Tipo de dislexia profunda: Dislexia profunda de input: el deterioro se sita a nivel de lxico visual o en la conexin del lxico visual con el sistema semntica, lo que implicara dificultades para acceder al significado de las palabras. Dislexia profunda central: se sitan en le propio sistema semntica, y en este caso el paciente tiene dificultades en todas las tareas que exijan recuperar l significado de las palabras. Dislexia profunda de output: se sita en la conexin del sistema semntica con el lxico fonolgico o en el propio lxico fonolgico, en cuyo caso el paciente entiende las palabras, pero aun as las lee mal. Disgrafas DISGRAFAS: trastornos de escritura COMPRENSIN ASINTCTICA: trastornos de comprensin de oraciones AGRAMATISMO: trastornos de produccin de oraciones 1) Disgrafa superficial: Se da cuando se lesiona la ruta lxica y se pierde la capacidad de escribir palabras irregulares. Habilidades: Escriben correctamente las palabras regulares. Escriben correctamente las pseudopalabras. Dificultades: Cometen errores con las palabras que no se ajustan a las reglas fonema-grafema. (errores ortogrficos). Para escribir palabras irregulares. 2) Disgrafa fonolgica: se da cuando lo que se lesiona es la ruta fonolgica. Los pacientes solo pueden escribir por la ruta lxica, con lo cual son incapaces de escribir las palabras poco frecuentes que no estn presentes en su lexico, ni por supuesto las pseudopalabras. Existe una alteracin en el mecanismo de conversin fonema-grafema que impide escribir las palabras desconocidas, razn por la que estos pacientes solos pueden escribir aquellas palabras para las que tiene representacin lxica. No se trata de un trastorno de tipo perifrico ya que la dificultad con las pseudopalabras no se reduce a la escritura a mano, sino que tambin aparece cuando se le pide que las escriba a maquina o incluso con las letras de plstico. Dificultades: para escribir pseudopalabras errores derivativos lexicalizaciones 3) Disgrafa de acceso semntica: cuando hay lesin en el sistema semntico y el lexico ortogrfico continan intacto. Habilidades: pueden escribir tanto las palabras irregulares como las pseudopalabras Dificultades: no comprende el significado de las palabras que escribe.

4) Disgrafa profunda: cuando se lesionan ambas rutas, la lxica y la fonolgica Dificultades: mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de contenido mayor dificultad con las palabras concretas que con las abstractas incapacidad para escribir pseudopalabras errores derivativos comisin de errores semnticas en la escritura. Tambin en la disgrafa profunda se puede hablar de distintos tipos dependiendo de cual o cuales sean los procesos daados. Adems del mecanismo de conversin fonema-grafema, que es comn para todas las disgrafas profundas, los errores semnticos se pueden producir por lesin en el sistema semntica, en el lexico ortogrfico o en la conexin sistema semntica con el lexico ortogrfico, por lo que habr, al menos, 3 tipos diferentes de disgraficos profundos. Pero estas variables son fciles de distinguir mediante aplicacin de algunas tareas sencillas de denominacin y comprensin, pues cuando la lesin afecta al sistema semntica aparecen tambin errores semnticas en la denominacin, en la comprensin oral y en la escritura. En cambio, cuando la lesin afecta al lexico ortogrfico o a la conexin del sistema semntica con el lexico ortogrfico, los errores semnticos solo se producen al escribir. Una vez seleccionada la palabra el siguiente estadio de la escritura es la seleccin de los grafemas que tambin pueden sufrir una lesin. La seleccin de los grafemas es comn a ambas rutas por lo que los pacientes con lesin en este proceso cometen errores en todas las tareas de escritura, tanto en la escritura espontnea como al dictado. Esto quiere decir que cometen errores por igual en todos los tipos de palabras y tanto las palabras como e la no palabras. Los tipos de errores que comenten son principalmente de sustitucin de un grafema por otro y la variable ms influyente es la frecuencia del grafema, por lo que comenten ms errores con los grafemas menos recuentes.Los grafemas seleccionados son retenidos en un almacn de memoria denominado reten grafemico el tiempo necesario para realizar los ejercicios motores destinados a representarlos sobre el papel. Los trastornos que se pueden producir durante esta retencin son, por lo tanto, trastornos de memoria ms que lingsticos, aunque las consecuencias se manifiestan en la escritura. Las caractersticas de este trastorno: el nmero y tipo de errores que cometen estos pacientes al escribir son similares, independientemente de cual sea la tarea de escritura. En la escritura de estos pacientes no influyen las variables lxicas. Es por ello que la frecuencia de las palabras, la imaginabilidad, la clase gramatical, etc. Tan decisivas en estos pacientes, no ejercen efectos en estos. Los tipos de