FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
2294934 0
09 2022
NOMBRES Y APELLIDOS: FEDERICO PABLO ESCOBAR ROMERO
A DOMICILIO: 6TO ANILLO SANTOS DUMONT
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 5300130 LUGAR DE EXPEDICION: COCHABAMBA

NIT DEL EMPLEADOR: 1020229024

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: CERVECERIA BOLIVIANA NACIONAL S.A.
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CARRETERA KM. 14 A COCHABAMBA NRO. 0 ZONA/BARRIO: SECCION LA GUARDIA

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
45CF05BCD9717B64E46105F537DAE6E
1 1020255020 3759261 01/07/2022 437 E
B86643A102801408E85DE96D74
465CA8A7F47E2D01BD0E850808CBAC3
2 1028341029 8809 15/07/2022 36 E
A80F98AF7A2114EAEA612A6D74

3 146588023 37420 393401200353428 16/07/2022 20 76-60-4E-31

4661AB1B4315131A5193ED78A3050AE
4 1028627025 21202 17/07/2022 277 E
921E2792F4245BBF3ED82A6D74

5 3897860017 8325 383401200264953 17/07/2022 79 F4-11-C2-62

460154420C934491E2D1E75CF5DE65B
6 1023127026 9322 17/07/2022 70 E
E304B483E4204A44A1592A6D74
4661AB1B4315134DD0FEFCEBF13D7E9
7 1028627025 20874 18/07/2022 160 E
EEA3084B2456B64CE79C2A6D74

8 393070029 9815 383401200333209 18/07/2022 377 57-EE-F1-58-89

9 136149025 1673 112401200377447 19/07/2022 50 18-BD-36-00-23

10 393070029 10055 383401200333209 19/07/2022 718 13-ED-6F-98

11 175036020 175198 277412200210316 20/07/2022 49 8B-6D-79-8D-7A

4661AB1B431513B038BEC8CB562F25B
12 1028627025 40414 20/07/2022 265 E
9A7B75C5EC3610F54B043A6D74
4661AB1B431513ABD3B0D5B698430EA
13 1028627025 15550 20/07/2022 378 E
DCB50C8EAC7589B54B043A6D74

14 338552022 3313 101EF13581911A 21/07/2022 1,280

15 352158028 7634 516401200250203 21/07/2022 132 85-43-4D-F1

16 338552022 2212 101960BB48F41A 21/07/2022 655

4661AB1B4315140EF001CF6DB78FA7D
17 1028627025 22182 22/07/2022 181 E
F1508508BC43F0EE9E7B3A6D74

18 120459021 56939 384401200284807 22/07/2022 195 3B-A5-AF-55-05

4661AB1B4315140EF19279D314F8A5FC
19 1028627025 22183 22/07/2022 188 E
95685212693F0EE9E7B3A6D74
4661AB1B4315140EF291BD17CA49FD8
20 1028627025 22184 22/07/2022 26 E
F61005399073F0EE9E7B3A6D74

21 18144011 43400 263401200122119 22/07/2022 63 6D-53-86-FD

Página 1 de 4
 465CA8A7F47E2E56F605A231E682A797
22 1028341029 11692 22/07/2022 256 E
7F9CBA138621934AE7B3A6D74
4661AB1B43151441C7B1CBB801C9CAB
23 1028627025 16422 23/07/2022 303 E
B360DFB7BC006C5B483F3A6D74

24 330610022 12663 466401200231795 24/07/2022 85 22-EE-32-A9-33

25 376036028 6556 383401200135089 24/07/2022 209 BA-80-5F-7D

26 393070029 2435 383401200333213 24/07/2022 504 10-C0-E0-EC-65

27 2807445010 132247 252412200327954 24/07/2022 70 89-09-98-8A-81

28 330610022 20349 384401200231984 24/07/2022 25 A7-8A-B8-29

465CA8A7F47E2F50C70A19F55CA9C48E
29 1028341029 10032 27/07/2022 25 E
254ED51E03380140F1E4A6D74
4661AB1B4315150988E07F6163F86885
30 1028627025 23135 27/07/2022 528 E
2E9DFEB5614240EFE1E4A6D74

31 330610022 20835 384401200231984 28/07/2022 25 8D-53-02-F6-E1

32 330610022 20765 384401200231984 28/07/2022 25 D8-98-8E-F1-8D

33 330610022 12869 466401200231795 28/07/2022 340 1F-94-66-97

34 120459021 62670 384401200284807 28/07/2022 195 61-C8-87-0A-2D

35 330610022 20778 384401200231984 28/07/2022 75 E9-74-89-DF-45

36 330610022 20805 384401200231984 28/07/2022 40 17-BE-C3-40-CE

4661AB1B4315159CF6A21AD7B5FB247
37 1028627025 18222 30/07/2022 116 E
D1C50B610C8077C30C495A6D74

38 383930024 18223 383401200337811 30/07/2022 90 0F-92-C6-3F

C017DAD21A3A7F3311749529F568A29
39 2807445010 2870 31/07/2022 70 E
B18D76F45C521EAA589D5A6D74
4661AB1B431515CCA9DBF79CCF8F4D5
40 1028627025 16735 31/07/2022 187 E
E8043E9156342B81B50D5A6D74
45CF05BCD9718EA7FFC367F539C33D0
41 1020255020 5958865 01/08/2022 437 E
E3C7EE368A12A5B1CFCD5A6D74
45CF05BCD9718EA825206F4DDCED405
42 1020255020 6389040 01/08/2022 159 E
2C88BEE5E052A5B1CFCD5A6D74

43 3604508010 31 1012E40A08051A 01/08/2022 850

457ACDF26AFF290C114FE76C6CD1BC1
44 1015447026 65544 01/08/2022 34 E
3387B68B5025288F99826B6D74

45 168184027 3701 256401200276772 02/08/2022 692 68-0D-1E-31-CD

46 1021025029 2514 257401200381881 03/08/2022 165 63-82-6E-AE

47 168184027 3820 256401200276772 03/08/2022 305 EA-DF-DD-7D-C3

48 316016026 491 273401200393365 03/08/2022 20 93-76-FC-6B

49 201736025 452069 277412200132815 04/08/2022 70 53-7E-73-22

457ACDF26AFF29CFBD80FC9314BB082
50 1015447026 67069 05/08/2022 39 E
C75D77FAC2167F5B17317B6D74
4661AB1B4315240D43EE27B01F2AC93
51 1028627025 18492 05/08/2022 501 E
22D42520D895AED691B07B6D74
457ACDF26AFF2A03F2FC044D0A5543E
52 1015447026 67635 06/08/2022 82 E
C583EDF51E16A8FFF9257B6D74
465DACBB8AB4DC3EE3B147A7C4BA482
53 1028399028 1722984 09/08/2022 159 E
95446B371008AE06A5EF7B6D74
46594BAD064926944B9CD7A6BC97210
54 1028149024 1295513 10/08/2022 76 E
3DDF68E75A03A882E2538B6D74
4661AB1B43152505BFD4D7AC4B7BC33
55 1028627025 67700 10/08/2022 35 E
D8D5D42808136BE5F1538B6D74
4661AB1B43152505B87279ED6DF076F
56 1028627025 14898 10/08/2022 139 E
80EB4E60B4936BE5F1538B6D74

Página 2 de 4
57 218554028 14119 269401200244280 10/08/2022 45 B1-E3-ED-9B

58 3897860017 11209 383401200264953 10/08/2022 124 0F-5B-E6-01-FC

4661AB1B4315253674265D405C6C8311
59 1028627025 14985 11/08/2022 100 E
B4AD6ACBA60DF62AB078B6D74

60 1025589020 339 433401200386563 12/08/2022 652 A9-9D-25-3A

61 1025589020 338 433401200386563 12/08/2022 652 42-1B-AF-E2-3A

62 352158028 9321 516401200250203 12/08/2022 193 0A-C9-80-FF

4601B6E312231B0ACCB37ACB42A3ECE
63 1023149021 4705 13/08/2022 95 E
7903EE7C2BC68B41C8BE8B6D74
C017DAD21A3A8F009E00AB2590B7ABB
64 2807445010 22043 13/08/2022 70 E
E23E9B6F2E99F68EF94F8B6D74
4511AC069438503B9ACBF794866D2CB
65 1009445021 18139 13/08/2022 110 E
D6132176AE1931291CBE8B6D74
4511AC069438503C310F18C5CA6C484
66 1009445021 26407 13/08/2022 372 E
DC24B5F6261931291CBE8B6D74
EF39CB91841B42E6B393D96C78546943
67 218518027 10460 14/08/2022 241 E
2EF6531901F3A71A329B6D74
4661AB1B431525CBBEFF20AFFF69E5AA
68 1028627025 28650 14/08/2022 55 E
9626DDEE4360488A8329B6D74
4661AB1B4315262D837EEA8471FB5DC
69 1028627025 41487 16/08/2022 140 E
02215C1A367803F10CA99B6D74

70 330610022 14586 466401200231795 19/08/2022 170 B1-E5-A5-BE-E8

71 330610022 23616 384401200231984 19/08/2022 12 2B-1E-F9-E2-6F

72 376036028 329 383401200412715 19/08/2022 124 5E-38-46-40-29

73 330610022 23619 384401200231984 19/08/2022 25 00-88-2A-69-26

4661AB1B431526BC0F71A5B95BBBEB7
74 1028627025 30161 19/08/2022 134 E
CA66FDF88A16B47709D4AB6D74

75 201244029 5819 383401200365833 20/08/2022 27 41-76-9D-33

76 180444023 7657 108401200358683 20/08/2022 54 85-76-7A-2A-39

77 218554028 16727 269401200244365 20/08/2022 35 5D-86-47-B6-71

C3F202513A6DA66A9C08DAED459A13E
78 178984029 1898 20/08/2022 350 E
B5F8DC9E41561E0B298AB6D74
11B054D4E9B71B0F643754B9229A0121
79 258522020 2283 20/08/2022 254 E
9FB6E814E16742516A8AB6D74

80 393070029 3653 383401200333213 20/08/2022 451 7E-D3-59-8A

81 338552022 3956 101EF13581911A 21/08/2022 360

82 338552022 3933 101EF13581911A 21/08/2022 150

83 338552022 2752 1015533759291A 21/08/2022 460

84 3241475018 3 1015B8370BB71A 22/08/2022 300

C017DAD21A3A90BBE6DBC556B4C2021
85 2807445010 37120 22/08/2022 70 E
CE1EE94A0034F9EDB940BB6D74

Página 3 de 4
 CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 85

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 18,386

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 2,390

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 2,390

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
SANTA CRUZ
FEDERICO PABLO ESCOBAR ROMERO
DIA MES AÑO

15 09 2022 FIRMA CI 5300130 COCHABAMBA

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