FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
3455892 0
07 2023
NOMBRES Y APELLIDOS: FANNY LLANOS CORTEZ
A DOMICILIO: AV. LANDÍVAR N. 451
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 2944674 LUGAR DE EXPEDICION: SANTA CRUZ

NIT DEL EMPLEADOR: 1028037020

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA 26 DE FEBRERO NRO. S/N ZONA/BARRIO: MODULO UNIVERSITARIO UAGRM

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
4661AB1B431C5CF4861A95CF9109214F
1 1028627025 96836 05/04/2023 223 E
D520BD828279BD81B7327FD74
18187B3693218CC4DBC7AC22994E30D
2 352158028 11842 05/04/2023 101 E
9CC2419F547973BFF3D327FD74
4661AB1B431C5D56C87E1B11768BA4C
3 1028627025 54170 07/04/2023 95 E
13460DA5C47080717EEA27FD74
4661AB1B431C5DB508097197CB32B3C
4 1028627025 44848 09/04/2023 100 E
B12714A1E093606AC16237FD74
4661AB1B431C5E4DABA315D4805D64F
5 1028627025 103436 12/04/2023 274 E
6C2A8B04F81219E1DE8D37FD74
4661AB1B431C5F1278AFD48918175993
6 1028627025 104928 16/04/2023 205 E
F46194EC02735D3857C47FD74
4661AB1B431C5F42EEE1A4397DB1631
7 1028627025 49362 17/04/2023 129 E
207FC31EF4557E9F2F2057FD74
4661AB1B431C5F750160FDCE6706812A
8 1028627025 67104 18/04/2023 73 E
3ACA02140337782E8E357FD74
465A4FC1C266A19D897C8BD0266CBAF
9 1028207024 275644 18/04/2023 42 E
AAF5A2B5D8539EB9BD5457FD74
4661AB1B431C5FA67B1083B5E4F14FFD
10 1028627025 88658 19/04/2023 105 E
54E89ADF415138A82A757FD74
1B85D117EC69E6B5322B800129FE2077
11 402245029 86215 24/04/2023 82 E
1B2A1E266577A0D746767FD74
4661AB1B431C60CE5996A7FBC8C5543
12 1028627025 77694 25/04/2023 181 E
8C6BC7522C8957449CFD67FD74
4661AB1B431C60FEA5C3E36A3B1AF56
13 1028627025 129437 26/04/2023 182 E
582A17AB02817AE046B177FD74
4661AB1B431C6130615A46E863EF342F
14 1028627025 35580 27/04/2023 48 E
7D07AF458135B56469277FD74
19692D9EACA3C2D6FC641BA1E18EF46
15 371380023 524464 30/04/2023 35 E
66361308E071EC3FCC9D77FD74
44E483E44EA3497F4FD6132E3F65952D
16 1006867025 24564 04/05/2023 83 E
AA3356308C620EA3A4498FD74
4661AB1B431C7033EC16183934189CC6
17 1028627025 130099 05/05/2023 165 E
4A491CD1E7281C7820898FD74

18 4453533014 11 101E464020551A 05/05/2023 150

4511AC06943F9B9F5BEAC212E3B59668
19 1009445021 64068 09/05/2023 77 E
2E33D98288844983CF6A8FD74
19695EF6A5995B35E0A9C192A677E3BC
20 371391027 2207 13/05/2023 220 E
0B40C41D68433EA2E36B8FD74
4663866E71480FD965D88A2D787F5F96
21 1028733026 463149 14/05/2023 170 E
CA9E81CA214B7AD2CA6B8FD74

Página 1 de 3
 45774D1FF93B38B2E6F5CAB9D43E76C
22 1015247028 44436 17/05/2023 43 E
49B7B7874889874238D1C8FD74
4661AB1B431C72B667E4CB5975D2947
23 1028627025 61433 18/05/2023 151 E
F21EC24D1A90B7810178C8FD74
4661AB1B431C7348C9AA1C0CAA53418
24 1028627025 37289 21/05/2023 192 E
D454FEBFFA39F0D2C6A3D8FD74
4661AB1B431C73ACE4DD6B0D172281B
25 1028627025 83318 23/05/2023 113 E
1651E96ADC49008A1A1BD8FD74
4661AB1B431C74D4E3F0C2201FE9ED1
26 1028627025 84323 29/05/2023 224 E
91724942FE1658362471F8FD74
44E9E007A2DAE549337F49BFA40F3EA
27 1007173022 988351 31/05/2023 199 E
D151AECF1666537B6439F8FD74
44E9E007A2DAE54932FE0A862B16AAA
28 1007173022 988350 31/05/2023 199 E
390DAEB6AC26537B6439F8FD74
4661AB1B431C82B29729398FD0CF16E
29 1028627025 85182 01/06/2023 127 E
C4D01B2EAC163143BCADF9FD74
4661AB1B431C82E3E78F93AEA5E14078
30 1028627025 85396 02/06/2023 128 E
D382F974846EDDF56610AFD74
CC61B06A70B99274E4BE8AB55D1DA31
31 186690025 310158 03/06/2023 71 E
84A07C0CC77613887650AFD74
CC61B06A70B9AB0D7DCB72EAB43D242
32 186690025 643691 11/06/2023 40 E
A5616F04E270C3DE4332AFD74
4661AB1B431C84D10476EB35390E0D9
33 1028627025 49596 12/06/2023 102 E
B4A2B39FD873F9C704C32AFD74
4661AB1B431C84D100B784BD8C5641A
34 1028627025 76627 12/06/2023 199 E
9B5D6B505E86471E17A62AFD74
4661AB1B431C852E584F9125F4AF0B1F
35 1028627025 88031 14/06/2023 99 E
6A3AAE25698BA877A1E2AFD74
4661AB1B431C859625C73DDB71226B4
36 1028627025 88783 16/06/2023 119 E
1E317299B6721590DD853AFD74
4661AB1B431C859629D238144692FEEA
37 1028627025 50909 16/06/2023 66 E
F3490D7824642F8BAA23AFD74
4661AB1B431C865B87FE010AB28B9FD
38 1028627025 79020 20/06/2023 311 E
AC29CF87387586C384744AFD74
19692D9EACA3E7A0993ABFA2BD8DBE3
39 371380023 624370 21/06/2023 45 E
0FD1FAD034513990D5254AFD74
4661AB1B431C86BE06525F079FCAAAE
40 1028627025 55048 22/06/2023 55 E
A10161615096685CD7EB4AFD74
4661AB1B431C874FE67786D6C10AC02
41 1028627025 147586 25/06/2023 109 E
386A8BBDD468234B5B075AFD74
4661AB1B431C87B512A370F2BF0D41E
42 1028627025 155696 27/06/2023 74 E
1090D62BE088BC72BE7E5AFD74
4661AB1B431C881718FC440885E23264
43 1028627025 72753 29/06/2023 109 E
02AF9DC4A37909B02F56AFD74
465AC45BBD4D871EECFAF80F14AC1F8
44 1028233027 866 01/07/2023 250 E
FF4BAA5E9446D1C618927BFD74
4661AB1B431C95F6854FCF85490D7B83
45 1028627025 13920 01/07/2023 529 E
7E6CA1BC016014A9A227BFD74
19692D9EACA3F70C68FB6C34B35BE40
46 371380023 1993 01/07/2023 50 E
768870513A53C84A32727BFD74
465EA7D18067D1C3DAFE8BA216FD26A
47 1028455022 105407 02/07/2023 97 E
A1E30E2D26318D6FFDE57BFD74
4661AB1B431C9688EBDB7AA49103687
48 1028627025 62719 04/07/2023 50 E
59939221966481D51E7A7BFD74
4661AB1B431C96890A45A3C3D0EE605
49 1028627025 144096 04/07/2023 225 E
754648A8C010E720A75D7BFD74
BDCF6EF6C4E2238E3876B8A8EB33738
50 173380028 61900 06/07/2023 245 E
66FC906781922B33B258BFD74
4661AB1B431C974DB44BE045404B36E
51 1028627025 149655 08/07/2023 58 E
04F5DACE86685D635E3C8BFD74
199169B5E9FABCDC3E4F5B43DA47EED
52 373677020 1004 08/07/2023 216 E
2BDCC807B860077334BC8BFD74
19692D9EACA3F8C686C913559CD7E94
53 371380023 18495 10/07/2023 53 E
9B6ED61216769FE5C9F39BFD74
457ACDF26B069D72EA3407EB0759EDF
54 1015447026 53559 10/07/2023 25 E
8C3779D0C674CA5749249BFD74
457ACDF26B069D72ECF77F1CFAA2E7A
55 1015447026 53560 10/07/2023 109 E
6747D9E93074CA5749249BFD74
4663866E7148359762AC1285B24EA2E6
56 1028733026 596662 10/07/2023 122 E
5561B275C86593854D09BFD74

Página 2 de 3
 CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 56

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 7,545

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 981

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 981

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
SANTA CRUZ
FANNY LLANOS CORTEZ
DIA MES AÑO

14 07 2023 FIRMA CI 2944674 SANTA CRUZ

Página 3 de 3