FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
1623771 0
03 2022
NOMBRES Y APELLIDOS: DAVID CENTELLAS PATINO
A DOMICILIO: KM 12 DOBLE VIA LA GUARDIA. URB NUEVA ESPERANZA CALLE CAMELIAS NRO. 43
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 4604438 LUGAR DE EXPEDICION: SANTA CRUZ

NIT DEL EMPLEADOR: 1028037020

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA GERMAN BUSCH NRO. S/N EDIF.: MODULOS UNIVERSITARIOS PISO: PB DEPTO.: OFICINA ZONA/BARRIO: B/ 3 DE MAYO
UV:32 MZA:24

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

1 201736025 286610 277405100174192 09/12/2021 28 01-E0-81-F4

2 293744022 33295 252405100059376 12/12/2021 14 51-7F-4D-A7-20

3 295796022 2593 383401100521743 26/12/2021 131 10-9E-C9-6A-41

4 1028627025 8315 263401100193712 03/01/2022 107 91-73-6F-8A-0F

5 144017029 178916 277405100172299 04/01/2022 70 79-74-31-6B-63

6 234702023 1617 269401100360644 05/01/2022 156 7E-27-4A-AF

7 295796022 3490 383401100521743 05/01/2022 104 E3-2D-68-6D-99

8 1028627025 9186 263401100193765 06/01/2022 49 BF-A8-80-8F

9 293744022 40768 252405100059376 07/01/2022 21 47-5B-E1-F7

10 345298024 96875 476401100158076 08/01/2022 71 33-77-B0-53-76

11 1028627025 34512 263401100180363 09/01/2022 997 2E-DD-32-12-BB

12 1028627025 26650 263401100186164 10/01/2022 30 F2-6D-0A-EA-62

13 144017029 185742 277405100172299 10/01/2022 70 66-0D-28-6C-59

14 201736025 380440 277405100174192 12/01/2022 21 DF-88-AC-79

15 144017029 193626 277405100172299 17/01/2022 70 67-A3-06-A2-93

16 3692096012 120 1019454966311A 19/01/2022 32

17 1015447026 12435 271401100599641 20/01/2022 282 E2-F5-54-C8-61

18 1015447026 52414 271401100575383 20/01/2022 93 41-64-98-A9

19 1015447026 12594 271401100599641 21/01/2022 18 C7-80-93-D1-08

20 1015447026 29740 271401100581270 22/01/2022 56 D8-D4-74-3E-78

21 348505025 18103 383401100510656 23/01/2022 54 0C-EF-93-E7-E8

Página 1 de 3
22 1015447026 27557 271401100573112 23/01/2022 38 DA-5F-88-A6-25

23 1028627025 13177 263401100193749 24/01/2022 61 EA-09-32-27-5C

24 1015447026 54101 271401100575383 24/01/2022 48 13-A7-0E-F3

25 371380023 58323 258412100029046 24/01/2022 70 DC-B3-2F-29

26 293744022 46523 252405100059376 25/01/2022 21 C8-CE-08-5B

27 1015447026 55058 271401100575383 26/01/2022 92 22-00-66-B7-66

28 389256027 13231 383401100515479 30/01/2022 124 DD-10-1B-A9-7A

29 1012179023 6578 121401100040075 31/01/2022 64 6E-AD-46-F1

30 1028627025 15045 263401100193712 10/02/2022 64 60-C5-1C-45-BB

31 1014143027 98202 277405100180431 10/02/2022 35 B3-BB-BD-3F-96

32 1028627025 15998 263401100193765 10/02/2022 107 9D-B3-2B-50

33 240416020 15434 383401100507901 10/02/2022 55 8F-C8-69-52-A4

34 1028627025 47789 263401100180337 10/02/2022 1,311 62-3A-5A-8D

35 1028627025 39553 263401100186172 14/02/2022 88 2C-C6-20-43-2E

36 1028627025 15665 263401100193712 14/02/2022 127 7E-70-D1-1D-B0

37 144017029 18007 277401200100184 14/02/2022 70 5A-1C-60-2F-4F

38 389256027 15629 383401100515479 15/02/2022 100 A5-F6-E0-A1-51

39 240416020 6348 383401200063782 17/02/2022 129 BD-5B-B1-74

40 240416020 6335 383401200063782 17/02/2022 26 34-52-B2-A2

41 1028627025 39195 263401100186164 17/02/2022 48 20-95-CE-61-0B

42 1028627025 39943 263401100186155 18/02/2022 36 F4-CF-97-C2-24

43 2292223011 186762 252405100062898 18/02/2022 70 88-BD-1D-CD

44 1028627025 16600 263401100191813 19/02/2022 333 63-3F-CC-AC

45 1028627025 6155 263401100193783 22/02/2022 302 21-AE-97-89

46 1028627025 19761 263401100193708 23/02/2022 120 49-E0-C9-38-F4

47 177710021 4318 382416100000427 23/02/2022 215 F4-C1-D1-5C-98

48 1028627025 41396 263401100186155 23/02/2022 123 7C-42-1E-D9-29

49 144017029 29993 277401200100184 23/02/2022 70 A3-0A-FC-4F-BA

50 389256027 12575 383401100515553 24/02/2022 60 91-C3-D7-62-D3

51 1028627025 59607 263401100180328 26/02/2022 136 06-63-09-FC-B3

4661AB1B4314B4BCF8977CECB64E6E9
52 1028627025 2713 27/02/2022 200 E
78205C535A0947F7D977036D74

53 1526307010 19131 383401100507288 28/02/2022 63 99-2A-A7-B1-EE

4661AB1B4314B4EE4D9937F799A8DA5
54 1028627025 787 28/02/2022 461 E
BAE4B2A5DE00D082833B036D74

55 144017029 38301 277401200100184 03/03/2022 70 8E-B7-53-FF-C5

4661AB1B4314C35B99117CE504C96842
56 1028627025 39154 03/03/2022 40 E
0AAB09C3434C26A1992246D74

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 4661AB1B4314C35FAD4488F7DD57284
57 1028627025 694 03/03/2022 532 E
48B4A9C75C1676651992246D74

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 57

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 7,983

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 1,038

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 1,038

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
SANTA CRUZ
DAVID CENTELLAS PATINO
DIA MES AÑO

10 03 2022 FIRMA CI 4604438 SANTA CRUZ

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