FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
2062494 0
07 2022
NOMBRES Y APELLIDOS: EDUARDO ROJAS AZURDUY
A DOMICILIO: CALLE DANIEL SALAMANCA 448
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 128017 LUGAR DE EXPEDICION: LA PAZ

NIT DEL EMPLEADOR: 121815027

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD SEDES
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CALLE CAPITAN RAVELO NRO. 2180 EDIF.: SEDES LA PAZ PISO: 3 DEPTO.: . ZONA/BARRIO: SOPOCACHI BAJO

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
45D4083F146376A3480DAFD51D2951D
1 1020541029 7265 14/04/2022 140 E
065049A02C17195EF650C56D74

2 373986028 10004 263401100046702 15/05/2022 43 E0-4A-FE-2B-86

3 1020421020 1627 276401200160973 17/05/2022 12 14-7F-61-0F

4 165608026 18246 387401100043503 20/05/2022 90 28-94-79-B7

5 212534020 46622 384401200075669 23/05/2022 52 4E-DB-1B-A7

6 1020289021 232715 416422200170841 24/05/2022 278 41-13-49-3C

7 1020289021 190061 416422200170841 24/05/2022 31 9D-61-53-A0

44E4600150493EAF2840B6FD459527DF
8 1006859022 854 27/05/2022 153 E
48A9E399CF02D2D8685676D74
45D6DEA7125B19B3AE5CDCB6F0CA577
9 1020703023 38836 03/06/2022 442 E
A1D512808825F335FB40886D74
E8ACB81F24F8FD16ED961A489756B70
10 212534020 177 06/06/2022 44 E
BCBA0A94A69B887C5CB886D74

11 357257020 45343 332401200153315 06/06/2022 156 1F-60-7A-D9-4F

12 10916782015 840 101923920D801A 07/06/2022 70

13 152030024 125992 383401100025595 07/06/2022 95 B8-3B-1F-D7-56

14 126313029 64667 383401200235237 09/06/2022 120 37-97-22-46

15 1020613020 2758659 296413200080170 10/06/2022 144 7E-D0-F6-AA-56

16 373986028 11907 263401100046702 10/06/2022 56 D6-3B-05-36-56

17 373986028 11908 263401100046702 10/06/2022 76 89-B2-F9-99-93

18 1020613020 2758658 296413200080170 10/06/2022 85 DD-24-09-37-F5

19 8322854010 642 268401200276441 10/06/2022 57 44-ED-7D-14-1D

45D4083F14639CC292CB9D74FEBB0B9
20 1020541029 16978 12/06/2022 267 E
3D4F87EDF5F9BCA1E7B1A86D74

21 394669021 4058 387401200149265 12/06/2022 76 80-90-76-16

Página 1 de 3
22 373986028 12082 263401100046702 13/06/2022 57 AC-62-DB-96-55

23 1003253022 457 111589D6C3961A 13/06/2022 505

457ACDF26AFF0536041C64861C22863C
24 1015447026 45352 15/06/2022 49 E
B52F2E29000D41A515DA86D74

25 165608026 7160 387401200182706 15/06/2022 48 AD-E1-D3-B9-2B

26 126313029 70112 383401200235237 15/06/2022 120 6A-24-B8-3F-80

27 165608026 21638 387401100043503 16/06/2022 45 28-9E-8E-4C

28 8322854010 763 268401200276441 16/06/2022 95 62-D5-CF-5C-1F

29 373986028 12334 263401100046702 16/06/2022 144 EE-4A-BE-7D

E8ACB81F24F91BD4D780CC8C49A592D
30 212534020 5486 16/06/2022 57 E
1225BF78C369322B321B86D74

31 165608026 21626 387401100043503 16/06/2022 90 45-3F-BC-21

32 158516028 426552 277412200116069 16/06/2022 49 A4-E9-7C-81

33 373986028 12331 263401100046702 16/06/2022 126 40-52-45-9A

34 6075744015 2 1013DF5274841A 18/06/2022 300

E8ACB81F24F92220B8DCB8280DF567F
35 212534020 2641 18/06/2022 78 E
1DA77A58A14175E3D88B86D74
45D4083F14639E1D6C27B74E71E0BB4
36 1020541029 18377 19/06/2022 183 E
D7812D593C414DE89BCBB86D74
45D4083F14639E4FC54D1D62A83B0DF
37 1020541029 8732 20/06/2022 38 E
F19B0D879C636F73458FB86D74

38 368819028 776 1012CC7D9881A 20/06/2022 263

39 3104493019 516 1016E54FFB901A 22/06/2022 63

44E54039F14ADD1C6C34E0F245E0E1D
40 1006909025 13 23/06/2022 266 E
FE0F448D70684E8C9037C86D74
45D4083F14639EE253E24C247435F458
41 1020541029 21435 23/06/2022 76 E
D9190FB70F649F942BAC86D74

42 4956986016 469 10185B6396891A 23/06/2022 50

45D4083F14639F151A9D0B93308297C8
43 1020541029 19442 24/06/2022 212 E
C8792EA35F08BF7FB6EC86D74

44 1019301028 1778 10138E64C2B01A 24/06/2022 120

45 8322854010 956 268401200276441 24/06/2022 100 B5-1C-71-78

46 2521892016 31868 271401200299876 24/06/2022 154 1D-FF-F8-AD-58

47 373986028 12937 263401100046702 24/06/2022 38 A7-2B-BF-E1-A0

E8ACB81F24F9377377F5E26DAFC7E42B
48 212534020 5124 25/06/2022 132 E
0A7471A896A9E92882D86D74

49 2341832017 3979 384401200303505 26/06/2022 100 98-00-79-92-32

50 2216385013 15690 271401200156996 27/06/2022 37 57-76-8C-07-31

92795A23D9524BEF980628461CA504B
51 133795023 16410 28/06/2022 95 E
C6A3DC2C473AA1BE27AD86D74

52 165608026 8212 387401200182706 29/06/2022 90 6D-8D-AF-73-9A

53 2669505019 12533 383401200129661 30/06/2022 68 EB-90-51-50-E9

45D1CA41B1AB22C9ED4D8BF5655B459
54 1020413025 278 30/06/2022 79 E
CB8F815B1C43236594C4E86D74
45D4083F1463ADE9928D5432DD65C11
55 1020541029 20648 01/07/2022 249 E
2F07B5ED925172F0E44DE96D74

56 8322854010 1073 268401200276441 01/07/2022 108 DE-69-AB-21-27

Página 2 de 3
 457ACDF26AFF15C4DC1DA5F9E9122D3
57 1015447026 41958 01/07/2022 83 E
F780FA753C41F896CF8DE96D74

58 373986028 366 263401200357961 01/07/2022 31 D4-34-BC-5E-B7

59 373986028 337 263401200357961 01/07/2022 69 6A-B5-0F-B0

60 1020239029 16477 252401200270910 01/07/2022 49 03-21-59-60

61 2348569018 21 101206E680691A 02/07/2022 30

E8ACB81F24FA27D6D1DEBB0FDB6F9CF
62 212534020 8914 03/07/2022 78 E
2067DE2F4192BDD5A15F96D74

63 2669505019 13041 383401200129661 06/07/2022 128 28-DF-31-00-0D

457ACDF26AFF16BC31E98BA055BEA3C
64 1015447026 21631 06/07/2022 53 E
B87FBBAC9683C3F2FB200A6D74
45D4083F1463AF429D1BB386A7725261
65 1020541029 24134 08/07/2022 189 E
C239260FE981422A8570A6D74

66 9115974017 375 101CC3020BC71A 08/07/2022 39

67 373986028 886 263401200357961 08/07/2022 157 D0-A3-EB-5A

68 3487532017 39 101FCCDDD8D51A 09/07/2022 90

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 68

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 7,766

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 1,010

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 1,010

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
LA PAZ
EDUARDO ROJAS AZURDUY
DIA MES AÑO

12 07 2022 FIRMA CI 128017 LA PAZ

Página 3 de 3