FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
3857781 0
10 2023
NOMBRES Y APELLIDOS: LENNY EVELIN CLAURE DE MONTAÑO
A DOMICILIO: AV. LA SALLE
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 988040 LUGAR DE EXPEDICION: COCHABAMBA

NIT DEL EMPLEADOR: 199074028

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: RM DIAGNOSTICO POR IMAGEN S.R.L
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CALLE BIBOSI NRO. 2131 ZONA/BARRIO: SAN LUIS UV:0031 MZA:0025

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

1 354957020 1238 12317EF251621B 01/09/2023 120

2 354957020 1239 12317EF251621B 01/09/2023 120

465DACBB8ABC74DC6B4301FB911CC70
3 1028399028 6418792 06/09/2023 646 E
8992D49D1027098C8E3E6EFD74
465DACBB8ABC74DD1D5814165F83513
4 1028399028 6426338 06/09/2023 85 E
30640E019407098C8E3E6EFD74
46594BAD0650C15008D554F115B5FC5
5 1028149024 4926864 18/09/2023 20 E
86551185A0202E32EE8A9EFD74
4602D5E780E525E4AB31DD9BF9719AA
6 1023213028 3269462 22/09/2023 22 E
08E9B3599C589B6E3199AEFD74

7 1015501021 32310 12382E6DBFF11B 22/09/2023 50

4602D5E780E525E4AB3518CA36116B2
8 1023213028 3269469 22/09/2023 38 E
0CB8340482789B6E3199AEFD74

9 1503045019 7093 123859528CF25B 24/09/2023 15

10 3256866017 1859 10118B940AC51A 29/09/2023 50

45CF44840FB383A1CD9325692A295FB1
11 1020269020 3027810 30/09/2023 32 E
CB2282E942888F34867CEFD74

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 11

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 1,198

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 156

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 156

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

Página 1 de 2
 CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
SANTA CRUZ
LENNY EVELIN CLAURE DE MONTAÑO
DIA MES AÑO

20 10 2023 FIRMA CI 988040 COCHABAMBA

Página 2 de 2
 COOPERATIVA RURAL DE NIT 1028399028
ELECTRIFICACION RL. FACTURA N° 6418792
CASA MATRIZ CÓD. AUTORIZACIÓN 465DACBB8ABC74D
No. Punto de Venta 0 C6B4301FB911CC708
CALLE HONDURAS ESQUINA AVENIDA 992D49D1027098C8E
BUSCH 3E6EFD74
Teléfono: 3367777
SANTA CRUZ DE LA SIERRA

FACTURA
(Con Derecho a Crédito Fiscal)

Fecha: 06/09/2023 01:17 PM NIT/CI/CEX: 988040

Nombre/Razón Social: MONTAÑO LENNY EVELIN CLAURE IRIARTE DE Cod. Cliente: 00115473-01
Dirección: BARRIO BELEN CALLE CRISTO REY ESQ AV LA Beneficiario Ley 988040
SALLE No:3500 , UV: 0060- , MZ: 0017- BA BELEN C
Periodo Facturado: SEPTIEMBRE /
CRISTO REY ESQ AV LA SALLE CASA NO:3500 ,
UV: 0060- , Nro Medidor: MAC016361
Consumo Periodo: 674.0

CÓDIGO UNIDAD DE PRECIO

CANTIDAD DESCRIPCIÓN DESCUENTO SUBTOTAL
SERVICIO MEDIDA UNITARIO

IMPORTE ENERGIA
Unidad
ENER 1.00 Ley 1886 0.0 646.00 0.00 646.00
(Servicios)
Tarifa Dignidad 0.0
Ajustes sujetos a IVA
0.00

Tasa Aseo Urbano 49.00

Tasa Alumbrado 56.20
Otras Tasas 0.00
Otros Pagos (pago de cuotas etc)
0.00

TOTAL Bs 751.20
(-) DESCUENTO Bs 0.00
SUBTOTAL A PAGAR Bs 751.20
(-) AJUSTES NO SUJETOS A IVA Bs
0.00

MONTO TOTAL A PAGAR Bs 751.20

(-) TASAS Bs 105.20
(-) OTROS PAGOS NO SUJETO IVA Bs 0.00
(+) AJUSTES NO SUJETOS A IVA Bs 0.00
IMPORTE BASE CRÉDITO FISCAL 646.00

Son: Setecientos cincuenta y un 20/100 Bolivianos

ESTA FACTURA CONTRIBUYE AL DESARROLLO DEL PAÍS, EL USO ILÍCITO SERÁ SANCIONADO PENALMENTE DE ACUERDO A LEY

Ley Nro 453: El proveedor debe exhibir certificaciones de habilitacion o documentos que acrediten las capacidades u ofertas de servicios
especializados.
“Este documento es la Representación Gráfica de un Documento Fiscal Digital emitido fuera de línea, verifique su envío con su proveedor o
en la página web www.impuestos.gob.bo”

1/1
 COOPERATIVA RURAL DE NIT 1028399028
ELECTRIFICACION RL. FACTURA N° 6426338
CASA MATRIZ CÓD. AUTORIZACIÓN 465DACBB8ABC74D
No. Punto de Venta 0 D1D5814165F835133
CALLE HONDURAS ESQUINA AVENIDA 0640E019407098C8E
BUSCH 3E6EFD74
Teléfono: 3367777
SANTA CRUZ DE LA SIERRA

FACTURA
(Con Derecho a Crédito Fiscal)

Fecha: 06/09/2023 02:58 PM NIT/CI/CEX: 988040

Nombre/Razón Social: MONTAÑO LENNY EVELIN CLAURE IRIARTE DE Cod. Cliente: 00036474-01
Dirección: BARRIO MAGISTERIO CALLE 17 GOB DIEGO DE Beneficiario Ley 988040
BERRIO ESQ AV MUTUALISTA No:3150 , UV: 0040- ,
Periodo Facturado: SEPTIEMBRE /
MZ: 0003-
Consumo Periodo: 7.0 Nro Medidor: MELS050846

CÓDIGO UNIDAD DE PRECIO

CANTIDAD DESCRIPCIÓN DESCUENTO SUBTOTAL
SERVICIO MEDIDA UNITARIO

IMPORTE ENERGIA
Unidad
ENER 1.00 Ley 1886 2.6 13.20 5.90 7.30
(Servicios)
Tarifa Dignidad 3.3
CARGO POR RECONEXION
Unidad
27 1.00 Ley 1886 2.6 77.70 0.00 77.70
(Servicios)
Tarifa Dignidad 3.3
Ajustes sujetos a IVA
0.00

Tasa Aseo Urbano 8.00

Tasa Alumbrado 1.10
Otras Tasas 0.00
Otros Pagos (pago de cuotas etc)
0.00

TOTAL Bs 94.10
(-) DESCUENTO Bs 0.00
SUBTOTAL A PAGAR Bs 94.10
(-) AJUSTES NO SUJETOS A IVA Bs
0.00

MONTO TOTAL A PAGAR Bs 94.10

(-) TASAS Bs 9.10
(-) OTROS PAGOS NO SUJETO IVA Bs 0.00
(+) AJUSTES NO SUJETOS A IVA Bs 0.00
IMPORTE BASE CRÉDITO FISCAL 85.00

Son: Noventa y cuatro 10/100 Bolivianos

ESTA FACTURA CONTRIBUYE AL DESARROLLO DEL PAÍS, EL USO ILÍCITO SERÁ SANCIONADO PENALMENTE DE ACUERDO A LEY

Ley Nro 453: Los servicios deben suministrarse en condiciones de inocuidad, calidad y seguridad.

“Este documento es la Representación Gráfica de un Documento Fiscal Digital emitido en una modalidad de facturación en línea”

1/1
 COOPERATIVA DE SERVICIOS NIT 1028149024
PÚBLICOS SANTA CRUZ R.L. FACTURA N° 4926864
SAGUAPAC R.L. CÓD. AUTORIZACIÓN 46594BAD0650C1500
CASA MATRIZ 8D554F115B5FC5865
No. Punto de Venta 0 51185A0202E32EE8A
AVENIDA RIO GRANDE NRO. 2323 9EFD74
ZONA/BARRIO: BRANIFF UV:27 MZA : 6
Teléfono: 3522323
Santa Cruz

FACTURA
(Con Derecho a Crédito Fiscal)

Fecha: 18/09/2023 04:09 PM NIT/CI/CEX: 988040

Nombre/Razón Social: CLAURE IRIARTE DE MONTAÑO LENNY EVELIN Cod. Cliente: 13890
Dirección: UV.40 MZ.3 UV 40 MZ 3 Periodo Facturado: Septiembre / 2023
Consumo Periodo: 0.0 Nro Medidor: A01S010559

CÓDIGO UNIDAD DE PRECIO

CANTIDAD DESCRIPCIÓN DESCUENTO SUBTOTAL
SERVICIO MEDIDA UNITARIO

Unidad
47 1.00 CARGO MINIMO 20.00 0.00 20.00
(Servicios)
Ajustes sujetos a IVA
0.00

Tasa Aseo Urbano 0.00

Tasa Alumbrado 0.00
Otras Tasas 0.50
Otros Pagos (pago de cuotas etc)
0.00

TOTAL Bs 20.50
(-) DESCUENTO Bs 0.00
SUBTOTAL A PAGAR Bs 20.50
(-) AJUSTES NO SUJETOS A IVA Bs
0.00

MONTO TOTAL A PAGAR Bs 20.50

(-) TASAS Bs 0.50
(-) OTROS PAGOS NO SUJETO IVA Bs 0.00
(+) AJUSTES NO SUJETOS A IVA Bs 0.00
IMPORTE BASE CRÉDITO FISCAL 20.00

Son: Veinte 50/100 Bolivianos

ESTA FACTURA CONTRIBUYE AL DESARROLLO DEL PAÍS, EL USO ILÍCITO SERÁ SANCIONADO PENALMENTE DE ACUERDO A LEY

Ley N° 453: La interrupción del servicio debe comunicarse con anterioridad a las Autoridades que correspondan y a los usuarios afectados.

“Este documento es la Representación Gráfica de un Documento Fiscal Digital emitido en una modalidad de facturación en línea”

1/1
 EMPRESA DE LUZ Y FUERZA NIT 1023213028
ELECTRICA COCHABAMBA S.A. FACTURA N° 3269462
CASA MATRIZ CÓD. AUTORIZACIÓN 4602D5E780E525E4A
No. Punto de Venta 0 B31DD9BF9719AA08
AVENIDA HEROINAS NRO.686 ZONA E9B3599C589B6E319
CENTRAL 9AEFD74
Teléfono: 4200125
COCHABAMBA

FACTURA
(Con Derecho a Crédito Fiscal)

Fecha: 22/09/2023 02:25 PM NIT/CI/CEX: 988040

Nombre/Razón Social: MONTANO LENNY E CLAURE IRIARTE DE Cod. Cliente: 602580
Dirección: ZONA PUNTITI SN11 1 Periodo Facturado: Septiembre / 2023
Consumo Periodo: 1.0 Nro Medidor: 14119070

CÓDIGO UNIDAD DE PRECIO

CANTIDAD DESCRIPCIÓN DESCUENTO SUBTOTAL
SERVICIO MEDIDA UNITARIO

Unidad
10010 1.00 Total Consumo-Ley-T.Dignidad 21.60 0.00 21.60
(Servicios)
Ajustes sujetos a IVA
INTERES POR MORA 0.10 0.10

Tasa Aseo Urbano 4.00

Tasa Alumbrado 2.30
Otras Tasas 0.00
Otros Pagos (pago de cuotas etc)
0.00

TOTAL Bs 28.00
(-) DESCUENTO Bs 0.00
SUBTOTAL A PAGAR Bs 28.00
(-) AJUSTES NO SUJETOS A IVA Bs
0.00

MONTO TOTAL A PAGAR Bs 28.00

(-) TASAS Bs 6.30
(-) OTROS PAGOS NO SUJETO IVA Bs 0.00
(+) AJUSTES NO SUJETOS A IVA Bs 0.00
IMPORTE BASE CRÉDITO FISCAL 21.70

Son: Veintiocho 00/100 Bolivianos

ESTA FACTURA CONTRIBUYE AL DESARROLLO DEL PAÍS, EL USO ILÍCITO SERÁ SANCIONADO PENALMENTE DE ACUERDO A LEY

Ley N° 453: Tienes derecho a recibir información sobre las características y contenidos de los servicios que utilices.

“Este documento es la Representación Gráfica de un Documento Fiscal Digital emitido en una modalidad de facturación en línea”

1/1
 EMPRESA DE LUZ Y FUERZA NIT 1023213028
ELECTRICA COCHABAMBA S.A. FACTURA N° 3269469
CASA MATRIZ CÓD. AUTORIZACIÓN 4602D5E780E525E4A
No. Punto de Venta 0 B3518CA36116B20CB
AVENIDA HEROINAS NRO.686 ZONA 8340482789B6E3199
CENTRAL AEFD74
Teléfono: 4200125
COCHABAMBA

FACTURA
(Con Derecho a Crédito Fiscal)

Fecha: 22/09/2023 02:25 PM NIT/CI/CEX: 988040

Nombre/Razón Social: MONTANO LENNY E CLAURE IRIARTE DE Cod. Cliente: 608714
Dirección: ZONA PUNTITI 11 SN A Periodo Facturado: Septiembre / 2023
Consumo Periodo: 41.0 Nro Medidor: 14121580

CÓDIGO UNIDAD DE PRECIO

CANTIDAD DESCRIPCIÓN DESCUENTO SUBTOTAL
SERVICIO MEDIDA UNITARIO

Unidad
10010 1.00 Total Consumo-Ley-T.Dignidad 38.30 0.00 38.30
(Servicios)
Ajustes sujetos a IVA
INTERES POR MORA 0.10 0.10

Tasa Aseo Urbano 4.00

Tasa Alumbrado 4.00
Otras Tasas 0.00
Otros Pagos (pago de cuotas etc)
0.00

TOTAL Bs 46.40
(-) DESCUENTO Bs 0.00
SUBTOTAL A PAGAR Bs 46.40
(-) AJUSTES NO SUJETOS A IVA Bs
0.00

MONTO TOTAL A PAGAR Bs 46.40

(-) TASAS Bs 8.00
(-) OTROS PAGOS NO SUJETO IVA Bs 0.00
(+) AJUSTES NO SUJETOS A IVA Bs 0.00
IMPORTE BASE CRÉDITO FISCAL 38.40

Son: Cuarenta y seis 40/100 Bolivianos

ESTA FACTURA CONTRIBUYE AL DESARROLLO DEL PAÍS, EL USO ILÍCITO SERÁ SANCIONADO PENALMENTE DE ACUERDO A LEY

Ley N° 453: Tienes derecho a un trato equitativo sin discriminación en la oferta de servicios.

“Este documento es la Representación Gráfica de un Documento Fiscal Digital emitido en una modalidad de facturación en línea”

1/1
 YACIMIENTOS PETROLIFEROS NIT 1020269020
FISCALES BOLIVIANOS FACTURA N° 3027810
SUCURSAL N. 56 CÓD. AUTORIZACIÓN 45CF44840FB383A1C
No. Punto de Venta 0 D9325692A295FB1CB
AVENIDA SALAMANCA ESQ. ANTEZANA 2282E942888F34867
NRO. 722 ZONA/BARRIO: CENTRAL CEFD74
Teléfono: 6240810
COCHABAMBA

FACTURA
(Con Derecho a Crédito Fiscal)

Fecha: 30/09/2023 12:00 AM NIT/CI/CEX: 988040

Nombre/Razón Social: MONTAÑO LENNY EVELIN CLAURE IRIARTE DE Cod. Cliente: 114722
PERIODO:SEP/20
23
(VENC.:30/10/202
3)

CÓDIGO UNIDAD DE PRECIO

CANTIDAD DESCRIPCIÓN DESCUENTO SUBTOTAL
PRODUCTO MEDIDA UNITARIO

CORTE Y RECONEXION
Unidad
RG-0008 1.00 DOMICILIARIO (AUTO)CORTE Y 23.00 0.00 23.00
(Servicios)
RECO
Unidad REPOSICIÓN DE FORMULARIO POR
RG-0002 1.00 0.98 0.00 0.98
(Servicios) ELEMENTOS DE SERVICIO
Millar De Pies
RG-0001 1.00 Cubicos CONSUMO (0.000 MPCS) 8.00 0.00 8.00
(1000 Pc)
SUBTOTAL Bs 31.98
DESCUENTO Bs 0.00
TOTAL Bs 31.98
Son: Treinta y un 98/100 Bolivianos
IMPORTE BASE CRÉDITO FISCAL 31.98

ESTA FACTURA CONTRIBUYE AL DESARROLLO DEL PAÍS, EL USO ILÍCITO SERÁ SANCIONADO PENALMENTE DE ACUERDO A LEY

Ley N° 453: Tienes derecho a recibir información sobre las características y contenidos de los productos que consumes.

“Este documento es la Representación Gráfica de un Documento Fiscal Digital emitido en una modalidad de facturación en línea”

1/1
Nº NIT Proveedor Nº Factura N° Autorización / CUF Fecha Emisión Importe Total Código Control
1 354957020 1239 12317EF251621B 01/09/2023 120,00
2 354957020 1238 12317EF251621B 01/09/2023 120,00
3 1028399028 6426338 465DACBB8ABC74DD1D5814165F8351330640E019407098C8E3E6EFD74 06/09/2023 94,10
4 1028399028 6418792 465DACBB8ABC74DC6B4301FB911CC708992D49D1027098C8E3E6EFD74 06/09/2023 751,20
5 1028149024 4926864 46594BAD0650C15008D554F115B5FC586551185A0202E32EE8A9EFD74 18/09/2023 20,50
6 1015501021 32310 12382E6DBFF11B 22/09/2023 50,00
7 1023213028 3269462 4602D5E780E525E4AB31DD9BF9719AA08E9B3599C589B6E3199AEFD74 22/09/2023 28,00
8 1023213028 3269469 4602D5E780E525E4AB3518CA36116B20CB8340482789B6E3199AEFD74 22/09/2023 46,40
9 1503045019 7093 123859528CF25B 24/09/2023 15,00
10 3256866017 1859 10118B940AC51A 29/09/2023 50,00
11 1020269020 3027810 45CF44840FB383A1CD9325692A295FB1CB2282E942888F34867CEFD74 30/09/2023 31,98
 NIT NRO. COD. DE FECHA IMPORTE CON DERECHO A TIPO ESTADO
NRO. RAZON SOCIAL PROVEEDOR NRO. AUTORIZACION / CUF ESTADO USO FORMULARIO USO
PROVEEDOR FACTURA CONTROL EMISION TOTAL CREDITO FISCAL FACTURA FACTURA
1 354957020 EMPRESA DE SERVICIOS SECWRAPBOL 1239 12317EF251621B 01/09/2023 120,00 SI VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D

2 354957020 EMPRESA DE SERVICIOS SECWRAPBOL 1238 12317EF251621B 01/09/2023 120,00 SI VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D
COOPERATIVA RURAL DE ELECTRIFICACION 465DACBB8ABC74DD1D5814165F8351
3 1028399028 6426338 06/09/2023 94,10 SI LIN VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D
RL. 330640E019407098C8E3E6EFD74
COOPERATIVA RURAL DE ELECTRIFICACION 465DACBB8ABC74DC6B4301FB911CC7
4 1028399028 6418792 06/09/2023 751,20 SI LIN VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D
RL. 08992D49D1027098C8E3E6EFD74
COOPERATIVA DE SERVICIOS PÚBLICOS 46594BAD0650C15008D554F115B5FC
5 1028149024 4926864 18/09/2023 20,50 SI LIN VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D
SANTA CRUZ R.L. SAGUAPAC R.L. 586551185A0202E32EE8A9EFD74
FERIA EXPOSICION DE SANTA CRUZ-
6 1015501021 32310 12382E6DBFF11B 22/09/2023 50,00 SI VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D
FEXPOCRUZ
EMPRESA DE LUZ Y FUERZA ELECTRICA 4602D5E780E525E4AB31DD9BF9719A
7 1023213028 3269462 22/09/2023 28,00 SI LIN VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D
COCHABAMBA S.A. A08E9B3599C589B6E3199AEFD74
EMPRESA DE LUZ Y FUERZA ELECTRICA 4602D5E780E525E4AB3518CA36116B
8 1023213028 3269469 22/09/2023 46,40 SI LIN VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D
COCHABAMBA S.A. 20CB8340482789B6E3199AEFD74
9 1503045019 CABRERA SANGUINO JORGE 7093 123859528CF25B 24/09/2023 15,00 SI VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D

10 3256866017 ZABALA JUSTINIANO PEDRO 1859 10118B940AC51A 29/09/2023 50,00 SI VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D
YACIMIENTOS PETROLIFEROS FISCALES 45CF44840FB383A1CD9325692A295FB
11 1020269020 3027810 30/09/2023 31,98 SI LIN VIGENTE DECLARADO F110_2023_10_988040_199074028_D
BOLIVIANOS 1CB2282E942888F34867CEFD74