FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
249455 0
01 2021
NOMBRES Y APELLIDOS: ESTEBAN BASILIO QUISPE CONDORI
A DOMICILIO: SAN CRISTOBAL - NOR LIPEZ - POTOSI
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 6667456 LUGAR DE EXPEDICION: POTOSI

NIT DEL EMPLEADOR: 1020415021

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: MINERA SAN CRISTOBAL S.A.
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CALLE TARIJA NRO. 12 ZONA/BARRIO: CENTRAL

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

1 7268143017 273 274101000511048 22/10/2020 1,485

2 1799968018 3774 269401000291576 27/10/2020 183 13-2B-AC-83-40

3 357257020 275 269401000295603 27/10/2020 95 92-B6-CD-ED-06

4 133795023 12275 271401000401364 28/10/2020 34 07-23-EE-14

5 5009271012 12865 271401000366376 28/10/2020 113 23-53-1B-3B

6 1015447026 911 263401000131880 29/10/2020 44 F3-FE-C6-E2

7 1015447026 4527 271401000406573 29/10/2020 276 DB-46-8C-AE-EC

8 5003629013 3868 271401000356165 01/11/2020 118 22-5B-06-5A

9 1020703023 1390594 416401000256262 04/11/2020 5,000 43-DC-1F-30-DB

10 1015447026 29981 271401000352990 04/11/2020 163 69-A7-93-34-21

11 1015447026 2598 263401000123499 17/11/2020 123 8E-8E-0F-56-61

12 1015447026 2901 263401000134631 27/11/2020 167 F4-9F-42-F2-C3

13 1015447026 2899 263401000134631 27/11/2020 87 3C-2F-32-1C-6D

14 357257020 4161 269401000295603 30/11/2020 110 3B-00-61-77-8D

15 1020703023 66013 416401000293658 01/12/2020 1,000 3C-A0-FB-3B-A5

16 1020703023 105950 416401000293658 04/12/2020 1,000 DD-0F-07-36

17 1020703023 691928 416401000290820 08/12/2020 130 B4-D8-27-5D

18 1020703023 1739534 416401000251208 08/12/2020 188 0E-9B-25-77-C2

19 1020703023 265125 416401000290820 08/12/2020 165 FD-F4-8D-63

20 1016989021 4870 277405000135679 10/12/2020 81 85-09-7C-A8-C6

21 1020703023 165151 416401000293658 10/12/2020 1,000 51-17-F3-84-92

22 6159023015 138 384101000165799 11/12/2020 45

23 1799968018 17116 269401000291576 13/12/2020 417 16-20-67-12-5C

24 1016989021 5412 277405000135679 15/12/2020 210 6C-14-31-33-24

Página 1 de 2
 25 336094021 68826 258405000019001 17/12/2020 91 2F-A9-D5-C2

26 131409028 33084 277405000130384 17/12/2020 42 35-C5-D0-D7

27 4418784010 40 256101000149532 18/12/2020 500

28 343132027 488 382101000160156 18/12/2020 190

29 1016989021 5869 277405000135679 18/12/2020 125 9D-31-45-6C-42

30 139227025 11681 389401000108388 19/12/2020 50 02-B7-BD-DC-0E

31 1024411024 811 157401000042819 19/12/2020 4,500 1D-79-E4-68

32 131409028 33552 277405000130384 19/12/2020 84 72-E9-4C-17-8D

33 1020269020 84110 267405000036402 21/12/2020 70 C3-95-F8-27-84

34 1024411024 815 157401000042819 21/12/2020 1,800 3A-AE-90-43

35 1020269020 84115 267405000036402 21/12/2020 71 7A-05-8F-6B-88

36 315268020 396 466401010104920 22/12/2020 100 46-C7-4D-23-FD

37 315268020 416 466401010104920 22/12/2020 50 46-C7-4D-27-CD

38 3962051010 22687 453405000001629 23/12/2020 350 DD-58-C2-95

39 131409028 35334 277405000130384 23/12/2020 560 70-B4-EB-46

40 270428020 70 384101000164949 25/12/2020 100

41 132201026 67090 252405000046698 25/12/2020 122 DE-6C-37-21

42 1016989021 6636 277405000135679 26/12/2020 700 B4-6A-CD-7F-97

43 1022563029 135483 252405000046577 26/12/2020 21 2F-CB-9C-B2-80

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 43

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 21,759

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 2,829

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 2,829

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE

LUGAR ACLARACION DE FIRMA FIRMA Y SELLO EMPLEADOR
FORMULARIO
POTOSI
ESTEBAN BASILIO QUISPE CONDORI
DIA MES AÑO

04 01 2021 FIRMA CI 6667456 POTOSI

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