Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ALPIZAR GOMEZ RENE OZIRIZ

Ismael Cosío Villegas 000232315

MASCULINO
NSC:1E F.Nac: 2013/07/15 - (9 Años, 2 Meses)
Nota Médica Inicial de Urgencias

Fecha de Atención 13.Sep.22 - 14:49

Análisis Clínico
Perfil Paciente masculino de 9 años referido sin comorbilidades.
Síntomas Al interrogatorio directo refiere epistaxis el día de hoy a las 4:00 hrs el cual se autolimitó, posteriormente
a las 10:00 hrs nuevamente que duró segundos y se autolimitó con presión local, además refiere
sangrado en encias y equimosis en extermines refiere que acudió con pediatra adicionalmente refiere
ronquido diario, somnolencia o astenia diurna excesiva, apneas presenciadas, irritabilidad. Niega
cefalea, tos, disfonía, disfagia, faringodinia, fiebre, rinorrea, hiposmia, anosmia u otra sintomatología
agregada.
Comentarios Dr. Javier Gutiérrez Castillo R2 ORL

Signos Vitales
Signos Vitales - (1 Registro)
Frecuencia Frecuencia Temperatura Tensión Tensión Tensión SpO2 FiO2 Lts
Respiratoria Cardiaca Corporal (°C) Arterial Arterial Arterial
(RPM) (LPM) Sistólica Diastólica Media
(mmHg) (mmHg)
26 78 36.0 113 78 90 96 21

Somatometría - (1 Registro)
Peso Actual (Kg) Talla (m) IMC Diagnostico IMC Peso Ideal (Kg)
33 1.44 15.914 PESO BAJO 46.656

Diagnósticos - (1 Registro)
Diagnóstico (CIE 10) Código Afección Descripcion Diagnostico
Clave: G473 G473 Apnea del sueño
Afección: Apnea del sueño
Descripcion secundaria:
Incluye:
Excluye:
Exploración Física Paciente alerta, cooperador, sin datos de dificultad respiratoria, sin restricción de la movilidad.

Ojos: Equidistantes a línea media,movimientos extraoculares conservados.

Oído: Pabellones auriculares normoimplantados.
DERECHO: Conducto auditivo externo derecho permeable con membrana timpanica integra, con
adecuada proyección del mango del martillo, con adecuada movilidad a la maniobra de Toynbee y
Valsalva.
IZQUIERDO: Conducto auditivo externo izquierdo permeable con membrana timpánica integra, con
adecuada proyección del mango del martillo, con adecuada movilidad a la maniobra de Toynbee y
Valsalva.
Nariz: Pirámide nasal central. A la rinoscopia anterior se observan escasas costras hemáticas mucosa
eucromica, septum íntegro y funcional. cornetes inferiores en ciclo.
Boca: Sin restricción en su apertura, piezas dentales en regular estado de conservación, paladar duro,
blando y mejillas intraoral sin alteraciones trígono retromolar libre, base de la lengua sin
abombamientos.
Orofaringe: Sin descarga posterior. Mallampati I Amígdalas grado I y úvula central.
Cuello: Cilíndrico, tráquea central, sin adenopatías palpables.
Analisis Se brinda tratamiento de acuerdo a las guías de práctica clínica.
Plan Masculino de 9 años sin comorbildiades, acude por atencedente de epistaxis, actualmente remitido,
además de antecedente de sangrado en encías y equimosis en miembros inferiores, por lo cual se
recomienda valoración por hematología, lavados nasales cada 8 horas y mometasona spray nasal 1
disparo en cada fosa nasal cada 8 horas.

Objetivo
Tipo de Paciente PEDIÁTRICO
Equivalente a
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 Nota M?dica Inicial de Urgencias - 000232315 - ALPIZAR GOMEZ RENE OZIRIZ
Motivo de Egreso CONSULTA EXTERNA

Médico que Elabora

GUTIÉRREZ CASTILLO JAVIER
Ced.12067917

Equivalente a
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