DELEGACIÓN DELEGACIÓN

CUERNAVACA CUERNAVAC
Á N°
Certificado Médico RE
NOMBRE: ANDROS AZAEL BASILIO DÁVILA SEXO: M
A
F EDAD:
A
D
DOMICILIO:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) Certificado
E (años)

SE
RMédico
Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
FECHA DE NACIMIENTO: / / GRUPO/RH:
Día Mes Año VI
DERECHOHABIENTE AL: IMSS ISSSTE ISSEMYM OTRO NINGUNOCI
(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR) O
NOMBRE: PARENTESCO: S
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
M
SIGNOS VITALES: FC FR T/A PESO TALLA É
ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI NO INFECTOCONTAGIOSAS: SI
DI
NO
C
SARAMPIÓN RUBÉOLA VARICELA HEPATITIS ESCARLATINA OTRAS O
S
CIRUGIAS: SI NO R
.
F
ALERGIAS: SI NO .
C
TRANSFUCIONES: SI NO
C
ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA:
R
M

MEDICACIÓN ACTUAL: 6
7
6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:
0
EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( ) 2
1
ESPECIFIQUE: 0
7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: _
9
K
EL QUE SUSCRIBE C: MEDICO CIRUJANO,6LEGALMENTE
AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO,
CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO NO APTO PARA

OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXÁMENES
MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN

CUERNAVACA MÉXICO A DE DE FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO

94008
AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO CD. DE MEX