Estudio de Caso

Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado y el

de Extensión y Proyección Universitaria
ejecutado por alumnos de la Escuela
Académico Profesional de Psicología,
Universidad César Vallejo-Trujillo.
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú…
FACULTAD DE HUMANIDADES
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
ESTUDIO DE CASO
INTEGRANTES:
 Armas Julca, Hermes

 Leyva Zelada, Nicole.
DOCENTE:
Lazaro Vivas, Katherine Silvia.
ASIGNATURA:
Psicopatología II.
TRUJILLO - PERÚ
2020 - 2
Anamnesis.
I. DATOS DE FILIACIÓN:
1.1. Nombres y apellidos : Y. D. J. J.
1.2. Edad : 8 años
1.3. Sexo : Masculino
1.4. Lugar y fecha de nacimiento : Huamachuco 15 – 12 - 2011
1.5. Grado de instrucción : Estudiante
1.6. Institución educativa : Institución educativa Sanmiguel.80123
1.7. Grado/ Año : 3°
1.8. Domicilio Actual : Cajabamba
1.9. Religión : católico
1.10. Fechas de atenciones : 06-09 – 20
01-10-20
09-10-20
2
1.11. Informante y parentesco : Madre (E. S. J. P.)
1.12. Examinadores : Armas Julca, Hermes.
Leyva Zelada, Nicole.
II. TÉCNICAS UTILIZADAS:
- Observación.
- Entrevista.
III. MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere: que “después de los 18 días de nacido sufrió convulsiones; tiene un desarrollo
lento desde que convulsionó y que hasta el día de hoy, el no es un niño normal, tiene problemas de
lenguaje aprendiendo muy lentamente a sus 8 años, recién está aprendiendo a hablar con algunas
palabras con pronunciación incompleta, pero a la vez es un niño con un carácter fuerte y agresivo
desde hace aproximadamente 2 años” asimismo refiere que “acude a un centro psicológico
público una vez al mes, donde solo recibe recomendaciones de cómo puede mejorar su conducta
en la crianza del niño y que ella no ve ningún progreso en cuanto a la mejora de su conducta”.
IV. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:
- Descripción física del ambiente
El ambiente donde se evaluó al menor fue por vía zoom donde se pudo observar que la casa
tenía una ventana que daba buena iluminación, las paredes eran de color anaranjadas y la mesa
de vidrio con una silla color plomo de madera, se tuvo algunos problemas de señal ya que es
una ciudad alejada
3
- Descripción física del evaluado
El evaluado es de tés trigueño, cejas pobladas, nariz respingada y tiene unos ojos color marrón
claros, su cabello es ondulada, la cara es redonda, tiene una estatura de 1.10 y de contextura
gruesa, la columna lo tiene encorvada, si camina bien
Descripción de la conducta:
El evaluado no podía estar quieto al momento que se le saludaba se mostraba alegre, movía la
cabeza bastante y no se podía concentrar porque se aburrió. Las manos mucho se tocaba.
V. HISTORIA DEL PROBLEMA:
PROBLEMA ACTUAL:
La madre refiere que el comportamiento de su hijo lo tiene aproximadamente desde hace 2
años ya que supone que es a causa que sufrió convulsiones desde los 18 días de nacido,
estuvo internado en el hospital de Cajamarca 6 meses donde las convulsiones eran muy
frecuentes y luego un poco más recuperado fue a la ciudad de Trujillo donde estuvo en
tratamiento con un pediatra, y ahí recibió 50 ampollas durante 5 meses lo cual las
convulsiones cortaron, luego regreso a su lugar natal de Huamachuco, donde refiere que no
podía trabajar por estar en constante cuidado del niño ya que a la edad de 1 año y 6 meses
parecía como si tuviese la edad de 3 meses, solo consumía leche NAN, constantemente
paraba a quebrantado hacia atrás lo cual lo hacía doler los brazos de la madre, mirada hacia
un solo lado, su cabeza lo llevaba hacia su espalda lo cual resaltaba su pecho, la madre no
4
podía trabajar ya que vivía muy preocupada, poco a poco fue mejorando y a la edad de 4 años
ya se empezaba a arrastrar y la madre manifiesta que le hacía sentar cubierto con muchas
mantas a su alrededor, a la edad de 5 años empezó a gatear y le daba sus alimentos en la
boca, su desarrollo es tardío, hoy en día el aprendió a comer solo, le gusta ayudar mucho
aunque no puede ya que por cualquier cosa que no le sale bien o no le dejamos que realice se
pone muy colérico y agresivo, esto viene desde hace aproximadamente hace 2 años atrás, lo
cual le preocupa mucho y teme de que más adelante siga con sus mismas conductas y salga
agredir a cualquier persona. Hoy en día le deja al cuidado de la tía para que la madre pueda
salir a trabajar, ya que no vive con el papa de su hijo y que el padre no le pasa ni
manutención.
HISTORIA FAMILIAR:
El padre: es natural de Huamachuco- la libertad, tiene 52 años, tiene Primaria completa. Es
el cuarto de diez hermanos. Se traslado a Trujillo desde que la madre quedo embarazada de su
primer hijo, y actualmente tiene una nueva familia con 3 hijos luego regreso después de 14
años con su primera esposa y tuvo otro hijo, tiene su propia casa en Virú. Respecto a su salud
no sufre ninguna enfermedad, Tiene un carácter fuerte.
La madre: es natural de Huamachuco-la libertad, tiene 48 años, cuenta con primaria
completa, Es la tercera de siete hermanos. Ella vive en Huamachuco, En la actualidad trabaja
lavando ropa y vendiendo granos. Manifiesta que sufre de osteoporosis ya que pasaba mucho
tiempo lavando ropa y no se cuidaba. Lo que infiere a su carácter es tranquila, reniega a veces
por su dolor y llora mucho, pero luego se le pasa.
Abuelos: Refiere la madre por parte de ella está aún viva, vive en Huamachuco y que vive
cerca de ella y que se dedica a criar algunos animales y su padre siembra para ayudar a
sustentar su hogar y que le ayudan mucho a ella y a su hijo. En cuanto a la abuela y abuelo
5
por padre viven un poco más lejos del mismo lugar, pero no cuenta con ningún apoyo a
ninguno de sus dos nietos.
Hermanos:
El primer hermano (M.J.J.) tiene 22 años, actualmente está estudiando en un instituto de la
ciudad de Trujillo, trabaja y sustenta sus gastos el mismo. No está casado, refiere que es una
buena persona y que aún no apoya a su madre por el motivo que gana poco y lo gasta en sus
estudios.
DINÁMICA FAMILIAR:
La familia de la madre es conformada por ella y sus dos hijos, pero el mayor vive en Trujillo
desde hace 3 años, la madre también manifiesta que hay muy buena relación con su pequeño,
por lo que ella lleva a su menor hijo a su centro de estudios y lo recoge, además participa en
todos los eventos organizados por la I.E.
EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD:
La madre refiere que actualmente , el niño empezó a ir a los 7 años a una institución
educativa estatal por el motivo que tenía el apoyo de los profesores, por otro lado tenía que
estar matriculado para que le puedan brindar un apoyo del programa “Juntos” ya que ahí le
depositan 100 soles mensuales, lleva al niño tres veces por semana y lo cuida hasta que se
llegue la hora de salida pero la madre refiere que el menor no aprende mucho y se distrae
rápidamente
TRABAJO:
Actualmente no trabaja.
CAMBIOS DE RESIDENCIA:
6
La madre refiere que nació en Marcabal - Huamachuco, lo cual hoy en día que su niño tiene 9
años se trasladó a Cajabamba – Cajamarca un lugar cercano de donde vivía antes, por
motivos de trabajo ella va 2 semanas al mes ya que para que vaya a trabajar deja al niño solo
y con muchos juguetes en una casa.
HISTORIA PERSONAL:
PRE – NATAL: según refiere la madre es el segundo de dos hermanos, su embarazo fue
tranquilo si ningún problema, tenía antojos de consumir algo dulce, tuvo una duración de
nueve meses exactos, cuando ella estaba embarazada esperaba que sea una niña, si fue
planificado, siempre asistía cada mes a sus controles médicos a un centro de salud público, se
sacó a los 6 meses una ecografía para saber el sexo del bebe, no consumió ningún tipo de
bebida que contenga alcohol ni drogas.
PERI – NATAL: Él bebe nació a los nueve meses exactos por parto normal, en un hospital
público donde fue atendido por enfermeras, nació pesando 2.300 kg con una altura de 27 cm.
Lloro al momento de nacer por un tiempo aproximado de 3 minutos. En el momento la madre
tenía 37 años y el padre 40 años.
POST – NATAL: El bebé nació en perfectas condiciones sin malformaciones, tuvo lactancia
materna, a la madre no tenía bastante leche, pero con ayuda de remedios caseros lo obtuvo,
no tuvo ninguna dificultad después del parto.
Niñez:
Refiere la madre que su niño alegre, muy sociable, le gusta ayudar, si alguien está haciendo
una cosa él también quiere hacerlo, solo se ocupa jugando y es muy colérico y agresivo.
7
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
Refiere la madre que cuando lo dejaba solo en la cama a la edad de 2 años el bebé ya
empezaba arrastrarse se cayó en 2 oportunidades de la cama al piso de madera, asimismo a la
edad de 6 años cuando empezó aprender a caminar también se cayó en 3 oportunidades la
cual se golpeó la cabeza. Enfermedades no sufría ninguna a excepción de las convulsiones sin
embargo el medico le diagnostico con el síndrome de west (es este aspecto deben mencionar
EL SINDROME DE WEST)
SUEÑOS:
La madre refiere que su niño descansa muy bien y que no despierta por las noches, duerme de
9 de la noche y despierta las 7 de la mañana, lo cual descansa un aproximado de 9 horas.
VI. ANTECEDENTES RELEVANTES
- La alta fiebre a los 18 días de nacido que provocó las convulsiones.
- El paciente es diagnosticado con Síndrome de West lo que le ocasiona… (describes los signos
y sitomas que presenta )
- Se cayó de la cama y se golpeó la cabeza en el piso de madera y otra vez en el piso de
sementó.
- El menor se distrae fácilmente y no aprende mucho en las clases.
- El menor es un niño agresivo y colérico
VII. RESULTADOS DE EVALUACIÓN:
 ÁREA DE INTELIGENCIA:
VIII. CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA:
 Retraso mental severo.
8
IX. PRONÓSTICO:
Reservado
X. RESCOMENDACIONES:
Recomendaciones para el paciente:
 Asistencia constante a su controles médicos, debido a Sindrome de West que padece.
 En el área de inteligencia se recomienda terapias cognitivas para mejorar su desarrollo
psicomotorCognitivo en las áreas memoria, atención, razonamiento, comprensión, las
que consideres pertinentes de acuerdo al caso.
 Intervención de especialista en rehabilitación física, con el fin de estimular su
desarrollo psicomotor
 Determinar los juguetes, modelo adaptados a los niños para que no se lastimen.
Proporcionar material ludico adecuado para la manipulación del niño
 Intervención psicológica tanto como de la familia.
 Intervención psicológica con el niño, (colocar el objetivo de la intervención)
 Se recomienda un especialista para rehabilitar el área de lenguaje.
Recomendaciones para la familia:
 Terapia familiar con le fin de favorecer aspectos de comunicación y reforzar lazos
afectivos, optimizar la dinámica familiar…
 Incrementar las actividades familiares que afiancen las relaciones sociales entre la
 familia y el entorno Aumentar las relaciones sociales con la familia y entorno.
9
ANEXOS:
ANEXO 1: ANAMNESIS PSICOLÓGICA
XI. DATOS DE FILIACIÓN:

1.2. Edad : 8 años
01-10-20
09-10-20
10
XII. TÉCNICAS UTILIZADAS:
- Observación.
- Entrevista.
XIII. MOTIVO DE CONSULTA

lento desde que convulsionó y que hasta el día de hoy, el no es un niño normal, tiene problemas de
XIV. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:
- Descripción física del ambiente
El ambiente donde se evaluó al menor fue por vía zoom donde se pudo observar que la casa
tenía una ventana que daba buena iluminación, las paredes eran de color anaranjadas y la mesa
de vidrio con una silla color plomo de madera, se tuvo algunos problemas de señal ya que es
una ciudad alejada
- Descripción física del evaluado
El evaluado es de tés trigueño, cejas pobladas, nariz respingada y tiene unos ojos color marrón
claros, su cabello es ondulada, la cara es redonda, tiene una estatura de 1.10 y de contextura
gruesa, la columna lo tiene encorvada, si camina bien
Descripción de la conducta:
11
El evaluado no podía estar quieto al momento que se le saludaba se mostraba alegre, movía la
cabeza bastante y no se podía concentrar porque se aburrió. Las manos mucho se tocaba.
XV. HISTORIA DEL PROBLEMA:
PROBLEMA ACTUAL:
La madre refiere que el comportamiento de su hijo lo tiene aproximadamente desde hace 2
años ya que supone que es a causa que sufrió convulsiones desde los 18 días de nacido,
estuvo internado en el hospital de Cajamarca 6 meses donde las convulsiones eran muy
frecuentes y luego un poco más recuperado fue a la ciudad de Trujillo donde estuvo en
tratamiento con un pediatra, y ahí recibió 50 ampollas durante 5 meses lo cual las
convulsiones cortaron, luego regreso a su lugar natal de Huamachuco, donde refiere que no
podía trabajar por estar en constante cuidado del niño ya que a la edad de 1 año y 6 meses
parecía como si tuviese la edad de 3 meses, solo consumía leche NAN, constantemente
paraba a quebrantado hacia atrás lo cual lo hacía doler los brazos de la madre, mirada hacia
un solo lado, su cabeza lo llevaba hacia su espalda lo cual resaltaba su pecho, la madre no
podía trabajar ya que vivía muy preocupada, poco a poco fue mejorando y a la edad de 4 años
ya se empezaba a arrastrar y la madre manifiesta que le hacía sentar cubierto con muchas
mantas a su alrededor, a la edad de 5 años empezó a gatear y le daba sus alimentos en la
boca, su desarrollo es tardío, hoy en día el aprendió a comer solo, le gusta ayudar mucho
aunque no puede ya que por cualquier cosa que no le sale bien o no le dejamos que realice se
pone muy colérico y agresivo, esto viene desde hace aproximadamente hace 2 años atrás, lo
cual le preocupa mucho y teme de que más adelante siga con sus mismas conductas y salga
agredir a cualquier persona. Hoy en día le deja al cuidado de la tía para que la madre pueda
salir a trabajar, ya que no vive con el papa de su hijo y que el padre no le pasa ni
manutención.
12
HISTORIA FAMILIAR:
El padre: es natural de Huamachuco- la libertad, tiene 52 años, tiene Primaria completa. Es
el cuarto de diez hermanos. Se traslado a Trujillo desde que la madre quedo embarazada de su
primer hijo, y actualmente tiene una nueva familia con 3 hijos luego regreso después de 14
años con su primera esposa y tuvo otro hijo, tiene su propia casa en Virú. Respecto a su salud
no sufre ninguna enfermedad, Tiene un carácter fuerte.
La madre: es natural de Huamachuco-la libertad, tiene 48 años, cuenta con primaria
completa, Es la tercera de siete hermanos. Ella vive en Huamachuco, En la actualidad trabaja
lavando ropa y vendiendo granos. Manifiesta que sufre de osteoporosis ya que pasaba mucho
tiempo lavando ropa y no se cuidaba. Lo que infiere a su carácter es tranquila, reniega a veces
por su dolor y llora mucho, pero luego se le pasa.
Abuelos: Refiere la madre por parte de ella está aún viva, vive en Huamachuco y que vive
cerca de ella y que se dedica a criar algunos animales y su padre siembra para ayudar a
sustentar su hogar y que le ayudan mucho a ella y a su hijo. En cuanto a la abuela y abuelo
por padre viven un poco más lejos del mismo lugar, pero no cuenta con ningún apoyo a
ninguno de sus dos nietos.
Hermanos:
El primer hermano (M.J.J.) tiene 22 años, actualmente está estudiando en un instituto de la
ciudad de Trujillo, trabaja y sustenta sus gastos el mismo. No está casado, refiere que es una
buena persona y que aún no apoya a su madre por el motivo que gana poco y lo gasta en sus
estudios.
DINÁMICA FAMILIAR:
13
La familia de la madre es conformada por ella y sus dos hijos, pero el mayor vive en Trujillo
desde hace 3 años, la madre también manifiesta que hay muy buena relación con su pequeño,
por lo que ella lleva a su menor hijo a su centro de estudios y lo recoge, además participa en
todos los eventos organizados por la I.E.
EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD:
La madre refiere que actualmente , el niño empezó a ir a los 7 años a una institución
educativa estatal por el motivo que tenía el apoyo de los profesores, por otro lado tenía que
estar matriculado para que le puedan brindar un apoyo del programa “Juntos” ya que ahí le
depositan 100 soles mensuales, lleva al niño tres veces por semana y lo cuida hasta que se
llegue la hora de salida pero la madre refiere que el menor no aprende mucho y se distrae
rápidamente
TRABAJO:
Actualmente no trabaja.
CAMBIOS DE RESIDENCIA:
La madre refiere que nació en Marcabal - Huamachuco, lo cual hoy en día que su niño tiene 9
años se trasladó a Cajabamba – Cajamarca un lugar cercano de donde vivía antes, por
motivos de trabajo ella va 2 semanas al mes ya que para que vaya a trabajar deja al niño solo
y con muchos juguetes en una casa.
HISTORIA PERSONAL:
PRE – NATAL: según refiere la madre es el segundo de dos hermanos, su embarazo fue
tranquilo si ningún problema, tenía antojos de consumir algo dulce, tuvo una duración de
nueve meses exactos, cuando ella estaba embarazada esperaba que sea una niña, si fue
14
planificado, siempre asistía cada mes a sus controles médicos a un centro de salud público, se
sacó a los 6 meses una ecografía para saber el sexo del bebe, no consumió ningún tipo de
bebida que contenga alcohol ni drogas.
PERI – NATAL: Él bebe nació a los nueve meses exactos por parto normal, en un hospital
público donde fue atendido por enfermeras, nació pesando 2.300 kg con una altura de 27 cm.
Lloro al momento de nacer por un tiempo aproximado de 3 minutos. En el momento la madre
tenía 37 años y el padre 40 años.
POST – NATAL: El bebé nació en perfectas condiciones sin malformaciones, tuvo lactancia
materna, a la madre no tenía bastante leche, pero con ayuda de remedios caseros lo obtuvo,
no tuvo ninguna dificultad después del parto.
Niñez:
Refiere la madre que su niño alegre, muy sociable, le gusta ayudar, si alguien está haciendo
una cosa él también quiere hacerlo, solo se ocupa jugando y es muy colérico y agresivo.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
Refiere la madre que cuando lo dejaba solo en la cama a la edad de 2 años el bebé ya
empezaba arrastrarse se cayó en 2 oportunidades de la cama al piso de madera, asimismo a la
edad de 6 años cuando empezó aprender a caminar también se cayó en 3 oportunidades la
cual se golpeó la cabeza. Enfermedades no sufría ninguna a excepción de las convulsiones.
SUEÑOS:
La madre refiere que su niño descansa muy bien y que no despierta por las noches, duerme de
9 de la noche y despierta las 7 de la mañana, lo cual descansa un aproximado de 9 horas.
15
XVI. ANTECEDENTES RELEVANTES
- La alta fiebre a los 18 días de nacido que provocó las convulsiones.
- Se cayó de la cama y se golpeó la cabeza en el piso de madera y otra vez en el piso de
sementó.
- El menor se distrae fácilmente y no aprende mucho en las clases.
- El menor es un niño agresivo y colérico
ANEXO 2: EXAMEN MENTAL
I. DATOS DE FILIACIÓN:
1.2. Edad : 8 años
16
01-10-20
09-10-20
07-11-20
II. MOTIVO DE CONSULTA

lento desde que convulsionó y que hasta el día de hoy, él no es un niño normal, tiene problemas de
III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:
Apariencia
El menor evaluado aparenta su edad cronológica, no tiene un orden en su vestir, con pantalón
color plomo, polo manga corta de color verde y zapatillas color gris, tez claro, cabello negro corto,
ojos negros grandes, cara redonda, nariz pequeña, labios delgados, tiene la frente pequeña, cejas
17
pobladas, de contextura gruesa con un peso aproximadamente de 30 kilos, con una talla aproximada
de 1 metro y 5 centímetros, aparenta un buen estado de salud y no haber sido agredido físicamente.
Comportamiento y Actividad psicomotora.
El ambiente es un espacio cálido y acogedor, con paredes de color blanco y ambiente iluminado con la
luz del día, sin distractores con acceso a la salida y una adecuada ventilación. Así mismo presenta una
expresión facial alegre. Tono de voz claro y fuerte; referente a su postura y marcha es erguida. Actitud
Actitud hacia el examinador:
El evaluado saluda y no presenta interés en el examen, no empatiza con el examinador, distraído en todo
momento. Su comportamiento al inicio de la entrevista fue de intranquilidad, no tiene la mirada fija y no
sostiene la atención en el examen mental al realizar todo lo que se le indicó.
IV. HUMOR Y AFECTO:
4.1 Humor: El paciente durante la evaluación se muestra intranquilo, no toma interés a la prueba.
4.2 Afecto: Presenta un estado de ánimo alegre, no le falta una sonrisa en su rostro.
4.3 Adecuación: El niño se muestra muy inquieto, pero a la vez en confianza en el lugar donde se
lleva a cabo la evaluación del niño.
V. LENGUAJE: Durante la evaluación se puede evidenciar que el paciente no tiene un adecuado

uso del lenguaje durante la aplicación del test de inteligencia factor “g” para niños, en las
instrucciones dónde el niño tiene que señalar.
VI. TRASTORNO DE LA PERCEPCIÓN: En la evaluación se puede evidenciar que el paciente

no es consciente del tiempo y especio dónde se realiza la evaluación y si preventa alteración
física o psicológica.
PENSAMIENTO
18
. PROCESO O CURSO: El evaluado no responde con claridad y de ninguna manera, muestra
claramente una desorganización de sus ideas, sus pensamientos no son concretos, a la vez se expresa
con palabras incoherentes y no tiene claro su ideas y respuestas.
. CONTENIDO: El evaluado no tiene ideas claras a lo que se pregunta o se le indica; por ello se
mostró sonriente. se observó que tiene problema o déficit.
SENSORIO Y COGNICIÓN
ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA: El evaluado no tiene una adecuada percepción del
ambiente porque no se muestra consiente de lo que hace, sabe dónde se encuentra y a beses se olvida
para que se encuentra allí, no muestra atención a lo que se le indica, estaba centrado en en otras
cosas, fijándose mucho en los distractores externos u otros que se pudieron presentar.
ORIENTACIÓN: No se muestra orientado en tiempo y espacio, ya que las indicaciones no
respondieron de manera esperada, sabe en donde se encuentra, el día fecha y hora entre otras
relacionadas a la orientación. mostro alteración o dificultad en este factor.
. MEMORIA: Cuando se le realizó el examen mental, el menor no pudo contestar
adecuadamente la actividad que se trabajaba la memoria a corta plazo, sin embargo el menor no supo
realizar las actividades mencionadas.
. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN: El evaluado no mostró disposición para hacer el examen
y no tuvo participación, no mostraba atención y concentración en todo lo que se le indicaba y
preguntaba.
. CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR: El evaluado no escribe adecuadamente, tampoco
sabe leer y entender las indicaciones brindadas.
19
. CAPACIDAD VISO-ESPACIAL: El examinado solo realiza trazos en manera de rayas.
. PENSAMIENTO ABSTRACTO: El examinado no demuestra habilidad para entender
conceptos y manejar ideas, al realizarle las preguntas el evaluado no respondió.
. BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA: El nivel de inteligencia que presenta
el evaluado se manifiesta aparentemente dentro de lo anormal, establece indiferencia, no reconoce
sus funciones y propiedades comunes, no responde con un vocabulario adecuado de acorde a su
edad.
. CONTROL DE IMPULSOS: Se evidencia muy impulsivo realizando conductas inapropiadas.
. JUICIO: El evaluado no posee la capacidad para diferenciar las circunstancias buenas y malas, que
se presentan en su día a día.
. INSIGHT: El evaluado no muestra capacidad de percibir el problema que presenta, debido a que
no sabe lo que le sucede.
. FIABILIDAD: El evaluado no presenta capacidad para proporcionar información clara de una

manera apropiada y fiable.
Estimulación del lenguaje

Psicoterapia
20
- INFORME PSICOLÓGICO POR PRUEVA APLICADA:
21
ANEXO 3
- APLICACIÓN DE PRUEBA PROYECTIVA
VII. DATOS DE FILIACIÓN:

1.2. Edad : 8 años
1.4. Lugar y fecha de nacimiento : Huamachuco
01-10-20
09-10-20
07-11-20
María del Carmen Vertiz sosaya
22
1. MOTIVO DE CONSULTA:
Medir la relación que tiene el niño con los diferentes miembros de su familia
2. DESCRIPCIÓN GENERAL:
3.1 Apariencia
El menor evaluado aparenta su edad cronológica, no tiene un orden en su vestir, con pantalón
color plomo, polo manga corta de color verde y zapatillas color gris, tez claro, cabello negro corto,
ojos negros grandes, cara redonda, nariz pequeña, labios delgados, tiene la frente pequeña, cejas
pobladas, de contextura gruesa con un peso aproximadamente de 30 kilos, con una talla aproximada
de 1 metro y 5 centímetros, aparenta un buen estado de salud y no haber sido agredido físicamente.
3.2 Comportamiento y Actividad psicomotora.
El ambiente es un espacio cálido y acogedor, con paredes de color blanco y ambiente iluminado
con la luz del día, sin distractores con acceso a la salida y una adecuada ventilación. Así mismo
presenta una expresión facial alegre. Tono de voz claro y fuerte; referente a su postura y marcha es
erguida.
3.3 Actitud hacia el examinador
El evaluado saluda y no se presenta atento e interesando, no se mantiene colaborador en su
momento. Su comportamiento fue muy intranquilidad, no tiene la mirada fija y la atención no lo
sostiene en el examen, realizando todo lo que se le indicó.
- Interpretación de la prueba
- Vemos como el evaluado dibujo solamente rayas.
- Conclusiones: el evaluado no contestó la prueba. La memoria tanto como en el
pensamiento presenta un retraso psicomotor.
- RESCOMENDACIONES:
23
 En el área de inteligencia se recomienda terapias cognitivas para mejorar su desarrollo
psicomotor.
 Determinar los juguetes, modelo adaptados a los niños para que no se lastimen.
 Intervención psicológica tanto como de la familia.
 Aumentar las relaciones sociales con la familia y entorno.
 Se le recomienda un especialista para dar una estimulación al área del lenguaje
- EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS
24
- CONSENTIMIENTO INFORMADO
25
26
MARCO TEORICO (colócalo como anexo)
Según nieves ( 2014) refiere que el síndrome West es una encefalopatía caracterizada por la
electro clínica de espasmos epilépticos y el retardo psicomotor ya que se considera una
condición de anomalías epileptiformes contribuyen al disturbio progresivo cerebral también
un factor importante que esclerosis tuberosa constituye a uno de los factos etiológicos de
esta enfermedad ya que un tercio de estos espasmo se dan por las crisis focales, también el
síndrome neurocautaneo se asocia con lo referido.
Según Quezada (2010) refiere que es una encefalopatía epiléptica pediátrica grave e
infrecuente que se suele caracterizar por espasmo epilépticos con un retraso en el de
desarrollo psicomotor lo cual este síndrome se clasifica como sintomático e criptogénico
ya que se divide en tres grandes grupos los cuales prenatal, perinatal o posnatal ya que es un
daño cerebral que suele dar a conocer en los primeros años de vida por lo que se puede
evidenciar una desproporción en lo esperado para la edad del menor esto se puede dar de
formas muy graves o moderadas
Según Mendoza (2015) Refiere que esta enfermedad west se debe tratar desde los dos
primeros años de vida ya que es el inicio de las crisis lo cual se podría tratar con terapia
hormonal o el VGB ya que pueden mejor los resultados cognitivos a largo plazo.
27
28

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Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,

Investigación desarrollados en pregrado y el

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú…

 Armas Julca, Hermes

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú…

1.2. Edad : 8 años

1.3. Sexo : Masculino

1.4. Lugar y fecha de nacimiento : Huamachuco 15 – 12 - 2011

1.5. Grado de instrucción : Estudiante

1.6. Institución educativa : Institución educativa Sanmiguel.80123

1.7. Grado/ Año : 3°

1.8. Domicilio Actual : Cajabamba

1.9. Religión : católico

1.10. Fechas de atenciones : 06-09 – 20

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú…

1.11. Informante y parentesco : Madre (E. S. J. P.)

1.12. Examinadores : Armas Julca, Hermes.

Leyva Zelada, Nicole.

II. TÉCNICAS UTILIZADAS:

III. MOTIVO DE CONSULTA

IV. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

- Descripción física del ambiente

una ciudad alejada

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú…

- Descripción física del evaluado

gruesa, la columna lo tiene encorvada, si camina bien

V. HISTORIA DEL PROBLEMA:

La madre refiere que el comportamiento de su hijo lo tiene aproximadamente desde hace 2

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú…

mantas a su alrededor, a la edad de 5 años empezó a gatear y le daba sus alimentos en la

El padre: es natural de Huamachuco- la libertad, tiene 52 años, tiene Primaria completa. Es

no sufre ninguna enfermedad, Tiene un carácter fuerte.

La madre: es natural de Huamachuco-la libertad, tiene 48 años, cuenta con primaria

completa, Es la tercera de siete hermanos. Ella vive en Huamachuco, En la actualidad trabaja

por su dolor y llora mucho, pero luego se le pasa.

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú…

ninguno de sus dos nietos.

El primer hermano (M.J.J.) tiene 22 años, actualmente está estudiando en un instituto de la

todos los eventos organizados por la I.E.

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú…

y con muchos juguetes en una casa.

bebida que contenga alcohol ni drogas.

Lloro al momento de nacer por un tiempo aproximado de 3 minutos. En el momento la madre

tenía 37 años y el padre 40 años.

no tuvo ninguna dificultad después del parto.

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú…

empezaba arrastrarse se cayó en 2 oportunidades de la cama al piso de madera, asimismo a la

edad de 6 años cuando empezó aprender a caminar también se cayó en 3 oportunidades la

9 de la noche y despierta las 7 de la mañana, lo cual descansa un aproximado de 9 horas.

VI. ANTECEDENTES RELEVANTES

- La alta fiebre a los 18 días de nacido que provocó las convulsiones.

y sitomas que presenta )

- Se cayó de la cama y se golpeó la cabeza en el piso de madera y otra vez en el piso de

- El menor se distrae fácilmente y no aprende mucho en las clases.

- El menor es un niño agresivo y colérico

VII. RESULTADOS DE EVALUACIÓN:

VIII. CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA:

 Retraso mental severo.

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Recomendaciones para el paciente:

 Asistencia constante a su controles médicos, debido a Sindrome de West que padece.

 En el área de inteligencia se recomienda terapias cognitivas para mejorar su desarrollo

psicomotorCognitivo en las áreas memoria, atención, razonamiento, comprensión, las