Traumatología y Ortopedia Infanto-Juvenil

Introducción  Peso corporal.

Desarrollo infantil
Un ser humano adulto es el producto de la
transformación de una célula inicial en un
organismo pluricelular, capaz de vivir en forma
autónoma y de reproducirse.
 Talla (longitud o estatura).
 Circunferencia craneana.
 Perímetro cintura, torácico
 Espesor de pliegues cutáneos.
Incremento de peso esperable en la infancia

Crecimiento 1er mes 600 gramos

2do y 3er mes 800 gramos por
Fenómeno cuantitativo, derivado de mes
hiperplasia e hipertrofia celular, 2do trimestre 600 gramos por
donde hay un Aumento del tamaño mes
corporal. Está Genéticamente 3er trimestre 500 gramos por
programado, fácilmente influenciado mes
por condiciones ambientales y 4to trimestre 300 gramos por
nutricionales. Ej: estatura. mes
2do año 200 gramos por
Desarrollo mes
Preescolar hasta la 2 kilos por año
Fenómeno cualitativo. Proceso de pubertad
transformación y maduración de los distintos
órganos y sistemas. El organismo adquiere
niveles crecientes de complejidad funcional, Incremento de estatura esperable en la infancia
logrando las habilidades necesarias para
Talla de nacimiento 50 cm
adaptarse al medio ambiente. Proceso
Crecimiento durante 25 cm
sensiblemente igual en todos los individuos. el 1er año
Crecimiento no es sinónimo de desarrollo y se Crecimiento durante 12,5 cm
puede ver afectado por diferentes factores el 2do año
Crecimiento durante 8 cm
Clasificación por edad el 3er año
Meseta prepuberal 4-5 cm por año
Recién nacido 0-28 días estirón puberal 10 a 12 cm por año
Lactante menor 28 días a 5 meses 29
días
Lactante medio 6 meses a 11 meses 29 Crecimiento de la circunferencia craneana
días
Lactante mayor 12 meses a 23 meses Cc al 35 cm
29 días nacer
Preescolar 2 años a 5 años Cc al año 45 a 47
Escolar 6 años a 10 años cm
Adolescente 11 años a 18 años Cc a los 6 55 cm
Adulto 19 años a 60 años años
senescente Mayor de 60 años
*lactante menor solo leche materna PROPORCIONES
Evaluación:

Desarrollo óseo
ETAPAS HISTOLÓGICAS DEL
DESARROLLO EPIFISARIO
Dentro de un hueso largo en desarrollo, la placa
de crecimiento metafisario o fisis se forma entre
cada epífisis y diáfisis. Cada epífisis, se
diferencia histológicamente en el cartílago
articular, la placa de crecimiento metafisario y el
cartílago epifisario.
Desarrollo óseo
Los huesos se desarrollan a partir de
condensaciones del mesénquima. Los huesos
largos se transforman en un modelo de cartílago
hialino rodeado de pericondrio que se reemplaza
gradualmente por hueso mediante un proceso
denominado osificación endocondral.
El sitio del hueso donde comienza la osificación
se denomina núcleo o centro de osificación. El
primer signo de osificación que se presenta en el
molde cartilaginoso es el centro de osificación
primario, ubicado en la mitad de la futura
diáfisis.
Después de la
formación del centro
primario, el espacio
medular primitivo
comienza a expandirse
hacia la epífisis, y los
condrocitos en la
metáfisis comienzan a organizarse en columnas,
y forman la placa de crecimiento metafisario. La
función primordial de esta placa es el
crecimiento longitudinal del hueso. Luego,
durante el período perinatal, aparecen los centros
secundarios de osificación (CSO) en las epífisis
del hueso. Durante la formación del CSO existe
una interacción entre la invasión vascular, flujo
intersticial de fluidos, la degradación de la
 matriz, la maduración e hipertrofia de
condrocitos y la mineralización.
La estructura cartilaginosa que permite el
crecimiento del CSO se conoce como placa de
crecimiento del centro secundario de osificación
(PC-CSO). El cartílago de la placa de
crecimiento se diferencia del PC-CSO en la
Organización espacial de condrocitos. Estructura
de la placa de crecimiento del CSO es similar a
la de la placa de crecimiento metafisario, pero su
crecimiento se produce en forma radial.
Estructura de la placa de crecimiento del CSO es
similar a la de la placa de crecimiento
metafisario, pero su crecimiento se produce en
forma radial. La función principal del CSO,
delimitado por su PC-CSO, es el crecimiento
transversal y esférico de los extremos de los
huesos largos.
DESARROLLO MUSCULAR Y ÓSEO
El desarrollo de masa y fuerza muscular normal,
densidad y resistencia ósea y distribución de la
masa grasa está bajo influencia hormonal y
genética.
El crecimiento de masa muscular, grasa y
esqueleto difiere entre niños y niñas y está
fuertemente relacionada con la actividad física.
Al aumentar el ejercicio, aumentar la masa ósea
y muscular y disminuir la masa grasa.
Los deportes de mayor impacto también crean
densidades minerales óseas más altas en las
áreas que sufren el impacto, pero también crean
una mayor densidad mineral ósea en general.
CARACTERÍSTICAS SEXUALES
SECUNDARIAS
Las características sexuales secundarias están
estrechamente relacionadas con el crecimiento
acelerado, especialmente en las niñas, ya que el
estrógeno es la causa común tanto del
crecimiento acelerado como de las
características sexuales secundarias.
En los varones, dependiendo de la testosterona
por sus características sexuales secundarias, hay
Desarrollo de senos y Glándulas sudoríparas, la
vello púbico en las niñas menarca, el cambio de
y vello testicular y púbico voz, el vello axilar y el
una menor asociación entre la madurez sexual y
la velocidad de la altura.
Las características sexuales 2° de los niños se
desarrollan más temprano que su crecimiento
acelerado a partir de la testosterona con un
retraso relativo. Las características sexuales
secundarias son importantes en la anamnesis.
PRINCIPALES DIFERENCIAS DEL SOMA
INFANTIL
El tejido muscular al nacer representa un 25% de
peso corporal. El infante posee una fuerza
proporcional mayor a la de un adulto
(Promedio). El tejido óseo va variando de
composición a medida que avanza la edad. El
cartílago está presente en todos los huesos y su
osificación comienza a las 8 semanas de
gestación, prosiguiendo durante la vida postnatal
hasta que cesa el crecimiento. Núcleos de
osificación primarios (periodo prenatal) y
Secundarios en el postnatal.
Exámenes complementarios II
ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA:
De gran utilidad para conocer el estado del
sistema nervioso
periférico y del sistema
locomotor en sí. Tanto
para confirmación,
descarte o sospecha de
patologías locales, sistémicas, genéticas,
laborales, degenerativas, etc.
VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA
(VCN)
Técnica electrofisiológica que permiten estudiar
la propagación del impulso nervioso en
La menarquia es un indicador
de madurez fácilmente Éstos cambios son
identificable asociado con el
inicio de la producción cíclica indicativos de “madurez”
de estrógeno-progesterona en Músculo- esquelética.
mujeres.
cualquier nervio periférico (sensitivo o motor o filtrados son convertidos en señal digital. La
mixto). Útiles para el diagnóstico de patologías señal se analiza para determinar estado
de nervios periféricos, o como seguimiento de la mioeléctrico.
recuperación tras una lesión.
Indicaciónes estudios de conducción
Se comparan con velocidades promedio de la
población, lado contralateral u otra zona del
paciente, dependiendo del caso. Por ningún
caso reemplaza una buena evaluación clínica.
Para esta se utilizan 2 Diferenciación entre Localización de la
electrodos de radiculopatía y lesión y determinación
superficie, donde un del grado de afectación
neuropatía perférica. en las mononeuropatías
electrodo es activo y el
otro es referencial. Se
ponen en contacto con
identificación de signos
el músculo o sobre el Diferenciación entre
de denervación,
nervio sensitivo. neuropatias
fascieculaciones y
desmielinizantes y
miotonía en músculos
El electrodo activo tiene una localización axonales.
normales
proximal y el referencial se localiza distalmente.
Parámetros:
Evaluación pronóstica Trastornos de la unión
• Latencia inicial: Se mide en ms. en las neuropatias. neuromuscular.
• Velocidad de conducción: se expresa en m/s.

Diferenciación entre
mononeuropatías Diferenciación entre
Electromiografía múltiples y calambre y contractura
polineuropatías.

Diferenciación entre
Diferenciación entre
debilidad de origen
debilidad de origen
neurogénico y
central y periférico.
miogénico.

Es la técnica de registro gráfico de la actividad

eléctrica producida por los músculos
esqueléticos. Esta actividad eléctrica es conocida
Técnicas utilizadas en el estudio del sistema como el electromiograma o EMG.
neuromuscular. Su fundamento eléctrico se basa
Interpretación de los gráficos
en el registro de potenciales bioeléctricos.
….
Electrodos de
superficie o aguja que
captan la señal y una
vez amplificados y
 La adquisición de una imagen anterior y
Planar una posterior de cuerpo entero en 2
dimensiones

Trifási Inyección en vivo. Util en aquellos casos

en que se desea evaluar la vascularización
ca del hueso.

Contraindicaciones estudios de conducción Adquisición volumétrica de un sector del

SPECT cuerpo. útil sobre todo en columna.

Relativas
Presencia de marcapasos
Uso de anticoagulantes orales o crisis convulsivas Indicaciones

Absolutas  Oncología
Falta de cooperación del paciente  Traumas óseos ocultos
Negativa a realizarse el estudio  Síndrome facetario y espondilólisis
Lesión cutánea severa (quemaduras o infecciones  Patologías inflamatorias
cutáneas de cuantiosa extensión)  Patologías vasculares

Cintigrafía ósea Contraindicaciones → embarazo

Exploración del esqueleto que Artrografía

permite detectar pequeñas
Utilizada la evaluación y diagnóstico de
alteraciones funcionales De
problemas articulares.
forma anticipada con relación
a otros exámenes como las Rx Indirecta: El material de contraste se inyecta
o TAC. Detecta lesiones dentro del torrente sanguíneo.
esqueléticas, evalúa su curso y
la actividad metabólica de Directa: El material de contraste
ellas. Parte de las utilidades de se inyecta dentro de la
la medicina nuclear. articulación.
Luego de la inyección del
Procedimiento
contraste, la imagen se puede
 Se inyecta en la vena obtener de un TAC, RNM o
Metilendifosfonato. Radiografía en tiempo real
 Este es absorbido por el tejido óseo. (fluoroscopia).
 Se adquieren las imágenes en la gamma De la misma forma, si lo que
cámara (30-45 min) se busca estudiar es el estado
 Vida media 6 horas aproximadamente de los
 Se elimina esta sustancia por la orina
Técnicas vasos
sanguíneos, el
examen se llama
angiografía.
Ayudas técnicas
Las ayudas técnicas son elementos o
implementos requeridos por una persona con
discapacidad para prevenir la progresión de esta,
mejorar o recuperar su funcionalidad, o
desarrollar una vida independiente.
Para esto hay clasificaciones:
Clasificación 1: según ámbito de uso
 Salud
 Trabajo
 Educación
 Deportes y recreación
 Transporte
Clasificación 2 (Clase 2): ayudas técnicas en
salud
 Para la función y desempeño de las
actividades de la vida diaria (AVD)
básicas
 Para el tratamiento rehabilitador
 Para el soporte vital
Clase 3
AATT para la función y desempeño de las AVD
básicas: se entiende como ayudas técnicas
destinados a mantener o mejorar una función
corporal o el desempeño de actividades de la
vida diaria básicas.
 Para la estabilización y el
posicionamiento del cuerpo
 Para funciones de evacuación
 Para actividades de higiene personal
 Para actividades de alimentación
 Para actividades de vestuario
 Para movilidad personal
 Ortesis y prótesis
AATT para la estabilización y posicionamiento
del cuerpo
 Cojines y respaldos
para la estabilización y
posicionamiento del
cuerpo
 Mobiliario para la
estabilización y
posicionamiento del
cuerpo
 Sujeciones para la
estabilización y posicionamiento del
cuerpo
AATT para funciones de evacuación
 Para la evacuación,
absorción o recolección de
orina
 Para evacuación, absorción o
recolección de heces
AATT para actividades de higiene
personal
 Para lavado y ducha
 Para el cuidado del cabellos
AATT para actividades de
alimentación
  Para preparar comida y bebida neuromusculoesqueléticas y
 Para comer y beber relacionadas con el movimiento

AATT para actividades de vestuario AATT para la prevención y tratamiento de la

piel
 Para vestirse y desvestirse
 Para la prevención
AATT para movilidad personar de ulceras por
 Para caminar presión líquidos
manejados por un brazo  Para la prevención de ulceras por
como las muletas presión viscoelásticos
 Para caminar  Para la prevención de ulceras
manejados por ambos por presión secos
brazos como los  Para el manejo de
andadores o burritos cicatrices
 Sillas de ruedas de  Calzados especiales
propulsión manual AATT para la evaluación y tratamiento de
 Para transferencias funciones y estructuras
como las plataformas neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el
para sillas de ruedas movimiento
 Sillas de ruedas propulsadas por motor
 Para el tratamiento por calor o frio como
Ortesis y prótesis las compresas
 Ortesis de miembro  Para el entrenamiento de la continencia
superior como de codo  Para el entrenamiento de los músculos
articulado respiratorios
 Ortesis de columna  Para el entrenamiento del movimiento,
vertebral como ortesis la fuerza y el equilibrio como un bosu
tipo Jewett  Para la evaluación de fuerza,
 Ortesis de miembro inferior como movimiento y el equilibrio
rodilleras articuladas AATT para el soporte vital
 Sistemas protésicos de miembro
superior como la prótesis de transtibiales SE entiende como ayudas técnicas destinadas a
 Sistemas protésicos de miembro inferior asistir, mantener o mejorar las funciones vitales,
como prótesis transradial en un contexto en que el uso de estos productos
promueva y permita una mayor independencia
AATT para el tratamiento rehabilitador en actividades y participación.
Están destinadas al tratamiento en el proceso de  AATT de apoyo a la función respiratoria
rehabilitación, incluyendo aquellos utilizados  AATT de apoyo a la función circulatoria
para la prevención de déficits y afecciones  AATT para la administración de
secundarias medicamentos
 Para la prevención y el tratamiento de la AATT de apoyo a la función respiratoria
piel
 Para evaluación y tratamiento de  Equipos de inhalación
funciones y estructuras  Aspiradores
 Ventiladores
  Equipos para proporcionar oxigeno
AATT de apoyo a la función circulatoria Prótesis

 Productos para apoyar la circulación por Colocación o sustitución de un órgano, una

compresión pasiva como las medias de pieza o un miembro del cuerpo por otro o por un
compresión aparato especial que reproduce más o menos
exactamente la parte que falta.
AATT para la administración de medicamentos
Pieza o aparato artificial que se coloca o se
 Bombas como la bomba de insulina implanta en el cuerpo de un ser vivo para
Ortesis sustituir a otra pieza, a un órgano o a un
miembro.
Dispositivo externo que se aplican al cuerpo
para inmovilizar, sujetar o sostener los tejidos Tipos de prótesis
lesionados, alinear o corregir deformidades y  Auditivas
mejorar la función.  Cardiacas
Tipos de ortesis:  Dentales
 Faciales
 Estáticas (no tienen partes móviles):  Genitales
construidas en base firme que  Mamarias
inmoviliza estructuras (articulaciones)

para facilitar el movimiento de otras por
Maxilofaciales
bloqueo, sus objeticos habitualmente
 Oculares
son brindar estabilidad, protección y
 Ortopédicas
soporte. Como, por ejemplo, la palmeta
de reposo.
 Estáticas seriadas: se utilizan en tejidos
específicos en máxima tensión por Prótesis ortopédicas
periodos prolongados, alternado con  Endoprótesis
tensión suave, son remoldeadas  Exoprótesis o
sucesivamente por el terapeuta prótesis
ocupacional para aumentar la tensión.
Como, por ejemplo, ortesis para el
tratamiento de pacientes con
Prótesis más comunes en miembro superior
quemaduras como el espaciador de
primer espacio interdigital  Prótesis de gancho
 Dinámicas (partes móviles): poseen  Prótesis de dedo
partes móviles en su diseño y su  Prótesis de brazo
objetivo es generar movimientos o
soporte pasivo asistido, para fomentar su
rango de movimiento por fuerzas
Prótesis más comunes en miembro inferior
externas. Como, por ejemplo, la ortesis
para parálisis radial.  Prótesis de pie prótesis de pierna
 Prótesis de desarticulación de cadera
Algunos ejemplos pueden ser: OTP, bota CAM,
muñequera, cabestrillo, tobillera, rodillera  Prótesis de pie
regulada, canaletas o HKAFO
Sillas de ruedas  Existen diferentes tallas y múltiples
modelos
Es un tipo de vehículo que favorece el traslado
de personas que han perdido, de forma
permanente, total o parcialmente, la capacidad
de desplazarse. Silla de rueda eléctrica

Tipos de sillas de rudas  Propulsión eléctrica

 ¿Uso cotidiano?
 Estándar o convencional  No permite propulsión independiente
 Eléctricas creo)?
 Neurológicas 
 Deportivas

Silla de ruedas neurológica

 Permite estabilidad completa

 Para pacientes que no tiene posibilidad
de posicionarse de forma independiente
 No permite propulsión independiente

Sillas de ruedas deportiva

 Permite movilidad completa en

múltiples planos
 Específicas para cada deporte
Partes de una silla de ruedas  Más livianas, estables y resistentes.,

A. Asiento
B. Respaldo
Sillas de ruedas adaptadas por ejemplo para
C. Reposapiés o apoya pies
niños (con forma de algún otro vehículo o más
D. Apoyabrazos
animada), adaptada como una bicicleta, para el
E. Apoya o reposa piernas
agua, etc.
F. Mangos de empuje
G. Ruedas delanteras giratorias
H. Ruedas traseras o propulsoras
I. Aros propulsores Andadores y bastones
J. Frenos Andadores: permiten realizar la marcha
K. Barras de inclinación apoyándose sobre estos y sobre las
extremidades, Aumentan considerablemente la
base de sustentación y
Silla de ruedas estándar equilibrio. Seguridad
psicológica por perder el
 Uso cotidiano
miedo a caerse.
 Permite una propulsión independiente
 Requiere control de tronco generalmente
plegables
Partes del andador
 A. Empuñadura Comparación andador v/s bastón
B. Armazón
C. Ajustes
D. Conteras o ruedas
Descarga
Equilibri
de peso
o
Tipos de andador

Versatili
Velocida
dad en
d de
distintos
marcha
terrenos

Mayor equilibrio con el andador

Mayor velocidad de marcha con el bastón
Mayor paso de carga con bastón

Posicionamiento y altura ideal del bastón

 Flexión de codo de 20 a 30°

 Empuñadura a mayor altura del
Bastones: permiten la marcha con mayor
trocánter mayor
seguridad. Permiten descargar peso en las
extremidades inferiores. Distintos diseños según  Hombros relajados
uso y comodidad.  La abrazadera debe quedar 2-3 dedos
bajo el codo
Partes del bastón:  Se debe usar en el lado contralateral de
A. Abrazadera la lesión.
B. Segmento antebrazo
C. Empuñadura
D. Caña
E. Contera

Tipos de bastón Displasia de cadera

 Bastón canadiense
 Bastón curvo o de madera
 Muleta
Estabilida Congruen
 Bastón multipodal d cia

Desarrollo
Carga de
embrionar
peso
io
Definición
alteración en el desarrollo de la cadera, que Importancia en la pesquisa
afecta a todos los componentes de esta
articulación. Hay retardo en la osificación
endocondral del hueso iliaco y fémur, y Si esta patologia no se en santiago, el 15-18% de
alteración del cartílago articular y corrige en forma adecuada, las artroplastías de cadera,
causara discapacidad física corresponden a secuelas de
posteriormente, de músculos, tendones y importante en la adultez DLC
ligamentos.
Términos: displasia luxante de cadera (DLC),
displasia del desarrollo de la cadera, enfermedad
luxante de cadera y displasia evolutiva de El exito del tratamiento se Debe realizarse imagenes a
caderas. basa en el diagnostico todo RN con uno o más
precoz (1er mes) factores de riesgo

Epidemiología
Durante el 1er mes ningpun
 La DLC es una de signo físico es Se considera un diagnostico
las enfermedades patognomonico de DLC, oportuno a aquel que se
ortopédicas más por lo que la imagenología efectua hasta los 3 meses de
es funcamental para el edad
comunes diagnostico
 Afecta de un 0,1% a
un 3% de la
población
 Incidencia entre 1,5 a Características tardías de DLC
20 por cada 1.000 nacidos vivos
 Retardo en iniciar la marcha
 La presencia de uno o más factores de
 Pierna levemente más corta
riesgo, aumenta significativamente la
 Prominencia del trocantes mayor
probabilidad de presentarla, por
 Limitación de la abducción
ejemplo, el 12% de recién nacidos con
 Marcha con oscilaciones laterales
antecedente de presentación podálica o
de nalgas  Trendelemburg (+)
 Incidencia de hasta 25-50 por cada
1.000 nacidos vivos entre los nativo
americanos y una tasa muy baja entre la
población china y de ascendencia
africana.
 Chile, 1 de cada 500-600 recién nacidos
vivos (400-460 casos al año a lo largo
del país)
 La incidencia llega al 2-3% de lactantes
 Dr. J. Grob en Chile, en 808 recién
nacidos (1.616 caderas), encontró una
incidencia de 3,8 de caderas patológicas.
 La cadera izquierda es la cadera más
comúnmente afectada
etiopatogenia
La presencia de uno o más factores de riesgo y/o
signos físicos, establecen la sospecha de DLC en
Factores de riesgo
el RN tempranamente.
 primogénito s
 Musculatura abdominal acortada, por
ejemplo, embarazos en personas fitness Diagnostico
donde apenas se forma la guatita de
 Se pesquisa por un profesional de la
embarazada
salud entrenado
 Útero primario
 Ecografía desde la 2da semana de vida
 Oligohidramnios, volumen deficiente de
 Radiografía al mes en niños de riesgo y
líquido amniótico
luego al tercer mes siempre
 Sexo femenino (80% de los casos)

Evaluación
Signo de Ortolani-Barlow

 Presentación de nalgas
 Uso de pañal en periodo posnatal
inmediato
 Hiperlaxitud ligamentosa
 Torticolis congénita u otra condición
congénita

Sospecha diagnostica Evaluación de la abducción

Entre 4 a 7 veces más frecuente en

Sexo mujeres que en hombres

Pronóstico
Presentación de nalgas del feto,
Parto especialmente si el parto es vaginal
Dependiendo del momento del diagnóstico, el
pronóstico puede ser excelente o provocar
Familiares de primer grado con
Antecedentes DLC secuelas. Mientras antes se realice el
descubrimiento de esta patología y sea tratada,
mejor probabilidad de éxito posee.
Signo de ortolani y barlow positivo
Abducción limitada
Evaluación
Asimetria de pliegues (pobre en
sensibilidad y especificidad)
Clasificación
Presencia de
Alteraciones del pie (talo, bot u
otras mal otro) y torticolis congenita
formaciones
Displasia /leve Para analizar la imagen, se trazan líneas que
forman ángulos:
Subluxación/moderada
Luxación/severa
Estas líneas originan 2 ángulos:

Imagenología

Radiografía de pelvis
Es el método de
examen más utilizado
para el diagnóstico de
DLC. El resultado es
dudoso en los
primeros 3 meses de
Cosas para evaluar vida, ya que gran
parte de la articulación es cartilaginosa y
 Linea de Perkins radiolúcida.
 Índice acetabular
En las edades siguientes, cuando aparecen los
 Otros que están en el cuaderno
núcleos de osificación de la cabeza femoral,
proporciona más datos.
Ecografía de cadera Condiciones de una buena Rx de pelvis
La ecografía debe En supino, con los miembros inferiores en
practicarse con el RN o extensión, paralelos, con una ligera tracción y
lactante en decúbito supino simétricos.
lateral con la cadera en 30-
Se centra el haz de rayos a una distancia de 1
40° de flexión
metro. Debe quedar simétrica, bien centrada, ni
En esta se analiza: ante ni retrovertida.

 Borde inferior del íleon Las alas iliacas y los agujeros obturadores del
 Borde medio del techo (punto central de mismo ancho y con predominio del largo sobre
la ceja acetabular) el ancho.
 Labrum acetabular
Con las metáfisis proximales de fémur iguales y mayor a 36° al nacer y mayor de 30° a los 3
pudiendo visualizar los trocánteres menores. meses de edad significa que esta con DLC.
Disminuye 0,5 a 1° por mes. A los 2 años debe
estar por lo menos en 20°.

Arco de Shenton o arco cérvico obturatriz (S-S

´): Al prolongar la línea curva que sigue el borde
inferior del cuello femoral, debe seguir en forma
armónica con el borde superior del agujero
obturador. Si este arco esta quebrado es signo de
ascenso de la cabeza femoral.

Interpretación de la radiografía de pelvis

Línea de Hilgenreiner: línea horizontal que pasa
por los cartílagos (y-Y´)

Línea tangente al acetábulo óseo: parte del

cartílago triradiado (C)

Relación de la línea de Perkins con la metáfisis

femoral
La línea de Perkins debe cruzar la porción media
o externa de la metáfisis femoral. Si cae por la
porción medial hay subluxación y si cae más
adentro, la cadera está luxada.
La línea de Perkins y la línea de hilgenreiner
Línea de Perkins: línea vertical que pasa por la forman 4 cuadrantes, el núcleo debe estar
parte más externa del techo acetabular y que es ubicado en el cuadrante inferior interno.
perpendicular a la línea de hilgenreiner (P)
Triada de putti
Ángulo
acetabular Cuando ya ha aparecido el núcleo, la triada de
(CDY): entre la putti indica luxación o subluxación de cadera y
línea de consiste en:
Hilgenreiner y  Hipoplasia del núcleo
línea tangente al
 Desplazamiento externo de la parte
acetábulo. Mide
superior del fémur
30° promedio al
 Mayor oblicuidad del techo acetabular
nacer. Si es
(ángulo acetabular aumentado)
El núcleo de la cabeza femoral aparece
habitualmente entre los 4 y 6 meses. Se habla de
retraso en su aparición, cuando no es visible a
los 10 meses de vida. Si eso ocurre se debe
investigar la causa, por ejemplo, hipotiroidismo,
displasia epifisiaria.
Angulo de índice acetabular
Tratamiento ortopédico
Objetivo: obtener y conservar una reducción
concéntrica y estable de la cadera,
manteniéndola en flexión y abducción
 Aparato de Pavlik:
posiciona la cadera en
110° de flexión y 40° de
abducción. Utilizada entre
4 a 9 meses.
 Cojín de frejka: posiciona
la cadera en flexión y
abducción de al menos
110° y rotación externa
 Bota de yeso con yugo
en abducción y Calzón
de yeso en posición
humana son un tipo de
inmovilización, se
utilizan habitualmente después de
tratamiento quirúrgico. Sin embargo,
pueden ser prescritos como
complemento al tratamiento ortopédico,
cuando el lactante por su edad ya no
acepta las correas o existe fracaso en el
método de Pavlik.
 Tracción de partes blandas con
abducción progresiva: tracción primero
en sentido
longitudinal, luego
en flexión y
abducción en forma
gradual de partes
blandas. Complementaria a la tenotomía
de aductores. Luego yeso por 3 a 5
meses.
Frejka v/s pavlik
En general ambas formas de tratamiento
tienen altas tasas de éxito y baja incidencia
de complicaciones. Estudios han comparado
directamente ambas formas de tratamiento.
Algunos no han encontrado diferencias entre
ambas técnicas y otros sugieres que el riesgo
de falla podría ser mayor con el cojín de Frejka.
Por lo anterior, el aparato de Pavlik es el método
universalmente aceptado como el más adecuado.
Doble pañal o triple pañal se usa como
tratamiento, sin embargo, este no es efectivo
para el tratamiento, solo debe aceptarse como
complemento al tratamiento.
Complicaciones del tratamiento ortopédico
 La necrosis ósea avascular es la
complicación mas temida. Se presenta
entre el 0-28% de los casos.
 Parálisis del nervio femoral
 Subluxaciones
Tratamiento quirúrgico
Se plantea ante el fracaso del tratamiento
ortopédico y/o diagnóstico tardío. La técnica se
define caso a caso y puede requerir una o más de
las siguientes alternativas:
 Tenotomía de aductores
 Tenotomía de psoas
 Reducción quirúrgica
  Osteotomía femoral
 Osteotomía hueso iliaco
Etiopatogenia

Multifactorial

Trauma (repetitivo o agudo) en

la cadera en un niño
predispuesto:
Retraso en la edad osea comparada con la
edad cronologica
Complicaciones en el tratamiento quirúrgico Talla corta, bajo peso al nacer
Disminución en la somatomedina C
Como en todo procedimiento quirúrgico, hay Alteraciones en los niveles sericos de
riesgo de complicaciones anestésicas e tiroxina y triyodotironina
infecciosas. Además de estos, puede cursar una
Hipercoagulabilidad (deficiencia de las
necrosis avascular (poco frecuente), falla en la proteinas S y C e hipofibrinolisis)
reducción o displasia residual.
Aumento en la viscosidad sanguinea
Anomalias en el drenaje venoso de la
cabeza y cuello femoral
Enfermedad de Perthes
Mutación colageno tipo II
Definición: la enfermedad
de Legg-calve y perthes es
un síndrome, en el cual
eventos repetidos de
isquemia afectan la epífisis
proximal del fémur. Se Etiopatogenia
altera el crecimiento del
centro 2° de osificación y el hueso se vuelve
Trauma o Trombosis del
denso (necrótico). miccrotrauma sistema vascular
repetitivo metafisiario

Historia
Este síndrome fue descrito en forma
independiente a principios del siglo pasado por: Se propaga la Aumenta la
trombosis a la presión en el
 Dr. Arthut t. Legg (EEUU) cabeza femoral cuello femoral
 Dr. George clemenc perthes (Alemania)
 Henning waldenstrom (Suecia)
 Jacques calve (Francia)

obstruccion de
Isquemia tisular
Epidemiologia las arterias

Afecta por lo
Es más frecuente
general a niños con
en los varones
edades entre 2-12
entre los 5-8 años
años
Se produce un
 La afectación
Puede aparecer de
puede ser bilateral
forma sincrona o
en el 10% de los
asincrona
pacientes

Conhombres:
el tiempomujeres Ende
y la repetición eldichos
8-12%eventos,
de los clasificación ha sido levemente modificada por
la cabeza se casos existe una
5:1vuelve radiopacahistoria
y los cambios
familiar
otros autores:
asociados con la enfermedad de Perthes se
producen.
1. Etapa inicial
Disminución del
Cuadro clínico
tamaño del núcleo 2°
Debido a que comúnmente los síntomas son de osificación de la
leves, pueden pasar semanas o meses antes de cabeza femoral
que el paciente o sus padres busquen atención
médica. Aumento del espacio articular

Los síntomas principales son: Aumento de la intensidad en la cabeza femoral

En la fase tardía de esta primera etapa puede
 Claudicación
aparecer una fractura subcondral
 Dolor, que puede ser en la cadera, muslo
o rodilla (innervación del n. obturador)
Este cuadro generalmente se presenta en niños
muy activos, de talla baja para su edad y con
exceso de peso. 2. Fragmenta
ción
La enfermedad habitualmente se presenta con
cojera y dolor inguinal o referido al muslo o Se aprecia el
rodilla. A medida que progresa la enfermedad, colapso y extrusión
es frecuente ver una marcha tipo trendelemburg. de la cabeza
El acortamiento de la extremidad puede acentuar femoral y extrusión
la cojera. de la cabeza
femoral
La severidad de los cambios radiológicos y el
Examen físico cuadro clínico generalmente se correlacionan
Los principales datos en el examen físico son: Generalmente durante esta etapa los síntomas
son más severos
 Limitación del ROM de cadera
(principalmente abducción y rotación 3. Reosificación
interna)
Se inicia la nueva
 Discreta hipotrofia del muslo
producción de
 Marcha claudicante
hueso subcondral
 La limitación del rom suele estar
de reparación y los
presente casi siempre en las fases más
síntomas se hacen
precoces de la enfermedad
menos intensos

Clasificación
4. Remodelac
Según la evolución en el tiempo, Waldenstrom ión
en 1922 la divide en cuatro etapas, la

1. Inicial 2.
Promedio de 6 Fragmentación
meses de 8 meses
4.
 Reosificación hasta la
de 3-5 años madurez
esqueletica
Cabeza completamente redondeada y
remodelada
Clasificación según el grado de afección de la
cabeza femoral:
 1 y 2 tienen buen pronóstico y
generalmente no requieren de manejo
quirúrgico, El grupo 1 solo posee
afección anterior y en el grupo 2 existe
una afección anterior y central
 3 y 4 tienen un pronóstico más
reservado, requieren de tratamiento
quirúrgico, En el grupo 3 el involucro es
mayor, con áreas mediales y laterales
sanas y en el grupo 4 la afección es total
imagenología
Aunque las
radiografías
simples son
generalmente el
único estudio
necesario para el diagnóstico y manejo de los
paciente con Perthes, estudios con RnM,
gammagrafía y artrografía pueden ser de ayuda
en situaciones especiales.
Rx simple
Es la base de
las
clasificaciones
para el
estadiaje y
pronostico de la
enfermedad, así como para valorar los
resultados. La calidad de la radiología debe ser
adecuada para poder visualizar la extensión de la
fractura subcondral en relación con el grado de
afectación. La fractura subcondral suele verse
mejor en la proyección axial.
RNM
DE gran ayuda en casos incipientes y de difícil
diagnóstico, en pacientes con sintomatología
sugerente de Perthes, pero con Rx normales.
Puede también delinear mejor el área de
afección y severidad del proceso, principalmente
durante las etapas iniciales del proceso.
Además, muestra con mejor detalle el cartílago
articular de la cabeza y acetábulo que otros
métodos diagnósticos y es más certero para
visualizar la revascularización de la cabeza
femoral.
Es muy útil también en las fases precoces y
proporciona una imagen nítida de la superficie
articular. Se han realizado clasificaciones según
el aspecto de la RNM, pero son de escasa
utilidad.
Ecografía
Puede ser de
utilidad en las
etapas tempranas de
la enfermedad, para
demostrar efusión
articular. En las etapas tardías puede mostrar el
contorno de la cabeza femoral, con la ventaja de
no ser un método invasivo y no implicar
radiación. Lo cual permite exámenes seriados.
Pronostico
La edad al momento del diagnostico es el factor
pronostico más importante, igual que en la DLC.
A menor edad, mejor pronostico.
Pesquisa según edad:
Menores de 6 años: síntomas leves
Entre 6-9 años: síntomas moderados
 Más de 9 años: cuadro severo  Anemia de células falciformes (conjunto
de trastornos hereditarios en los glob.
Otro factor pronóstico es la extensión de la
Rojos que adquieren forma de hoz)
lesión. A mayor afección peor pronostico y
 Enfermedad de morquio (enfermedad
mayor tiempo de duración de la sintomatología.
donde el cuerpo carece o no tiene
Resumiendo, los factores pronostico suficiente enzima N-Acetyl-
galactosamina transferasa necesaria para
Esfericidad de Congruencia descomponer glucosaminoglicanos o
la cabeza Obesidad de esta con el mucopolisacáridos)
femoral acetabulo
Edad al La presencia
Tiempo de
momento del de dos o más Enfermedades hematológicas
duración del
inicio de la signos de
proceso
enfermedad riesgo  Hemoglobinopatías linfoma (trastorno
genético que afecta la hemoglobina)
 Leucemia (cáncer de los tejidos que
Diagnostico diferencia conforman la sangre, incluido medula
ósea y sistema linfático)
Afecciones unilaterales:  Purpura trombocitopénica idiopática
 Sinovitis transitorias de la cadera (sistema inmune ataca las plaquetas)
(inflamación de la membrana sinovial)  Hemofilia (trastorno que provoca que la
 Artritis séptica (inflamación de una sangre no coagule)
articulación producto de una infección) /
osteomielitis (inflamación del hueso
producto de una infección)
 Artritis reumatoide juvenil (artritis
reumatoide en edades más tempranas)
 Tuberculosis (enfermedad bacteriana Signos de riesgo
infecciosa que afecta principalmente a
Signos radiológicos de riesgo que son
los pulmones)
correlacionados con mal pronóstico:

 Signo de
Afecciones bilaterales Gage: se
trata de una
 Displasia de Meyer (displasia de cadera zona
caracterizada por una osificación osteolítica
irregular y retrasada de la epífisis de la en la región
cabeza femoral) lateral de la
 Hipotiroidismo (TSH alto y t4 bajo) metáfisis
 Displasia epifisaria múltiple (anomalía que
en el desarrollo de las epífisis del hueso, conllevara
osificación alterada del hueso) un cierre
 Enfermedad de gaucher (enfermedad precoz de la
hereditaria donde la persona no posee la epífisis con
cantidad suficiente de la enzima hipercrecimiento relativo del trocánter y
glucocerebrosidasa) una discrepancia de longitud
  Calcificación lateral de la epífisis: indica
que existe una zona de la epífisis que se
Tratamiento conservador
esta osificando por fuera del acetábulo
con el consiguiente riesgo de desarrollar No permiten la
una futura coxa magna e incluso cadera deambulación
en bisagra. como el yeso
 Subluxación: se aprecia un aumento del pelvipédico, o
espacio articular medial que implica una que si permite la
subluxación lateral y una rotura de la deambulación
línea de shenton que implica una como el yeso de
subluxación superior petrie, férula de Toronto, férula de newington,
 Horizontalización de la fisis férula de Atlanta schottisch-rite, férula de
Tachdjian.
Yeso de petrie
Objetivos de tratamiento
prevención de la deformidad de la cabeza
femoral, alteraciones en el crecimiento y
coxartrosis.

Tratamiento
Los principios del tratamiento,
independientemente del método son dos: férula de Toronto
I. Restaurar el ROM: la restricción de la
movilidad en estos pacientes es debido
inicialmente a la sinovitis de la cadera
que ocasiona contractura de los
músculos aductores y psoas.
II. Mantener la cabeza femoral con una
buena cobertura: conseguir una
adecuada contención de la cabeza Ferula de newington
femoral en el acetábulo cuando esta es
vulnerable a la deformidad,
proporcionando una cabeza femoral más
esférica y congruente.

Tratamiento sintomático

 Reposo
 Tracción con la cadera entre 30-45 °
de flexión y una leve rotación externa Férula de Atlanta
 AINES scottish-rite
 Uso de bastones de forma temporal para
aliviar la carga de peso
férula de tachdjian Debe practicarse en niños mayores de 6 años,
con afectación mayor del 50% de la cabeza
femoral (II-IV), así como subluxación de la
cadera en posición de carga. Debe realizarse al
igual que la osteotomía femoral, en estadios
precoces o de fragmentación de la enfermedad.

Epifisiólisis
Pacientes usualmente son: ….

Métodos de contención Definición histórica

Aparato de Toronto, Birmingham, newington, Ambrosio Parè (1572) “la epífisis de la cabeza
tachdjian y Atlanta. femoral algunas veces llega a desarticularse y
separarse, de tal forma que el cirujano se
equivoca pensando que pueda ser una luxación y
no una separación de la epífisis de este hueso”
Ernst Müller (1888): “Patología de origen no
traumática y que engloba múltiples patologías
que causan la deformidad en varo de la cadera”
la denominó “Doblamiento del cuello del
fémur”.
Hofmeister y Kocher: Denominaron como
Tratamiento quirúrgico «Coxa Vara» a este cuadro de etiología múltiple.
Hay dos opciones, osteotomía femoral y Términos actuales: Deslizamiento epifisario de
osteotomía de salter, ambos métodos consiguen la cabeza de fémur, Coxa Vara del adolescente y
resultados similares. Epifisiólisis de la Cadera.
 Osteotomía femoral
Definición: Se trata de un deslizamiento
Esta centra la
epifisometafisario,
cabeza femoral en
generalmente
la profundidad del
progresivo, e
acetábulo mientras
ín7mamente ligado a
mantiene el
una patología previa
miembro alineado. Sus prerrequisitos son ROM
del car9lago de
completo, buena congruencia articular y
crecimiento, y que
comprobación de la correcta cobertura en
causa una resistencia disminuida ante las fuerzas
abducción y rotación interna mediante
biomecánicas originadas en esta región
artrografía.
anatómica y cuyo resultado sería una coxa vara
 Osteotomía de salter que es la deformidad que la caracteriza.
 Fases
1 a 10 casos por cada Es mas frecuente en
100.000 habitantes entre niños (58,8%) que en
los 7 y 17 años niñas (41,2%) Dos estadios evolutivos:
Deslizamiento
Predeslizamie
progresivo
nto
(epifisiolistesi
(epifisiolisis)
Suele afectar con más
Entre el 9 - 22,3% de los s)
frecuncia a la cadera
casos son bilaterales
izquierda (59,7%) Durante el primer estadio seria cuando mayor es
la dificultas diagnosticas, pero más simple es el
tratamiento, con menor riesgo de secuelas.
Hasta un 63,2% seran
La edad de presentación
adolescentes con
en varones es entre los
sobrepeso y alturas
12-14 años y las
mayores que la media Clasificación
mujereres entre 11-12
para su edad (percentiles
años
superiores al 90) Según duración de los síntomas
Epidemiologia  Predeslizamiento
No existe deslizamiento y al aparecer los
Etiopatogenia síntomas, puede apreciarse en la radiogra8a
ciertas irregularidades en la metáfisis que le dan
La etiología es desconocida y hoy persiste la a la fisis aspecto de estar más ensanchada.
controversia entre el origen puramente mecánico
y otros factore patológicos que pudieran alterar  Epifisiolisis aguda
la resistencia del cartílago de crecimiento. Se define como el desplazamiento epifisario que
tiene lugar en un paciente cuyos síntomas datan
de menos de 3 semanas de duración, y
radiográficamente no se observan signos de
remodelación en la zona metafisaria.

 Deslizamiento agudo sobre crónico

Debilitamiento y
disminución del Sería aquél cuyos síntomas datan de menos de 3
Alteración vascular
tamaño del anillo semanas de duración, pero existen signos de
pericondrial remodelamiento metafisario

 Deslizamiento crónico
Lesion por agentes
infección Cuando la aparición de los síntomas datan de
toxicos
más de 3 semanas de duración existiendo,
Factores además, fenómenos de remodelación y pudiendo
Alteraciones matabolicos como estar la fisis ya cerrada. En una fase más tardía
genericas endocrinopatias aparecerán los fenómenos artrósicos.
(sobrepeso)

Retroversion de Según grado de desplazamiento

Retraso en la edad
cadra, aumento en
osea respecto a la
la oblicuidad
cronologica
fisiaria
 La valoración se realiza en la
proyección axial y lo hace en:
inestable
 Predeslizamiento:
cuando el Epifisiolisis con
Menos frecuencia que el
deslizamiento es nulo anterior
deslizamientos agudos
 Mínimo o ligero: sobre crónicos y la aguda
cuando presenta un
deslizamiento angular Investigando
epifisometafisiario Cursan con un dolor
antecedentes, es posible
agudo y en mayor
menor de 30° descubrir crisis previas de
intensidad, es de
molestias o dolor con las
 Moderado: cuando el desplazamiento comienzo brusco
mismas caracteristicas
(duración menor a las 3
esta entre 30- 60° semanas
que las descritas para las
 Grave o severo: cuando el estables
desplazamiento es mayor a 60°
El paciente suele acudir
de urgencia a un centro
En muchas ocasiones el
hospitalario, caminando
Según grado de estabilidad inicio es un traumatismo
con gran dificultad,
poco violento, tal como
incluso con baston y
 Inestables: cuando los síntomas darán de un salto, rotación brusca
presentando una
del tronco con el pie fijo,
menos de 3 semanas de duración y la impotencia funcional
abduccion forzada, etc.
absoluta sin posibilidad
cadera es dolorosa, no siendo posible la de carga
carga aún con bastones. Este grupo se
incluyen las epifisiolisis agudas y las
agudas cobre crónicas.
 Estables: Son aquellas que datan de más Exploración física
de 3 semanas de duración y es posible la
 Limitación del ROM de la cadera
carga con o sin bastones. Aquí se
afectada (en especial de la abducción y
incluirían las epifisiolisis crónicas.
rotación interna)
 Claudicación en la marcha
 Trendelemburg positivo
Cuadro clínico
 signo de Drehman: con el paciente en
Estable decúbito supino, al realizar la flexión de
la cadera afectada, no lo podrá realizar
en un plano neutral, sino en un grado
Forma de presentación a veces con una historia
más típica y frecunte de claudicación previa variable de rotación externa.

Dolor intermitente Dolor poco intenso, Imagenología

referido a la región
inginal, area
trocantérica, muslo o
rodilla del lado afecto
Existe una sinovitis que
acompaña a la patología
y la locaclización del
dolor es debido a la
inervación del obtirador
y femoral
calma con el reposo y
se acentua con el Deben siempre
bipedo prolongado y realizarse
con la actividad
radiografías en
proyecciones antero-
Puede aompañarse de posterior y axial de
ambas caderas. El desplazamiento inicial es
un retraso en el
desarrollo de los posterior y se realiza en un arco paralelo al
carácteres genitales
primarios

Mas de un 50% de estos típicamente luego de un

niños tienen sobrepeso brote de crecimiento
cartílago de crecimiento. No obstante, en la positivo cuando no la corta o lo hace en una
radiografía AP pueden observarse con mejor pequeña porción
detalle el desplazamiento posteroinferior o
Signo de la S: en la normalidad se debería
posteromedial, el inferior o medial y raramente
formar una S entre el
el lateral o valgo.
cuello y la cabeza
femoral. Es positivo
cuando no se forma.
Signos radiológicos
Signo de Steel:
Borramiento del margen matafisiario: el margen
metáfisis blanquecina
matafisiario en la cadera normal muestra una
por sobreposición de
seri de líneas que aparentemente se cruzan,
la cabeza femoral.
mientras en la cadera con epifisiolisis se pierde
la claridad de dichas líneas.
Signo de capener: Se considera Tratamiento
positivo, cuando la porción
Objetivos del tratamiento:
inferomedial de la metáfisis
femoral no se superpone con la  Detener la historia natural de la
porción isquiática del acetábulo. enfermedad
Este signo será mas o  Estabilizar la epífisis
menos aparente según  Impedir el deslizamiento progresivo
el grado de rotación de
 Favorecer el cierre de la fisis
la cadera.
 Evitar la deformidad
Aumento de la anchura  Conseguir la máxima función del
de la fisis: es positivo miembro
cuando la fisis femoral
El tratamiento es quirúrgico, puesto que la
del lado patológico es
inmovilización no ha mostrado buenos
más amplia que en el
resultados al ser una estructura que
lado no afectado. Es difícil su valoración en una
constantemente se mueve, además de las
epifisiolisis bilateral.
complicaciones asociadas.
Disminución de la altura epifisiaria: midiendo la
La técnica quirúrgica a utilizar depende
altura epifisia, como la distancia perpendicular
fundamentalmente de dos factores, el grado de
entre la base epifisiaria y su superficie articular.
desplazamiento y el grado de estabilidad
Se considera positivo cuando la diferencia con la
epifisaria.
cadera sana es mayor de 2 mm.
Para epifisiolisis estables
Signo de Klein:
línea recta que  Epifisiodesis
prolonga la cara  Fijación epifisiaria mediante
superior del osteosíntesis
cuello, debe  Osteotomías correctoras
cortar la cabeza
femoral. Es Para epifisiolisis inestables

 Reducción cerrada
 Reducción abierta
Complicaciones asociadas pueden ser artrosis
degenerativa, necrosis avascular y condrolisis.
Asociaciones

 23% DE LOS CASOS SE ASOCIA A

dlc
 28,8% ASOCIADO CON
Torticolis congénita
PLAGIOCEFALIA (asimetría en la
cabeza y cuello y que sea congénita significa que forma de la cabeza) O ASIMETRÍA
este se da desde el nacimiento. FACIAL
 4,4% CON FRACTURA DE
CLAVÍCULA
Definición  4,4% CON DEFORMIDADES
PODÁLICAS
Se define como una postura asimétrica y
 Las asociaciones son 5 veces más
permanente de la cabeza y el cuello en relación
frecuentes en niños varones con
con el plano de los hombres.
circunferencia craneal mayor
Existe una contractura del
músculo
esternocleidomastoideo Etiopatogenia
(ECM), Hay una retracción
muscular que no cede, puede haber más
músculos involucrados pero el ECM suele ser el
principal.
Se presenta como una desviación de la oreja
hacia el lado afectado y rotación de la barbilla
hacia el lado contralateral.

Importancia de la pesquisa
Más que ser un hematoma, es una equimosis, ya
En ocasiones la torticolis congénita se asocia a que no hay un golpe directo en la zona afectada.
patologías graves, por ello es de gran
Uso de fórceps: es un instrumento que ayuda a la
importancia la detección precoz y un correcto
salida del recién nacido de la madre. Sirve para
diagnostico diferencial con otros tipos de
hacer el parto más fácil.
torticolis.
En el parto, los movimientos bruscos pueden
Lo que buscamos obtener con el tratamiento es
producir una contracción de la musculatura
la horizontalidad de la mirada, además de esto
como reflejo.
debemos evaluar los rangos de movimiento, ver
si son o no normales. Contractura de ECOM, a la carga podría
producir la misma sintomatología del desgarro.

Epidemiología
Más frecunte en las Musculatura implicada
Es la tercera deformidad primíparas
neonatal en frecuencia (malposiciones fetales y Retracción de los músculos de la región cervical,
tras la displasia de cadera compresiones de los que el más importante es el ECOM. Sin
y el pie equinovaro intrauterinas más
numerosas)

Niños: secundaria a
Lactante: más frecuente traumatismos, laxitus
congénita ligamentaria, ciertos
Incidencia de 0,4 - 2% de
31% niñas, 69% niños
los nacimientos

embargo, también En promedio,

pueden el
agregarse los
diagnostico se realiza
músculos escalenos, trapecio superior,
entre el 1° y 3° mes
el
esplenio de la cabeza y toda la serie de músculos
paravertebrales.
Cuadro clínico en
lactantes
El niño presenta una
tumoración indolora,
dura y fusiforme (don
forma de vientre
muscular). Esta bien
delimitada (1-2 cm de diámetro) y se localiza en
el tercio medio o inferior del ECOM. Provoca
inclinación lateral de la cabeza hacia el lado
afecto, con dificultad para girarla hacia ese lado,
rotación contralateral. Plagiocefalia secundaria
(deformidad en la cabeza).
Cuadro clínico en niños
Cuando el niño ha aprendido a andar, la postura
se fija en sus componentes de traslación,
rotación e inclinación. Las deformidades
secundarias se hacen más claras. La perdida de
la horizontalidad de la mirada y la diferencia de
altura de los hombros y orejas son evidentes. El
oído medio no alineado puede producir
consecuencias en el equilibrio del niño. Una
consecuencia podrían ser alteraciones cognitivas
ya que no pueden explorar el entorno de forma
normal.
Un examen más detallado permite encontrar una
verdadera dismorfia craneofacial en la que se
combina un hundimiento del relieve superciliar
y de la arcada zigomática, una desviación del
mentón y la nariz, y una desviación de la oreja
hacia inferior y posterior.
Estas deformidades se desarrollan pronto
durante la infancia, pero no se hacen evidentes
en especto clínico hasta pasados los 5 años,
momento en el que aparecen los trastornos
mandibulares y dentales. Las deformidades
orbitarias y maxilares más tardías.
Diagnostico
La exploración física es suficiente si se
demuestra una retracción del ecom, asociada o Grup
no a una tumoración palpable, que produce una I
postura asimétrica y un déficit de ROM de
cabeza y cuello. Grup
II
La exploración se realiza en decúbito supino y
en prono, observando la posición de la cabeza Grup
del niño. III
Aparte de la típica rotación más inclinación y
desviación, suele observarse una ligera Grup
hiperextensión cervical y cierta retracción del IV
hombro homolateral. Con frecuencia se observan
también asimetrías faciales y craneales.
Al realizar movimientos pasivos, se aprecia una
limitación de la rotación hacia el lado afectado y
de la inclinación hacia el lado sano.
A la palpación se descubre una tumoración
ovalada en el ecom, de consistencia fibrosa. Lo
más frecuente es que esta tumoración se
encuentre en la porción clavicular del músculo.
Pueden observarse alteraciones del desarrollo
psicomotor como disminución de la actividad en
un hemicuerpo, función inadecuada de la mano
del lado de la lesión, inadecuado volteo hacia el
lado contrario a la lesión, entre otros.
Clasificación
Según el nivel de
rotación:
La movilidad de la
cabeza, verdadero
reflejo del grado de
retracción del ECM, se explora de manera activa
a partir de los movimientos espontáneos del
lactante más o menos provocados con estímulos
visuales o auditivos, y también de manera
pasiva.
La amplitud de la rotación es el componente de
la movilidad más fácil de medir si se evalúa la
gravedad de los casos, que pueden clasificarse
en cuatro grupos.
Esta clasificación tiene también correlación con
el pronóstico, a más gravedad (déficit de
rotación), mayor duración y dificultad del
tratamiento.
Complicaciones
Es muy importante el diagnostico y tratamiento
precoces para evitar la instauración de secuelas
(asimetría facial, deformidades raquídeas, etc.)
Plagiocefalia, que puede deberse al cierre
prematuro de las suturas coronal o lambdoidea o
ser de origen posicional.
Si la lesión persiste puede producirse
aplanamiento del maxilar y del frontal del lado
de la lesión y occipucio del lado sano.
Escoliosis, alteraciones del desarrollo
psicomotor. Fonación, masticación y deglución
se ven afectados.
Asimetrías más evidentes y permanentes, por
ejemplo, posición en reposo alterado.
Ecografía
Es utilizada para precisar la etiología. Esta
técnica permite valorar con certeza la estructura
muscular con una visión dinámica. Si hubo
desgarro, nos puede ayudar a precisar su origen.
La valoración ecográfica es proporcional al
grado de afectación clínica, lo que permite
incrementar el número de diagnósticos precoces
y da un valor pronostico.
El musculo normal aparece como una estructura
hipoecogénica en cuyo
seno se encuentras
estrías regulares más
ecogénicas
En la torticolis muscular pueden encontrarse
anomalías que corresponden a imágenes de
fibrosis o de tumor intramuscular.
Diagnostico diferencial en lactantes
Torticolis postural
 Es la consecuencia de una compresión
uterina excesiva que se manifiesta al
nacimiento por una asimetría global del
recién nacido.
 El cuadro clínico consiste en torticolis
asociado a incurvación toracoabdominal
global del mismo lado y asimetría
pélvica.
 Es una torticolis puramente posicional
con escasa o nula retracción del ECOM
y sin deformación del cráneo. Esta se
puede ver cuando siempre dejar al niño
del mismo lado, lo toman del mismo
lado y todo lo que hacen, lo hacen del
mismo lado.
 La evolución es espontánea y favorable
en algunas semanas, y no justifica
ningún tratamiento kinésico, sin
embargo, es indispensable la vigilancia
clínica de la desaparición de la
asimetría.
Diagnostico diferencia en niños pequeños
 Malformaciones de la columna cervical,
para descarta utilizamos radiografías
 Infecciosos
 Torticolis paroxístico benigno, aparecen
de la nada y así mismo, desaparecen
(son temporales)
 Oculares
 Síndrome de sandifer, se descarta con
radiografías
 Tumor desmoide (fibromatosis musculo
aponeurótica)
Diagnostico diferencial en niño mayor
 Torticolis “a figore”, Hace referencia a
los cambios de temperatura
 Torticolis traumática
 Tumores cerebrales o medulares
 Torticolis inflamatorias, El tumor de una
inflamación produce que la cabeza tome
una postura asimétrica
Evolución
 En los tres primeros meses se aprecia
una tumefacción del músculo afectado y
más adelante, contractura y plagiocefalia
 Ya en los primeros días de vida la madre
observa que su hijo gira más la cabeza
hacia un lado que hacia el otro y la
tumoración del cuello
 La característica de la torticolis
muscular congénita es la dificultad para
prever su evolución
 La evolución es espontanea y favorable
en más de ocho de cada diez casos
 Esta curación es mas segura en los casos
de torticolis postural pura. Sin embargo,
la evolución también es imprevisible, y
aunque siempre experimenta regresión,
puede ir acompañado de una retracción
secundaria del ECOM que se observa en
el 10 – 35% de los niños
Tratamiento conservador
Al niño se le presentan los estimulos por el
Control de
lado donde presenta dificultad para girar la
estimulos
cabeza
Se realiza un masaje suave
Masoterapia descontracturante, en la zona afectada,
principalmente ECOM
Se observa el desarrollo postural del niño y
Control las posibles anomalias posturales o
postural alteraciones ortopedicas y se corregiran las
posturas viciosas
Cefalicas suaves en todos los arcos del
Movilizacion
movimiento. insistiendo en el lado afectado
es
y en los movimientos limitados
Tratamiento ortopédico
Los tratamientos ortopédicos tienen poca cabida
en el tratamiento de la torticolis, a no ser que se
usen en la inmovilización post quirúrgica.
Se describe el uso de cascos o vendajes para
remodelar la plagiocefalia secundaria. Los
resultados son bastante positivos. No obstante,
parece claro que para la mejoría de las
plagiocefalias tratadas con órtesis no es superior
a la que se produce de manera espontánea.
Toxina botulínica
Esta se propone como forma de tratamiento en
niños mayores a 6 meses si el tratamiento
kinésico se estanca y persiste un defecto de
movilidad asociado o no a una plagiocefalia.
El riesgo principal es la inyección en un
musculo vecino, lo que podría provocar una
disfagia transitoria (dificultad para comer y
tragar, tienden a babear).
Los resultados más allá de la duración de la
acción del fármaco indican que más del 75% de
los niños logran una movilidad normal después
de una sola administración.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía no se plantea antes de que el niño
tenga 12-18 meses y se limita a los casos de
fracaso del tratamiento conservador. Se
considera que ha fracasado el tratamiento
cuando se ha comenzado precozmente y no se
han obtenido resultados positivos al año y medio
o dos años.
Las técnicas quirúrgicas son numerosas y sus
resultados son en conjunto buenos, aunque
siempre existe el riesgo de recidiva.
El método que proporciona
mejores resultados funcionales
y estéticos a largo plazo es el
alargamiento en Z. La plastia
Estiramientos trapecio superior y de los músculos del
tronco homolaterales

Educación Adaptación del hogar, participación activa

padres entre sesiones. Evaluación y seguimiento

de alargamiento en Z es una técnica en que se

corta el musculo en escalera de arriba abajo y de
Etiología
dentro hacia afuera, lográndose el efecto de
alargamiento por un deslizamiento cuya longitud Consecuencia de una excesiva tracción y latero
depende de la movilidad que se recupera. extensión sobre el cuello fetal durante el parto,
Produciendo estiramiento, desgarro o avulsión
Esta técnica ofrece una solución más fisiológica
de las raíces nerviosas cervicales y la primera
con pocas recidivas. El resultado estético es muy
torácica. Sin embargo, la parálisis braquial
satisfactorio tanto en lo que se refiere a la
puede ocurrir en ausencia de tracción u otro
cicatriz cutánea, casi invisible, como al relieve
factor de riesgo, lo que sugiere una causa de
muscular y la V esternal.
lesión intrauterina.

Parálisis braquial obstétrica

Mecanismo lesional
Definición
La lesión del plexo es producida por el resultado
Consiste en un del aumento del ángulo del cuello – hombro,
traumatismo por esto genera fuerzas longitudinales de
elongación del estiramiento que exceden la tolerancia de los
plexo braquial nervios durante el momento del parto.
durante el parto.
Entidad
caracterizada por Plexo braquial
una paresia o Constituido por las raíces cervicales c5 – c8 y la
parálisis de los raíz dorsal d1. Existen variantes anatómicas en
músculos inervados por las raíces nerviosas más del 50%:
originadas en el plexo braquial, en el neonato.

Epidemiología

Traumatismo
obstétrico más En el 95% de los casos
frecuente después de la es unilateral
fractura de clavícula

Incidencia variable, La incidencia varía

según las series, entre
0,5 - 3 de cada 1.000
nacidos vivos en paises
desarrollados
entre estudios, pero no
varia con el tiempo, a
pesar de los avances
obstetricos
 Raíces c5-c6; TPS y FL, del cual se
origina el n. supraescapular y el musculo
cutáneo.
 Raiz c7: TP da origen a parte del n.
axilar y del n. radial.
 Raíces c8-t1: TPI y el FM dan origen al
n. mediano y al ulnar.
Distribución motora

Etiopatogenia Factores de riesgo

Factores Factores Factores
perinatales maternos fetales
Distocia de Obesidad Macrosomía
hombro Baja estatura (peso al
Parto asistido o Excesiva nacimiento
instrumental ganancia de menor a
Parto vaginal peso en el 4.000g)
por podálica embarazo Presentación
Inducción del Diabetes podálica
trabajo de parto gestacional Variaciones
Primigesta - anatómicas
edad Compromiso
Alteraciones neurológico
anatómicas de con hipotonía
la pelvis y Depresión
útero neonatal
Antecedentes Asfixia
de hijo previo
con PBO
Embarazo
multiple
  Intrauterina, LA EXPLORACIÓN
Cuadro clínico
 Parálisis flácida del miembro superior
 Rango de movilidad pasiva mayor que
activa
 Posición viciosa dependiendo del tipo de
parálisis
 Movilidad activa reducida
Diagnostico
Es clínico, debemos evaluar la raíz y la gravedad
de esta, y determinar la posible causa. Hay que
tomar exámenes complementarios.
FÍSICA Y LOS ESTUDIOS PUEDEN
ORIENTAR HACIA EL MOMENTO
EN QUE OCURRIO LA LASIÓN. La
presencia de hipotrofia del miembro
afectado en el RN es un signo orientador
a causa prenatal(al menos 3 semanas
para hipotrofia), El hallazgo de signos
de denervación como fibrilaciones en la
EMG realizada en la primera semana de
vida, también sugiere que el trauma fue
previo al parto.

 Perinatal (PERIODO ALREDEDOR

DEL PARTO)

Según intensidad de la lesión

Seddon

 Neuropraxia: el Daño esta localizado en

la mielina (a menudo por compresión)
con axón indemne sin degeneración
Exámenes complementarios distal. Existe una recuperación funcional
Podemos realizar EMG, que además de completa en días o semanas. Ausencia
confirmar la lesión nerviosa, puede confirmar de degeneración walleriana distal.
etiología prenatal; una resonancia nuclear
magnética, que nos puede ayudar a determinar
posibles anomalías congénitas del plexo
braquial; y la radiografía y/o ecografía, para
descartar causas intrauterinas.

Clasificaciones
Existen 5 tipos diferentes de clasificación, según
el momento de la lesión, intensidad de la lesión,
nivel funcional de la lesión, tipo de lesión y
tronco afectado.

Según momento de la lesión

  Axonotmesis: Disrupción de axón y fisiológica del nervio y la recuperación
mielina, con epineuro indemne. Existe funcional espontánea no existe.
degeneración walleriana. No existe
propagación de potenciales de acción.
La lesión tarda meses en recuperar
(recuperación 1mm/día)
 Neurotmesis: Disrupción completa del
nervio, es un mal pronostico y es
necesario reparar el nervio.

Sunderland

 tipo I: es equivalente a la Neuropraxia,

La degeneración Walleriana es un proceso que
hay un bloqueo de la conducción
resulta cuando una fibra nerviosa es cortada o
nerviosa, sin degeneración walleriana.
aplastada, en donde la parte del axón separada
 Tipo II: lesión pura del axón
del cuerpo celular de la neurona se degenera de
conservándose la capa endoneural.
manera distal a la herida.
Endoneuro y perineuro se hallan
anatómicamente intactos. Los axones
están fisiológicamente interrumpidos.
Seddon v/s sunderland
 Tipo III: El endoneuro está
interrumpido, quedando integro el
perineuro, la recuperación funcional es
incompleta.
 Tipo IV: integridad del nervio se debe a
un tejido cicatricial que contiene los
fascículos nerviosos interrumpidos. La
recuperación es mínima.
 Tipo V: es el equivalente a la
Neurotmesis, hay una disrupción
  Parálisis de Erb Duchenne, superior o
proximal (c5-c6 y a veces c7)
 Parálisis de Kumple, inferior o distal
Clasificación según nivel funcional (c8-t1)
 Parálisis total o global
 Preganglionar
 Postganglionar Parálisis superior, proximal o de ERB Duchenne
Involucra c5- c6 (puede involucrar a c7). Es la
más común (46%), tiene un buen pronóstico.
Puede cursar de una parálisis de deltoides,
supraespinoso, infraespinoso, teres menor,
bíceps braquial, braquial anterior y supinadores.

Puede haber posiciones

viciosas a causa de la
parálisis, como la muñeca en
flexión y sin afección de los
dedos, hombro descendido,
brazo en aducción y RI,
Clasificación según el mecanismo lesional Extensión de codo y
pronación de antebrazo.
Tracci Se produce una lesión en continuidad Imposibilidad de realizar abducción, rotación
ón I- VI Sunderland externa y flexión de hombro además de
supinación y flexión del codo.
Perdida de la continuidad del nervio, Ausencia de reflejos bicipitales, braquiorradial y
Ruptur los extremos quedan separados
a reflejo de moro (hipoestesia de miembro
V sunderland
superior)

Avulsi Lesión preganglionar, se produce

Erb Duchenne + Frénico
ón arrancamiento de la raíz nerviosa
Esto favorece neumonías, síndrome de distrés
respiratorio, apneas y cianosis
Raíz accesoria del frénico proveniente de C5
Parálisis hemidiafragmática

Parálisis superior extendida, afectación de c7

Hay una incidencia del 29%. A los músculos
anteriores se suman el tríceps braquial,
pronador teres, palmar mayor y extensores
de los dedos.

Parálisis inferior, distal o de klumpke

Según tronco afectado Afecta raíces c8 – t1 y es la menos común

(menor al 2%). Puede haber síndrome de horner.
La musculatura afectada en este tipo de parálisis
es la musculatura de la muñeca y mano, y la
musculatura intrínseca de la mano.
Signos clínicos: deformidad en mano, ausencia
del reflejo de prensión hipoestesia en la palma
de la mano.
Parálisis total o global
Afecta al plexo completo, por lo que es un mal
pronóstico. Es la segunda con respecto a la
frecuencia (36%).
Miembro superior flácido e hipotónico, posee
gran perdida sensitiva y la recuperación del uso
de la mano rara vez de recupera. Este puede ser
asociado al síndrome de horner.
Síndrome de Horner
Corresponde a la afección de la cadena
simpática cervical conectada con T1 a nivel
preganglionar. Cursa un posible arrancamiento
medular.
El cuadro clínico está conformado por miosis
(disminución del tamaño o contracción de la
pupila y del cristalino del ojo), anhidrosis (falta
anormal de sudor), enoftalmos (patología ocular
causada por el desplazamiento del globo ocular
hacia el interior de la cuenca del ojo, haciendo
que este parezca hundido o más pequeño.) y
ptosis palpebral (caída del párpado superior).
Pronóstico de la PBO
 Entre el 66 – 92% de los niños se
recupera en los primeros 2 meses de
vida
 En los restantes puede persistir un
déficit funcional permanente
acompañado de deformidades
osteoarticulares del miembro superior.
 Cuando se produce la lesión, es
imposible determinar que niño se va a
recuperar y qué niño va a quedar con
secuelas motoras
 Factores pronósticos
 Distocia de hombros (mal pronóstico)
 Fractura de clavícula (buen pronóstico)
 Las lesiones de c5 a d1 tienen más
probabilidad de secuelas
 La parálisis del frénico ensombrece este
pronostico
Factores pronósticos
Entre 2 – 3 meses de edad se pueden emplear los
siguientes posibles indicadores pronósticos:
 La naturaleza del daño (tipo de lesión
nerviosa)
 La extensión (completa o bajas)
 La ubicación de la lesión (preganglionar
o post ganglionar)
 El tiempo de recuperación (mejor antes
de los tres meses)
 Asociación con distocia de hombros
(detención del parto espontáneo por el
impacto del hombro anterior contra la
sínfisis del pubis)
 La presencia de signos de mal
pronóstico: signo de Horner, fracturas
asociadas, parálisis del frénico y un
déficit sensitivo persistente
Si la flexión de codo se recupera antes de los 2 –
3 meses, el pronostico es bueno y la
recuperación del miembro será casi normal.
Tratamiento conservador
 El tratamiento inicial es conservador,
con ejercicios que mantengan el rango
de movimiento y el estiramiento
muscular
 Kinesiterapia y terapia ocupacional
 Vital participación activa de padres
 Esperar período de irritación en lesiones
perinatales (2- 3
semanas) terapia más
intensiva
  En casos que no hay recuperación
temprana, la terapia sigue teniendo un
rol importante.

Tratamiento quirúrgico
Indicación en casos en los que no hay
recuperación completa tras un tiempo de
seguimiento razonable (3 – 9 meses)

Microcirugías neurológicas, que pueden ser

transferencias nerviosas (nervio accesorio
espinal y nervios safenos)
Cirugías secundarias paliativas como
transferencias tendinosas, para reposicionar la
extremidad.

Complicaciones en el tratamiento quirúrgico

 Déficit definitivo de inervación

muscular
 Deformidad osteoarticulares
 Displasia glenohumeral
 Escapula alada
 Limitación de la movilidad
glenohumeral
 asimetrías de extremidades superiores
 Alteraciones en el DSM